十二指腸
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肉眼觀察 粘膜染紫紅色,向外依次為粘膜下層,肌層及外膜.粘膜和粘膜下層向管腔內(nèi)突起形成環(huán)狀皺襞.
低倍和高倍觀察 十二指腸壁由內(nèi)向外分層.
目錄 |
(1)粘膜
① 上皮:為單層柱狀上皮,主要由柱狀細(xì)胞構(gòu)成,含少量的杯狀細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞.游離面有薄層染紅色線狀結(jié)構(gòu)為紋狀緣.
② 固有層:為結(jié)締組織,含大量腸腺,豐富的毛細(xì)血管,毛細(xì)淋巴管,神經(jīng),散在的平滑肌細(xì)胞及淋巴組織.小腸腺為單管狀腺,開口于相鄰的絨毛之間,腺上皮與絨毛上皮相連,細(xì)胞構(gòu)成與小腸上皮相似,小腸腺底部有成群分布的潘氏細(xì)胞,
在標(biāo)本上不易看到.
③ 粘膜肌層:為平滑肌,肌細(xì)胞的切面是否一樣 如何排列 小腸絨毛:為固有層和上皮共同凸向腸腔形成的葉狀結(jié)構(gòu),游離在腸腔內(nèi)的團(tuán)狀結(jié)構(gòu)是絨毛的橫切面.與小腸腺相比,絨毛有何特點(diǎn) 絨毛的中央,可見管腔較大,由單層內(nèi)皮構(gòu)成的中央乳靡管,即毛細(xì)淋巴管.管周圍有散在的平滑肌束.
(2)粘膜下層
為疏松結(jié)締組織,含較大的血管,淋巴管及粘膜下神經(jīng)叢.十二指腸還含粘液性的十二指腸腺.腺上皮細(xì)胞為錐形或柱狀,胞質(zhì)染藍(lán)色或空網(wǎng)狀,細(xì)胞核扁圓形靠近基底部,腺泡腔較小,不規(guī)則,導(dǎo)管穿過粘膜肌開口在小腸腺的底部或相鄰的絨毛之間. 3)肌層:為內(nèi)環(huán)行,外縱行兩層平滑肌,在橫切面上各為何種切面 兩層肌之間的結(jié)締組織內(nèi)可否找到肌間神經(jīng)叢 。
(3)外膜
為薄層疏松結(jié)締組織和間皮構(gòu)成的漿膜.
小腸small intestine上起幽門，下接盲腸，在成人全長5～7m，分指腸、空腸與回腸三部。
十二指腸
十二指腸duodenum介于胃與空腸之間，成人長度為20～25cm，管徑 4～5cm，緊貼腹后壁，是小腸中長度最短、管徑最大、位置最深且最為固定的小腸段．胰管與膽總管均開口于十二指腸。因此，它既接受胃液，又接受胰液和膽汁的注入，所以十二指腸的消化功能十分重要。十二指腸的形狀呈“C”形，包統(tǒng)胰頭，可分上部、降部、水平部和升部四部?！ ?/p>
（一）上部
十二指腸上部長約5cm，起自胃的幽門，走向右后方。至膽囊頸的后下方，急轉(zhuǎn)成為降部，轉(zhuǎn)折處為十二指腸上曲。十二指腸上部近幽門約2.5cm一段腸管，壁較薄，粘膜面較光滑，沒有或甚少環(huán)狀襞，此段稱十二制腸球duodenal bulb,是十二指腸潰瘍的好發(fā)部位,但是十二指腸潰瘍，在臨床統(tǒng)計學(xué)上，不會轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E7%99%8C%E7%97%87" title="癌癥">癌癥。
（二）降部
