病毒性心肌炎
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病毒性心肌炎是指人體感染嗜心性病毒，引起心肌非特異間質(zhì)性炎癥?？沙示窒扌曰驈浡裕徊〕炭梢允羌毙?、亞急性或慢性。急性病毒性心肌炎患者多數(shù)可完全恢復(fù)正常，很少發(fā)生猝死，一些慢性發(fā)展的病毒性心肌炎可以演變?yōu)?a href="/w/%E5%BF%83%E8%82%8C%E7%97%85" title="心肌病">心肌病。部分患者在心肌疤痕明顯形成后，留有后遺癥表現(xiàn)：一定程度的心臟擴大、心功能減退、心律失常或心電圖持續(xù)異常。 大部分患者經(jīng)適當(dāng)治療后痊愈，極少數(shù)重癥患者可能因為診治不及時死亡，應(yīng)引起注意。
目錄 |
病因病理
病因?qū)W
各種病毒都可引起心肌炎，其中以引起腸道和上呼吸道感染的委員長病毒感染最多見。腸道病毒為微小核糖核酸病毒，其中柯薩奇、埃可（ECHO）、脊髓灰質(zhì)炎病毒為致心肌炎的主要病毒；粘病毒如流感、副流感、呼吸道合胞病毒等引起的心肌炎也不少見；腺病毒也時有引起心肌炎。此外，麻疹、腮腺炎、乙型腦炎、肝炎、巨細胞病毒等也可引起心肌炎。臨床上絕大多數(shù)病毒性心肌炎由柯薩奇病毒和?？刹《疽?。柯薩奇病毒的B組為人體心肌炎的首位病原體，按其分型以2、4二組最多見，5、3、1型次之；A組的1、4、9、16、23各型易侵犯嬰兒，偶爾侵入成人心肌。
按病因心肌炎可分為以下三類：
（一）感染性疾病病程中發(fā)生的心肌炎 其致病病原體可為細菌、病毒、霉菌、立克次體、螺旋體或寄生蟲。細菌感染以白喉為著，成為該病最嚴重的并發(fā)癥之一；傷寒時心肌炎不少見；細菌感染時心肌受細菌毒素的損害。細菌性心內(nèi)膜炎或心肌炎可以延及心肌，伴發(fā)心肌炎，致病菌以葡萄球菌、鏈球菌或肺炎球菌為主，腦膜炎球菌菌血癥、膿毒血癥等偶爾可侵犯心肌而引起炎癥。多種霉菌如放線菌、白色念珠菌、曲菌、組織胞漿菌、隱球菌等都可引起心肌炎癥，但均少見。原蟲性心肌炎主要見于南美洲錐蟲病與弓青工體病。立克次體病如斑疹傷寒也可有心肌炎癥。螺旋體感染中鉤端螺旋體病的心肌炎不少見，梅毒時心肌中可發(fā)生樹膠樣腫。近年來，病毒性心肌炎的發(fā)病率顯著增多，受到高度重視，是當(dāng)前我國最常見的心肌炎，霉菌、寄生蟲、立克次體或螺旋體引起的心肌炎則遠比病毒和細菌性心肌炎少見。
（二）過敏或變態(tài)反應(yīng)所致的心肌炎 就目前所知，風(fēng)濕熱的發(fā)病以變態(tài)反應(yīng)可能最大，風(fēng)濕性心肌炎屬于此類。
（三）化學(xué)、物理或藥物所致的心肌炎 化學(xué)品或藥物如吐根素、三價銻、阿霉素等，或電解質(zhì)平衡失調(diào)如缺鉀或鉀過多時，均可造成心肌損害，病理上有炎性變化；心臟區(qū)過度放射，也可引起類似的炎性變化?！ ?/p>
發(fā)病機理
從動物實驗、臨床與病毒學(xué)、病理觀察，發(fā)現(xiàn)有以下二種機理：
（一）病毒直接作用 實驗中將病毒注入血循環(huán)后可以心肌炎。以在急性期，主要在起病9天以內(nèi)，病人或動物的心肌中可分離出病毒，病毒熒光抗體檢查結(jié)果陽性，或在電鏡檢查時發(fā)現(xiàn)病毒顆粒。病毒感染心肌細胞后產(chǎn)生溶細胞物質(zhì)，使細胞溶解。
