破傷風(fēng)
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破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口、并在傷口內(nèi)繁殖和產(chǎn)生外毒素所引起的一種急性特異性感染。臨床上以患者全身或局部肌肉持續(xù)性痙攣和陣發(fā)性抽搐為主，中醫(yī)亦名“破傷風(fēng)”。
破傷風(fēng)的潛伏期平均為6-10日，亦有短于24小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)20-30日，甚至數(shù)月，也有數(shù)年之久，新生兒破傷風(fēng)一般在斷臍后7日左右發(fā)病。一般地說(shuō)，潛伏期或前驅(qū)癥狀持續(xù)時(shí)間越短，癥狀越嚴(yán)重，死亡率越高。病人先有前驅(qū)癥狀，如乏力、頭暈、頭痛、嚼肌緊張致脹、煩躁不安，隨后出現(xiàn)典型的肌肉強(qiáng)烈收縮，以后順次為面肌、頸項(xiàng)肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。嚴(yán)重時(shí)往往危及生命。 本病關(guān)鍵在于預(yù)防及正確的處理傷口，往往可避免破傷風(fēng)。
破傷風(fēng)桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后。一切開(kāi)放性損傷，均有發(fā)生破傷風(fēng)的可能。
目錄 |
病因病理
參看:破傷風(fēng)桿菌
破傷風(fēng)桿菌（Clostridium tetani）是一種非侵襲性細(xì)菌，廣泛存在于泥土、糞便之中，對(duì)環(huán)境有很強(qiáng)的抵抗力。破傷風(fēng)桿菌屬條件致病菌，一般不引起疾病。當(dāng)機(jī)體存在窄而深的傷口，或伴有需氧菌及兼性厭氧菌的同時(shí)感染，或壞死組織多、泥土或異物污染傷口而形成局部缺血，缺氧，造成局部厭氧環(huán)境時(shí)，有利于破傷風(fēng)桿菌的繁殖。
破傷風(fēng)桿菌必須通過(guò)皮膚或黏膜的傷口侵入，并在缺氧的傷口局部生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生兩種外毒素，一種是痙攣毒素，對(duì)神經(jīng)有特殊親和力，作用于脊髓前角細(xì)胞或神經(jīng)肌肉終板，而引起特征性的全身橫紋肌持續(xù)性收縮或陣發(fā)性痙攣，另一種是溶血毒素，可引起局部組織壞死和心肌損害。
破傷風(fēng)癥狀
破傷風(fēng)的早期癥狀是肌肉痙攣，即人們常說(shuō)的“抽筋”。多數(shù)患者最早的癥狀是面部肌肉痙攣，其表現(xiàn)主要是嘴張不開(kāi)，咀嚼食物時(shí)，雙耳前方的肌肉痙攣疼痛。不少患者誤以為是牙病而去口腔科就診?？谇豢漆t(yī)生檢查時(shí)往往只發(fā)現(xiàn)咀嚼肌、顳肌痙攣，但口腔內(nèi)卻無(wú)引起張口困難的牙病。越是要患者張大口，患者越是張不開(kāi)，甚至反而越閉越緊。
早期診斷破傷風(fēng)的壓舌試驗(yàn)法。其檢查方法是：對(duì)某一近期有過(guò)割破刺傷皮膚的破傷風(fēng)可疑患者，將一塊壓舌板或其它消毒干凈了的光滑小木板，甚至筷子、湯勺等，輕輕放人其口腔內(nèi)的舌中部，用力下壓。如果患者立即出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，并將壓舌板咬住，不易拔出，則為陽(yáng)性，可判斷為破傷風(fēng)早期表現(xiàn)。這些人在4～30小時(shí)內(nèi)，將全部出現(xiàn)典型破傷風(fēng)癥狀?！?/p>
- 潛伏期：長(zhǎng)短不一，往往與曾否接受過(guò)預(yù)防注射，創(chuàng)傷的性質(zhì)和部位及傷口的處理等因素有關(guān)。通常7-8日，但也有短僅24小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)月或數(shù)年。
