直腸
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直腸，①經(jīng)穴別名。出《針灸甲乙經(jīng)》。即承筋。見該條。
②大腸的末段。《針灸聚英》卷一：“大腸下接直腸，直腸下為肛門?！?/p>
③病名。又稱直腸瀉?！?a href="/w/%E8%AF%81%E6%B2%BB%E8%A6%81%E8%AF%80" title="證治要訣">證治要訣.大小腑門》：“藥食方入口而即下者，名曰直腸?！痹斠娭蹦c瀉條。
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直腸的概念
直腸的概念在國際國內(nèi)一直是統(tǒng)一的：直腸是自肛緣起向上15cm的一段大腸。但近年有一些學(xué)者和腫瘤組織，如ASCO（2001結(jié)直腸外科的臨床指導(dǎo)）、NIH、NCI提出了直腸的新概念。 其根據(jù)如下：
解剖特點
認(rèn)為12cm以上的大腸更像是結(jié)腸，有系膜而不像直腸；
生物學(xué)特點
12cm以上的大腸的復(fù)發(fā)規(guī)律像結(jié)腸而不像直腸；
在腫瘤治療學(xué)方面
一般認(rèn)為放射治療的直腸以骶岬以下為宜，因為其以下直腸位置固定，同時位置較低不易損傷小腸
在手術(shù)中
骶岬容易標(biāo)志。提出了二種新的直腸臨床概念：①手術(shù)中，自骶岬起向下至肛緣的一段大腸；②內(nèi)窺鏡檢查，自肛緣起（Perianal skin）內(nèi)窺鏡測量向上12cm的一段大腸?！ ?/p>
直腸特征
觀察標(biāo)本
直腸縱切片(H.E染色)
肉眼觀察
切片呈條狀,染紫色者為粘膜,向外依次為粘膜下層,肌層及外膜. 低倍和高倍觀察 直腸壁分為4層,以齒狀線為界,以上為直腸壺腹部,以下為肛管.注意二者粘膜的區(qū)別.
(1)粘膜:
①上皮：壺腹部為單層柱狀上皮,含大量杯狀細(xì)胞;齒狀線處移行為未角化復(fù)層扁平上皮。
②固有層：壺腹部含豐富的腸腺,由柱狀細(xì)胞和杯狀細(xì)胞組成;齒狀線以下無腸腺,有較多的小靜脈。
③粘膜肌層：壺腹部處為內(nèi)環(huán)形,外縱行兩層平滑肌,在齒狀線附近消失。
(2)粘膜下層：為疏松結(jié)締組織,含豐富的靜脈血管。
(3)肌層：為內(nèi)環(huán)形和外縱行兩層平滑肌.肛管的內(nèi)環(huán)肌發(fā)達(dá),稱肛門內(nèi)括約肌。
(4)外膜：為纖維膜?！ ?/p>
直腸的解剖結(jié)構(gòu)
直腸的位置及毗鄰
直腸為大腸的未段，長約15-16cm，位于小骨盆內(nèi)。上端平第3骶椎處接續(xù)乙狀結(jié)腸，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿過盆膈，下端以肛門而終。直腸與小骨0盆腔臟器的毗鄰關(guān)系男女不同，男性直腸的前面有膀胱、前列腺和精囊腺；女性則有子宮和陰道。因此，臨床指診時，經(jīng)肛門可觸查前列腺和精囊腺或子宮和陰道等?！ ?/p>
直腸的形態(tài)
直腸在盆膈以上的部分稱為直腸盆部，盆部的下段腸腔膨大，稱為直腸壺腹。盆膈以下的部分縮窄稱為肛管或直腸肛門部。直腸有兩個彎曲：上段凸向后，與骶骨前面的曲度一致，形成骶曲；下段向后下繞過尾骨尖，形成凸向前的會陰曲。臨床上當(dāng)進行乙狀結(jié)腸鏡檢查時，應(yīng)順著直腸兩個彎曲的方向?qū)㈢R插入，以免損傷腸壁?！ ?/p>