十二指腸降部是十二指腸的第2部，長約7—5cm，由十二指腸上曲沿右腎內(nèi)側(cè)緣下降，至第3腰椎水平，彎向左側(cè)，轉(zhuǎn)折處為十二指腸下曲。降部左側(cè)緊貼胰頭，此部的粘膜有許多壞狀襞，其后內(nèi)側(cè)壁有膽總管沿其外面下行，致使粘膜呈略凸向腸腔的縱行隆起，稱十二指腸縱襞?？v襞的下端為圓形隆起，稱十二指腸大乳頭，是膽總管和胰管的共同開口。膽總管和胰管在此處，組成肝胰壺腹。十二指腸大乳頭附近有一壺瓣，可以關(guān)閉膽總管或胰管，引起相應(yīng)疾病。大乳頭稍上方，有時可見十二指腸小乳頭，這是副胰管的開口之處。
（三）水平部
十二指腸水平部又稱下部，長約10cm，自十二指腸下曲起始，向左橫行至第3腰椎左側(cè)續(xù)于升部。腸系膜上動脈與腸系膜上靜脈緊貼此部前面下行。腸系膜上動脈夾持的部分的胰腺組織，稱鉤突。此處若病變，早期中期癥狀不明顯，晚期可表現(xiàn)為阻塞性黃疸，危及生命。腸系膜上動脈可以壓迫水平部，引起腸梗阻?！ ?/p>
（四）升部
十二指腸升部長約2-3cm，自第3腰椎左側(cè)向上，到達(dá)第2腰椎左側(cè)急轉(zhuǎn)向前下方，形成
十二指腸空腸曲，移行為空腸。十二指腸空腸曲由十二指腸懸肌連于膈右腳。此肌上部連于膈腳的部分為橫紋肌，下部附著于十二指腸空腸曲的部分為平滑肌，并有結(jié)締組織介入。十二指腸懸?。ㄓ址QTreitz 韌帶）是一個重要標(biāo)志，手術(shù)時用以確定空腸的起點(diǎn)?！ ?/p>
中醫(yī)足療
(1)解剖位置：十二指腸位于右上腹，是小腸的起始部分，全長約25—30厘米，上接胃的幽門，下連空腸，呈C字形包圍著胰頭。
(2)生理功能：消化及吸收營養(yǎng)物質(zhì)。
(3)反射區(qū)位置：
位于雙腳腳掌第一跖骨與楔骨關(guān)節(jié)前方(向腳趾方向)，胰臟反射區(qū)的后方(向腳跟方向)。 手法： 以一手持腳，單食指扣拳法，由腳趾向腳跟方向按摩三至四次。適應(yīng)癥：胃及十二指腸疾患如腹脹、消化不良，十二指腸潰瘍、食欲不振、食物中毒等。
十二指腸潰瘍是一種極為常見的疾病，早已為臨床所證實(shí)，但其病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明。長期以來，胃酸是潰瘍發(fā)生的必需條件，一直為我們所接受，“無酸就無潰瘍”的理論，在潰瘍的發(fā)病機(jī)理中一直占統(tǒng)治地位。自幽門螺桿菌（Helicobacter Pylori,Hp）從人的胃粘膜中分離后，胃酸在十二指腸潰瘍病發(fā)病機(jī)理的主導(dǎo)地位受到了挑戰(zhàn)。消化性疾病專家提出了“無Hp便無潰瘍”的論點(diǎn)。現(xiàn)就本組臨床資料并結(jié)合文獻(xiàn)，淺談我們的看法。
“無Hp便無潰瘍”的倡導(dǎo)者們的依據(jù)是：Hp感染在十二指腸潰瘍病的檢出率高達(dá)95%～100%，而且根除Hp后，可以防止?jié)儚?fù)發(fā)。Hp在十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)理中，占有一定的地位，這是目前一般公認(rèn)的，但其重要性到底達(dá)到了什么樣程度？是需要研究和探討的?！ ?/p>
