心肌病
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心肌病是指除心臟瓣膜病、冠心病、高血壓心臟病、肺心病、先天性心臟病和甲亢性心臟病以外的以心肌病變?yōu)橹鞯囊唤M疾病。廣義的心肌病包括原因未明的心肌?。?a href="/index.php?title=%E5%8E%9F%E5%8F%91%E6%80%A7%E5%BF%83%E8%82%8C%E7%97%85&action=edit&redlink=1" class="new" title="原發(fā)性心肌病（尚未撰寫）" rel="nofollow">原發(fā)性心肌病），和病因已經(jīng)明確的心肌?。?a href="/index.php?title=%E7%89%B9%E5%BC%82%E6%80%A7%E5%BF%83%E8%82%8C%E7%97%85&action=edit&redlink=1" class="new" title="特異性心肌?。ㄉ形醋珜懀? rel="nofollow">特異性心肌病）。而狹義的心肌病是指原發(fā)性心肌病，包括擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常型右室心肌病四種。以下介紹的主要是狹義的心肌病。
目錄 |
臨床分類
擴張型心肌病
擴張型心肌病可能和某些因素病毒。細菌藥物中毒代謝異常所致的心肌損傷有關，其中病毒性心肌炎被認為是最主要的原因。持續(xù)病毒感染對心肌組織的損傷、自身免疫包括細胞、自身抗體或細胞因子介導的心肌損傷等可導致或誘發(fā)擴張型心肌病。此外，圍生期、酒精中毒、抗癌藥物、心肌能量代謝紊亂和神經(jīng)激素受體異常等多因素也可引起本病?！ ?/p>
起病緩慢，早期除心臟擴大外無明顯異常，后期常為全心衰竭。患者乏力、活動后氣短、夜間陣發(fā)性呼
吸困難，出現(xiàn)浮腫、腹水及肝大等。另外，可有各種心律失常、合并腦、腎和肺等部位栓塞，甚至猝死。聽診常聞第三、四心音、奔馬律及三尖瓣或二尖瓣關閉不全的收縮期雜音，雙肺底可聞濕羅音。X線檢查示心影擴大，雙肺淤血及間質水腫。心電圖檢查以ST段壓低、T波低平或倒置為主，少數(shù)出現(xiàn)病理性Q波。心律失常以異位心律和傳導障礙為主。二維心臟超聲檢查示心臟各腔室擴大，室間隔、左室后壁運動減弱，射血分數(shù)降低，左右心室流出道擴大。診斷主要根據(jù)前述的臨床表現(xiàn)，除外其他類型心臟病，結合X線，超聲心動圖等常可確診?！ ?/p>
肥厚型心肌病
可能與常染色體顯性遺傳有關，約1/3的有明顯家庭史，心臟肌球蛋白重鏈及心臟肌鈣蛋白T基因突變是主要的致病因素。另外，兒茶酚胺代謝異常，細胞內鈣調節(jié)異常，高血壓，高強度運動等均可作為本病發(fā)病的促進因子。
特征為心室肌肥厚，尤其是室間隔呈不對稱性肥厚，部分可引起心室流出道梗阻。起病緩慢，早期表現(xiàn)為勞累后呼吸困難、乏力和心悸。心絞痛亦較常見，服硝酸甘油療效不明顯。昏厥是病情嚴重的信號，晚期可出現(xiàn)心力衰竭，且常合并心房顫動。體檢心界可向左擴大，心前區(qū)可聞及收縮中、晚期噴射性雜音，第二心音常分裂。心室造影示心室腔縮小，肥厚的心肌凸入心室腔內。心電圖常示左室肥厚及ST-T改變，部分出現(xiàn)Q波，房室傳導阻滯和束支傳導阻滯亦較常見。超聲心動圖對本病診斷價值很大，表現(xiàn)為室間隔和左心室壁肥厚，二者厚度之比多大于正常的1.3:1。臨床表現(xiàn)，結合超聲心動圖和心室造影檢查?？纱_診?！ ?/p>
限制型心肌病