（二）免疫反應(yīng) 實驗與人體病毒性心肌炎起病9天后心肌內(nèi)已不能再找到病毒，但心肌炎變?nèi)岳^續(xù)；有些患者病毒感染的其他癥狀輕微而心肌炎表現(xiàn)頗為嚴重；還有些患者心肌炎的癥狀在病毒感染其他癥狀開始一段時間以后方出現(xiàn)；有些患者的心肌中可能發(fā)現(xiàn)抗原抗體復(fù)合體。以上都提示免疫機制的存在。實驗中小鼠心肌細胞感染少量柯薩奇病毒，測得其細胞毒性不顯著；如加用同種免疫脾細胞，則細胞毒性增強；如預(yù)先用抗胸脾抗體及補體處理免疫脾細胞，則細胞毒性不增強；若預(yù)先以柯薩奇B抗體及補體處理免疫脾細胞，則細胞毒性增加；實驗說明病毒性心肌炎有細胞介導(dǎo)的免疫機制存在。研究還提示細胞毒性主要由T淋巴細胞所介導(dǎo)。臨床上，病毒性心肌炎遷延不愈者，E花環(huán)、淋巴細胞轉(zhuǎn)化率、補體C均較正常人為低，抗核抗體、抗心肌抗體、抗補體均較正常人的檢出率為高，說明病毒性心肌炎時免疫機能低下。最近發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎時自然殺傷細胞的活力與α干擾素也顯著低于正常，γ干擾素則高于正常，亦反映有細胞免疫失控。小鼠實驗性心肌炎給免疫抑制劑環(huán)孢霉素A后感染早期使病情加重和死亡率增高，感染1周后給藥則使死亡率降低。
以上資料提示病毒性心肌炎早期以病毒直接作用為主，以后則以免疫反應(yīng)為主?！ ?/p>
病理改變
病變范圍大小不一，可為彌漫性或局限性。隨病程發(fā)展可為急性或慢性。病變較重者肉眼見心肌非常松弛，呈灰色或黃色，心腔擴大。病變較輕者在大體檢查時無發(fā)現(xiàn)，僅在顯微鏡下有所發(fā)現(xiàn)而賴以診斷，而病理學(xué)檢查必須在多個部位切片，方使病變免于遺漏。在顯微鏡下，心肌纖維之間與血管四周的結(jié)締組織中可發(fā)現(xiàn)細胞浸潤，以單核細胞為主。心肌細胞可有變性、溶解或壞死。病變?nèi)缭谛陌聟^(qū)則可合并心包炎，成為病毒性心包心肌炎。病變可涉及心肌與間質(zhì)，也可涉及心臟的起搏與傳導(dǎo)系統(tǒng)如竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束和束支，成為心律失常的發(fā)病基礎(chǔ)。病毒的毒力越強，病變范圍越廣。在實驗性心肌炎中，可見到心肌坯煞費苦心之后由纖維組織替代。
臨床表現(xiàn)
取決于病變的廣泛程度與部位。重者可至猝死，輕者幾無癥狀。老幼均可發(fā)病，但以年輕人較易發(fā)病。男多于女。
（一）癥狀
心肌炎的癥狀可能出現(xiàn)于原發(fā)病的癥狀期或恢復(fù)期。如在原發(fā)病的癥狀期出現(xiàn)，其表現(xiàn)可被原發(fā)病掩蓋。多數(shù)患者在發(fā)病前有發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、腹瀉等癥狀，反映全身性病毒感染，但也有部分患者原發(fā)病癥狀輕而不顯著，須仔細追問方被注意到，而心肌炎癥狀則比較顯著。心肌炎患者常訴胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、乏力、惡心、頭暈。臨床上診斷的心肌炎中，90%左右以心律失常為主訴或首見癥狀，其中少數(shù)患者可由此而發(fā)生昏厥或阿-斯綜合征。極少數(shù)患者起病后發(fā)展迅速，出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。
（二）體征
1.心臟擴大：輕者心臟不擴大，一般有暫時性擴大，不久即恢復(fù)。心臟擴大顯著反映心肌炎廣泛而嚴重。
2.心率改變：心率增速與體溫不相稱，或心率異常緩慢，均為心肌炎的可疑征象。
3.心音改變：心尖區(qū)第一音可減低或分裂。心音可呈胎心樣。心包摩擦音的出現(xiàn)反映有心包炎存在。
4.雜音：心尖區(qū)可能有收縮期吹風(fēng)樣雜音或舒張期雜音，前者為發(fā)熱、貧血、心腔擴大所致，后者因左室擴大造成的相對性二尖瓣狹窄。雜音響度都不超過三級。心肌炎好轉(zhuǎn)后即消失。
5.心律失常：極常見，各種心律失常都可出現(xiàn)，以房性與室性早搏最常見，其次為房室傳導(dǎo)阻滯，此外，心房顫動、病態(tài)竇房結(jié)綜合征均可出現(xiàn)。心律失常是造成猝死的原因之一。
