鉤端螺旋體病
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鉤端螺旋體病（leptospirosis）簡(jiǎn)稱鉤體病，是由致病性鉤端螺旋體引起的動(dòng)物源性傳染病。鼠類及豬是主要傳染源，呈世界性范圍流行。臨床以早期鉤端螺旋體敗血癥，中期的各器官損害和功能障礙，以及后期的各種變態(tài)反應(yīng)后發(fā)癥為特點(diǎn)。重癥患者可發(fā)生肝腎功能衰竭和肺彌漫性出血，常危及患者生命。
此病幾遍及世界各大洲，尤以熱帶和亞熱帶為著。我國(guó)已有28個(gè)省、市、自治區(qū)發(fā)現(xiàn)本病，并以盛產(chǎn)水稻的中南、西南、華東等地區(qū)流行較重。發(fā)病季節(jié)主要集中在夏秋（6～10月）水稻收割期間，常以8～9月為高峰，青壯年農(nóng)民發(fā)病率較高。在氣溫較高的地區(qū)，終年可見其散發(fā)病例?！ ?/p>
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臨床表現(xiàn)
潛伏期2～20天，一般7～12天。因受染者免疫水平的差別以及受染菌株的不同，可直接影響其臨床表現(xiàn)。Edward和Domm將鉤體病分為第一期（即敗血癥期）、第二期（即免疫反應(yīng)期）。國(guó)內(nèi)曹氏將本病的發(fā)展過程分為早期、中期和晚期。這種分期對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐、特別是早期診治，具有重要的意義：
（一）早期（鉤體血癥期） 多在起病后3天內(nèi)，本期突出的表現(xiàn)是：
1.發(fā)熱 多數(shù)病人起病急驟，伴畏寒及寒戰(zhàn)。體溫短期內(nèi)可高達(dá)39℃左右。常見弛張熱，有時(shí)也可稽留熱，少數(shù)間歇熱。
2.頭痛較為突出，全身肌痛，尤以腓腸肌或頸肌、腰背肌、大腿肌及胸腹肌等部位常見。
3.全身乏力，特別是腿軟較明顯，有時(shí)行走困難，不能下床活動(dòng)。
4.眼結(jié)膜充血，有兩個(gè)特點(diǎn)，一是無分泌物，疼痛或畏光感；二是充血持續(xù)，在退熱后仍持續(xù)存在。
5.腓腸肌壓痛，雙側(cè)偶也可單側(cè)，程度不一。輕者僅感小腿脹，壓之輕度痛，重者小腿痛劇烈，不能走路，拒按。
6.全身表淺淋巴結(jié)腫大，發(fā)病早期即可出現(xiàn)，多見于腹股溝，腋窩淋巴結(jié)。多為黃豆或蠶豆大小，壓痛，但無充血發(fā)炎，亦不化膿。
本期還可同時(shí)出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心，嘔吐，納呆，腹瀉；呼吸系統(tǒng)癥狀如咽痛，咳嗽，咽部充血，扁桃體腫大。部分病人可有肝、脾腫大，出血傾向。極少數(shù)病人有中毒精神癥狀。
（二）中期（器官損傷期） 約在起病后3～14日，此期患者經(jīng)過了早期的感染中毒敗血癥之后，出現(xiàn)器官損傷表現(xiàn)，如咯血、肺彌漫性出血、黃疸、皮膚粘膜廣泛出血、蛋白尿、血尿、管型尿和腎功能不全、腦膜腦炎等。
此期的臨床表現(xiàn)是劃分肺出血型、黃疸出血型、腎型和腦膜炎型等的主要依據(jù)。
1.流感傷寒型 多數(shù)患者以全身癥狀為特征。起病急驟，發(fā)冷，發(fā)熱（38～39℃）頭痛，眼結(jié)膜充血，全身肌痛尤以腓腸肌為顯著，并有鼻塞、咽痛、咳嗽等。臨床表現(xiàn)類以流行性感冒、上呼吸感染或傷寒。無黃疸，也無中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腦脊液正常，肺無明顯病變。是早期鉤體血癥癥狀的繼續(xù)。自然病程5～10天。也有少數(shù)嚴(yán)重病人，有消化道、皮膚、陰道等處出血；部分嚴(yán)重病人以胃腸道癥狀為主，如惡心、嘔吐、腹瀉。可有低血壓或休克表現(xiàn)。
2.肺出血型 在鉤體血癥基礎(chǔ)上，出現(xiàn)咳嗽、血痰或咯血，根據(jù)胸部X片病變的深度和廣度，以及心肺功能表現(xiàn)，臨床上可分肺普通出血型與肺彌漫性出血型。
⑴普通肺出血型：臨床與鉤體血癥類似，伴有不同程度咯血或血痰，胸部體征不顯，X片顯示輕度肺部病變（肺部紋理增加），如不及時(shí)治療，也可轉(zhuǎn)為肺彌漫性出血型。
⑵肺彌漫性出血型（肺大出血型）：在鉤體侵入人體后，經(jīng)過潛伏期和短暫的感染早期后的2～3天，突然出現(xiàn)面部蒼白，以后心率和呼吸增快，心慌，煩躁不安，最后進(jìn)入循環(huán)與呼吸功能衰竭。雙肺布滿濕羅音，咯血進(jìn)行性加劇，但也可無咯血。主要為廣泛的肺臟內(nèi)部溢血，是近年來無黃疸型鉤體病引起死亡的常見原因。X片顯示雙肺廣泛彌漫性點(diǎn)片狀軟化陰影。病人在臨終時(shí)大量鮮血從口鼻涌出，直至死亡。如能及時(shí)應(yīng)用青霉素和氫化考的松治療，多數(shù)患者可獲轉(zhuǎn)機(jī)，3～5天內(nèi)自覺癥狀改善，體征亦迅速緩解，肺部病灶多在2～4天內(nèi)可完全消散。據(jù)華西醫(yī)科大學(xué)對(duì)本型的研究，認(rèn)為這是由于機(jī)體對(duì)病原體及其有毒物質(zhì)的超敏反應(yīng)。其理由是：①臨床上來勢(shì)猛，恢復(fù)也迅速，肺部病灶消失快，沒有血管破裂現(xiàn)象。提示大出血為充血、瘀血和溢血的嚴(yán)重后果；②激素治療有特效；③凝血機(jī)制正常，沒有DIC現(xiàn)象，不需要抗凝治療。
本型尚可分下述三期，但三期并非截然分開。①先兆期：患者面色蒼白（個(gè)別也可潮紅），心慌，煩躁。呼吸、心率進(jìn)行性加快，肺部逐漸出現(xiàn)羅音，可有血痰或咯血，X線胸片呈紋理增多，散在點(diǎn)片狀陰影或小片融合。②出血期：如未及時(shí)治療，可在短期內(nèi)面色轉(zhuǎn)極度蒼白或青灰，口唇發(fā)紺，心慌，煩躁加重，呼吸、心率顯著加快，第一心音減弱或呈奔馬律，雙肺濕羅音逐漸增多，咯血不斷，X線胸片點(diǎn)片狀陰影擴(kuò)大且大片狀融合。③垂危期：若未能有效地控制上述癥狀，患者可在短期內(nèi)（1～3小時(shí)左右）病情迅速進(jìn)展，由煩躁不安轉(zhuǎn)入昏迷。喉有痰鳴，呼吸不整，極度發(fā)紺，大口鮮血連續(xù)不斷地從口鼻涌出（呈泡沫狀），心率減慢，最后呼吸停止。
3.黃疸出血型 原稱外耳病，多由黃疸出血血清型鉤體引起。臨床以黃疸出血為主，病死率較高。本型可分為3期，即敗血癥期、黃疸期和恢復(fù)期。于病后3～7天出現(xiàn)黃疸，80%病例伴有不同程度的出血癥狀，常見有鼻衂、皮膚和粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑、咯血、尿血、陰道流血、嘔血，嚴(yán)重者消化道出血引起休克而死亡，少數(shù)患者在黃疸高峰時(shí)同時(shí)出現(xiàn)肺大出血，但不知無黃疸型的肺大出血急劇兇險(xiǎn)。本型的肝臟和腎臟損害是主要的，高膽紅素血癥，一般總膽紅素超過正常5倍以上，而AST很少超過5倍以上。70%～80%的病例累及腎臟，腎臟變化輕重不一，輕者為蛋白尿、血尿、少量白細(xì)胞及管型。病期10天左右即趨正常。嚴(yán)重者發(fā)生腎功能不全、少尿或無尿、酸中毒、尿毒癥昏迷，甚至死亡。腎功能衰竭是黃疸出血型常見的死因，約占死亡病例的60%～70%.本型20%～30%的病例尚可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀。
4.腎功能衰竭型 臨床癥狀以腎臟損害較突出，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、尿閉，出現(xiàn)不同程度的氮質(zhì)血癥、酸中毒。氮質(zhì)血癥一般在病期第3天開始，7～9日達(dá)高峰，3周后恢復(fù)正常。本型無黃疸，故易與黃疸出血型的腎功能衰竭鑒別。嚴(yán)重病例可因腎功能衰竭而死亡。
