房室傳導(dǎo)阻滯
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房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過程中受到阻滯。分為不完全性和完全性兩類。前者包括一度房室傳導(dǎo)阻滯和二度房室傳導(dǎo)阻滯，后者又稱三度房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位可在心房、房室結(jié)，希氏束及雙束支。
目錄 |
病因
注意引起房室傳導(dǎo)阻滯的病因，有無器質(zhì)性心臟病，是否長期或大量服用抗心律失常藥物，有無心臟手術(shù)、炎癥、電解質(zhì)和酸堿失衡等原因，有無迷走神經(jīng)張力過強(qiáng)、頸動(dòng)脈竇綜合征等。
①以各種原因的心肌炎癥最常見，如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其它感染。
②迷走神經(jīng)興奮，常表現(xiàn)為短暫性房室傳導(dǎo)阻滯。
③藥物：如洋地黃和其他抗心律失常藥物，多數(shù)停藥后，房室傳導(dǎo)阻滯消失。
④各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病。
⑤高血鉀、尿毒癥等。
⑥特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等。
⑦外傷，心臟外科手術(shù)時(shí)誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織可引起房室傳導(dǎo)阻滯?！ ?/p>
分類
| 分型 | 臨床表現(xiàn) | 心電圖特點(diǎn) | 心電圖舉例 | |
|---|---|---|---|---|
| 第一度房室阻滯 | 無癥狀 | ①P-R間期＞0.20秒，②每個(gè)P波后，均有QRS波群.一度和二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位多在房室結(jié)，其QRS波群不增寬；第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，其阻滯部位多在希氏束以下，此時(shí)QRS波群常增寬。 |
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| 第二度房室阻滯 | I型 | 可有心悸，也可無癥狀 | 文氏現(xiàn)象①P-R間期逐漸延長，直至P波受阻與心室脫漏，②R－R間期逐漸縮短，直至P波受阻，③包含受阻P波的R－R間期比兩個(gè)P-P間期之和為短。 |
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| II型 | 可有心悸，也可無癥狀 | 莫氏Ⅱ型①P-R間期固定，可正?；蜓娱L。②QRS波群有間期性脫漏，阻滯程度可經(jīng)常變化，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖型。 |
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| 第三度房室阻滯 | 癥狀取決于心室率及伴隨病變，癥狀包括疲乏、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭 | ①P波與QRS波群相互無關(guān)；②心房速率比心室速率快，心房心律可能為竇性或起源于異位；③心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點(diǎn)維持。QRS波群的形態(tài)主要取決于阻滯的部位，如阻滯位于希氏束分支以上，則逸搏起搏點(diǎn)多源于房室交界區(qū)緊靠分支處出現(xiàn)高位心室自主心律，QRS波群不增寬。如阻滯位于雙束支，則逸搏心律為低位心室自主心律，QRS波群增寬或畸形。鄰近房室交界區(qū)高位逸搏心律的速率常在每分鐘40-60次間，而低位心室自主心律的速率多在每分鐘30-50次間。 |
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臨床表現(xiàn)
病史注意有無頭暈、眩暈、暈厥等癥狀和癥狀的輕重。體檢注意心搏脫漏、心率緩慢程度及其變化等。
（1）一度房室傳導(dǎo)阻滯：患者常無癥狀。聽診時(shí)心尖部第一心音減弱，此是由于P-R間期延長，心室收縮開始時(shí)房室瓣葉接近關(guān)閉所致。
（2）二度房室傳導(dǎo)阻滯：
- 二度I型房室傳導(dǎo)阻滯：病人可有心搏暫停感覺。
- 二度II型房室傳導(dǎo)阻滯病人常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。聽診時(shí)心律整齊與否，取決于房室傳導(dǎo)比例的改變。
（3）完全性房室傳導(dǎo)阻滯：其癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況。如心室自主節(jié)律未及時(shí)建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點(diǎn)較高如恰位于希氏束下方，心室率較快達(dá)40－60次／分，病人可能無癥狀。雙束支病變者心室自主節(jié)律點(diǎn)甚低，心室率慢在40次／分以下，可出現(xiàn)心功能不全和腦缺血綜合征（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬?！ ?/p>
診斷檢查
心電圖檢查，可確定診斷，并應(yīng)區(qū)分為不完全性(Ⅰ度和Ⅱ度)或完全性(Ⅲ度)房室傳導(dǎo)阻滯。必要時(shí)，有條件者也可行希氏束電圖檢查。
診斷及鑒別診斷
根據(jù)典型心電圖改變并結(jié)合臨床表現(xiàn)，不難作出診斷。為估計(jì)預(yù)后并確定治療，尚需區(qū)分生理性與病理性房室傳導(dǎo)阻滯、房室束分支以上阻滯和三分支阻滯，以及阻滯的程度?！?/p>
我們知道二度房室傳導(dǎo)阻滯一般我們分為兩個(gè)類型：Ⅰ型：文氏型——典型的Ｐ－Ｒ間期逐漸延長等可以作為判別依據(jù)。Ⅱ型：Ｐ－Ｒ間期固定，伴Ｐ波脫漏
假設(shè)現(xiàn)在有一個(gè)高血壓患者，服用倍他樂克，一種β受體阻滯類降壓藥，可以用于高血壓的治療。這名患者服用倍他樂克后，出現(xiàn)心律不齊，心電圖顯示：２：１房室傳導(dǎo)阻滯。這下好了，由于是２：１傳導(dǎo)，無法判斷到底是二度Ⅰ型或Ⅱ型。