臨床資料
1991～1995年，我科住院病人中，十二指腸潰瘍病88例，Hp感染者82例（92.1%）,無Hp感染者,6例(7.9%),這與國內(nèi)外報道的十二指腸潰瘍病Hp感染率86.5%～100%相近，這樣高的Hp檢出率說明Hp確與十二指腸潰瘍的發(fā)生有一定的關(guān)系，但是，我院自1991—7～1994—12底，因上腹部癥狀在我院行胃鏡檢查者，共4，589人，其中Hp感染者1，932(42.1%)人；在Hp感染中，僅有348（17.4%）例患十二指腸潰瘍的，與賈博琦報道相近。這說明，Hp感染的大多數(shù)并不發(fā)生十二指腸潰瘍，二者相互聯(lián)系的特異性并不緊密，也就是說Hp的存在，并不是十二指腸潰瘍發(fā)生的必需條件。國外的一篇報道指出，345例有Hp定居而無十二指腸潰瘍病的消化不良的人，在3年的內(nèi)鏡和臨床隨訪中，僅有2例發(fā)生十二指腸潰瘍。我們對86例Hp定居者，在2年的同樣隨訪中，也只有1例發(fā)生十二指腸潰瘍。這也表明Hp定居者，發(fā)生十二指腸潰瘍發(fā)病率低于一般人口的預(yù)期數(shù)值?！ ?/p>
討論
從治療的多數(shù)報道中看，無論是H2受體阻滯還是質(zhì)子泵阻滯劑，十二指腸潰瘍的4周愈合率由。70.8%～100%。然而，對Hp清除率的報道卻大不一致，雷尼替丁和洛賽克對Hp清除率為3%～88.23%，甚至有些報道認(rèn)為洛賽克對Hp根本無作用，即使有作用，但與對潰瘍的4周愈合率相比，也有顯著的差異，更不用說對Hp無效的病組。這表明Hp在潰瘍的發(fā)生上，不是一個主要的危險因素，胃酸起著更主要的作用。而在目前，尚無Hp致成十二指腸潰瘍病直接證據(jù)的情況下，過早地肯定Hp是該病的病源菌，甚至得出該病是傳染性疾病的結(jié)論，值得商榷。十二指腸潰瘍的復(fù)發(fā)是治療中的重要問題，盡管復(fù)發(fā)涉及多種因素，但Hp的未根除，在潰瘍的復(fù)發(fā)上，確有很重要的作用。任何單獨(dú)的抑酸治療后，潰瘍的復(fù)發(fā)率1a可達(dá)85%根除Hp的抗菌藥或是鉍劑，潰瘍的愈合率雖不及抑酸劑，但潰瘍的復(fù)發(fā)率卻大大減少。
綜上所述，我們認(rèn)為Hp在十二指腸潰瘍的發(fā)生上，是一個危險因素，但不是十二指腸潰瘍的病源菌，在潰瘍的發(fā)生上，胃酸的作用比Hp更為重要；但在潰瘍的復(fù)發(fā)上，Hp確實(shí)有很重要的作用?！ ?/p>
十二指腸潰瘍
十二指腸潰瘍是消化道的常見病，一般認(rèn)為是由于大腦皮質(zhì)接受外界的不良刺激后，導(dǎo)致胃和十二指腸壁血管和肌肉發(fā)生痙攣，使胃腸壁細(xì)胞營養(yǎng)發(fā)生障礙和胃腸粘膜的抵抗力降低，致使胃腸粘膜易受胃液消化而形成潰瘍，目前有人認(rèn)為是胃彎曲桿菌感染所致，潰瘍常為單個性，但也有多個潰瘍，胃和十二指腸球部潰瘍，同時存在時稱復(fù)合性潰瘍。
潰瘍病以疼痛為主要癥狀，其疼痛多為周期發(fā)作，秋季至春季是發(fā)作季節(jié)，可由氣候寒冷或飲食不節(jié)而誘發(fā)，胃小彎潰瘍的疼痛多于餐后0.5～1小時發(fā)生，十二指腸潰瘍或胃幽門部潰瘍，多發(fā)于餐后3～4小時，有時可在半夜發(fā)生，但老年人的疼痛部位常無固定也缺乏明顯的時間規(guī)律。