- 前驅(qū)期：乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無(wú)力、反射亢進(jìn)，煩躁不安，局部疼痛，肌肉牽拉，抽搐及強(qiáng)直，下頜緊張，張口不便。
- 發(fā)作期：肌肉持續(xù)性收縮。最初是咀嚼肌，以后順序是臉面、頸項(xiàng)、背、腹、四肢、最后是膈肌、肋間肌。
- 對(duì)聲、光震動(dòng)、飲水、注射可誘發(fā)陣發(fā)性痙攣?；颊呱裰臼冀K清楚，感覺(jué)也無(wú)異常。一般無(wú)高熱。
破傷風(fēng)的神經(jīng)癥狀主要表現(xiàn)
⑴肌痙攣和顱神經(jīng)麻痹
臨床的早期癥狀為：嚼肌痙攣、牙關(guān)緊閉，因表情肌緊縮，使臉部呈“苦笑面容”。多數(shù)病人常因肌痙攣發(fā)作或強(qiáng)直性抽搐而呈現(xiàn)角弓反張、喉頭痙攣、呼吸困難，甚至因此而窒息死亡。短期內(nèi)曾接種過(guò)破傷風(fēng)類(lèi)毒素或感染較輕的病人，產(chǎn)生局限性或流產(chǎn)型的肌痙攣，或局部或一個(gè)肢體的抽搐。頭部受傷的破傷風(fēng)，約有3%～4%的病人發(fā)生面癱，伴有對(duì)側(cè)的面肌痙攣，但罕有Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ對(duì)顱神經(jīng)同時(shí)損害者。
⑵中樞神經(jīng)功能紊亂
重型者常出現(xiàn)一系列癥狀體征，目前認(rèn)為與交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)。病人訴心悸，出汗，體溫升高，肢體遠(yuǎn)端蒼白，血壓增高，尤以收縮壓為著；尿中兒茶酚胺排泄增多，血糖偏高。
破傷風(fēng)的并發(fā)癥
破傷風(fēng)除可發(fā)生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥：
- 窒息：由于喉頭呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致；
- 肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經(jīng)常翻身等都是導(dǎo)致肺炎肺不張的原因；
- 酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強(qiáng)烈收縮、禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加造成代謝性酸中毒；
- 循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應(yīng)加強(qiáng)防治。
輔助檢查
破傷風(fēng)癥狀典型，一般可根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)作出診斷，必要時(shí)可行相關(guān)檢查排除其他疾病。
診斷
- 患者有開(kāi)放性損傷感染史，或新生兒臍帶消毒不嚴(yán)，產(chǎn)后感染，外科手術(shù)史。
- 前驅(qū)期表現(xiàn)乏力，頭痛，舌根發(fā)硬，吞咽不便及頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)不自如等。
- 典型表現(xiàn)為肌肉持續(xù)性強(qiáng)直收縮及陣發(fā)性抽搐，最初出現(xiàn)咀嚼不便，咀嚼肌緊張，疼痛性強(qiáng)直，張口困難，苦笑面容，吞咽困難，頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，呼吸困難，緊張，甚至窒息。 4.輕微的刺激（強(qiáng)光、風(fēng)吹，聲響及震動(dòng)等），均可誘發(fā)抽搐發(fā)作。
- 局部型破傷風(fēng)，肌肉的強(qiáng)直性收縮僅限于創(chuàng)傷附近或傷肢，一般潛伏期較長(zhǎng)，癥狀較輕，預(yù)后較好。
破傷風(fēng)的鑒別診斷
破傷風(fēng)容易與哪些疾病混淆：