主要分布在熱帶及亞熱帶地區(qū)。以心內膜心肌纖維化、心肌僵硬及心室舒張充盈受阻為特征。起病緩慢，早期可有發(fā)熱、乏力、頭暈、氣急等癥狀，晚期出現(xiàn)全心衰竭。心房顫動也較常見，部分合并內臟栓塞。查體心臟搏動弱、心音純、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，可聞舒張期奔馬律及心律不齊。X線示心臟輕度擴大，部分可見心內膜鈣化陰影。心電圖示低電壓、心房和心室肥大、束支傳導阻滯、ST-T改變和心房顫動等心律失常。二維超聲心動圖檢查示心腔狹小、心尖部閉塞、心內膜增厚和心室舒張功能嚴重受損。診斷比較困難，主要依靠臨床癥狀，X線及超聲心動圖檢查。
致心律失常型右室心肌病
舊稱為致心律失常右室發(fā)育不良（arrhythmogenic right ventricular dysplasia，ARVD）。其特征為右室心肌被進行性纖維脂肪組織所置換，早期呈典型的區(qū)域性，逐漸可累及整個右心室甚至部分左心室，而間隔相對很少受累。常為家族性發(fā)病，系常染色體顯性遺傳，不完全外顯、隱性型也有報道。臨床常表現(xiàn)為心律失常、右心擴大和猝死，尤其在年輕患者。
根據(jù)反復發(fā)作的來源于右室的室性心律失常、右心擴大，MRI檢查提示右室心肌組織變薄，即可確立診斷。鑒于室壁心肌菲薄，不宜做心內膜心肌活檢和消融治療。應選擇恰當?shù)乃幬锟刂剖倚孕穆墒С＃呶；颊呖芍踩肼癫厥阶詣訌吐沙潱↖CD）裝置，或心臟移植以提高生存率。
并發(fā)癥
心肌病常見的并發(fā)癥有心律失常、心衰、栓塞、感染性心內膜炎及猝死：
(1)感染性心內膜炎和猝死多發(fā)生于有心肌肥厚者;
(2)栓塞多發(fā)生于心肌纖維化及收縮力下降、合并心房顫動、久臥不動或用利尿藥的患者中。
(3)猝死是常見的致命性并發(fā)癥?！ ?/p>
臨床診斷
心電圖檢查
- 擴張型心肌?。盒碾妶D檢查以ST段壓低、T波低平或倒置為主，少數(shù)出現(xiàn)病理性Q波。
- 肥厚型心肌病：心電圖常示左室肥厚及ST-T改變，部分出現(xiàn)Q波，房室傳導阻滯和束支傳導阻滯亦較常
心肌病
見。
- 限制型心肌?。盒碾妶D示低電壓、心房和心室肥大、束支傳導阻滯、ST-T改變和心房顫動等心律失常。
體格檢查
- 肥厚型心肌?。后w檢心界可向左擴大，心前區(qū)可聞及收縮中、晚期噴射性雜音，第二心音常分裂。
- 限制型心肌?。翰轶w心臟搏動弱、心音純、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，可聞舒張期奔馬律及心律不齊。
- 致心律失常型右室心肌?。簛碓从谟沂业氖倚孕穆墒С！⒂倚臄U大，MRI檢查提示右室心肌組織變薄，即可確立診斷。
超聲心動圖檢查
- 擴張型心肌病：示心臟各腔室擴大，室間隔、左室后壁運動減弱，射血分數(shù)降低，左右心室流出道擴大。
- 肥厚型心肌?。撼曅膭訄D對本病診斷價值很大，表現(xiàn)為室間隔和左心室壁肥厚，二者厚度之比多大于正常的1.3:1。臨床表現(xiàn)，結合超聲心動圖和心室造影檢查?？纱_診。
- 限制型心肌?。憾S超聲心動圖檢查示心腔狹小、心尖部閉塞、心內膜增厚和心室舒張功能嚴重受損。
其它
心室造影檢查可看到肥厚型心肌病示的心室腔縮小，肥厚的心肌凸入心室腔內。在擴張型心肌病的檢查中，X線可看出心臟輕度擴大，部分可見心內膜鈣化陰影?！ ?/p>
鑒別診斷
(1)風濕性心臟病：心肌病亦可有二尖瓣或三尖瓣區(qū)收縮期雜音，但一般不伴舒張期雜音，且在心力衰竭時較響，心力衰竭控制后減輕或消失，風濕性心臟病則與此相反。心肌病時常有多心腔同時擴大，不如風濕性心臟病以左房、左室或右室為主。超聲檢查有助于區(qū)別。