十二指潰瘍?nèi)菀着c哪些疾病混淆
有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便，診斷一般不困難。同時伴有腹痛的病人，應(yīng)考慮有無伴有潰瘍穿孔，在沒有潰瘍病史者，診斷出血部位就困難。常通過鋇餐檢查，內(nèi)窺鏡及選擇性動脈造影多能確定病變性質(zhì)和出血部位。潰瘍病大出血，應(yīng)和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓癥并發(fā)大出血，急性膽道出血，胃癌出血相鑒別。
胃十二指腸出血
.特殊檢查：X線鋇餐造影或胃鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)潰瘍。
.出血特點(diǎn)：多有黑便為主，胃液內(nèi)混有小血塊、嘔鮮血者少，多為少量或中量出血。
.臨床癥狀：有血吸蟲病或接觸史，慢性肝炎史、肝脾腫大史；腹壁靜脈怒張，皮膚有蜘蛛痣、鞏膜黃染。
.特殊檢查：全血，尤其是血小板及白細(xì)胞計數(shù)減少，鋇餐檢查可見食管胃底靜脈曲張。
.出血特點(diǎn)：多以嘔血為主，往往量大，為新鮮全血或血塊，便血多在嘔血之后。
胃癌出血
.臨床癥狀：在胃病史，可有消瘦貧血，胃痛多為脹痛，或刺痛，少數(shù)上腹部可觸及腫塊。
.特殊檢查：鋇餐檢查或胃鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)胃癌。
.出血特點(diǎn)：嘔血多為黑褐或黑紅胃液，多為小量出血。
膽道出血
.臨床癥狀：可有膽道感染、膽道蟈蟲史，寒戰(zhàn)發(fā)熱，周期性出血，出血時可伴膽絞痛?；?a href="/w/%E9%BB%84%E7%96%B8" title="黃疸">黃疸，接著出現(xiàn)冷汗，心慌，以后出現(xiàn)黑便為主，嘔血不多，或無。
.特殊檢查：肝臟常有腫大，膽囊可能觸得，右上腹常有壓痛；B型超聲示膽囊腫大；出血期十二指腸鏡檢查，可能有陽性發(fā)現(xiàn)。
.出血特點(diǎn)：多為黑便為主，嘔血亦以黑血或黑血塊多見，多能自止，有周期性特點(diǎn)，一個周期約10～20天?！ ?/p>
影像學(xué)表現(xiàn)
1.龕影：龕影為診斷十二脂腸球潰瘍的直接征象，多見于球部偏基底部。正位，龕影呈圓形或橢圓形，加壓時周圍有整齊的環(huán)狀透亮帶稱“日暈征”。切線位，龕影為突出球內(nèi)壁輪廓外的乳頭狀影。
2.“激惹征”：鋇劑于球部不能停留，迅速排空，稱為“激惹征”。
3．十二指腸球畸形：為十二指腸球潰瘍常見的重要征象。表現(xiàn)為球一側(cè)出現(xiàn)指狀切跡，后者不恒定，隨蠕動而變淺、消失，球外形呈山字形、花瓣型及小球狀等畸形。
4.假性憩室：其形態(tài)大小可改變，尚可見粘膜皺壁進(jìn)入憩室內(nèi)，而龕影形態(tài)不變。
5.粘膜皺襞改變；粘膜皺襞增粗、平坦或模糊，可呈放射狀糾集到龕影邊緣。
6.常伴胃竇炎。
7.球后潰瘍：球后潰瘍較常見，大小不一，多位于腸腔內(nèi)側(cè)，外側(cè)壁常有痙攣收縮或疤痕形成，使管腔狹窄，多呈偏心性。凡十二指腸降段上部發(fā)現(xiàn)痙攣收縮，應(yīng)考慮球后潰瘍的可能。