5.腦膜腦炎型 在散發(fā)型無菌性腦膜炎病例中，鉤體病腦膜炎型約占5%～13%.臨床上以腦炎或腦膜炎癥狀為特征，劇烈頭痛、全身酸痛、嘔吐、腓腸肌痛、腹瀉、煩躁不安、神志不清、頸項(xiàng)強(qiáng)直和陽性的克氏征等。在免疫期前腦脊液中細(xì)胞數(shù)可以不高，一般10～幾百/mm3，偶爾可達(dá)1000/mm3；蛋白反應(yīng)呈弱陽性；糖和氯化物往往正常。臨床上類似于無菌性腦膜炎。
（三）恢復(fù)期或后發(fā)癥期 患者熱退后各種癥狀逐漸消退，但也有少數(shù)病人退熱后經(jīng)幾日到3個(gè)月左右，再次發(fā)熱，出現(xiàn)癥狀，稱后發(fā)癥。
1.后發(fā)熱 在第1次發(fā)熱消退后1～5天，發(fā)熱再現(xiàn)，一般在38～38.5℃，半數(shù)病人伴有周圍血嗜酸粒細(xì)胞增高，無論用藥與否，發(fā)熱均在1～3天內(nèi)消退。極個(gè)別病人可出現(xiàn)第3次發(fā)熱（大約起病后18天左右），3～5天內(nèi)自然退清。
2.眼后發(fā)癥 多見于北方，可能與波摩拿型有關(guān)。常發(fā)生病后1周至1月，以葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎為常見，鞏膜表層炎、球后視神經(jīng)炎、下班體混濁等也有發(fā)生。
3.神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥
⑴反應(yīng)性腦膜炎 少數(shù)患者在后發(fā)熱同時(shí)伴有腦膜炎癥狀，但腦脊液檢查正常，不治也可自愈。
⑵閉塞性腦動(dòng)脈炎 又稱煙霧病，見于鉤體波摩那型病例，是鉤體病神經(jīng)系統(tǒng)中最常見和最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。1961年首先由Takeuchi報(bào)道，我國(guó)自1958年以來是湖北、廣東、浙江等流行地區(qū)的農(nóng)村兒童和青壯年中散發(fā)流行的一種原因不明的腦動(dòng)脈炎。1973年明確由鉤體感染引起。發(fā)病率約占鉤體病的0.57%～6.45%.15歲以下兒童占90%，余為青壯年。男女發(fā)病率無差別。發(fā)病高峰較當(dāng)?shù)劂^體病流行遲1個(gè)季度，即10～12月，最長(zhǎng)為病后9個(gè)月出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為偏癱、失語、多次反復(fù)短暫肢體癱瘓。腦血管造影證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段和大腦前中動(dòng)脈近端有狹窄，多數(shù)在基底節(jié)有一特異的血管網(wǎng)。尸檢腦組織中偶可找到鉤體，預(yù)后較差。
除上述神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥外，尚有周圍神經(jīng)受損、脊髓損害的報(bào)道。
4.脛前熱 極少數(shù)病人的兩側(cè)脛骨前皮膚于恢復(fù)期出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣紅斑，伴發(fā)熱，2周左右消退。與免疫反應(yīng)有關(guān)。
并發(fā)癥
大體上說，發(fā)生于疾病早期和中期者稱為并發(fā)癥，發(fā)生于晚期者稱為后發(fā)癥。本癥的并發(fā)癥仍以眼部和神經(jīng)系統(tǒng)為突出?！?/p>
疾病病因
（一）傳染源 主要為野鼠和豬。黑線姬鼠為稻田型鉤體病的最重要傳染源，而豬主要攜帶波摩那群，為洪水型鉤體并流行的主要傳染源。自然界雖有多種動(dòng)物可感染和攜帶鉤端螺旋體，但在本病流行中的意義不大，僅為一般儲(chǔ)存宿主。鉤體患者尿中雖有鉤體排出，但數(shù)量很少，迄今尚未證實(shí)人與人之間的傳播，故人作為傳染源的可能性很小。
（二）傳播途徑 鉤體病傳播方式為直接接觸傳播。人類感染除極個(gè)別來自實(shí)驗(yàn)室感染外，均來自接觸受染動(dòng)物排出到環(huán)境中的鉤體所致。在秋收季節(jié)，野鼠群集田間覓食。其中病鼠將鉤體的尿液排出污染田水和土壤，農(nóng)民赤足下田勞作，鉤體即可侵入手足皮膚細(xì)微破損處造成感染。在雨季和洪水季節(jié)，由豬糞便外溢廣泛污染環(huán)境，人群接觸疫水后，常引起感染流行。其他傳播途徑包括漁民捕魚時(shí)接觸疫水，涉水游泳，礦工及下水道工人作業(yè)等。
（三）人群易感性 人群對(duì)鉤體普遍易感。感染后可獲較持久的同型免疫力，但不同型別間無交叉免疫。新人疫區(qū)的人易感性高，且易于發(fā)展為重型。
（四）流行特征 由于鉤體在外界存活需適當(dāng)溫度及濕度，其感染的方式需在特定的條件和環(huán)境下發(fā)生。使本病的流行具有明顯的季節(jié)性、地區(qū)性、流行性和一定的職業(yè)性。我國(guó)多數(shù)地區(qū)鉤體并發(fā)生和流行集中于多雨溫暖的下求季節(jié)。在南方產(chǎn)稻區(qū)，常在收割季節(jié)短期內(nèi)突發(fā)大量病例，成為局部流行或大流行。洪水型的發(fā)生亦集中在暴雨發(fā)生洪水后，短期出現(xiàn)成批病例流行。在非流行時(shí)期，則多為散發(fā)病例。此時(shí)，除臨床較易漏診和誤診外，亦常低估流行的實(shí)際情況。國(guó)外自70年代后，鉤體病明顯的從職業(yè)性接觸轉(zhuǎn)向野外活動(dòng)偶然接觸，年齡亦以兒童為主的傾向。但仍將農(nóng)民、牧民、屠宰工人、下水道工人、打獵者等列為易感人群。此外，鉤體并流行中的臨床類型亦有明顯變化。如在50—60年代，流行中的嚴(yán)重類型以黃疸出血型為主。而70年代在我國(guó)南方各省、韓國(guó)、波多黎各等國(guó)外有關(guān)的鉤體流行報(bào)道中，則均以嚴(yán)重肺出血型致死的病例最突出?！ ?/p>
病理生理
鉤體經(jīng)皮膚侵入人體后，經(jīng)淋巴系統(tǒng)或直接進(jìn)入血流繁殖，產(chǎn)生毒素引起患者全身毒血癥狀群，成為起病早期的鉤體敗血癥。此后，鉤體可廣泛侵入人體幾乎所有的組織器官，尤其是肝、腎、肺、腦等實(shí)質(zhì)器官。但鉤體存在數(shù)量與器官受損的程度并不一致，鉤體本身似無直接的致病作用。其病理損害的基本特點(diǎn)為毛細(xì)血管損傷所致的嚴(yán)重功能紊亂。損害的機(jī)制多系鉤體毒素與器官組織間相互作用的結(jié)果，亦可能有多種細(xì)胞因子參與其發(fā)病的過程。但迄今尚未能對(duì)它們進(jìn)行分離鑒定，限制了對(duì)鉤體發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)。按受累的主要靶器官不同，而將鉤體病分成不同的臨床類型。鉤體病后期的后法癥狀則主要由機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)引起。 鉤體病臨床表現(xiàn)的類型和嚴(yán)重程度與感染鉤體的類別、毒力、數(shù)量有較大關(guān)系，亦與不同地區(qū)的人群、機(jī)體的個(gè)體反映差異的不同相關(guān)。國(guó)內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)，鉤體結(jié)構(gòu)組分上的差別與致病力有關(guān)，致病性及非致病性鉤體外膜蛋白的電脈圖譜有明顯的差別。致病性及非致病性鉤體經(jīng)溶解后蛋白酶K消化產(chǎn)物（LPS），亦可見有顯著的差異。進(jìn)一步作細(xì)胞毒性實(shí)驗(yàn)，證實(shí)其致病性和毒力有明顯不同。鉤體的軸絲蛋白在不同致病性的鉤體間亦有區(qū)別。