傳染性非典型肺炎
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傳染性非典型肺炎是由SARS冠狀病毒（SARS-COV）引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個器官系統(tǒng)的特殊肺炎，世界衛(wèi)生組織（WHO）于2003年3月將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征（Severe acute respiratory Syndrome, SARS）。其主要臨床特征為發(fā)生彌漫性肺炎及呼吸衰竭，較過去所知的病毒、衣原體、支原體和肺炎軍團(tuán)病菌引起的非典型肺炎遠(yuǎn)為嚴(yán)重。主要為急性起病、發(fā)熱、干咳、呼吸困難，白細(xì)胞不高或降低、肺部浸潤和抗菌藥物治療無效。人群普遍易感，呈家庭和醫(yī)院聚集性發(fā)病，多見于青壯年，兒童感染率較低。
目錄 |
“非典”歷史
2002年11月開始，中國廣東等地區(qū)陸續(xù)有“傳染性非典型肺炎”病例報道，并且逐漸波及中國其他省市，截止到2003年7月10日，中國共有26個省市報告。累及報告SARS病例5327例，死亡349例，平均死亡率為6.5%。全球共有32個國家和地區(qū)發(fā)現(xiàn)了SARS病例，包括中國香港、東南亞國家及加拿大、美國、澳大利亞等國家和地區(qū)，截止到2003年8月7日，全球共報告病例數(shù)8422例，死亡916人，平均死亡率10.9%。當(dāng)時SARS對人類而言是一種全新的傳染病，即便是目前，對SARS也尚存在很多未完全清楚的問題。
病原體
WHO把從SARS患者分離出來的病原體命名為SARS冠狀病毒（SARS-associated coronavirus, SARS-CoV），簡稱SARS病毒（SARS virus）。SARS病毒和其他人類及動物已知的冠狀病毒相比較，基因序列分析數(shù)據(jù)顯示SARS病毒并非為已知的冠狀病毒之間新近發(fā)生的基因重組所產(chǎn)生，是一種全新的冠狀病毒，與目前已知的三群冠狀病毒均有區(qū)別，可被歸為第四群。SARS病毒在環(huán)境中較其他已知的人類冠狀病毒穩(wěn)定，室溫24℃下病毒在尿液里至少可存活10天，在痰液中和腹瀉患者的糞便中能存活5天以上，在血液中可存活15 天。但病毒暴露在常用的消毒劑和固定劑中即可失去感染性，56℃以上9O分鐘可以殺死病毒。
發(fā)病機制和病理
SARS病毒通過短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播。發(fā)病機制未明，推測SARS病毒通過其表面蛋白與肺泡上皮等細(xì)胞上的相應(yīng)受體結(jié)合，導(dǎo)致肺炎的發(fā)生。病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤，早期的特征是肺水腫、纖維素滲出、透明膜形成、脫屑性肺炎及灶性肺出血等病變；機化期可見到肺泡內(nèi)含細(xì)胞性的纖維黏液樣滲出物及肺泡間隔的成纖維細(xì)胞增生，僅部分病例出現(xiàn)明顯的纖維增生，導(dǎo)致肺纖維化甚至硬化。
臨床表現(xiàn)
SARS的臨床表現(xiàn)輕重不一，存在很大差別，部分病人在感染后可能無任何癥狀，兒童臨床表現(xiàn)較為輕微，而成人往往較重，這與一般思維慣性剛好相反（成人免疫力較高，按理說癥狀應(yīng)該較為輕微，可結(jié)果相反，提示本病可能與免疫力正相關(guān)），大部分成人患者在感染后短期內(nèi)即發(fā)展為肺炎，甚至出現(xiàn)ARDS和多器官功能衰竭。大部分SARS患者均為成年人，平均年齡38歲，有流行病學(xué)史，常常有密切接觸史或有明確的傳染過程。臨床潛伏期為1-12天。前驅(qū)癥狀不很明顯，起病急驟，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、伴全身和呼吸道癥狀。抗菌藥物無明顯效果。
發(fā)熱
發(fā)熱為多數(shù)SARS患者的首發(fā)而最為常見的癥狀，少數(shù)患者體溫正常，多數(shù)為持續(xù)性高熱，體溫常在38°C以上，最高可達(dá)40°C。病人體質(zhì)虛弱可不發(fā)熱，伴白細(xì)胞數(shù)少。
全身癥狀
通常為流感樣癥狀，常見為全身肌肉疼痛，關(guān)節(jié)酸痛，疲乏、多汗、頭痛、眩暈，不常見的有咳痰、咽痛、鼻炎、惡心、嘔吐、腹瀉。部分患者病情嚴(yán)重，可出現(xiàn)神志模糊，煩躁。
呼吸道癥狀
多數(shù)患者無上呼吸道卡他癥狀，可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰，可有胸悶、胸痛，嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸加速，氣促、呼吸窘迫，部分患者出現(xiàn)低氧血癥，少數(shù)患者迅速進(jìn)展為急性呼吸衰竭。
體征
主要為肺部體征，常與胸部X線片病變表現(xiàn)不平行。大部分患者體溫升高，氣促、呼吸音粗，呼吸頻率快，雙肺底可聞及吸氣期濕羅音。肺實變時叩診濁音，觸覺語顫增強。未見皮疹和淋巴結(jié)腫大和紫癜。這一陰性癥狀很重要，如果發(fā)現(xiàn)有皮疹、淋巴結(jié)腫大等，可能要重新考慮診斷。
實驗室和其他檢查
（一）外周血象和生化檢查
外周血白細(xì)胞計數(shù)一般不升高，或降低，常有淋巴細(xì)胞減少，文獻(xiàn)報道，診斷淋巴細(xì)胞減低的臨界值為1.2x10 9/L，淋巴細(xì)胞絕對值<0.9x10 9/L可作為診斷SARS的輔助診斷指標(biāo)，（0.9-1.2）x10 9/L為可疑，>1.2x10 9/L不支持SARS診斷?？捎?a href="/w/%E8%A1%80%E5%B0%8F%E6%9D%BF" title="血小板">血小板降低。部分患者血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等升高。少數(shù)患者伴凝血功能異常。