- 化膿性腦膜炎：雖有“角弓反張”狀和頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，但無(wú)陣發(fā)性痙攣，病人有劇烈頭痛、高熱噴射性嘔吐等，神志有時(shí)不清，腦脊液檢查有壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等。
- 狂犬病：有被瘋狗貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽(tīng)見(jiàn)水聲或看見(jiàn)水咽骨立即發(fā)生痙攣，劇痛喝水不能下咽，并流大量口涎。
- 其他。如顳頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病等。
破傷風(fēng)的預(yù)防
由于破傷風(fēng)痙攣毒素能迅速與神經(jīng)組織發(fā)生不可逆性結(jié)合，故一旦發(fā)病治療困難，所以預(yù)防尤為重要。由于破傷風(fēng)梭菌是厭氧菌，其生長(zhǎng)繁殖必須有缺氧的環(huán)境。因此，創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)，是預(yù)防破傷風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵；同時(shí)使用大劑量青霉素抑制細(xì)菌繁殖。用破傷風(fēng)抗毒素對(duì)患者進(jìn)行緊急預(yù)防，對(duì)已發(fā)病的人要進(jìn)行特異性治療。易感人群如兒童、軍人和易受外傷人群應(yīng)接種破傷風(fēng)類(lèi)毒素，兒童應(yīng)采用白百破三聯(lián)疫苗進(jìn)行接種預(yù)防。預(yù)防破傷風(fēng)，可通過(guò)人工免疫，產(chǎn)生較為穩(wěn)定的免疫力。人工免疫有自動(dòng)免疫（也叫主動(dòng)免疫）和被動(dòng)免疫兩種。臨床常用被動(dòng)免疫，自動(dòng)免疫目前用的較少，但無(wú)論如何，應(yīng)該盡可能地推廣自動(dòng)免疫。
正確處理傷口
對(duì)于一般小的傷口，可先用自來(lái)水或井水把傷口外面的泥、灰沖洗干凈。有條件的，可在傷口涂上碘酒等消毒藥水，然后在傷口上蓋一塊干凈的布，輕輕包扎后再到醫(yī)院進(jìn)一步治療。對(duì)于一些大的傷口，可先用干凈的布?jí)鹤?，然后迅速去醫(yī)院治療。
破傷風(fēng)桿菌多生長(zhǎng)在泥土及鐵銹中，所以在傷口較深沾染泥土或被鐵銹類(lèi)鐵器扎傷時(shí)均應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素。如果只是蹭破表皮，傷口不深，只要做好適當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)，不必注射破傷風(fēng)抗毒素?；蛴眯?a href="/w/%E6%B6%88%E6%AF%92" title="消毒">消毒藥水如紅藥水外擦一下就可以了。如果創(chuàng)面已干燥，沒(méi)有滲出液，可不必再擦拭。
主動(dòng)免疫
注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素作為抗原，使機(jī)體產(chǎn)生抗體-抗毒素達(dá)到免疫的目的，是目前最有效、最可靠、最經(jīng)濟(jì)的預(yù)防方法。
自動(dòng)免疫療法共注射3次，第一次皮下注射，間歇6-8周，再進(jìn)行第二次注射，可獲得基礎(chǔ)免疫；在半年至一年后注射第三次，可獲得較穩(wěn)定的免疫力；以后每5年加強(qiáng)注射一次。這樣就可獲得較為穩(wěn)定的免疫力。這種免疫力可保持10年，隨后5年追加注射1次（0.5ml），便能保持足夠的免疫力。有基礎(chǔ)免疫力的傷員，傷后只要皮下注射類(lèi)毒素0.5ml，便可迅速?gòu)?qiáng)化機(jī)體的抗破傷風(fēng)免疫力，不需要注射破傷風(fēng)抗毒素。
被動(dòng)免疫