在不同國(guó)家和不同地區(qū)的鉤體病，臨床上有較大差異估計(jì)與人群的反映性存在差異有關(guān)。但鉤體病致病機(jī)制中最主要的因素，特別是引起嚴(yán)重類型的發(fā)生，常須具備鉤體數(shù)量多、致病力強(qiáng)，以及毒力強(qiáng)等特點(diǎn)。鉤體病病理解剖的突出特點(diǎn)是機(jī)體器官功能障礙的嚴(yán)重程度和組織形態(tài)變化輕微的不一致性。臨床表現(xiàn)極為嚴(yán)重的病例，其組織病變?nèi)韵鄬?duì)較輕，故亦具有較易逆轉(zhuǎn)恢復(fù)的特點(diǎn)。肝臟病理變?yōu)?a href="/w/%E8%82%9D%E7%BB%86%E8%83%9E" title="肝細(xì)胞">肝細(xì)胞變性腫脹，實(shí)質(zhì)有炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，肝內(nèi)膽管有膽汁淤積。腎臟可見腎間質(zhì)水腫，輕度細(xì)胞侵潤(rùn)，腎小管退行性變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)缺血性腎小管壞死等間質(zhì)性腎炎改變。肺病變?yōu)閺V泛點(diǎn)狀出血，炎癥現(xiàn)象并不明顯。鏡下可見肺微血管廣泛充血。肺彌漫性出血的病理改變亦主要在微血管。通過電鏡觀察可見毛系血管內(nèi)皮連結(jié)處可出現(xiàn)缺口，紅細(xì)胞即由此溢入肺泡。出血由點(diǎn)到片，逐漸擴(kuò)展為大片融合性出血，嚴(yán)重者肺呈肝樣實(shí)變，切片見大片出血區(qū)中有殘留含氣區(qū)相間。最終造成患者窒息死亡。此種毛細(xì)血管病變亦可發(fā)生于腦及腦膜、骨骼肌等而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。上述鉤體病理改變均系非特異中毒性炎癥病變，而具特征性的病理檢查，是在各組織切片上經(jīng)特殊染色后，直接查找鉤端螺旋體?！ ?/p>
診斷檢查
鉤體病的診斷主要依靠流行病學(xué)資料，臨床的鉤體敗血癥發(fā)熱中毒癥狀，以及特殊的器官損害表現(xiàn)。當(dāng)已確定有本病的流行存在，一般臨床診斷不難。但對(duì)散發(fā)病例，尤其感染的途徑及方式不明確時(shí)，極易誤診。因鉤體病一般感染中毒癥狀缺乏特異性，故確診要靠血及其他標(biāo)本分離鉤體，或采用血清學(xué)試驗(yàn)。鉤體培養(yǎng)及血清學(xué)診斷均需要較長(zhǎng)時(shí)間，無法幫助早期診斷。DNA探針雜交及PCR法檢測(cè)鉤體病患者血中的鉤體DNA，如進(jìn)一步完善后，可望用于鉤體病的早期診斷。感染中毒性鉤體臨床表現(xiàn)極似普遍感冒和流行性感冒。確切的流行病學(xué)資料和上呼吸道卡他癥狀，可能有助于兩者的鑒別。黃疸出血型鉤體病臨床亦很象急性黃疸型肝炎，但鉤體病黃疸出現(xiàn)較早，常與發(fā)熱同時(shí)存在。肝炎多在熱退后出現(xiàn)黃疸，并伴癥狀的明顯好轉(zhuǎn)。黃疸出血型鉤體病常伴有小便異常及一定程度的腎功能損害，而黃疸型肝炎則有較突出的消化道癥狀。肺出血型鉤體病極易與大葉性肺炎相混淆。肺彌漫性出血型鉤體病可被誤診為中毒性或休克性肺炎。如給與大劑量抗菌藥物及擴(kuò)溶治療，將可誘發(fā)赫克斯海默爾反應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)出血的發(fā)展。仔細(xì)的收集有關(guān)的流行病學(xué)資料，肺彌漫性出血時(shí)有進(jìn)行性發(fā)展的呼吸循環(huán)功能障礙，以及動(dòng)態(tài)作X線肺部檢查可見陰影的迅速擴(kuò)散融合，均對(duì)診斷鉤體病有重要幫助?！ ?/p>
鉤端螺旋體病診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.疑似病例
①起病前3 周內(nèi)在流行地區(qū)與疫水或豬、鼠尿及其污染物有接觸史；
②起病急驟，畏寒，發(fā)熱，頭痛，腰痛，腓腸肌痛，乏力，結(jié)膜明顯充血但不痛，全身淋巴結(jié)腫大。
2.確診病例 疑似病例具有下列任何一組癥狀者：
①肺出血；
②黃疸及皮膚、粘膜、內(nèi)臟出血；
③腦膜腦炎癥狀；
④腎炎癥狀(腰痛、蛋白尿)；
⑤ 胃腸道癥狀及休克。病原學(xué)或血清學(xué)檢驗(yàn)獲陽性結(jié)果。
治療方案
鉤體病的治療包括抗菌治療、對(duì)癥治療及后癥的治療。
（一）抗菌治療 鉤體對(duì)青霉素高度敏感，迄今尚無耐藥株出現(xiàn)。為盡可能避免赫克斯海默爾反應(yīng)而加重病情，一般主張青霉素首劑40萬U肌內(nèi)注射，病情重者可2h后追加40萬U，每日總量為160萬—240萬U。對(duì)青霉素過敏者，臨床應(yīng)用慶大霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素、白霉素均有很好療效。鉤體病為一自限性感染疾病，多數(shù)病人經(jīng)1周左右可自行緩解恢復(fù)。對(duì)應(yīng)用抗菌藥物的價(jià)值一直存在爭(zhēng)議。但現(xiàn)在的研究證實(shí)，在發(fā)病早期使用抗生素，能有效縮短發(fā)熱期，加速癥狀消退，并阻斷器官損害的發(fā)生。對(duì)發(fā)病4d以上的重癥患者，應(yīng)用青霉素靜脈滴注亦取得滿意的療效。 鉤體病患者在接受首劑青霉素或其他抗菌藥物后，可因短時(shí)間內(nèi)大量鉤體被殺死而釋放毒素，引起臨床癥狀的加重反應(yīng)，常見為高熱、寒戰(zhàn)、血壓下降，赫克斯默爾反應(yīng)。特別是少數(shù)病人可再誘發(fā)致命的肺彌漫性出血。故首劑抗菌藥物注射后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)數(shù)小時(shí)。
（二）對(duì)癥治療 主要針對(duì)各種類型的重型鉤體病患者。黃疸出血型患者常有肝腎功能障礙及出血傾向，可給與維生素K注射，每日mg，輸入足夠的熱量及液體。重型病例加用腎上腺皮質(zhì)激素短程治療，如潑尼松30—40mg/d，療程2-4周，逐漸撤停。腎功能不全者除注意水電解質(zhì)及酸堿平衡外，應(yīng)及時(shí)采用腹膜透析或血透析治療以挽救患者生命。肺彌漫型出血型患者需給與適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑控制煩躁，大劑量氫化可的松配合抗菌藥物控制病情。開始可靜脈推注氫化可的松100—200mg＋繼用200mg置等滲糖水100—200ml中靜脈滴注維持。如首次靜脈推注后病情無改善，可于半小時(shí)到1小時(shí)內(nèi)重復(fù)靜脈推注，直至患者面色轉(zhuǎn)紅、全身出汗、逐漸安靜、肺部羅音減少不再擴(kuò)散，則表示病情已獲控制。心率＞120次/分者，可酌情應(yīng)用西地蘭0.2mg緩慢靜脈滴注?；颊叱３霈F(xiàn)血壓偏低，但切忌應(yīng)用升壓藥，以免促進(jìn)肺出血。
（三）后發(fā)癥的治療 鉤體病后發(fā)癥為機(jī)體免疫反映所致，故無須抗菌藥物。輕癥狀者常可自行緩解。對(duì)影響較大的眼葡萄膜炎、腦動(dòng)脈炎等，可酌情應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素以緩解病情?！ ?/p>
鉤端螺旋體病（Leptospinosis，簡(jiǎn)稱鉤體?。┦怯筛鞣N不同型別的致病性鉤端螺旋體（簡(jiǎn)稱鉤體）引起的急性傳染病。是接觸帶菌的野生動(dòng)物和家畜，鉤體通過暴露部位的皮膚進(jìn)入人體而獲得感染的人畜共患病。鼠類和豬為主要的傳染源。因個(gè)體免疫水平的差別以及受染菌株的不同，臨床表現(xiàn)輕重不一。典型者起病急驟，早期有高熱、倦怠無力、全身酸痛、結(jié)膜充血、腓肌壓痛、表淺淋巴結(jié)腫大；中期可伴有肺彌漫性出血，明顯的肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害；晚期多數(shù)病人恢復(fù)，少數(shù)病人可出現(xiàn)后發(fā)熱、眼葡萄膜炎以及腦動(dòng)脈閉塞性炎癥等。肺彌漫性出血、肝、腎功能衰竭常為致死原因。