(2)心包積液：心肌病時心臟擴大、心搏減弱，須與心包積液區(qū)別。心肌病時心尖搏動向左下方移位，與心濁音界的左外緣相符，心包積液時心尖搏動常不明顯或處于心濁音界左外緣之內側。二尖瓣或三尖瓣區(qū)收縮期雜音，心電圖上心室肥大、異常Q波、各種復雜的心律失常，均指示心肌病。超聲檢查不難將二者區(qū)別，心包內多量液體平段或暗區(qū)說明心包積液，心臟擴大則為心肌病。必須注意到心肌病時也可有少量心包積液，但既不足以引起心臟壓塞，也不至于影響心臟的體征與心臟功能，僅是超聲的發(fā)現(xiàn)。收縮時間間期在心肌病時明顯異常，心包病則正常。
(3)高血壓性心臟病：心肌病可有暫時性高血壓，但舒張壓多不超過14.67kPa(110mmHg)，且出現(xiàn)于急性心力衰竭時，心力衰竭好轉后血壓下降。與高血壓性心臟病不同，眼底、尿常規(guī)、腎功能正常。
(4)冠心病：中年以上患者，若有心臟擴大、心律失?；蛐牧λソ叨鵁o其他原因者必須考慮冠心病和心肌病。有高血壓、高血脂或糖尿病等易患因素，室壁活動呈節(jié)段性異常者有利于診斷冠心病。近年來，對冠狀動脈病變引起心臟長期廣泛缺血而纖維化，發(fā)展為心功能不全的情況稱之為“缺血性心肌病”，若過去無心絞痛或心肌梗塞，與心肌病頗難區(qū)別，再則心肌病亦可有病理性Q波及心絞痛，此時鑒別須靠冠狀動脈造影。
(5)先天性心臟病：多數(shù)具有明顯的體征，不難區(qū)別。三尖瓣下移畸形有三尖瓣區(qū)雜音，并可有奔馬律、心搏減弱、右心擴大與衰竭，須與心肌病區(qū)別，但此病癥狀出現(xiàn)于早年，左心室不大，紫紺較著。超聲心動圖檢查可明確診斷。
(6)繼發(fā)性心肌病：全身性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、血色病、淀粉樣變性、糖原累積癥、神經(jīng)肌肉疾病等都有其原發(fā)病的表現(xiàn)可資區(qū)別。較重要的是與心肌炎的區(qū)分。急性心肌炎常發(fā)生于病毒感染的當時或不久以后，區(qū)別不十分困難。慢性心肌炎若無明確的急性心肌炎史則與心肌病難分，實際上不少擴張型心肌病是從心肌炎發(fā)展而來，即所謂“心肌炎后心肌病”。
近年來在臨床上開展心內膜心肌活組織檢查，由帶活組織鉗的心導管取得標本，進行病理與病毒檢查，可以發(fā)現(xiàn)有否心肌炎癥的證據(jù)，但目前對病理組織學的診斷標準和去除偽跡方面還有些問題待解決?！ ?/p>
治療及預后
由于原發(fā)性心肌病包括四個基本類型，每一個類型其治療原則不甚相同。具體治療詳見各相關詞條。
（一）擴張型心肌病：因本病原因未明，尚無特殊的防治方法。在病毒感染時密切注意心臟情況并及時治療，有一定的實際意義。目前治療原則是針對充血性心力衰竭和各種心律失常。本病的病程長短不等，充血性心力衰竭的出現(xiàn)頻度較高，預后不良。死亡原因多為心力衰竭和嚴重心律失常，不少患者猝死。以往認為癥狀出現(xiàn)后5年的存活率在40％左右，但現(xiàn)在如果運用綜合方法控制治療，預后有所改善。詳見擴張型心肌病詞條。
（二）肥厚型心肌病：本病由于病因不明，又很多與遺傳基因有關，難于預防。對患者進行生活指導，提醒患者避免激烈運動、持重或屏氣等，減少猝死的發(fā)生。避免使用增強心肌收縮力和減少心臟容量負荷的藥物，如洋地黃、硝酸類制劑等，以減少加重左室流出道梗阻。本病的治療原則為弛緩肥厚的心肌，防止心動過速及維持正常竇性心律，減輕左心室流出道狹窄和抗室性心律失常。目前主張應用β受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑治療。對重癥梗阻性患者可作介入或手術治療，植入雙腔DDD型起搏器、消融或切除肥厚的室間隔心肌。詳見肥厚型心肌病詞條。