6.心力衰竭：重癥彌漫性心肌炎患者可出現(xiàn)急性心力衰竭，屬于心肌泵血功能衰竭，左右心同時發(fā)生衰竭，引起心排血量過低，故除一般心力衰竭表現(xiàn)外，易合并心源性休克?！ ?/p>
分期
（一） 急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查陽性發(fā)現(xiàn)明顯且多變，一般病程在半年以 內(nèi)。
（二） 遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標遷延不愈，病程多在半年以 上。
（三） 慢性期：進行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時輕時重， 病程在1年以上?！?
診斷標準
1999年9月在昆明召開的全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會議上，中華醫(yī)學(xué)會兒科分會心血管學(xué)組與中華兒科雜志編輯委員會的專家討論通過了新的《小兒病毒性心肌炎診斷標準》，具體標準如下：
一、臨床診斷依據(jù)
（二） 心臟擴大（X線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一）。
（三） 心電圖改變： 以R波為主的2個或2個以上主要導(dǎo)聯(lián)（I、II、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。
（四） CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽性。
二、病原學(xué)診斷依據(jù)
（一） 確診指標：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查， 發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起。
1．分離到病毒。
3．特異性病毒抗體陽性。
（二） 參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。
1．自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同抗體滴度較第 一份血清升高或降低4倍以上。
2．病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性。
3．用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。
三、確診依據(jù)
（一） 具備臨床診斷依據(jù)2項，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時或發(fā)病前1-3周有病 毒感染的證據(jù)支持診斷者。
（二） 同時具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。
（三） 凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。
（四） 應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、 β受體功能亢進及藥物引起的心電圖改變。
同時專家提出：對本診斷標準不能機械搬用，有些輕癥或隱匿性經(jīng)過者易被漏診，應(yīng)該根據(jù)心電圖等輔助檢查作出診斷。