直腸的構(gòu)造
直腸壺腹內(nèi)面的粘膜，形成2～3條半月狀的直腸橫襞，其中位于前右側(cè)壁的一條，大而恒定，距肛門約7cm，相當(dāng)于腹膜返折的水平。在通過乙狀腸鏡檢查確定直腸腫瘤與腹膜腔的位置關(guān)系時，常以此橫襞作為標(biāo)志。這些橫襞有支持糞便的作用。
肛管上段的粘膜形成6～10條縱行的粘膜皺襞，叫肛柱。各柱的下端有半月形的小皺襞相連，稱為肛瓣。在肛瓣與相鄰二柱下端之間有小凹陷，稱為肛竇。各肛瓣與肛柱下端，共同連成鋸齒狀的環(huán)形線，稱為齒狀線，為皮膚和粘膜相互移行的分界線。齒狀線以下光滑而略有光澤的環(huán)形區(qū)域，稱為肛梳或痔環(huán)。痔環(huán)和肛柱的深面有豐富的靜脈叢，此叢如淤血擴張則易形成痔，在齒狀線以上者稱為內(nèi)痔，以下者稱為外痔。
直腸周圍有內(nèi)、外括約肌圍繞。肛門內(nèi)括約肌由直腸壁環(huán)行平滑肌增厚而成，收縮時能協(xié)助排便。肛門外括約肌是位于肛門內(nèi)括約肌周圍的環(huán)行肌束，為骨骼肌，可隨意括約肛門?！ ?/p>
直腸的血供
直腸的動脈血供主要是來自腸系膜下動脈的直腸上動脈，來自髂內(nèi)動脈的直腸中動脈和來自髂內(nèi)動脈的直腸下動脈。但臨床上值得注意的動脈血供問題有三點：①直腸中動脈在直腸上動脈結(jié)扎后其向上供血的距離一般不超過腹膜反折上5cm；②直腸與乙狀結(jié)腸間的邊緣動脈弓有部分不吻合；③結(jié)腸中動脈與左結(jié)腸動脈間在結(jié)腸脾區(qū)處有部分的動脈弓不吻合。在手術(shù)時應(yīng)仔細(xì)觀察腸管血供，避免吻合口漏的發(fā)生?！ ?/p>
直腸的淋巴回流
直腸的淋巴回流主要有四種情況：①腹膜反折以上直腸，其淋巴回流主要向上沿直腸上動脈周圍淋巴管回流；②腹膜反折以下的直腸，其主要向上回流，部分向側(cè)方經(jīng)閉孔淋巴結(jié)、髂內(nèi)和髂總淋巴結(jié)向上回流；③腫瘤位于腹膜反折下、近或侵及齒狀線肛管，此時淋巴回流向三個向：向上，向側(cè)方同上，向下經(jīng)肛管、會陰至淺腹股溝淋巴結(jié)；④肛管腫瘤，未侵犯肛管者，主要向會陰、腹股溝回流；侵犯肛管以上者，與第三種情況相同?！ ?/p>
直腸的植物神經(jīng)支配
直腸的神經(jīng)受植物神經(jīng)支配（交感和副交感神經(jīng)），肛管區(qū)主要受脊神經(jīng)支配。交感神經(jīng)來自T11-12、L1-3，在形成上腹下叢后，分成二支腹下神經(jīng)沿髂內(nèi)血管下行，在盆腔形成盆神經(jīng)叢，另一部分來自腰交感干的延續(xù)，于髂血管后方匯入盆神經(jīng)叢。副交感神經(jīng)發(fā)自S2-4構(gòu)成盆內(nèi)臟神經(jīng)，一并參與盆神經(jīng)叢的組成。盆叢發(fā)出的纖維與髂內(nèi)血管伴行分布至盆腔內(nèi)諸臟器。在直腸手術(shù)中主要需要注意的是：在腫瘤未侵犯的情況下保留腹下神經(jīng)，此神經(jīng)是淺面間隙，是直腸手術(shù)最重要的層面判別標(biāo)志；側(cè)方分離直腸時在盡量切除腫瘤的前提下，不宜過分貼近盆側(cè)壁，側(cè)韌帶處切除是根治和保留神經(jīng)的關(guān)鍵點。直腸的神經(jīng)為內(nèi)臟神經(jīng)分布，交感神經(jīng)發(fā)自腸系膜下叢和盆叢；副交感神經(jīng)發(fā)自盆內(nèi)臟神經(jīng)，經(jīng)盆叢、直腸下叢沿直腸側(cè)韌帶分布于直腸。與排便反射有關(guān)的傳入纖維，也由盆內(nèi)臟神經(jīng)傳入。