（二）胸部影像學(xué)
胸部X線檢查早期可無異常，一般1周內(nèi)逐漸出現(xiàn)肺紋理粗亂的間質(zhì)性改變、斑片狀或片狀滲出影，典型的改變?yōu)?a href="/w/%E7%A3%A8%E7%8E%BB%E7%92%83%E5%BD%B1" title="磨玻璃影" class="mw-redirect">磨玻璃影及肺實變影?？稍?-3天內(nèi)波及一側(cè)肺野或兩肺，約半數(shù)波及雙肺。病灶多在中下葉并呈外周分布。少數(shù)出現(xiàn)氣胸和縱隔氣腫。CT還可見小葉內(nèi)間隔和小葉間隔增厚（碎石路樣改變）、細(xì)支氣管擴張和少量胸腔積液。病變后期部分患者肺部有纖維化改變。
（三）病原學(xué)檢查
病原診斷早期可用鼻咽部沖洗／吸引物、血、尿、便等標(biāo)本行病毒分離和聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）。平行檢測進(jìn)展期和恢復(fù)期雙份血清SARS病毒特異性IgM、IgG抗體，抗體陽轉(zhuǎn)或出現(xiàn)4倍或以上升高，有助于診斷和鑒別診斷。常用免疫熒光抗體法（IFA）和酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測。
診斷與鑒別診斷
產(chǎn)有與SARS患者接觸或傳染給他人的病史，起病急、高熱、有呼吸道和全身癥狀，血白細(xì)胞正常或降低，有胸部影像學(xué)變化，配合SARS病原學(xué)檢測陽性，排除其他表現(xiàn)類似的疾病，可以作出SARS的診斷。但需和其他感染性和非感染性肺部病變鑒別，如下列所示：
- 人感染高致病性禽流感：確診同SARS一樣，主要靠病原學(xué)檢查或抗體微量中和試驗證實感染病原為H5N1亞型流感病毒。與SARS相比，人其流感兒童患者的預(yù)后較差，死亡率較高。
- 巨細(xì)胞病毒性肺炎（CMV肺炎）：此病在機體免疫功能正常時發(fā)生較少，而器官移植后的患者由于長期使用免疫抑制劑，常發(fā)生CMV肺炎。其進(jìn)程兇險，85%患者在2-4周內(nèi)死亡。確診主要靠檢測CMV抗原、CMV IgM抗體增高或IgG 4倍增高等。目前無人群機體發(fā)病的報道，綜合臨床資料，不難與SARS鑒別。
此外，尚需與普通典型肺炎、普通非典型肺炎、流感、嗜肺軍團(tuán)桿菌肺炎、肺孢子菌肺炎等鑒別。
治療
目前對于SARS的治療仍以對癥支持和針對并發(fā)癥的治療為主，尚缺乏針對病因SARS-CoV的特異性治療。
一般治療
臥床休息、早期給予鼻導(dǎo)管吸氧，維持穩(wěn)定的動脈血氧飽和度>93%。對發(fā)熱、咳嗽等癥狀予對癥治療。維持水電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng)支持。
糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用
目的在于抑制異常的免疫病理反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，從而改善機體的一般狀況，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化。主要用于有嚴(yán)重中毒癥狀、明顯呼吸困難、休克、ARDS等患者?？墒褂?0-240mg/d甲基潑尼松龍，具體劑量根據(jù)病情調(diào)整。長期大劑量激素的副作用也很明顯，很多SARS病人因為大量用激素，命保住了，卻在數(shù)年后出現(xiàn)了股骨頭壞死的副作用。
呼吸支持治療
對重癥SARS患者出現(xiàn)呼吸衰竭時應(yīng)及時給予呼吸支持治療，包括經(jīng)鼻管或面罩吸氧、無創(chuàng)或有創(chuàng)正壓通氣治療。
抗感染治療
- 抗病毒治療：目前尚未發(fā)現(xiàn)有效的抗病毒藥物，利巴韋林等對SARS無明顯治療效果。
- 抗細(xì)菌治療：早期可做經(jīng)驗性用藥。明確診斷后，若無細(xì)菌感染則不用，若繼發(fā)了細(xì)菌感染，則應(yīng)根據(jù)病原選擇有效抗生素。
預(yù)后
SARS屬于自限性疾病，需要機械通氣的患者約占7%，故大多數(shù)預(yù)后良好。部分患者出院后肺部仍有條索狀斑片影或間質(zhì)纖維化，但隨著時間推移肺部病變可逐步吸收消失。死亡病例中多為有基礎(chǔ)疾病或年齡大于55歲的患者。
部分患者治愈后存在嚴(yán)重的后遺癥，比如肺纖維化、憂郁癥和骨壞死等。
診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)-SARS前線培訓(xùn)教程
參看
健康問答網(wǎng)關(guān)于非典的相關(guān)提問
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參考文獻(xiàn)
- 《呼吸內(nèi)科學(xué)》鐘南山主編
- 《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.陸再英、鐘南山主編
- 《協(xié)和呼吸病學(xué)》蔡柏薔主編
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傳染性非典型肺炎為中華人民共和國乙類法定傳染病。 |
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嚴(yán)重急性呼吸道癥候群為臺灣第一類法定傳染病。 |
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