（三）限制型心肌病：本病無特效防治手段，主要避免勞累、呼吸道感染、預防心力衰竭，只能對癥治療。心力衰竭對常規(guī)治療反應不佳，往往成為難治性心力衰竭。糖皮質激素治療也常無效。栓塞并發(fā)癥較多，可考慮使用抗凝藥物。近年用手術剝離增厚的心內膜，收到較好效果。肝硬化出現(xiàn)前可作心臟移植。
（四）致心律失常型右室心肌病：鑒于室壁心肌菲薄，不宜做心內膜心肌活檢和消融治療。應選擇恰當?shù)乃幬锟刂剖倚?a href="/w/%E5%BF%83%E5%BE%8B%E5%A4%B1%E5%B8%B8" title="心律失常">心律失常，高?；颊呖芍踩?a href="/index.php?title=%E5%9F%8B%E8%97%8F%E5%BC%8F%E8%87%AA%E5%8A%A8%E5%A4%8D%E5%BE%8B%E9%99%A4%E9%A2%A4&action=edit&redlink=1" class="new" title="埋藏式自動復律除顫（尚未撰寫）" rel="nofollow">埋藏式自動復律除顫（ICD）裝置，或心臟移植以提高生存率。
用骨髓細胞治療心肌病
美國科學家將實驗鼠的骨髓細胞注入心臟受損部位，成功地使受損心肌得到部分修復，改善了心臟功能。這一技術有可能成為治療心肌梗塞的新療法。
成熟的心肌細胞不能進行分裂，一旦受損就無法再生。骨髓中含有一部分多能細胞，它們的主要功能是生成血細胞，但還能分化成一些其它細胞。如果能從患者體內取出骨髓細胞進行適當培養(yǎng)后植入心臟部位修復心肌，可望成為治療心臟病的理想方法。
由于多能細胞混雜在已經(jīng)不同程度地發(fā)育為血細胞的骨髓細胞中，需要把它們分離出來以取得最佳效果。美國紐約醫(yī)學院的科學家在5日出版的英國《自然》雜志上報告說，多能細胞的表面會釋放一種名為c-Kit的蛋白質，而不分泌另一種Lin蛋白質，這一特點使它們有別于其它骨髓細胞。
科學家對實驗鼠的冠狀動脈進行結扎，使其部分心肌因為缺血而受損。幾小時之后，再把根據(jù)上述特征分離出的多能細胞植入受損部位。經(jīng)過9天時間的發(fā)育，多能細胞分化成了心肌細胞等3種修復心臟所必需的主要細胞，填滿了受損部位一半以上的區(qū)域。這些新細胞持續(xù)分裂，使心臟功能得到改善。
科學家說，雖然這一成果令人振奮，但它離實用還有相當遠的距離?？茖W家將進一步觀察這些新細胞的功能和壽命等，并計劃研究這種方法對于心肌已經(jīng)損傷很久的情況是否有效?！ ?/p>
預防保健
心肌病患者常伴有充血性心力衰竭和各種心律失常，因此，心肌病患者的飲食應保證低鹽飲食，限制鈉鹽攝入量，注意鈉、鉀平衡，有利于防止心律失常和心力衰竭的發(fā)生。
心肌病患者應避免食用腌制品或其他含鹽量高的食物，每日鹽攝入量以2-5克為宜，重度或難治性心力衰竭應控制在每日1克。避免過冷、過熱和刺激性食物，不飲濃茶、咖啡等。采用低熱量飲食，以減輕心臟的負荷；多食新鮮的蔬菜和水果，膳食應平衡，補充適量蛋白質，保證心肌營養(yǎng)供給。
一些醫(yī)療專家提醒，心肌病應多食土豆。土豆含有較多的維生素C和鈉、鉀、鐵等，尤以鉀含量最為豐富，是少有的高鉀蔬菜。心肌病人常吃土豆。既可以補鉀，又可以補充糖、蛋白質、礦物質、維生素，對心肌病的康復起到一定輔助作用。