現(xiàn)在，面對(duì)這個(gè)患者醫(yī)生出現(xiàn)了兩種意見：
- 如果是二度Ⅰ型，只需要停用倍他樂克，因?yàn)檫@類阻滯多見于房室結(jié)，預(yù)后好，不需要安裝起搏器。
- 如果是二度Ⅱ型，不僅需要停用倍他樂克，而且需要進(jìn)一步進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查，可能還需要起搏器治療，因?yàn)檫@類阻滯一般在希氏束等部位，預(yù)后不好。
所以鑒別二度I型還是二度II型房室傳導(dǎo)阻滯是非常重要的。
可以采用頸動(dòng)脈竇按壓的方法來簡單區(qū)分二者：
- 對(duì)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：頸動(dòng)脈竇按壓，反射性興奮迷走神經(jīng)，同時(shí)抑制竇房結(jié)和房室結(jié)功能，如果房室結(jié)本身有問題，可以加重。
- 對(duì)二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：由于阻滯部位在希氏束，這些部位受植物神經(jīng)影響小，竇性心律減慢后，甚至可以改善傳導(dǎo)。
的確，這名患者按壓頸動(dòng)脈竇后，心率減慢，出現(xiàn)1：1傳導(dǎo)，說明是二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。
治療方案
1.積極治療可以去除的病因。而且不同病因?qū)е路渴覀鲗?dǎo)阻滯其治療不同。一度房室傳導(dǎo)阻滯與二度I型房室傳導(dǎo)阻滯心室率不太慢著，無需特殊治療。二度II型與三度房室傳導(dǎo)阻滯患者如果心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至阿斯綜合癥發(fā)作的患者，應(yīng)考慮給予起搏治療。
2.維持一定水平的心室率，保持較理想的心排出量。輕度房室傳導(dǎo)阻滯，或高度阻滯，但心室率<40次/min者，可用阿托品、心寶等藥物；急性發(fā)生者可用潑尼松或地塞米松及心肌營養(yǎng)藥。重度阻滯或心室率<40次/min或癥狀較顯著者，可選用下列藥物：
- 麻黃素25mg，3～5/d。
- 異丙腎上腺素10mg，舌下含用，每2~6h 1次或lmg加入5％葡萄糖液500m1中緩慢靜滴。適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。但用于急性心肌梗塞時(shí)應(yīng)十分慎重，因?yàn)樾募」Ｋ辣旧硪呀?jīng)導(dǎo)致心肌缺氧，若此時(shí)再加用本藥，將導(dǎo)致耗氧量進(jìn)一步加重，這可能導(dǎo)致嚴(yán)重的室性心律失常。
- 阿托品注射或口服。伴缺氧、酸中毒時(shí)，可用5％碳酸氫鈉100~200ml、1.87mol乳酸鈉40～60ml靜脈緩慢注射。阿托品可以提高房室傳導(dǎo)阻滯的心率。適用于阻滯在房室結(jié)的患者。
3.上述治療無法防止阿-斯綜合征發(fā)作時(shí)，應(yīng)考慮安裝臨時(shí)或永久性人工心臟起搏器。
4.首先針對(duì)病因，如用抗菌素治療急性感染，腎上腺皮質(zhì)激素抑制非特異性炎癥，阿托品等解除迷走神經(jīng)的作用，停止應(yīng)用導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的藥物，用氯化鉀靜脈滴注治療低血鉀等。第一度與第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后好，無需特殊處理。
5.阿托品有加速房室傳導(dǎo)糾正文氏現(xiàn)象的作用，但也可加速心房率。使二度房室傳導(dǎo)阻滯加重，故對(duì)第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯不利。 Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯如QRS波群增寬畸形，臨床癥狀明顯，尤其是發(fā)生心原性昏厥者，宜安置人工心臟起搏器。
6.完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室率在40次／分以上，無癥狀者，可不必治療，如心室率過緩可試給麻黃素、阿托品、小劑量異丙腎上腺素5-10mg，每日4次，舌下食化。如癥狀明顯或發(fā)生過心原性昏厥，可靜脈滴注異丙腎上腺素（1-4ug／分）并準(zhǔn)備安置人工心臟起搏器?！ ?/p>
并發(fā)癥
本病常作為其它疾病的并發(fā)癥出現(xiàn)，如急性下壁心肌梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)、預(yù)激綜合征等都可以引起本病。本病所起的并發(fā)癥并不多見，但一旦發(fā)生則非常危險(xiǎn)，如高度的房室傳導(dǎo)阻滯可以并發(fā)室顫，患者發(fā)生室顫前心電圖常有頻發(fā)室性早搏,室性心動(dòng)過速,另外患者大多有乏力、心悸、胸悶、恐慌、煩躁不安的癥狀。故對(duì)這類病人臨床上應(yīng)先做好搶救的準(zhǔn)備。室顫的搶救應(yīng)分秒必爭,室顫常有先兆,室性心動(dòng)過速是其前奏,發(fā)現(xiàn)后立即給予抗心律失常藥物治療,避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?！ ?/p>
預(yù)防常識(shí)
房室傳導(dǎo)阻滯，由心臟房-室之間的傳導(dǎo)障礙引起。根據(jù)病情不同分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯后應(yīng)積極查找病因。如患Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度AVB藥物治療無效時(shí)，可安裝永久性人工心臟起搏器，術(shù)后可以維持正常生活及工作。
參看
參考文獻(xiàn)
- 《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.陸在英、鐘南山主編
- 部分觀點(diǎn)來自專業(yè)醫(yī)學(xué)網(wǎng)站丁香園
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