病原學(xué)
致病性鉤體為本病的病原。鉤體呈細(xì)長(zhǎng)絲狀，圓柱形，螺旋盤繞細(xì)致，有12～18個(gè)螺旋，規(guī)則而緊密，狀如未拉開彈簧表帶樣。鉤體的一端或兩端彎曲成鉤狀，使菌體呈C或S字形。菌體長(zhǎng)度不等，一般為4～20μm，平均6～10μm，直徑平均為0.1～0.2μm。鉤體運(yùn)動(dòng)活潑，沿長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，菌體中央部分較僵直，兩端柔軟，有較強(qiáng)的穿透力。
鉤體革蘭染色陰性。在暗示野顯微鏡下較易見到發(fā)亮的活動(dòng)螺旋體。電鏡下觀察到的鉤體結(jié)構(gòu)主要為外膜、鞭毛（又稱軸絲）和柱形的原生質(zhì)體（柱形菌體）三部分。鉤體是需氧菌，營(yíng)養(yǎng)要求不高，在常用的柯氏（korthof）培養(yǎng)基中生長(zhǎng)良好。孵育溫度25～30℃。鉤體對(duì)干燥非常敏感，在干燥環(huán)境下數(shù)分鐘即可死亡，極易被稀鹽酸、70%酒精、漂白粉、來蘇兒、石炭酸、肥皂水和0.5%升汞滅活。鉤體對(duì)理化因素的抵抗力較弱，如紫外線、血清群（serogroup），200個(gè)血清型（serovar）。我國(guó)已知有19群161型，是世界上發(fā)現(xiàn)血清型最多的國(guó)家。我國(guó)較常見的有13個(gè)血清群、15個(gè)血清型。鉤端螺旋體的型別不同，對(duì)人的毒力、致病力也不同。某些致病菌型在體內(nèi)外，特別在體內(nèi)可產(chǎn)生鉤體代謝產(chǎn)物如內(nèi)毒素樣物質(zhì)，細(xì)胞毒性因子、細(xì)胞致病作用物質(zhì)及溶血素等。
發(fā)病機(jī)理
1.入侵途徑、體內(nèi)繁殖及全身感染中毒癥狀 鉤體自皮膚破損處或各種粘膜如口腔、鼻、腸道、眼結(jié)膜等侵入人體內(nèi)，經(jīng)淋巴管或小血管至血循環(huán)和全身各臟器（包括腦脊液和眼部），迅速繁殖引起菌血癥。鉤體因具特殊的螺旋狀運(yùn)動(dòng)，且分泌透明質(zhì)酸酶，因而穿透能力極強(qiáng)，可在起病1周內(nèi)引起嚴(yán)重的感染中毒癥狀，以及肝、腎、肺、肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等病變。其病變基礎(chǔ)是全身毛細(xì)血管損傷，輕者常無明顯內(nèi)臟器官損傷，病理改變輕微，而感染中毒性微血管功能的改變較為顯著。電鏡下可見線粒體普遍腫脹，嵴突減少，糖原減少以及溶酶體增多。
2.內(nèi)臟器官損害 各臟器損害的嚴(yán)重度因鉤體菌型、毒力及人體的反應(yīng)不同，鉤體病的的表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病變程度不一，臨床往往由于某個(gè)臟器病變突出，而出現(xiàn)不同的臨床類型，如肺彌漫性出血型、黃疸出血型、腎功能衰竭型和腦膜腦炎型等。
3.中后期非特異性和特異性反應(yīng) 人體對(duì)鉤體的入侵首先表現(xiàn)為血液中的中性粒細(xì)胞增多，但無明顯的白細(xì)胞浸潤(rùn)，也不化膿，僅出現(xiàn)輕微的炎癥反應(yīng)。網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生明顯，有明顯的吞噬能力。出現(xiàn)腹股溝及其他表淺淋巴結(jié)腫大。上述均為非特異性反應(yīng)。
在發(fā)病后1周左右，開始出現(xiàn)特異性抗體，IgM首先出現(xiàn)，繼之IgG，于病程1月左右其效價(jià)可達(dá)高峰。抗體出現(xiàn)后鉤體血癥逐漸消失。腎臟中的鉤體不受血液中特異性抗體的影響，能在腎臟中生存繁殖并常隨尿液排出。當(dāng)免疫反應(yīng)出現(xiàn)而病原體從體內(nèi)減少或消失時(shí)，部分患者可出現(xiàn)后發(fā)熱、眼和神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥等，可能與超敏反應(yīng)有關(guān)，也可能與鉤體本身有關(guān)（有人認(rèn)為是殘存感染）。
病理改變
病理解剖 一般情況下，毒力較強(qiáng)的黃疸出血型、秋季型、澳洲型、犬型等鉤體菌型的感染，常引起黃疸、出血和腎功能衰竭；而傷寒流感型、7日熱型，特別是波摩那型等毒力較弱的感染，則常引起鉤體病的輕型。然而，病情的輕重可能與人體免疫狀態(tài)的高低有關(guān)。
1.肺臟 肺部的主要病變?yōu)槌鲅?，以彌漫性出血最為顯著。是人體對(duì)毒力強(qiáng)、數(shù)量多的鉤體所引起的全身性強(qiáng)烈反應(yīng)，有時(shí)類似超敏反應(yīng)。肺彌漫性出血的原發(fā)部位是毛細(xì)血管，開始呈少量點(diǎn)狀出血，后逐漸擴(kuò)大，融合成片或成團(tuán)塊。組織學(xué)檢查可見到肺組織毛細(xì)血管完整，但極度充血、淤血以致溢血（并未見到明顯血管破裂現(xiàn)象）。支氣管腔和肺泡充滿紅細(xì)胞，部分肺泡內(nèi)含有氣體，偶見少量漿液滲出。肺水腫極少見。肺出血呈彌漫性分布，胸膜下多見。超微結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)大部分肺泡壁毛細(xì)血管微結(jié)構(gòu)清晰，可見少量內(nèi)皮細(xì)胞原質(zhì)呈支狀突起；有的線粒體腫脹，變空及嵴突消失。在變性的內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)有時(shí)可見變性的鉤體；偶見紅細(xì)胞從毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間溢出。肺比正常重1～2倍，外觀呈紫黑色。切面呈暗紅色。切開時(shí)流出暗紅色或泡沫狀血性液體，氣管或支氣管幾乎全為血液充滿。
當(dāng)肺內(nèi)淤積大量血液時(shí)，使血管壁持久缺氧，如果再合并心肺功能障礙，更促進(jìn)肺彌漫性出血發(fā)展。
2.腎臟 鉤體病的腎臟病變主要是腎小管上皮細(xì)胞變性，壞死。部分腎小管基底膜破裂，腎小管管腔擴(kuò)大、管腔內(nèi)可充滿血細(xì)胞或透明管型，可使管腔阻塞。對(duì)許多鉤體病的患者腎活檢，均發(fā)現(xiàn)有腎間質(zhì)性腎炎，因而可以認(rèn)為間質(zhì)性腎小球腎炎是鉤體病的基本病變。電鏡下小球內(nèi)皮細(xì)胞無改變，可見免疫復(fù)合物和補(bǔ)體沉積在腎小球基底膜上。腎間質(zhì)呈現(xiàn)水腫，有大單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及少數(shù)嗜酸性和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。個(gè)別病例有小出血灶。多數(shù)腎組織內(nèi)可找到鉤體。腎小球病變一般不嚴(yán)重，有時(shí)可見囊內(nèi)出血，上皮細(xì)胞濁腫。
3.肝臟 肝組織損傷輕重不一，病程越長(zhǎng)，損害越大。病變輕者外觀無明顯異常，顯微鏡下可見輕度間質(zhì)水腫和血管充血，以及散在的灶性壞死。嚴(yán)重病例出現(xiàn)黃疸、出血，甚至肝功能衰竭。鏡下可見肝細(xì)胞退行性變，脂肪變，壞死，嚴(yán)重的肝細(xì)胞排列紊亂；電鏡下可見肝竇或微細(xì)膽小管的微絨毛腫脹，管腔閉塞。肝細(xì)胞線粒體腫脹，嵴突消失。肝細(xì)胞呈分離現(xiàn)象，在分離的間隔中可找到鉤體。