中醫(yī)認(rèn)為本病不單純局部疾病，而是全身性疾病，與肝臟有密切關(guān)系，臨床多見肝胃不和，脾胃虛寒和牌虛肝郁等癥型，食療是一項十分主要的措施。
1.胃十二指腸潰瘍是指胃、十二指腸粘膜（即內(nèi)壁）發(fā)生破潰。
2.精神緊張、生活起居、飲食不規(guī)律、食物不潔以及神經(jīng)功能失調(diào)等原因可導(dǎo)致胃、十二指腸抵抗力降低，加之胃所分泌的胃酸及消化酶過多，侵蝕了胃、十二指腸的表面，造成潰瘍。潰瘍的疼痛，是胃酸對破潰的粘膜表面發(fā)生刺激作用所造成的。
3.大量吸煙的人和胃酸分泌過多的人特別容易罹患此病。
4.典型的胃及十二指腸潰瘍多有長期、慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，與飲食密切相關(guān)。十二指腸潰瘍多有饑餓痛及夜間痛，進(jìn)食可緩解；而胃潰瘍則為進(jìn)食后痛。胃潰瘍的疼痛部位多位于上腹正中及左上腹，而十二指腸潰瘍則位于右上腹，當(dāng)潰瘍位于后壁時，可表現(xiàn)為背部痛，上消化道出血（嘔血、黑便）及胃穿孔為其合并癥。
5.十二指腸潰瘍的主要癥狀通常是在上腹部中央某一個小區(qū)域中發(fā)生反復(fù)性的劇痛。有時當(dāng)潰瘍在十二指腸后壁上時，會感覺疼痛是來自背后。疼痛可以在睡前和午夜現(xiàn)，這叫"夜間痛"。這種像是"饑餓病"的典型十二指腸潰瘍相反，疼痛發(fā)生在進(jìn)餐之后。
防治要點(diǎn)
1.應(yīng)規(guī)律進(jìn)餐，可以少量多次，并避免粗糙、過冷、過熱和刺激性大的飲食如辛辣食物、濃茶、咖啡等。
2.戒煙限酒。
3.緩解精神緊張。
4.必要時使用藥物促使?jié)兗铀儆?。有些藥物能夠使胃酸分泌減少，有些藥物會給潰瘍面敷上一層諸如鋁鹽或蛋白質(zhì)的保護(hù)膜；應(yīng)禁用能損傷胃粘膜的藥物如阿司匹林，消炎痛，保泰松等。
胃、十二指腸潰瘍是一種常見病。常因情緒波動、過度勞累、
飲食失調(diào)、吸煙、酗酒、某些藥物的不良作用誘發(fā)。其典型表現(xiàn)
為饑餓不適、飽脹噯氣、泛酸或餐后定時的慢性中上腹疼痛，嚴(yán)
重時可有黑便與嘔血。一般經(jīng)藥物治療后，癥狀緩解或消失。如
無效，應(yīng)進(jìn)一步作X線鋇餐及胃鏡檢查，以除外穿孔、梗阻或惡
變的可能性?！ ?/p>
處方
1．急性發(fā)作期應(yīng)注意休息，要勞逸結(jié)合，避免精神緊張及
情緒不穩(wěn)定。
2．停止進(jìn)食一切對胃有刺激的食品，如油煎食品、辛辣食
品、濃茶咖啡等。
3．禁用損傷胃粘膜的藥物，如阿斯匹林、消炎痛、保泰松
等。
4．戒煙、戒酒。煙酒可延遲胃炎的好轉(zhuǎn)和潰瘍的愈合。
5．進(jìn)餐應(yīng)有規(guī)律，“少吃多餐”，可在餐間加吃些餅干和
糕點(diǎn)。
6．不宜過多飲用豆乳等，因此類食品較易引起脹氣。
7．在醫(yī)生指導(dǎo)下，正確服用各類藥物。
8．定期檢查，遇有癥狀明顯變化，應(yīng)及時就診檢查。
（上海醫(yī)科大學(xué) 祝善珠教授）
參看
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