念珠菌病
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念珠菌病是由念珠菌屬，尤其是白色念珠菌引起的一種真菌病。該原菌既可侵犯皮膚和粘膜，又能累及內(nèi)臟。
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疾病簡介
所屬部位 ：生殖部位 皮膚 全身
就診科室 ：婦科 中醫(yī)科 傳染科 性病科 中西醫(yī)結合科 生殖健康
癥狀體征 ：尿頻伴尿急和尿痛 膿皰 結節(jié) 潰瘍 瘙癢 囊腫
念珠菌?。╟andidiasis）是由念珠菌屬主要是白色念珠菌引起的皮膚、粘膜或內(nèi)臟器官的真菌病?！ ?/p>
病因病理
本病的病原菌是念珠菌，該菌是一種由出牙生殖的酵母狀真菌。已知念珠菌屬可以致病的有：白色念珠菌、熱帶念珠菌、假熱帶念珠菌、克魯斯念珠菌、星狀念珠菌、吉利蒙念珠菌和采蘭若念珠菌等八種。念珠菌不僅廣泛存在于自然界里，而且也可以寄生在正常人體皮膚，口腔、胃腸道、肛門和陰道粘膜上而不發(fā)生疾病，是一種典型的條件致病菌。
多數(shù)的念珠病可能是內(nèi)源性引起的。促使該病發(fā)生的因素很多，最主要的有下列幾種情況：如糖尿病，肺結核，腫瘤，嚴重燒傷，臟器移植等患者均能使機體抵抗力降低而容易發(fā)生念珠菌感染；長期大量應用廣譜抗生素可出現(xiàn)菌替代現(xiàn)象或菌替代癥，即使用抗生素后可能引起體內(nèi)對抗生素敏感的菌群受到抑殺，而某些菌群象念珠菌對抗生素不敏感，則有耐藥性的菌株反日益增殖，從而破壞了體內(nèi)細菌群間拮抗平衡；長時間使用皮質(zhì)類固醇激素和免疫掏劑也可招致機體免疫功能下降而有利于念珠菌的感染。
除上述以外，外源性感染也不可忽視，即念珠菌病可由接觸外界菌體而受染。如男性念珠菌性龜頭包皮炎，往往是從其妻有念珠菌性陰道炎傳染所致的；哺乳期婦女的乳頭皮膚念珠菌病，多數(shù)來自患有鵝口瘡，也常由其母親患念珠菌性陰道炎所引起的；雙手經(jīng)常浸水的職業(yè)，如再接觸念珠患，亦容易引起本病。
隨著現(xiàn)代醫(yī)學進步，各種臟器移植術，心臟外科以及各種導管技術開展，本病發(fā)病率有日益增多的趨勢，故值得今后引起注意。
發(fā)病機制
念球菌病發(fā)病機理較復雜，受三方面因素影響。①機體方面：首先是細胞免疫缺損，表現(xiàn)在對念珠菌抗原皮試無反應性，體外受念珠菌抗原刺激后，淋巴細胞轉(zhuǎn)化率低下及巨噬細胞移動抑制因子合成減少或缺乏。其次是吞噬細胞數(shù)量減少，趨化性喪失，吞噬和殺菌能力下降。此外，髓過氧化酶缺乏、轉(zhuǎn)鐵蛋白降低和血清鐵升高，鋅離子缺乏、高血糖、維生素A缺乏和皮膚損傷等都能誘發(fā)念珠菌病。②菌
體方面：白念珠菌孢壁主要由糖原、甘露聚糖等組成，后者能加強白念珠菌的粘附能力，引起感染。實驗證明帶芽管的白念珠菌較單純芽孢粘附力為強。其次，白念珠菌在組織內(nèi)常呈菌絲體，與孢子相比，不易被吞噬，因此其致病性增加，其他念珠菌形成菌絲能力弱，故致病力也弱。此外念珠菌還可能產(chǎn)生高分子量和低分子量毒素和一些水解酶，損傷機體組織，誘發(fā)感染。③醫(yī)源性方面：如廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素(激素)、免疫抑制劑、放療及化療的應用；導管、輸液(特別是腸外高營養(yǎng)療法)、手術(特別是胃腸道和人工瓣膜手術)、燒傷等都能降低機體防御功能，或為病菌入侵創(chuàng)造條件而增加感染機會。