專家建議心肌病應多食冬棗，冬棗含有豐富的維生素和鉀、鈉、鐵微量元素，能維持血管壁的彈性；冬棗中還含有較高的環(huán)磷酸腺苷，可以調節(jié)免疫系統(tǒng)，具有增強心肌收縮力，防止心肌病的作用。
某些類型的心肌?。ū热邕z傳類）無法預防。由于其他疾病可能會導致限制型心肌病，所以對其的預防也不一定總是成功。有時候，人們通過預防一些潛在的疾病（或者對這些疾病盡早采取治療措施），就可以成功地阻止限制型心肌病的發(fā)作。
如果醫(yī)生能夠確定某患者存在心臟猝死的極高風險，就可以通過為其安裝“植入性心率轉復除顫器”來預防猝死的發(fā)生。
1．積極治療可能導致心肌病的原發(fā)病。
2．根據(jù)心功能情況，適當活動，但切忌不可過累，應多休息，病情嚴重時應臥床休息。
某些疾病可能會并發(fā)心肌病，比如冠心病、高血壓和心臟病發(fā)作。我們可以改變生活習慣以降低這些疾病的風險，比如：戒煙
健康飲食并保持理想體重；
積極參加體育鍛煉
避免酗酒或吸食非法毒品
人們還可以通過如下的方式來控制高血壓、高膽固醇血癥甚至糖尿病，比如：定期體檢
遵照醫(yī)生的建議改變生活習慣
按照醫(yī)囑服藥
飲食宜清淡，有心衰時應控制鈉、水攝人，生活規(guī)律，避免受寒而誘發(fā)疾病加重。
某些類型的心肌?。ū热邕z傳類）無法預防。由于其他疾病可能會導致限制型心肌病，所以對其的預防也不一定總是成功。有時候，人們通過預防一些潛在的疾病（或者對這些疾病盡早采取治療措施），就可以成功地阻止限制型心肌病的發(fā)作。
如果醫(yī)生能夠確定某患者存在心臟猝死的極高風險，就可以通過為其安裝“植入性心率轉復除顫器”來預防猝死的發(fā)生?！ ?/p>
護理常識
常識一
心理護理：心肌病患者多較年輕，病程長、病情復雜，預后差，故常產(chǎn)生緊張、焦慮和恐懼心理，甚至對治療悲觀失望，導致心肌耗氧量增加，加重病情。所以，在護理中對患者應多關心體貼，常予鼓勵和安慰，幫助其消除悲觀情緒，增強治療信心。另外，注意保持休息環(huán)境安靜、整潔和舒適，避免不良刺激。對失眠者酌情給予鎮(zhèn)靜藥物?！ ?/p>
常識二
休息：無明顯癥狀的早期患者，可從事輕工作，避免緊張勞累。心力衰竭患者經(jīng)藥物治療癥狀緩解后可輕微活動，護士應根據(jù)病情協(xié)助患者安排有益的活動，但應避免劇烈運動。合并嚴重心力衰竭、心律失常及陣發(fā)性暈厥的患者應絕對臥床休息，以減輕心臟負荷及心肌耗氧量。護士應協(xié)助做好生活護理，對長期臥床及水腫患者應注意皮膚清潔干燥，注意翻身和防止褥瘡?！ ?/p>
常識三
飲食：給予低脂、高蛋白和維生素的易消化飲食，避免刺激性食物。每餐不宜過飽，以免增加心臟負擔。對心功能不全者應予低鹽飲食。同時耐心向病人講解飲食治療的重要性，以取得病人配合。此外，應戒除煙酒?！ ?/p>
常識四
密切觀察病情，對危重患者應監(jiān)測血壓、心率及心律。當出現(xiàn)高度房室傳導阻滯時，應立即通知醫(yī)生，并備好搶救用品，藥物和盡快完成心臟起搏治療前的準備。密切觀察生命體征，防止猝死。
常識五
呼吸困難者取半臥位，予以持續(xù)吸氧，氧流量視病情酌情調節(jié)。每12～24小時應更換鼻導管或鼻塞。對心力衰竭者可作血液氣體分析，了解治療效果?！ ?/p>
常識六
對合并水腫和心力衰竭者應準確記錄24小時液體攝入量和出量，限制過多攝入液體，每天測量體重。在利尿治療期間，應觀察患者有無乏力、四肢痙攣及脫水表現(xiàn)，定時復查血電解質濃度，警惕低鉀血癥，必要時補鉀。對大量胸、腹水者，應協(xié)助醫(yī)生穿刺抽液，減輕壓迫癥狀?！ ?/p>