對(duì)傷前末接受自動(dòng)免疫者，創(chuàng)傷發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)，皮下或肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1000-3000u，因?yàn)槠苽L(fēng)的發(fā)病有一個(gè)潛伏期，盡早注射有預(yù)防作用，但其作用短暫，有效期為10日左右 ，因此，對(duì)深部創(chuàng)傷、污染嚴(yán)重的傷員，可在一周后再注射1次。破傷風(fēng)抗毒血清有兩種：①破傷風(fēng)抗毒血清：注射后體內(nèi)抗體可迅速上升，但僅能維持5~7天，注射前必須常規(guī)作過(guò)敏試驗(yàn)，以免發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性者，則應(yīng)進(jìn)行脫敏注射，即小劑量分---5次注射破傷風(fēng)抗毒素。在用過(guò)破傷風(fēng)抗毒素超過(guò)一周者，如再使用，還須重作皮膚試驗(yàn)。②人體破傷風(fēng)免疫球蛋白：由人體血漿中免疫球蛋白提純而成。因無(wú)血清反應(yīng)，故不需作為過(guò)敏試驗(yàn)，是理想的破傷風(fēng)抗毒素。
適用于下列情況：①傷口污染嚴(yán)重;②嚴(yán)重的開(kāi)放性損傷，如顱腦、胸、腹部開(kāi)放性損傷及開(kāi)放性骨折、燒傷；③傷后未及時(shí)清理創(chuàng)口或處理不當(dāng)。
破傷風(fēng)的治療
破傷風(fēng)患者常有外傷史，特別是有被鐵銹或糞土等污染的傷口存在。它一般在傷口1～2周開(kāi)始發(fā)病。此病雖很兇險(xiǎn)，但只要發(fā)現(xiàn)得早并及時(shí)治療，同樣是可以治愈的。對(duì)于破傷風(fēng)患者，搶救的關(guān)鍵是及早發(fā)現(xiàn)。
安排患者住單人病室，環(huán)境應(yīng)盡量安靜，防止聲光刺激。高熱量高營(yíng)養(yǎng)飲食，補(bǔ)充水、電解質(zhì)和維生素B、C。傷口嚴(yán)格隔離。用具要徹底滅菌，敷料要焚毀。
- 清創(chuàng)術(shù)：有傷口者．均需在控制痙攣下及時(shí)進(jìn)行徹底清創(chuàng)，清除壞死組織和異物，敞開(kāi)傷口，并用3％過(guò)氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗和經(jīng)常濕敷。開(kāi)放傷口，絕禁縫合。如原發(fā)傷口在發(fā)病時(shí)已愈合，則一般不需清瘡。
- 中和游離毒素
- 破傷風(fēng)抗毒素：破傷風(fēng)抗毒素和人體破傷風(fēng)免疫球蛋白不能中和與神經(jīng)組織已結(jié)合的毒素，故盡早使用．用前先作過(guò)敏試驗(yàn)．第1天用2萬(wàn)～5萬(wàn)單位，加入5％葡萄糖溶液500～1000毫升內(nèi)，靜脈緩慢滴注，以后每天再用1萬(wàn)一2萬(wàn)單位作肌內(nèi)注射或靜脈滴注，共3-5天．新生兒破傷風(fēng)可用2萬(wàn)單位由靜脈滴注，此外也可作臍周注射．
- 人體破傷風(fēng)免疫球蛋白：可以深部肌內(nèi)注射。完全可以代替破傷風(fēng)抗毒素，一般只需注射1次，劑量為3000—6000單位。
- 控制和解除痙攣
- 患者應(yīng)住隔離單間暗室，避免光、聲刺激。防止褥瘡的發(fā)生．
- 病情較輕者，用安定5毫克口服或10毫克靜脈注射，每天3～4次．也可用巴比妥鈉o．1～o．2克肌內(nèi)注射，或l0％水合氯醛15毫升口服或20～40亳升直腸灌注，每天3次．
- 病情較重者，用氯丙嗪50～100毫克，加入5％葡萄糖溶液250毫升，靜脈緩慢滴注，每日4次．
- 抽搐嚴(yán)重者，可用硫噴妥鈉o．s克作肌內(nèi)注射(要警惕發(fā)生喉頭痙攣，用于已作氣管切開(kāi)的病人比較安全)，副醛2～4毫升，肌內(nèi)注射(副醛有刺激呼吸道的副作用，有肺部感染者不宜使用)，或肌肉松弛劑，如氧化琥珀膽堿、氯化筒箭毒堿、三碉季銨酚、漢肌松等(在氣管切開(kāi)及控制呼吸的條件下使用)．
- 防治并發(fā)病癥：對(duì)病情嚴(yán)重者，防治并發(fā)癥的關(guān)鍵是早期作氣管切開(kāi)術(shù)，保持呼吸道通蛹，以免呼吸道并發(fā)病癥發(fā)生。床邊還應(yīng)備有抽吸器、人工呼吸機(jī)和氧氣等，以便急救。