對于有發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、腹瀉、頭暈、疲倦等小兒病毒性心肌炎的前驅(qū)癥狀要特別重視，應(yīng)該做到防病于未然。特別是隱匿型心肌炎，沒有明顯的呼吸道和腸道感染的前驅(qū)癥狀，常在勞累后出現(xiàn)身體不適，去醫(yī)院檢查時，才發(fā)現(xiàn)心臟擴大、心功能減退。對患兒的威脅最大，要引起臨床醫(yī)生的重視?！ ?/p>
衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)視聽教材：病毒性心肌炎的診斷和治療
治療
少數(shù)病毒感染如麻疹、脊髓炎病毒等可以通過預(yù)防接種而達到預(yù)防的目的。 心肌炎的治療針對兩方面：病毒感染和心肌炎癥。 對原發(fā)病毒感染，提出用干擾素或干擾素誘導(dǎo)劑預(yù)防和治療心肌炎。一些中草藥如板藍根、連翹、大青葉、虎杖等初步實驗研究認為可能對病毒感染有效。
心肌炎患者應(yīng)臥床休息，進易消化和富含維生素和蛋白質(zhì)的食物。心力衰竭應(yīng)及時控制，但應(yīng)用洋地黃類藥時須謹慎，從小劑量開始，擴血管藥和利尿藥也可應(yīng)用。早搏頻繁，或有快速心律失常者用抗心律失常藥。如因高度房室傳導(dǎo)阻滯、快速室性心律或竇房結(jié)損害而引起昏厥或低血壓，則需用電起搏或電復(fù)律，多數(shù)三度房室傳導(dǎo)阻滯患者借起搏器渡過急性期后得到恢復(fù)。
結(jié)合患者病情采取有效的綜合措施，可使大部患者痊愈或好轉(zhuǎn)。
一、休息：急性期至少應(yīng)臥床休息至熱退3-4周，有心功能不全或心臟擴大者，更應(yīng)強調(diào)絕對臥床休息，以減輕心臟負荷及減少心肌耗氧量。
二、抗生素的應(yīng)用：細菌感染是病毒性心肌炎的重要條件因子之一，為防止細菌感染，急性期可加用抗生素。
三、維生素C治療：大劑量高濃度維生素C緩慢靜脈推注，能促進心肌病變恢復(fù)。
四、促進心肌能量代謝的藥物：多年來常用的如極化液、能量合劑及ATP等均因難進入心肌細胞，促進缺血心肌細胞的能量合成，有效穩(wěn)定受損心肌細胞膜，改善心肌泵功能，顯著減少脂質(zhì)過氧化物生成，有效改善心肌缺血，有明顯的保護心肌的作用，減輕心肌所致的組織損傷。瑞安吉口服溶液,2歲兒童每次ml，每日2次；2-7歲，每次ml，每日三次；>7歲，每次ml，每日二次。
五、抗病毒治療：有報道聯(lián)合應(yīng)用三氮唑核苷和干擾素可提高生存率。
六、免疫治療
（一）丙種球蛋白：在美國波士頓及洛杉磯兒童醫(yī)院，從1990年開始就已將靜脈注射丙種球蛋白作為病毒性心肌炎治療的常規(guī)用藥。
（二）腎上腺皮質(zhì)激素：僅限于搶救危重病例及其他治療無效的病例可試用，一般起病10天內(nèi)盡可能不用。
七、控制心力衰竭
應(yīng)選用快速作用的洋地黃制劑。病重者用地高辛靜脈滴注，一般病例用地高辛口服，飽和量用常規(guī)的2/3量，心衰不重，發(fā)展不快者，可用每日口服維持量法。
老幼用藥劑量如何折算
一般常用的藥物劑量，是指成年人的用量。而小兒身體發(fā)育尚未成熟，無論在藥物的吸收、分布、代謝、排泄、還是對藥物的敏感性方面，均不同于成年人；老年人由于臟器組織等功能衰退，用藥物的代謝、排泄也明顯變慢，致使藥物在體內(nèi)停留的時間處長，常易產(chǎn)生不良反應(yīng)，乃至中毒。那么，怎樣計算用量呢？
小兒劑量的年齡計算法
初生-1個月 成人用藥量的1/18-1/141-6個月 成人用藥量的1/14-1/7
6個月-1歲 成人用藥量的1/7-1/5
1-2歲 成人用藥量的1/5-1/4
2-4歲 成人用藥量的1/4-1/3
4-6歲 成人用藥量的1/3-2/5
6-9歲 成人用藥量的2/5-1/2
9-12歲 成人用藥量的1/2-2/3
此法簡便但粗略，僅適用于一般藥物。
小兒劑量的體重計算法
半歲以下小兒估計體重（千克）=月齡×0.6+3
6-12個月小兒估計體重（千克）=月齡×0.5+3