本病的黃疸可能由于肝臟的炎癥、壞死，毛細(xì)膽管的阻塞及溶血等多種因素所致。由于上述原因，以及由此引起的凝血功障礙，故臨床可見嚴(yán)重黃疸、出血，甚者造成急性肝功能衰竭。
4.心臟 心肌損害常常是鉤體病的重要病變。心包有少數(shù)出血點(diǎn)、灶性壞死。間質(zhì)炎癥和水腫。心肌纖維普遍濁腫、部分病例有局灶性心肌壞死及肌纖維溶介。電鏡下心肌線粒體腫脹、變空、嵴突消失、肌絲纖維模糊、斷裂、潤(rùn)盤消失。心血管的損傷主要表明為全身毛細(xì)血管的損傷。
5.其他器官
腦膜及腦實(shí)質(zhì)可出現(xiàn)血管損害和炎性浸潤(rùn)。硬膜下或蛛網(wǎng)膜下?？梢姷匠鲅?，腦動(dòng)脈炎、腦梗塞及腦萎縮。鏡下腦及脊髓的白質(zhì)可見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
腎上腺病變除出血外，多數(shù)病例有皮質(zhì)類脂質(zhì)減少或消失。皮質(zhì)、髓質(zhì)有灶性或彌散性炎性浸潤(rùn)。
骨骼肌特別是腓腸肌腫脹，橫紋消失、出血，并有肌漿空泡、融合，致肌漿僅殘留細(xì)微?；蚣{及肌原纖維消失，而僅存肌膜輪廓的溶介性壞死改變。在肌肉間質(zhì)中可見到出血及鉤體。電鏡下肌微絲結(jié)構(gòu)清晰、淺粒體腫脹。
潛伏期2～20天，一般7～12天。因受染者免疫水平的差別以及受染菌株的不同，可直接影響其臨床表現(xiàn)。Edward和Domm將鉤體病分為第一期（即敗血癥期）、第二期（即免疫反應(yīng)期）。國(guó)內(nèi)曹氏將本病的發(fā)展過程分為早期、中期和晚期。這種分期對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐、特別是早期診治，具有重要的意義：
（一）早期（鉤體血癥期） 多在起病后3天內(nèi)，本期突出的表現(xiàn)是：
1.發(fā)熱 多數(shù)病人起病急驟，伴畏寒及寒戰(zhàn)。體溫短期內(nèi)可高達(dá)39℃左右。常見弛張熱，有時(shí)也可稽留熱，少數(shù)間歇熱。
2.頭痛較為突出，全身肌痛，尤以腓腸肌或頸肌、腰背肌、大腿肌及胸腹肌等部位常見。
3.全身乏力，特別是腿軟較明顯，有時(shí)行走困難，不能下床活動(dòng)。
4.眼結(jié)膜充血，有兩個(gè)特點(diǎn)，一是無分泌物，疼痛或畏光感；二是充血持續(xù)，在退熱后仍持續(xù)存在。
5.腓腸肌壓痛，雙側(cè)偶也可單側(cè)，程度不一。輕者僅感小腿脹，壓之輕度痛，重者小腿痛劇烈，不能走路，拒按。
6.全身表淺淋巴結(jié)腫大，發(fā)病早期即可出現(xiàn)，多見于腹股溝，腋窩淋巴結(jié)。多為黃豆或蠶豆大小，壓痛，但無充血發(fā)炎，亦不化膿。
本期還可同時(shí)出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心，嘔吐，納呆，腹瀉；呼吸系統(tǒng)癥狀如咽痛，咳嗽，咽部充血，扁桃體腫大。部分病人可有肝、脾腫大，出血傾向。極少數(shù)病人有中毒精神癥狀。
（二）中期（器官損傷期） 約在起病后3～14日，此期患者經(jīng)過了早期的感染中毒敗血癥之后，出現(xiàn)器官損傷表現(xiàn)，如咯血、肺彌漫性出血、黃疸、皮膚粘膜廣泛出血、蛋白尿、血尿、管型尿和腎功能不全、腦膜腦炎等。
此期的臨床表現(xiàn)是劃分肺出血型、黃疸出血型、腎型和腦膜炎型等的主要依據(jù)。
1.流感傷寒型 多數(shù)患者以全身癥狀為特征。起病急驟，發(fā)冷，發(fā)熱（38～39℃）頭痛，眼結(jié)膜充血，全身肌痛尤以腓腸肌為顯著，并有鼻塞、咽痛、咳嗽等。臨床表現(xiàn)類以流行性感冒、上呼吸感染或傷寒。無黃疸，也無中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腦脊液正常，肺無明顯病變。是早期鉤體血癥癥狀的繼續(xù)。自然病程5～10天。也有少數(shù)嚴(yán)重病人，有消化道、皮膚、陰道等處出血；部分嚴(yán)重病人以胃腸道癥狀為主，如惡心、嘔吐、腹瀉?？捎械脱獕夯蛐菘吮憩F(xiàn)。
2.肺出血型 在鉤體血癥基礎(chǔ)上，出現(xiàn)咳嗽、血痰或咯血，根據(jù)胸部X片病變的深度和廣度，以及心肺功能表現(xiàn)，臨床上可分肺普通出血型與肺彌漫性出血型。
⑴普通肺出血型：臨床與鉤體血癥類似，伴有不同程度咯血或血痰，胸部體征不顯，X片顯示輕度肺部病變（肺部紋理增加），如不及時(shí)治療，也可轉(zhuǎn)為肺彌漫性出血型。
⑵肺彌漫性出血型（肺大出血型）：在鉤體侵入人體后，經(jīng)過潛伏期和短暫的感染早期后的2～3天，突然出現(xiàn)面部蒼白，以后心率和呼吸增快，心慌，煩躁不安，最后進(jìn)入循環(huán)與呼吸功能衰竭。雙肺布滿濕羅音，咯血進(jìn)行性加劇，但也可無咯血。主要為廣泛的肺臟內(nèi)部溢血，是近年來無黃疸型鉤體病引起死亡的常見原因。X片顯示雙肺廣泛彌漫性點(diǎn)片狀軟化陰影。病人在臨終時(shí)大量鮮血從口鼻涌出，直至死亡。如能及時(shí)應(yīng)用青霉素和氫化考的松治療，多數(shù)患者可獲轉(zhuǎn)機(jī)，3～5天內(nèi)自覺癥狀改善，體征亦迅速緩解，肺部病灶多在2～4天內(nèi)可完全消散。據(jù)華西醫(yī)科大學(xué)對(duì)本型的研究，認(rèn)為這是由于機(jī)體對(duì)病原體及其有毒物質(zhì)的超敏反應(yīng)。其理由是：①臨床上來勢(shì)猛，恢復(fù)也迅速，肺部病灶消失快，沒有血管破裂現(xiàn)象。提示大出血為充血、瘀血和溢血的嚴(yán)重后果；②激素治療有特效；③凝血機(jī)制正常，沒有DIC現(xiàn)象，不需要抗凝治療。
本型尚可分下述三期，但三期并非截然分開。①先兆期：患者面色蒼白（個(gè)別也可潮紅），心慌，煩躁。呼吸、心率進(jìn)行性加快，肺部逐漸出現(xiàn)羅音，可有血痰或咯血，X線胸片呈紋理增多，散在點(diǎn)片狀陰影或小片融合。②出血期：如未及時(shí)治療，可在短期內(nèi)面色轉(zhuǎn)極度蒼白或青灰，口唇發(fā)紺，心慌，煩躁加重，呼吸、心率顯著加快，第一心音減弱或呈奔馬律，雙肺濕羅音逐漸增多，咯血不斷，X線胸片點(diǎn)片狀陰影擴(kuò)大且大片狀融合。③垂危期：若未能有效地控制上述癥狀，患者可在短期內(nèi)（1～3小時(shí)左右）病情迅速進(jìn)展，由煩躁不安轉(zhuǎn)入昏迷。喉有痰鳴，呼吸不整，極度發(fā)紺，大口鮮血連續(xù)不斷地從口鼻涌出（呈泡沫狀），心率減慢，最后呼吸停止。
3.黃疸出血型 原稱外耳病，多由黃疸出血血清型鉤體引起。臨床以黃疸出血為主，病死率較高。本型可分為3期，即敗血癥期、黃疸期和恢復(fù)期。于病后3～7天出現(xiàn)黃疸，80%病例伴有不同程度的出血癥狀，常見有鼻衂、皮膚和粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑、咯血、尿血、陰道流血、嘔血，嚴(yán)重者消化道出血引起休克而死亡，少數(shù)患者在黃疸高峰時(shí)同時(shí)出現(xiàn)肺大出血，但不知無黃疸型的肺大出血急劇兇險(xiǎn)。本型的肝臟和腎臟損害是主要的，高膽紅素血癥，一般總膽紅素超過正常5倍以上，而AST很少超過5倍以上。70%～80%的病例累及腎臟，腎臟變化輕重不一，輕者為蛋白尿、血尿、少量白細(xì)胞及管型。病期10天左右即趨正常。嚴(yán)重者發(fā)生腎功能不全、少尿或無尿、酸中毒、尿毒癥昏迷，甚至死亡。腎功能衰竭是黃疸出血型常見的死因，約占死亡病例的60%～70%。本型20%～30%的病例尚可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀。