- 抗生素的應(yīng)用：大劑量青霉素可抑制破傷風(fēng)桿菌，并且助于其他感染的預(yù)防，也可口服甲硝唑每次0.4克，每6小時(shí)1次，或每次1克直腸給藥，每8小時(shí)1次，持續(xù)7～l0天。
- 全身支持療法。
中醫(yī)
破傷風(fēng)，病名。又名傷痙，金瘡痙，金瘡中風(fēng)痙。見(jiàn)《仙授理傷續(xù)斷秘方》。該病因風(fēng)邪侵入破損傷口或瘡口所致，癥見(jiàn)患者初起即感惡寒、全身不適或輕度發(fā)熱，頭痛，兩腮酸痛，下頜微感緊張，咬嚼時(shí)稍有困難，頸部轉(zhuǎn)動(dòng)不靈，進(jìn)而面肌痙攣，呈苦笑面容，牙關(guān)緊閉，舌強(qiáng)口噤，流涎，甚至全身肌肉持久性強(qiáng)直痙攣，角弓反張，可頻頻發(fā)作，最后語(yǔ)言、吞咽、呼吸均困難，甚或窒息而死。治宜祛風(fēng)定痙，服玉真散或五虎追風(fēng)散，或脫凡散（蟬衣30克，研極細(xì)末）熱黃酒送下，取微汗。外治宜清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)及敷用玉真散。后期當(dāng)祛風(fēng)，解毒，鎮(zhèn)痙，用木萸散加減，并配以針灸治療。
中醫(yī)分型與中藥治法
風(fēng)毒在襄
輕度吞咽困難和牙關(guān)緊閉，周身拘急，抽搐較輕，痙攣期短，間歇期較長(zhǎng)．
[方藥] 玉真散合五虎追風(fēng)散加減：防風(fēng)12克，膽南量12克，白附子7克，羌活7克，白芷12克，天麻12克，全蝎3克，僵蠶12克，蟬蛻7克，川芎12克。新生兒破傷風(fēng)可用蜈蚣o，7克，全蝎尾o，3克共研細(xì)末，每次o，7克，水調(diào)成極稀糊喂服，每日2次．
風(fēng)毒入里
角弓反張，頻繁而間歇期短的全身肌肉痙攣，高熱，而色青紫，板硬，時(shí)時(shí)汗出，大便秘結(jié)，小便不通。舌質(zhì)虹絳，苔黃糙，脈弦數(shù)。
[治法] 平肝熄風(fēng)，解毒鎮(zhèn)痙。
[方藥] 木萸散加減：木瓜12克，吳萸7克，全蝎5克，蜈蚣2條(焙黃，研末吞服)，天麻12克，僵蠶12克，膽南星12克，朱砂o．45克(分2次沖服)，郁金12克，白芍25克，生甘草6克．痰涎壅盛者，加鮮竹瀝12克，天竺黃12克，高熱口渴者，加生石膏35克(打碎先煎)，知母12克，大便秘結(jié)者加生大黃12克(后下)，玄明粉12克，枳實(shí)12克，小便不通者，加車(chē)前草12克，地龍12克，產(chǎn)后或創(chuàng)傷失血過(guò)多者，加太子參25克，當(dāng)歸12克。
單味藥與經(jīng)驗(yàn)方治法
(1)鮮虹骨蓖麻根200克，加水1500毫升，煎至200毫升，分次口服，每日劑，兒童酌減。
(2)蟬衣35克，炒焦研末：黃酒沖服。
針刺療法
牙關(guān)緊閉者，取頰車(chē)，下關(guān)，配內(nèi)庭、合谷，四肢抽搐者，取合谷、曲池、內(nèi)關(guān)透外關(guān)，或后溪、太沖、申脈，陽(yáng)陵泉：角弓反張者，取風(fēng)池、風(fēng)府，大椎、長(zhǎng)強(qiáng)，配昆侖、承山．均采用瀉法，留針15~30分鐘．
參看
- 《中醫(yī)外科學(xué)》- 破傷風(fēng)
- 《外科學(xué)總論》- 破傷風(fēng)
- 《家庭醫(yī)學(xué)百科·醫(yī)療康復(fù)篇》- 破傷風(fēng)
- 《地震災(zāi)后常見(jiàn)病多發(fā)病中醫(yī)藥治療手冊(cè)》- 破傷風(fēng)
- 《默克家庭診療手冊(cè)》- 破傷風(fēng)
參考文獻(xiàn)
- 《黃家駟外科學(xué)》吳孟超、吳在德主編
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根據(jù)香港法例第599章 《預(yù)防及控制疾病條例》破傷風(fēng)(Tetanus)為需呈報(bào)的傳染病。 |
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破傷風(fēng)為臺(tái)灣第三類(lèi)法定傳染病。 |
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