常識七
呼吸道感染是心肌病患者心力衰竭加重的一重要誘因。故護理中應注意預防呼吸道感染，尤其是季節(jié)更換和氣溫驟變時。對長期臥床者應定時翻身、拍背，促進排痰。此外，在心導管等有創(chuàng)檢查前后應給予預防性抗生素治療，預防感染性心內膜炎等?！ ?/p>
常識八
保持二便通暢?！ ?/p>
常識九
對心肌病患者，尤其是擴張型及限制型心肌病患者，應密切觀察有無腦、肺和腎等內臟及周圍動脈栓塞，必要時給予長期抗凝治療，應用抗凝藥的護理詳見有關章節(jié)?！ ?/p>
常識十
)對合并心力衰竭患者的治療和護理詳見有關章節(jié)。值得提出的是，心臟病患者往往心肌病變廣泛，對洋地黃耐受性低，易現(xiàn)毒性反應。因此給藥須嚴格遵照醫(yī)囑，準確掌握劑量，密切注意地黃毒性反應，如惡心、嘔吐、黃、綠視及有無室性過早搏動和房室傳導阻滯等心律失常。
對肥厚型心肌病患者慎用降低心臟前、后負荷的藥的，以免加重心室內梗阻。洋地黃加強心肌收縮力，也可加重左室流出道梗阻，進一步降低心排血量，故亦慎用。對合并心絞痛的患者，因硝酸甘油可使左心室流出道梗阻加重，故禁用。?阻滯劑及鈣離子拮抗劑可減輕心室內梗阻，緩解癥狀，常有一定療效。應用異搏定治療的最初幾周約20%患者出現(xiàn)惡心和頭等不良反應，需囑患者勿隨便停藥，續(xù)用后癥狀可逐漸消失。用藥宜從小量開始，加量不宜過快，護理中注意觀察不良反應，如心律失常和體位性低血壓等，一旦發(fā)現(xiàn)應立即通知醫(yī)生予以處理。
限制型心肌病病人的護理及預防
預防限制型心肌病僅限于避免并發(fā)癥不宜勞累，防止感染。如出現(xiàn)呼吸困難乏力、頭暈、胸痛水腫等情況，宜盡早到醫(yī)院就診。對確診為限制型心肌病的患者宜避免勞累，預防呼吸道感染，戒絕煙酒保持良好心境，定期到醫(yī)院復查，保護或改善心功能提高生活質量。如出現(xiàn)嚴重呼吸困難，平臥時加重大汗淋漓，可能為嚴重心功能不全，應讓病人取坐位或半坐臥位向醫(yī)療急救中心打電話求助或以最安全、平穩(wěn)、快速的交通工具送往附近醫(yī)院發(fā)病后不應到未受正規(guī)訓練的醫(yī)生處看病，以免延誤病情?！ ?/p>
中醫(yī)對心肌病的認識
西醫(yī)治療主要是應用改善心肌細胞營養(yǎng)與代謝藥物如輔酶A、肌苷、細胞色素C、三磷酸腺苷、輔酶Q10、極化液，廣譜抗生素，抗病毒藥物，調節(jié)細胞免疫功能的人白細胞干擾素、基因工程制成的干擾素等，糾正心律失常、室性早搏用胺碘酮、心律平等。
中醫(yī)治療需根據(jù)病毒性心肌炎病程的長短、臨床表現(xiàn)不同的急性期、恢復期、慢性期及后遺癥期的脈證及病機特點進行辨證施治。
急性期的熱毒侵心見發(fā)熱身痛，鼻塞流涕，咽癢喉痛，咳嗽咯痰或腹痛泄瀉，肌痛肢楚，繼之心悸惕動，胸悶氣短，舌質紅，舌苔薄黃或膩，脈細數(shù)或結代。治宜清熱解毒，滋養(yǎng)心陰，用銀花、連翹、大青葉、貫眾、太子參、麥冬、生地、炙甘草等加減。
陽虛氣脫表現(xiàn)起病急驟，氣喘心悸，倚息不得臥，口唇青紫，煩躁不安，自汗不止，四肢厥冷，脈微欲絕，舌質淡白。急以回陽救逆，益氣固脫，用參附龍牡湯加減：人參、制附子、炙甘草、生牡蠣、丹參、茯苓等。血壓下降者可配合應用參脈注射液，每次用10～20ml加入葡萄糖液20～30ml緩慢靜脈注射，或配合西藥。該證見于病毒性心肌炎重型急性期，起病急、變化快，嚴重者很快出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克，需爭取時間搶救，湯藥未備時先以中藥靜脈注射或中西醫(yī)結合治療。