4.腎功能衰竭型 臨床癥狀以腎臟損害較突出，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、尿閉，出現(xiàn)不同程度的氮質(zhì)血癥、酸中毒。氮質(zhì)血癥一般在病期第3天開始，7～9日達(dá)高峰，3周后恢復(fù)正常。本型無黃疸，故易與黃疸出血型的腎功能衰竭鑒別。嚴(yán)重病例可因腎功能衰竭而死亡。
5.腦膜腦炎型 在散發(fā)型無菌性腦膜炎病例中，鉤體病腦膜炎型約占5%～13%。臨床上以腦炎或腦膜炎癥狀為特征，劇烈頭痛、全身酸痛、嘔吐、腓腸肌痛、腹瀉、煩躁不安、神志不清、頸項(xiàng)強(qiáng)直和陽性的克氏征等。在免疫期前腦脊液中細(xì)胞數(shù)可以不高，一般10～幾百/mm3，偶爾可達(dá)1000/mm3；蛋白反應(yīng)呈弱陽性；糖和氯化物往往正常。臨床上類似于無菌性腦膜炎。
（三）恢復(fù)期或后發(fā)癥期 患者熱退后各種癥狀逐漸消退，但也有少數(shù)病人退熱后經(jīng)幾日到3個(gè)月左右，再次發(fā)熱，出現(xiàn)癥狀，稱后發(fā)癥。
1.后發(fā)熱 在第1次發(fā)熱消退后1～5天，發(fā)熱再現(xiàn)，一般在38～38.5℃，半數(shù)病人伴有周圍血嗜酸粒細(xì)胞增高，無論用藥與否，發(fā)熱均在1～3天內(nèi)消退。極個(gè)別病人可出現(xiàn)第3次發(fā)熱（大約起病后18天左右），3～5天內(nèi)自然退清。
2.眼后發(fā)癥 多見于北方，可能與波摩拿型有關(guān)。常發(fā)生病后1周至1月，以葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎為常見，鞏膜表層炎、球后視神經(jīng)炎、下班體混濁等也有發(fā)生。
3.神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥
⑴反應(yīng)性腦膜炎 少數(shù)患者在后發(fā)熱同時(shí)伴有腦膜炎癥狀，但腦脊液檢查正常，不治也可自愈。
⑵閉塞性腦動(dòng)脈炎 又稱煙霧病，見于鉤體波摩那型病例，是鉤體病神經(jīng)系統(tǒng)中最常見和最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。1961年首先由Takeuchi報(bào)道，我國(guó)自1958年以來是湖北、廣東、浙江等流行地區(qū)的農(nóng)村兒童和青壯年中散發(fā)流行的一種原因不明的腦動(dòng)脈炎。1973年明確由鉤體感染引起。發(fā)病率約占鉤體病的0.57%～6.45%。15歲以下兒童占90%，余為青壯年。男女發(fā)病率無差別。發(fā)病高峰較當(dāng)?shù)劂^體病流行遲1個(gè)季度，即10～12月，最長(zhǎng)為病后9個(gè)月出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為偏癱、失語、多次反復(fù)短暫肢體癱瘓。腦血管造影證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段和大腦前中動(dòng)脈近端有狹窄，多數(shù)在基底節(jié)有一特異的血管網(wǎng)。尸檢腦組織中偶可找到鉤體，預(yù)后較差。
除上述神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥外，尚有周圍神經(jīng)受損、脊髓損害的報(bào)道。
4.脛前熱 極少數(shù)病人的兩側(cè)脛骨前皮膚于恢復(fù)期出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣紅斑，伴發(fā)熱，2周左右消退。與免疫反應(yīng)有關(guān)。
診斷
鉤端螺旋體病是由致病性鉤端螺旋體（簡(jiǎn)稱鉤體）所引起的急性傳染病。鼠類、豬及其它家畜為主要傳染源。鉤體隨帶菌動(dòng)物尿排出，污染水源，人在接觸疫水時(shí)，通過皮膚、粘膜而感染。發(fā)病多在夏秋割稻季節(jié)或在大雨洪水之后。
1.流行病學(xué) 夏秋季節(jié)，流行地區(qū)，病前3周內(nèi)有疫水接觸史。
2.臨床表現(xiàn) 潛伏期多在1～3周。
⑴敗血癥期：起病至1周左右，血液中存在鉤體。本期可有以下幾種臨床類型：①普通型。突然畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，呈稽留或弛張熱型。全身酸痛，腓腸肌疼痛尤為顯著?；颊咚ト鯚o力，眼結(jié)合膜充血，但不癢亦無分泌物。表淺淋巴結(jié)腫大，以腹股溝淋巴結(jié)腫大為多見。少數(shù)重癥患者毒血癥顯著，于發(fā)病2～5日出現(xiàn)面色蒼白，四肢冰冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降，少尿或無尿，進(jìn)入休克。常伴有吐瀉，而發(fā)熱、充血等癥狀不明顯。②肺出血型。敗血癥出現(xiàn)3～5日，開始咳嗽，痰帶血絲?；颊呙嫔n白，心慌煩躁，呼吸、心率加快，肺濕啰音進(jìn)行性增多，此為肺大出血先兆。數(shù)小時(shí)內(nèi)可發(fā)展至面色極度蒼白、唇發(fā)紺、肺滿布濕啰音?？┭l作，若未能控制，可發(fā)生口鼻大量涌血，呼吸困難或因呼吸道為血塊梗阻而窒息。③黃疸出血型。發(fā)病3～6病日，開始出現(xiàn)黃疸，肝腫大伴壓痛。黃疸于10病日左右達(dá)高峰，重者可發(fā)生肝壞死。重癥常有鼻衄、皮膚粘膜出血、嘔血、便血、尿血、陰道出血等。尿中常見細(xì)胞、蛋白、管型。重者尿少、尿閉，發(fā)生尿毒癥、酸中毒。④腦膜腦炎型。發(fā)病4～7日，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征陽性。腦脊液細(xì)胞數(shù)稍增多，蛋白輕度增加，可分離出鉤體。少數(shù)重癥患者呈現(xiàn)腦炎癥狀，發(fā)生昏迷、驚厥，甚至循環(huán)、呼吸衰竭。
⑵免疫反應(yīng)期：約在發(fā)病1周左右，出現(xiàn)免疫反應(yīng)，再度出現(xiàn)短期發(fā)熱，部分病例出現(xiàn)眼葡萄膜炎、視神經(jīng)炎，少數(shù)于發(fā)病數(shù)月后出現(xiàn)腦動(dòng)脈炎，引起頭痛、癱瘓、失語等神經(jīng)癥狀。
⑴血象：血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。
⑵病原分離：取早期病人血液接種柯索夫培養(yǎng)基，分離鉤體。
⑶血清學(xué)檢查：①凝集溶解試驗(yàn)，效價(jià)1∶400以上為陽性；雙份血清效價(jià)呈4倍以上增長(zhǎng)者可確診。②乳凝試驗(yàn)、反向乳凝試驗(yàn)可作快速診斷。
4.本病須與細(xì)菌性敗血癥、流行性乙型腦炎、病毒性肝炎、流行性出血熱等鑒別。
輔助檢查
（一）常規(guī)檢查與血液生化檢查 無黃疸病例的血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度升高；黃疸病例的白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多增高，半數(shù)在10×109～20×109/L，最高達(dá)70×109/L，少數(shù)病例可出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。中性粒細(xì)胞增高，多數(shù)在81%～95%之間；出血患者可有貧血、血小板減少，最低達(dá)15×109/L。尿常規(guī)檢查中70%的病人有輕度蛋白尿、白細(xì)胞、紅細(xì)胞或管型出現(xiàn)。黃疸病例有膽紅素增高，2/3的病例低于342μmol/L以下，最高達(dá)1111μmol/L。一般在病期第1～2周內(nèi)持續(xù)上升，第3周逐漸下降，可持續(xù)到一個(gè)月以后，血清轉(zhuǎn)氨酶可以升高，但增高的幅度與病情的輕重并不平行，不能以轉(zhuǎn)氨酶增高的幅度作為肝臟受損的直接指標(biāo)。50%的病例有肌酸磷酸激酶（CPK）增高（平均值是正常值的5倍）。