根據(jù)不同器官和發(fā)病階段，組織病理改變可呈炎癥性(如皮膚、肺)、化膿性(如腎、肺、腦)或肉芽腫性(如皮膚)。特殊臟器和組織還可有特殊表現(xiàn)，如食道和小腸可有潰瘍形成，心瓣膜可表現(xiàn)為增殖性改變，而急性播散性病例常形成微膿腫，膿腫內(nèi)可見芽孢和菌絲，其外有中性粒細胞和組織細胞浸潤。芽孢外圍偶見嗜伊紅樣物質(zhì)，類似星狀體。菌絲有時侵入血管壁，病理組織中發(fā)現(xiàn)菌絲體有診斷價值，但必須與曲菌、毛霉和蛙糞霉鑒別。
治療
應盡量除去與本病發(fā)生有關的誘因，如長期大量應用廣譜抗生素，皮質(zhì)類固醇激素或免疫抑制劑的病人須考慮停藥或減量；若有糖尿病和惡性腫瘤等并發(fā)病，應予以相應的處理；保持患處干燥、清潔。
一．內(nèi)用療法
（一）制霉菌素：本品可抑制白色念珠菌，但不易從胃腸道吸收，故僅適于消
化道感染或作為霧化吸入治療呼吸系統(tǒng)感染。內(nèi)服每次50萬～100萬單位，一日三次，連用1～2周。
（二）兩性霉素B及球紅霉素靜滴治療內(nèi)臟念珠菌病有一定效果，但毒性較大，須注意觀察。國產(chǎn)廬山霉素與兩性霉素B有相似的療效。
（三）克霉唑：成人每日劑量2～3克，分三次內(nèi)服，連續(xù)用2周。
（四）酮康唑：成人量200mg ，每日一次即可。還有人提 出本品200 mg，隔日服一次與每日一次，效果相同。
（五）大蒜注射液20～40ml，加入葡萄糖液靜滴，每日一次。療效較滿意，毒性亦小。
（六）轉(zhuǎn)移因子肌注隔日一次或內(nèi)服甲氰咪胍300 mg，每日四次，可以提高機體細胞免疫功能，對促進病人康復有裨益。
二、外用療法
皮膚粘膜念珠菌僅采用外用療法即可奏效。臨床應用可酌選龍膽紫、制霉菌素、兩性霉素B、球紅霉素及咪唑類藥等作主藥，配制成溶液、軟膏、泥膏或乳劑以供使用?！ ?/p>
念珠菌病的臨床表現(xiàn)
根據(jù)念珠菌感染部位的不同，臨床上可分如下幾種類型：
皮膚念珠菌病
念珠菌性擦爛紅斑慣發(fā)于皮膚皺褶部位，如臂溝、腹股溝、頸前乳房下、腋窩、臍窩、以及陰唇。表現(xiàn)為紅斑糜爛及有浸漬發(fā)白的膜狀鱗屑，邊界較清楚，周圍可見紅色丘疹、水皰或膿皰。自覺癢，常見于糖尿病，肥胖及多汗的患者。
指間糜爛常發(fā)生在中指和無名指之間，雙手經(jīng)常于水中操作的人，如瓶子工人容易罹患本
病。皮損呈卵園形，表現(xiàn)為浸漬和糜爛，境界鮮明。自覺有痛疼感。偶爾也可侵犯足踐而呈糜爛型足癬。
少數(shù)患者由于身體衰弱或有免疫缺陷者，可發(fā)生全身泛發(fā)生皮膚念珠菌病。其表現(xiàn)呈廣泛紅斑及鱗屑性損害，邊界較分明、周邊常有散在丘疹或水 皰。常伴發(fā)鵝口瘡或胃腸炎。
極個別的皮膚念珠菌病患者之皮膚是內(nèi)芽腫或痱子樣丘疹?！ ?/p>
粘膜念珠菌病
（一）念珠菌病性口炎：俗稱鵝口瘡，多見于嬰幼兒或重癥疾病的晚期。好發(fā)在口腔粘膜、舌面、咽喉、齒齦及唇，皮損表現(xiàn)為散在大小不等乳白薄膜，其狀如鵝口里，故名。該膜容易揩去而呈潮紅濕潤面。
（二）口角炎：發(fā)生于口角，單側(cè)，也可對稱。皮疹為浸漬、糜爛或皸裂，常伴有滲液少許及結痂。若有維生素B2 缺乏時，更易誘發(fā)念珠菌性口角炎。
（三）女陰陰道炎：患者白帶增多，呈水樣而混 有豆渣樣物質(zhì)。陰道粘膜發(fā)紅、糜爛、間可附乳白色薄膜。大陰唇輕度紅腫、糜爛而呈濕疹樣變。自覺劇癢。
內(nèi)臟念珠菌病
本病臨床多見于身體抵抗力降低，特別是長期應用抗生素或皮質(zhì)類激素的患者，較為常見有：
念珠菌性腸炎，病人表現(xiàn)腹部不適，腸蠕動亢進，慢性腹瀉和肛門癢甚。
念珠菌性支氣管炎，其主要癥狀為咳嗽及咳出粘液性膠狀痰，可從中查出病原菌。本病呈慢性經(jīng)過，時作時止，對健康影響不大；念珠菌性肺炎，患者常有胸痛，可伴體溫增高。多見咳嗽及咯