兒童用藥劑量=兒童體重×成人劑量/60（成人平均體重千克）此法比上法較為準確，故應(yīng)用較廣。
至于老年人的用藥劑量，常用年齡計算法。如60-80歲，為成年人用藥量的1/2-4/5；80歲以上為成年人用藥量的1/2?！ ?/p>
預(yù)后
大多數(shù)患者經(jīng)過適當(dāng)治療后痊愈，不遺留任何癥狀或體征。極少數(shù)患者在急性期因嚴重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡。部分患者經(jīng)過數(shù)周或數(shù)月后病情趨地穩(wěn)定，但有一定程度的心臟擴大、心動能減退、心律失?；蛐碾妶D變化，此種情況歷久不變，大致為急性期后心肌疤痕形成，成為后遺癥。還有部分患者由于急性期后炎癥持續(xù)，轉(zhuǎn)為慢性心肌炎，逐漸出現(xiàn)進行性心臟擴大、心功能減退、心律失常，經(jīng)過數(shù)年或一、二十年后死于上述各并發(fā)癥。各階段的時間劃分比較難定，一般可以6個月以內(nèi)為急性期，6月至1年為恢復(fù)期，1年以上為慢性期。急性期不明確的慢性患者與心肌病難區(qū)分，據(jù)當(dāng)前認識與已有證據(jù)，有一部分心肌病是由心肌炎演變而來。
保健常識
增強身體素質(zhì)，防治病毒性消化道和呼吸道感染是預(yù)防本病的關(guān)鍵。如在感冒或腹瀉的急性期或起病1-3周內(nèi)出現(xiàn)心慌、氣促、心前區(qū)不適，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。發(fā)病的急性期應(yīng)臥床休息，避免精神緊張。大部分患者可以完全康復(fù)。如出現(xiàn)嚴重呼吸困難，平臥時加重，大汗淋漓，可能為嚴重心功能不全，應(yīng)讓病人取坐位或半坐臥位，向醫(yī)療急救中心打電話求助或以最安全、平穩(wěn)、快速的交通工具送往附近醫(yī)院?；謴?fù)期可適當(dāng)活動，以不引起癥狀為度，但應(yīng)避免妊娠、較劇烈運動、飲酒及其他對心臟有害因素，一般應(yīng)休息3-6個月，才可逐漸恢復(fù)工作?！ ?/p>
后遺癥
病毒性心肌炎是臨床常見病、多發(fā)病，以小兒易患，成人發(fā)病率有漸趨增高之勢，此病如果不及時、正確的治療，很容易造成病毒性心肌炎后遺癥。
病毒性心肌炎后遺癥病因分兩個方面：
1、病毒感染心肌后，心肌免疫系統(tǒng)激活，由于自身因素，自身免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，免疫變態(tài)反應(yīng)不斷持續(xù)損傷正常心?。?/p>
2、病毒感染后導(dǎo)致心肌嚴重損傷，心肌出現(xiàn)嚴重纖維化組織。
由于患心肌炎后累及心臟部位不同，所以病毒性心肌炎的后遺癥表現(xiàn)在多方面，如：長期早博（房性早博、室性早博）、傳導(dǎo)阻滯、心動過速、心動過緩、心肌缺血等等，輕者可無明顯自覺癥狀，重者表現(xiàn)為心悸，胸悶且伴有其他全身癥狀，影響正常的生活、工作，其治療小兒和成人又有不同。
參看
- 治療病毒性心肌炎的藥品列表
- 《中醫(yī)兒科學(xué)》- 病毒性心肌炎
- 《家庭醫(yī)學(xué)百科·醫(yī)療康復(fù)篇》- 病毒性心肌炎
- 《兒科學(xué)》- 病毒性心肌炎
- 《病理學(xué)》- 病毒性心肌炎
- 心肌炎
- 病毒
- 心律失常
- 心力衰竭
- 糖皮質(zhì)激素
- 呼吸困難
- 胸痛
- 胸悶
- 咳嗽
- 發(fā)熱
- 心悸
- 心肌病
- 肥厚型心肌病
- 擴張型心肌病
健康問答網(wǎng)關(guān)于病毒性心肌炎的相關(guān)提問
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