（二）特異性檢測(cè)
1.病原體分離 鉤體不易著色，一般顯微鏡很難觀察到，必須采用黑底映光法直接查找鉤體。在發(fā)病10天內(nèi)可從血液及腦脊液中分離出鉤體。第二周尿中可檢出鉤體。鉤體從體液或組織中分離需要特殊的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)和培養(yǎng)基。
最近用超速離心集菌后直接鏡檢法、熒光抗體染色法、原血片鍍銀染色法及甲苯藍(lán)染色等方法直接檢查病原體，可達(dá)到快速診斷目的，陽性率在50%左右，有助于早期診斷。
動(dòng)物接種是一種分離病原體的可靠方法，將患者的血液或其他體液接種于動(dòng)物（幼年豚鼠和金黃地鼠）腹腔內(nèi)，晚期病例可用尿液接種于動(dòng)物腹部皮下。接種3～5天，用暗視野檢查腹腔液，亦可在接種3～6天時(shí)取心血檢查。動(dòng)物接種的陽性率較高，但所需時(shí)間較長(zhǎng)，所需費(fèi)用大。
2.血清學(xué)試驗(yàn)
⑴凝集溶價(jià)試驗(yàn)（凝溶試驗(yàn)）：有較高的特異性和敏感性，但需不同型別活菌操作，凝集素一般在病后7～8天出現(xiàn)，逐漸升高，以超過1∶400效價(jià)為陽性，可持續(xù)數(shù)月到數(shù)年。間隔兩周雙份血清，效價(jià)增高4倍以上為陽性。
⑵酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）：比凝溶試驗(yàn)陽性出現(xiàn)時(shí)間更早和更靈敏。發(fā)現(xiàn)顯微鏡凝集試驗(yàn)與ELISA的總符合率達(dá)86.2%。近年來國(guó)外已普遍采用鉤體IgM抗體技術(shù)，有高度特異性。
⑶間接紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)：將從鉤體菌體中提取的一種抗原成分，將其吸附于人“O”型紅細(xì)胞表面致敏，遇到同種抗體，即發(fā)生紅細(xì)胞凝集現(xiàn)象，本試驗(yàn)具鉤體感染的屬特異性而無群或型的特異性，較凝溶試驗(yàn)陽性出現(xiàn)早，操作簡(jiǎn)便，不需特殊設(shè)備，適合基層推廣應(yīng)用。
⑷間接紅細(xì)胞溶解試驗(yàn)：用鉤體抗原物質(zhì)將新鮮綿羊紅細(xì)胞致敏，在補(bǔ)體存在的條件下與含有抗體的血清混合時(shí)發(fā)生溶血，較間接紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)的靈敏性為高。
⑸間接熒光抗體法：此法是將標(biāo)準(zhǔn)鉤體菌株作成涂片，然后將檢測(cè)病人的血清滴在已知菌株的玻片上，經(jīng)洗滌，如病人血清中具有抗體，抗原抗體結(jié)合，再用抗人球蛋白熒光抗體與此復(fù)合物結(jié)合，發(fā)生熒光，即為陽性，此法無型特異法。本法檢出抗體時(shí)間及陰轉(zhuǎn)時(shí)間均較顯凝試驗(yàn)抗體為早，具有一定的早期診斷意義。
上述各項(xiàng)檢測(cè)，均是用已知鉤體抗原檢測(cè)血中出現(xiàn)的相應(yīng)抗體，不能做到早期診斷。近年來開展了乳膠凝集抑制試驗(yàn)，反向間接血凝試驗(yàn)與間接熒光抗體染色試驗(yàn)等可以測(cè)出血中早期存在的鉤體，已取得了早期診斷的初步成果。
3.早期診斷
⑴鉤端螺旋體DNA探針技術(shù)：早已應(yīng)用于臨床，schoone等1984年證實(shí)，用黃疸出血群哥本哈根型Wijnberg株DNA制備探針，可在硝酸纖維素濾膜上檢出2pg的同源DNA。且致病性鉤體不同血清群PatocⅠ株呈交義雜交現(xiàn)象。作者認(rèn)為DNA探針雜交技術(shù)是一種敏感性高的早期診斷方法。
⑵DNA基因擴(kuò)增技術(shù)：聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）的DNA擴(kuò)增技術(shù)目前已引入鉤體病的診斷領(lǐng)域。因PCR只要有引物便可進(jìn)行試驗(yàn)，且方法簡(jiǎn)便，并適用于大數(shù)量標(biāo)本的流行病學(xué)調(diào)查。VanEys等1989年用PCR擴(kuò)增技術(shù)對(duì)哈焦型鉤體感染的牛尿作了檢測(cè)研究，提出PCR DNA擴(kuò)增技術(shù)完全可作鉤體病診斷的一個(gè)型方法。
鑒別診斷
本病臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜，因而早期診斷較困難，容易漏診、誤診。臨床確診需要有陽性的病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果，而這些特異性檢查往往又需時(shí)日。所以為了作好診斷，必須結(jié)合流行病學(xué)特點(diǎn)、早期的臨床特點(diǎn)及化驗(yàn)等三方面進(jìn)行綜合分析，并與其他疾病鑒別。
（一）發(fā)熱 應(yīng)與其他急性發(fā)熱性疾病鑒別的有：傷寒、流感、上感、瘧疾、急性血吸蟲病、恙蟲病、肺炎、流行性出血熱、敗血癥等。除依靠臨床特點(diǎn)外、流行病學(xué)病史、蛋白尿以及氮質(zhì)血癥的出現(xiàn)，往往對(duì)鑒別診斷提供重要的線索。
（二）黃疸 應(yīng)與黃疸型肝炎鑒別。肝炎是以食欲不振等消化道癥狀為顯著，無眼結(jié)合膜充血和腓腸肌壓痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p低、肝功能ALT、AST明顯異常、CPK不增高。流行病學(xué)史和血清學(xué)試驗(yàn)可資鑒別。
（三）腎炎 有腎臟損害而無黃疸的鉤體病患者需與腎炎相鑒別。鉤體病具有急性傳染性熱性發(fā)病過程，有結(jié)合膜充血、肌痛明顯，血壓多正常，無浮腫。
（四）肌痛 應(yīng)與急性風(fēng)濕熱相鑒別。急性風(fēng)濕熱的疼痛多分游走性的關(guān)節(jié)疼痛，而鉤體病的肌痛以腓腸肌為基。
（五）出血或咯血 出血可與上消化道出血、血尿、白血病、血小板減少及再生不良性貧血等疾病鑒別，可通過周圍血象及骨髓檢查、GI檢查等手段與出血性疾病相鑒別。咯血應(yīng)與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、腫瘤等疾病鑒別，通過肺部X線攝片或CT等檢查加以區(qū)分。
（六）腦膜腦炎 腦膜腦炎型鉤體病與流行性乙型腦炎都在夏秋季流行，都無疫水接觸史，亦無全身酸痛、腓腸肌壓痛、結(jié)膜充血及淋巴結(jié)腫大等。乙型腦炎病情兇險(xiǎn)、抽搐、昏迷等腦部癥狀比鉤體病明顯，尿常規(guī)、肝功能多正常。
治療措施
（一）對(duì)癥治療和支持療法 早期應(yīng)臥床休息，給予高熱量、維生素B和C以及容易消化的飲食；并保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；出血嚴(yán)重者應(yīng)立即輸血并及時(shí)應(yīng)用止血劑。肺大出血者，應(yīng)使病人保持鎮(zhèn)靜，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；肝功能損害者應(yīng)保肝治療，避免使用損肝藥物；心、肝、腎、腦功能衰竭者治療可參考有關(guān)章節(jié)。
對(duì)各型鉤體病均應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期臥床休息和就地治療，減少搬運(yùn)過程中出現(xiàn)的意外情況。