在恢復期或慢性期，病毒性心肌炎日久遷延不愈或病情反復，臨床表現(xiàn)兼夾證頗多，病機較為復雜，但總以正虛為主，治則當以扶正為主，或標本兼顧。 氣虛兼表證可見反復感冒，氣短乏力，胸悶憋氣，自汗，惡風，咳嗽，舌淡紅，苔薄白，脈虛浮無力。治宜益氣解表，解肌化痰，用參蘇飲加味：太子參、蘇葉、半夏、葛根、木香、陳皮、茯苓、枳殼、前胡、桔梗、甘草。
氣陰兩虛證見心悸怔忡，胸悶氣短，神疲乏力，動則自汗，失眠多夢，舌質淡紅少津，苔薄白，脈細數(shù)或結代。治宜益氣養(yǎng)陰，安神定悸，用炙甘草湯和生脈散加減：太子參（或西洋參）、麥冬、黃芪、丹參、生地、五味子、阿膠、炙甘草、大棗。
心脾兩虛見心悸怔忡，肢體倦怠，納呆腹脹，自汗氣短，面色無華，舌淡苔薄，脈細或結代。治宜健脾益氣，養(yǎng)心安神，用歸脾湯加減：黨參、白術、黃芪、龍眼肉、茯苓、酸棗仁、遠志、木香、甘草。
陰虛火旺見心悸不寧，五心煩熱，頭目眩暈，潮熱盜汗，失眠多夢，顴紅口干。舌紅少苔，脈細數(shù)或結代。治宜滋陰降火，養(yǎng)心安神，用天王補心丹加減：生地、當歸、丹參、玄參、炒棗仁、柏子仁、麥冬、沙參、茯苓、五味子、遠志。
痰濕內阻見胸悶氣憋，胸痛心悸，頭暈目眩，脘痞納呆。舌體淡胖，舌苔白膩，脈濡滑或結代。治宜祛濕化痰，溫通心陽，用瓜蔞薤白半夏湯加減：瓜蔞、半夏、陳皮、枳殼、茯苓、薤白、甘草、桂枝、膽南星、石菖蒲。
氣虛血瘀見心前區(qū)隱痛或刺痛，痛有定處，胸悶心悸，氣短乏力，動則尤甚，唇色暗淡，舌質淡暗或有瘀斑、瘀點，脈細澀結代。治宜益氣通陽，活血化瘀，用補陽還五湯合生脈散加減：黨參、黃芪、丹參、桃仁、紅花、當歸、生地、川芎、赤芍、五味子、炙甘草。
陰陽兩虛見心悸怔忡，氣短乏力，面色白，四肢清冷，大便溏泄，腰酸乏力，舌質淡，苔薄白，脈沉細無力或結代。宜溫陽益氣，滋陰通脈，用參附養(yǎng)營湯加減：人參、附片、桂枝、干姜、五味子、生地、當歸、白芍、麥冬、沙參、黃芪。
中成藥配合治療可用金銀花露，每次～15ml，每日3次；或銀黃口服液，每次ml，每日3次；或雙黃連口服液，每次支，每日3次；或板藍根沖劑，每次～2袋，每日3次；或玉屏風散，每次12克，每日2次，益氣固表，用于病毒性心肌炎易于外感者；或生脈注射液，20～40ml加入5％葡萄糖注射液中靜脈點滴，每日1次，10～12天為一療程。此外，黃芪注射液、心達康（醋柳黃酮）片、銀杏葉（白果）注射液及片劑均可根據(jù)需要配合應用。
心肌炎發(fā)病多為青少年，危害較大，應以預防為主。當感冒及發(fā)燒后出現(xiàn)心臟癥狀時，應及時就醫(yī)，作出明確診斷，選擇有效和適合自身特點的治療方案及藥物以取得最好的療效?！ ?/p>
病例介紹
患者女、52歲、已婚、漢族，因反復胸悶，心悸半年余，加重兩個月入院?；颊哂?997年9月因勞累或情緒激動后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促，休息后可緩解。近兩個月，胸悶、心悸明顯，于今年1月24日收入他院，在該院被診斷為1.“擴張型心肌病，心功能III級”;2.“多發(fā)性肌炎”。給予“西地蘭、速尿”等藥，經(jīng)對癥治療后癥狀稍有緩解，因患者要求明確診斷，于1998年3月16日轉入我院。
既往史：1995年經(jīng)肌肉活檢，病理診斷為“多發(fā)性肌炎”，同年9月心電圖發(fā)現(xiàn)有頻發(fā)室性早博。因多發(fā)性肌炎曾用過一個月的“強地松”治療(30mg/日開始劑量，后逐漸減量)。對青、鏈霉素過敏。