直腸系膜
過去認(rèn)為直腸沒有系膜，特別是中下段直腸。但20世紀(jì)90年代，英國學(xué)者HEALD提出直腸系膜的概念：直腸系膜是指包繞直腸后方的半月形的潛在系膜結(jié)構(gòu)，其由直乙結(jié)腸系膜向下延伸而來，其后方是骶前間隙，向下直至提肛肌水平?！ ?/p>
直腸是直的嗎？
直腸容易被理解為直的腸，實際上直腸有兩個前后方向的彎曲：上方為直腸骶曲，凸向后側(cè)，與骶骨前面的曲度相一致，距肛門約7-9cm；下方稱直腸會陰曲，凸向前，距肛門3-5cm，此曲呈直角，又名肛管直腸角。當(dāng)進行肛管直腸鏡檢查時，須注意這兩個彎曲，以免損傷腸壁，此外，直腸還有左、右方向的側(cè)曲，極不恒定。但一般情況下是三個側(cè)曲：上方的凸向右、中間的凸向左，是三個側(cè)曲中最顯著的一個，下方的凸向右，故呈現(xiàn)為右-左-右模式。
1．位置與形態(tài)直腸位于盆腔后部，上平第3骶椎高度接乙狀結(jié)腸，向下穿盆膈延續(xù)為肛管。據(jù)統(tǒng)計，成人的直腸平均長11．7cm，其下份腸腔明顯膨大稱直腸壺腹。直腸并不直， 在矢狀面上有兩個彎曲，上部的彎曲與骶骨曲度一致，稱骶曲；在下部繞尾骨尖的彎曲，稱會陰曲。在冠狀面直腸尚有左、右、左側(cè)的彎曲，但不恒定。在作直腸或乙狀結(jié)腸鏡檢查時，應(yīng)注意這些彎曲，緩慢推進，以免損傷腸壁。
2．毗鄰直腸的后面借疏松結(jié)締組織與骶、尾骨和梨狀肌鄰接，在疏松結(jié)締組織內(nèi)除骶正中血管、骶外側(cè)血管、骶靜脈叢外，還有出骶前孔的骶、尾神經(jīng)前支，骶交感于及奇神 經(jīng)節(jié)等。直腸前面的毗鄰有明顯的性別差異，在男性，直腸上部隔直腸膀聯(lián)陷凹與膀胱底上部和精囊相鄰，如直腸膀胱陷凹中有炎性液體，常用直腸指檢以幫助診斷，有時可穿刺或切開直腸前壁進行引流。直腸下部借直腸膀胱隔與膀胱底下部、前列腺、精囊、輸精管壺腹及輸尿管盆部相鄰。在女性，直腸上部隔直腸子宮陷凹與子宮及陰道穹后部相鄰，故借直腸指檢可了解分娩過程中子宮頸擴大的程度。直腸下部借直腸陰道隔 與陰道后壁相鄰。直腸兩側(cè)的上部為腹膜形成的直腸旁窩，兩側(cè)的下部與盆叢，直腸上動、靜脈的分支，直腸側(cè)韌帶及肛提肌等鄰貼。
3．內(nèi)面觀直腸腔內(nèi)由粘膜和環(huán)行平滑肌形成的半月形橫向皺壁，稱直腸橫襞，一般有三條：上直腸橫襞位于乙狀結(jié)腸與直腸交界附近的左側(cè)壁，距肛門約13cm；中直腸橫襞最大且恒定，居直腸右前壁，相當(dāng)于腹膜返折線的高度， 距肛門約11cm，此橫襞具有定位意義；下直腸橫襞多位于左側(cè)壁，距肛門8cm。在進行腸腔內(nèi)器械檢查時，也要注意這些橫壁，以免傷及。