（二）抗菌治療 為了消滅和抑制體內(nèi)的病原體，強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用有效的抗生素。如治療過晚，臟器功能受到損害，治療作用就會(huì)減低。青霉素應(yīng)早期使用，有提前退熱，縮短病期，防止和減輕黃疸和出血的功效，首次劑量為40萬u，以后治療劑量每日～160萬u，分～4次肌肉注射，避免發(fā)生赫氏反應(yīng)，兒童劑量酌減或與成人基本相同。療程7天，或體溫正常后2～4日。重癥病例劑量加大至每日160萬～240萬u，分4次肌注，合用腎上腺皮質(zhì)激素。其他抗生素如四環(huán)素、慶大霉素、鏈霉素、紅霉素、氯霉素、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、氨芐西林等亦有一定療效。
近年來國(guó)內(nèi)合成的咪唑酸酯及甲唑醇治療本病取得滿意的效果，兩種藥物均可口服，副作用不大。咪唑酸酯的劑量成人首次1g，以后每日4次，每次g，待體溫恢復(fù)正常后2～4天停藥。重癥患者可增至每日g，分3次口服，待病情好轉(zhuǎn)后改為每日g，平均療程5～7天。約8.1%的病例出現(xiàn)赫氏反應(yīng)，較青霉素的赫氏反應(yīng)輕，不需要特殊處理。本品口服后迅速被消化道吸收分布全身，并通過血腦屏障，可作預(yù)防用藥，主要的副反應(yīng)為消化道癥狀、皮疹等。
甲唑醇的劑量成人首次口服劑量1g，以后每日～4次，每次g，療程5～7天或熱退后3天停藥。本品治愈率達(dá)94.31%，無赫氏反應(yīng)。僅部分病人有頭暈、腹痛、腸鳴、偶有皮疹、口干等反應(yīng)。
赫氏反應(yīng)多發(fā)生于首劑青霉素G注射后30分鐘～4小時(shí)內(nèi)，因大量鉤體被殺滅后釋放毒素所致，其癥狀為突然寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、全身酸痛、心率、呼吸加快，原有的癥狀加重，并可伴有血壓下降、四肢厥冷、休克、體溫驟降等，一般持續(xù)30分鐘至1小時(shí)，偶可導(dǎo)致肺彌漫性出血，應(yīng)立即應(yīng)用氫化考的松200～300mg靜滴或地塞米松5～10mg靜注，伴用鎮(zhèn)靜降溫、抗休克等治療。
（三）后發(fā)癥治療 一般多采取對(duì)癥治療，可取得緩解，重癥患者可用腎上腺皮質(zhì)激素能加速恢復(fù)。
1.葡萄膜炎 擴(kuò)瞳，用1%阿托品溶液滴眼每日數(shù)次，如虹膜粘連不能使瞳孔充分?jǐn)U大，可再用10%新福林溶液滴眼，1%新福林結(jié)膜下注射或用強(qiáng)力擴(kuò)瞳劑（1%阿托品、4%可卡因、0.1%腎上腺素各0.1ml）結(jié)膜下注射等；使瞳孔擴(kuò)大至最大限度，盡量使已形成的虹膜后粘連拉開。擴(kuò)瞳后每日以1%阿托品點(diǎn)眼1～3次，至痊愈后2周。眼部熱敷，每日～4次，每次20分鐘。局部用可的松滴眼或結(jié)膜下注射。重癥患者可口服腎上腺皮質(zhì)激素。其他可用1%～2%狄奧寧滴眼，內(nèi)服水楊酸鈉；對(duì)后部的葡萄膜炎可用煙酸、妥拉蘇林、654-2、碳酸氫鈉靜滴以及維生素B1、B2等。治療均無效時(shí)可用免疫抑制劑。
2.腦內(nèi)閉塞性動(dòng)脈炎 多采取大劑量青霉素G、腎上腺皮質(zhì)激素等。亦可用血管擴(kuò)張劑如煙酸、氫溴酸樟柳堿（AT-3）、氨茶堿、理療及針灸等療法。爭(zhēng)取遲早治療，否則可能遺留不同程度后遺癥。
預(yù)防
（一）管理傳染源 疫區(qū)內(nèi)應(yīng)滅鼠，管理好豬、犬、羊、牛等家畜，加強(qiáng)動(dòng)物宿主的檢疫工作。發(fā)現(xiàn)病人及時(shí)隔離，并對(duì)排泄物如尿、痰等進(jìn)行消毒。
（二）切斷傳染途徑 應(yīng)對(duì)流行區(qū)的水稻田、池溏、溝溪、積水坑及準(zhǔn)備開荒的地區(qū)進(jìn)行調(diào)查，因地制宜地結(jié)合水利建設(shè)對(duì)疫源地進(jìn)行改造；加強(qiáng)疫水管理、糞便管理、修建廁所和改良豬圈、不讓畜糞、畜尿進(jìn)行附近池溏、稻田和積水中；對(duì)污染的水源、積水可用漂白粉及其他有效藥物進(jìn)行噴灑消毒；管理好飲食，防止帶菌鼠的排泄物污染食品。
（三）保護(hù)易感人群
1.個(gè)人防護(hù) 在流行區(qū)和流行季節(jié)。禁止青壯年及兒童在疫水中游泳、涉水或捕魚。與疫水接觸的工人、農(nóng)民盡量穿長(zhǎng)統(tǒng)靴和戴膠皮手套，并防止皮膚破損、減少感染機(jī)會(huì)。
2.采用多價(jià)菌苗 在常年流行地區(qū)采用多價(jià)菌苗，包含當(dāng)?shù)?a href="/index.php?title=%E6%B5%81%E8%A1%8C%E6%A0%AA&action=edit&redlink=1" class="new" title="流行株（尚未撰寫）" rel="nofollow">流行株菌苗有3價(jià)（含黃疸出血型、秋季型、蔡羅尼型）、5價(jià)（黃疸出血型、犬型、流感傷寒型、波摩那型、秋季型或澳洲型）兩大類。均可制成普通菌苗（每毫升含菌約2億）和濃縮菌苗（每毫升含菌約6億）兩種。被注射者可產(chǎn)生對(duì)同型鉤體的免疫力，維持1年左右。接種對(duì)象為易感人群及疫水接觸者。預(yù)防接種宜在本病流行前1個(gè)月，成人每1次皮下注射1ml，第2次ml；2～6歲第1次和第2次分別為0.25和0.5ml；7～14歲按成人量減半。各年齡組2次注射的間隔時(shí)間均為7～10天。接種后1個(gè)月左右才能產(chǎn)生免疫力。因此預(yù)防接種應(yīng)在農(nóng)忙前完成（每年～5月份進(jìn)行）。對(duì)于支逐人員，須全程注射菌苗后1～5天才能進(jìn)入疫區(qū)工作。接種后免疫力可保持一年左右。因而要求菌苗接種必須全程，注射一針免疫效果不顯，注射二針才能降低發(fā)病率或減輕癥狀。新的疫區(qū)需連續(xù)普種3～4年，方能使疫情穩(wěn)定。
對(duì)實(shí)驗(yàn)室、流行病學(xué)工作人員以及新進(jìn)疫區(qū)的勞動(dòng)者，疑及感染本病者但尚無明顯癥狀時(shí)，可每日肌注青霉素G80～120萬u，連續(xù)2～3天做為預(yù)防用藥。
預(yù)后
本病因臨床類型不同，病情輕重不一，因而預(yù)后有很大的不同。輕型病例或亞臨床型病例，預(yù)后良好，病死率低；而重癥病例如肺大出血、休克、肝腎功能障礙、微循環(huán)障礙、中樞神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害等其病死率高。本病的平均死亡率10%左右。如能在起病2日內(nèi)應(yīng)用抗生素和對(duì)癥治療，則病死率可降至6%以下。無黃疸型鉤體病在國(guó)內(nèi)外的病死率最低為1%～2%左右，有眼和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者有時(shí)可長(zhǎng)期遺留后遺癥。
參看
- 《家庭醫(yī)學(xué)百科·醫(yī)療康復(fù)篇》- 鉤端螺旋體病
- 《傳染病學(xué)》- 鉤端螺旋體病
- 《默克家庭診療手冊(cè)》- 鉤端螺旋體病
- 《病理學(xué)》- 鉤端螺旋體病
健康問答網(wǎng)關(guān)于鉤端螺旋體病的相關(guān)提問
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根據(jù)香港法例第599章 《預(yù)防及控制疾病條例》鉤端螺旋體病(Leptospirosis)為需呈報(bào)的傳染病。 |
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鉤端螺旋體病為中華人民共和國(guó)乙類法定傳染病。 |
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鉤端螺旋體病為臺(tái)灣第四類法定傳染病。 |
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