查體：T36.5.ΟCP89次/分R18次/分BP18/12kpa。神志清楚，頸靜脈充盈，兩中下肺聞及少許濕性羅音，心界向兩側擴大，以左側明顯，心率89次/分，律不齊，聞及早博7-8次/分，心尖區(qū)聞及II—III級收縮期雜音。腹軟，肝于肋下3指，劍突下5指、質中，輕壓痛，肝--頸回流征可疑陽性，雙下肢輕度浮腫。
輔助檢查：血象：WBC10.4G/LN54%；超聲心動圖：左房增大，左室稍增大，左心功能低下，二尖瓣、三尖瓣少量反流；心電圖：竇性心律，不完全左束枝傳導阻滯，多源性頻發(fā)室早符合臨床心肌病心電圖改變；胸部X光片：雙肺門影增大，心胸比率明顯增大，左、右心室增大；腹部CT平掃：肝臟腫大；胸部CT平掃：左心室增大；動態(tài)心電圖：竇性心律，頻發(fā)房早及短陣房速，頻發(fā)多源室早及短陣室速，室內傳導阻滯；肢體肌肉活檢：符合多發(fā)心肌炎；心肌酶譜：LDH493U/L，α-羥丁酸脫氫酶526U/L，CPK2000至3085U/L(正常值：195U/L)，CK-MB:106U/L。
初步診斷：
1.擴張型心肌病，頻發(fā)室性早搏，心衰(心功能Ⅱ--Ⅲ級)；
2.多發(fā)性肌炎。
治療用藥：腸溶阿司匹林100mgqd，奇諾力0.2Bid，麗珠欣樂100mgBid，苯妥英鈉0.1Tid，極化治療。
現(xiàn)場分析：
復習了患者的病歷和各種檢查資料，醫(yī)生認為此病不太符合“擴張型心肌病”。首先，心臟的增大程度不符合，心臟外形從X光片上看增大不顯著；從超聲心動圖看，左房增大值僅46mm(正常值是40mm左右)，增大的不明顯，而左室也僅是稍增大。擴張型心肌病則多見全心擴大，而且擴大的很明顯，特別是左室大更明顯。另外，擴張型心肌病是屬于原因不明的心臟病，在下診斷之前，首先要排除各種可能存在的原發(fā)病因素?；颊哂幸粋€結締組織病--多發(fā)性肌炎的存在。從肌酶譜上看，CPK(肌酸磷酸激酶)從2000mg/L增加到3085mg/L(正常值195mg/L以下)，肌肉活檢支持，病人現(xiàn)在還有全身的肌肉疼痛癥狀，說明多發(fā)肌炎還在活動。多發(fā)性肌炎可以使心肌受累，可以造成心衰和心臟不同程度的擴大。所以說，這個病人應首先考慮到繼發(fā)性心肌病變的可能，即繼發(fā)于多發(fā)性肌炎。因此，在治療上也要首先控制原發(fā)病。
治療：可考慮使用皮質激素控制多發(fā)性肌炎。對于抗心衰的治療，我認為你們現(xiàn)在用藥過于單一?，F(xiàn)在僅用麗珠欣樂，這是硝酸類藥物，單用于抗心衰效果不好。一般還要結合抗α1-腎上腺素能受體的藥物，或抗血管緊張素-2轉換酶類的藥物，這樣不僅降低心臟前負荷，還可降低后負荷；適當使用利尿劑，減輕心臟負擔也是必要的；洋地黃類藥物也可適當使用，綜合抗心衰?？剐穆适С＃话悴恢鲝堄帽酵子⑩c，這種藥多用于洋地黃中毒的病人，而且是1000mg/第一天，第二天500mg；是100mg3/日，劑量顯然不夠。建議換用心律平、乙胺碘膚酮。
參看
- 治療心肌病的藥品列表
- 《醫(yī)學影像學》- 心肌病
- 《心臟病學》- 心肌病
- 《默克家庭診療手冊》- 心肌病
- 《病理學》- 心肌病
- 心臟病學/心肌疾病
- 擴張型心肌病
- 肥厚型心肌病
- 限制型心肌病
- 致心律失常型右室心肌病
- 特異性心肌病
- 冠心病
- 高血壓
- 甲亢性心臟病
- 肺心病
參考文獻
- 《內科學》陸再英、鐘南山主編
- 《實用內科學》陳灝珠、林果為主編
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