4．血管、淋巴及神經(jīng)直腸由直腸上動脈、直腸下動脈及骶正中動脈分布，彼此間有吻合。直腸主動脈為腸系膜下動脈的直接延續(xù)，行于乙狀結(jié)腸系膜根內(nèi)，經(jīng)骶骨岬左前方下降至第3骶椎高度分為左、右兩支，由直腸后面繞至兩側(cè)下行，分支前與乙狀結(jié)腸動脈之間有吻合，分布于直腸。直腸下動脈多起自髂內(nèi)動脈前干，經(jīng)直腸側(cè)韌帶進入直腸下部，主要分布于直腸。骶正中動脈有分支經(jīng)直腸后面分布于直腸后壁。上述各動脈皆有同名靜脈伴行，在直腸肌層和粘膜下層內(nèi)，吻合成豐富的靜脈叢。直腸的淋巴多伴隨相應(yīng)的血管回流，直腸上部的淋巴管沿直腸上血管引流，向上注入腸系膜下淋巴結(jié)。直腸下部的淋巴管向兩側(cè)沿直腸下血管注入髂內(nèi)淋巴結(jié)；部分淋巴管向后注入骶淋巴結(jié)；部分淋巴管穿肛提肌至坐骨直腸窩。直腸與肛管的淋巴管通過吻合支彼此相通，淋巴道轉(zhuǎn)移是直腸癌主要的擴散途徑，手術(shù)要求徹底清除。直腸的神經(jīng)為內(nèi)臟神經(jīng)分布，交感神經(jīng)發(fā)自腸系膜下叢和盆叢；副交感神經(jīng)發(fā)自盆內(nèi)臟神經(jīng)，經(jīng)盆叢、直腸下叢沿直腸側(cè)韌帶分布于直腸。與排便反射有關(guān)的傳入纖維，也由盆內(nèi)臟神經(jīng)傳入?！ ?/p>
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因直接外傷或骨盆骨折所致的直腸穿孔稱為直腸損傷。臨床表現(xiàn)主要有腹痛、直腸內(nèi)出血、腹膜炎或直腸周圍感染征。直腸損傷平時多因工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)外傷、交通事故、生活意外及毆斗所致，以腹部閉合性損傷為多見。因直接外傷或骨盆骨折所致的直腸穿孔稱為直腸損傷。臨床表現(xiàn)主要有腹痛、直腸內(nèi)出血、腹膜炎或直腸周圍感染征。 直腸是大腸末段，全長約15-20厘米。分為兩部。腹膜反折以上部分稱為直腸盆部，腹膜反折以下部分稱為直腸肛門部。直腸盆部損傷，處理原則同結(jié)腸損傷。直腸肛門部損傷，多難以修補縫合，往往需要行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。
直腸上段在盆底腹膜反折之上，下段則在反折之下。上述不同部位直腸損傷后的臨床表現(xiàn)和處理是不同的。如損傷在腹膜反折之上，其臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同，下段直腸破裂將引起嚴(yán)重的直腸周圍感染，而不表現(xiàn)為腹膜。
直腸損傷的部位與臨床癥狀有密切關(guān)系。腹膜反折以上破裂與結(jié)腸損傷引起的腹膜炎相似;反折以下破裂可引起直腸周圍感染，而無腹膜炎表現(xiàn)。應(yīng)常規(guī)作直腸指檢，如診斷有懷疑時，可作直腸鏡檢查。腹膜反折以上破裂，應(yīng)剖腹探查。破口小，污染輕可行修補，近端乙狀結(jié)腸造瘺或術(shù)后肛管排氣;破口大，行直腸切除吻合，同時行乙狀結(jié)腸造瘺為宜。腹膜反析以下破裂，充分引流直腸周圍間隙，行乙狀結(jié)腸造瘺，待結(jié)直腸傷口愈合后關(guān)瘺。
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