出粘稠膠狀帶有血絲的痰。聽診和X線檢查均有異常。病重者，可引起死亡。
念珠菌性泌尿道炎，病原菌自尿道逆行感染而引起尿道炎，膀胱炎和腎盂腎炎。病人有尿急、尿頻、尿痛、排尿困難或血尿等癥狀發(fā)生。此外，念珠菌還可引起食道炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、敗血癥等，亦可侵犯肝、脾等其它內(nèi)臟?！ ?/p>
診斷鑒別
(一)真菌學診斷 標本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)大量菌絲和成群芽孢有診斷意義。如只見芽孢，特別是在痰或陰道分泌物中可能屬于正常帶菌。無臨床意義。菌絲的存在表示念珠菌處于致病狀態(tài)。沙保氏瓊脂培養(yǎng)呈酵母菌樣生長，移種米粉吐溫瓊脂，25℃，24小時；或血清，37℃3小時，如有頂端厚壁孢子或芽管形成，鑒定為白念珠菌。其他念珠菌需通過發(fā)酵和同化試驗方能鑒定。病理組織檢查可鑒定念珠菌，但不能確定菌種。
(二)免疫學診斷 深部念珠菌病患者細胞免疫功能低下，白細胞移動抑制因子(LIF)缺乏，白
細胞移動抑制指數(shù)(MI)>0.8；當疾病靜止或好轉(zhuǎn)時，LIF恢復正常，MI<0.8。因此，LIF的測定可作為疾病診斷、預后判斷和療效考核的一個指標。念珠菌素皮試對念珠菌疹診斷有參考價值。(三)化學診斷 鑒于念珠菌孢壁主要由糖原、甘露聚糖等組成，后者水解后形成甘露糖，不斷脫落形成代謝產(chǎn)物。利用氣相色譜法測定血清甘露糖濃度，從而可診斷深部念珠菌病。播散性念珠菌病(包括念珠菌敗血癥)患者，血清甘露糖濃度多大于800μg/ml；非播散性患者可在600～800μg/ml之間；正常人及非念珠菌感染患者則低于600μg/ml。此法特異性高，定量準確，而且標本用量少(每次只需0.2ml)。
(四)臨床診斷 臨床表現(xiàn)不能用其他疾病解釋，同時存在誘發(fā)因素而查菌又陽性(指常規(guī)真菌檢查)時，應考慮念珠菌病的可能，并作進一步檢查。成人出現(xiàn)鵝口瘡標志著系深部念珠菌病的早期表現(xiàn)，不可忽視。
在鑒別診斷方面，臨床上應首先與原發(fā)病鑒別；在組織病理上應與曲霉病鑒別，在真菌學上與其他酵母鑒別。
治療
局部療法
（1）2％克霉唑、咪康唑或酮康唑霜；或復方雷鎖辛搽劑，外搽，每日2次，主要適用于多種皮膚念珠菌病。伴紅痱的丘疹形念珠菌病尚可外搽含制霉菌素的硫磺爐甘石洗劑，每日4一6次。間擦疹常需加用撲粉。（2）制霉菌素搽劑（制霉菌紊10o萬U，甘油10ml，蒸餾水加至60ml），主要適用于鵝口瘡及生殖器念珠菌病，外搽，每日～3次。
（3）制霉菌素栓劑（每個5萬一10萬U），適用于念珠菌性陰道炎， 每晚一次，連用1一2周。
（4）多聚醛制霉菌素5萬U加生理鹽水5ml，或兩性霉素B5mg加注射用水20m1，作氣
霧吸入，每日～4次，適用于口腔及呼吸道念珠菌感染?！ ?/p>
全身療法
全身療法主要適用于各種內(nèi)臟念珠菌病及嚴重的皮膚粘膜念珠菌感染。
（1）制霉菌素：每日200萬～400萬U，分4次口服，兒童5萬～10萬U／kg.d。該藥在腸內(nèi)極少吸收，主要用于消化道念珠菌病。
（2）酮康唑：0．2g，每日一次。療程視感染類型和患者的反應而定。肝功能異常者慎用。
（3）伊曲康唑： 200mg，每日一次，連用4周以上。
（4）兩性霉素B（0．5～1mg／kg.d）靜脈點滴，或合并口服5-氟尿嘧啶（150一200mg／kg.d），可有一定協(xié)同作用，以提高療效。
參看
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