慢性化膿性中耳炎
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慢性化膿性中耳炎（chronicsuppurativeotitismedia）是中耳粘膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，常與慢性乳突炎合并存在。本病極為常見(jiàn)。臨床上以耳內(nèi)反復(fù)流膿、鼓膜穿孔及聽(tīng)力減退為特點(diǎn)?？梢饑?yán)重的顱內(nèi)、外并發(fā)癥而危及生命。
目錄 |
病理病因
多因急性化膿性中耳炎延誤治療或治療不當(dāng)、遷延為慢性；或?yàn)榧毙詨乃佬?a href="/w/%E4%B8%AD%E8%80%B3%E7%82%8E" title="中耳炎">中耳炎的直接延續(xù)。鼻、咽部存在慢性病灶亦為一重要原因。一般在急性炎癥開(kāi)始后6~8周，中耳炎癥仍然存
在，統(tǒng)稱為慢性。
常見(jiàn)致病菌多為變形桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌，以革蘭氏陰性桿菌較多，無(wú)芽胞厭氧的感染或混合感染亦逐漸受到重視。
1、急性呼吸道感染常發(fā)生在體質(zhì)差的人，也容易發(fā)生患有鼻焱、鼻竇炎、扁桃體炎等鼻腔，鼻竇和咽部疾病的人，患急性呼吸道感染時(shí)，容易波及咽鼓管引起急性化膿性中耳炎。2、患急性呼吸道感染時(shí)，往往因?yàn)橛昧┍翘?，乘飛機(jī)飛行、游泳、跳水，做鼻腔沖洗或做咽鼓管吹引術(shù)而引發(fā)。3、患猩紅熱，麻疹等急性傳染病時(shí)常常合并急性化膿性中耳炎。4、喂奶姿勢(shì)不當(dāng)或乳汁量太多、太急，嬰兒來(lái)不及吞咽，引起嗆咳，易使乳汁擠壓流入咽鼓管。5、有些因素會(huì)造成咽鼓等管腔狹窄，影響其正常功能，也最容易引發(fā)急性化膿性中耳炎，比如：腺樣體肥大，鼻咽部腫痛，鼻咽部粘連，軟腭麻痹，鼻后孔息肉，下鼻甲后端肥大，萎縮性鼻炎形成痂皮等。6、在不干凈的水中游泳、跳水。7、醫(yī)生在治療鼻腔鼻咽部出血時(shí)，所用的鼻咽部填塞栓子必須及時(shí)更換，否則也會(huì)引起咽鼓管功能障礙，還有一種病因不為大家所注意，有些人有挖耳朵的壞習(xí)慣，挖耳很可能造成鼓膜外傷，在洗頭或洗澡時(shí)，污水自鼓膜外傷處可進(jìn)入中耳，而引起感染。
臨床表現(xiàn)
耳長(zhǎng)期持續(xù)流膿，有特殊惡臭，鼓膜松弛部或緊張部后上方有邊緣性穿孔（圖9-3）。從穿孔處可見(jiàn)鼓室內(nèi)有灰白色鱗屑狀或豆渣樣物質(zhì)，奇臭（耳部彩圖10，11）。一般有較重傳導(dǎo)
性聾，如病變波及耳蝸，耳聾呈混合性。乳突X線攝片示上鼓室、鼓竇或乳突有骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣多濃密、整齊。
病理改變限于中、下鼓室粘膜病變侵蝕骨質(zhì)，有肉芽及息肉,有膽脂瘤形成,耳流膿間歇流膿，粘液或粘膿性，不臭持續(xù)流膿，臭持續(xù)流膿，可有白色鱗片、豆渣樣物，惡臭鼓膜緊張部中央性穿孔緊張部大穿孔或邊緣性穿孔，可累及鼓環(huán)松弛部穿孔或邊緣性穿孔聽(tīng)力傳導(dǎo)性聾傳導(dǎo)性聾或混合性聾傳導(dǎo)性聾或混合性聾乳突X線攝片乳突多為硬化型，骨質(zhì)無(wú)缺損破壞硬化型或板障型，有骨質(zhì)缺損破壞有膽脂瘤空洞形成，邊緣濃密銳利
（一）單純型
最常見(jiàn)，多由于反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染時(shí)，致病菌經(jīng)咽鼓管侵入鼓室所致
，又稱咽鼓管室型。炎性病為主要位于鼓室粘膜層，鼓室粘膜充血、增厚，圓形細(xì)胞浸潤(rùn)，杯狀細(xì)胞及腺體分泌活躍。臨床特點(diǎn)為；耳流膿，多為間歇性，呈粘液性或粘液膿性，一般不臭。量多少不等，上呼吸道感染時(shí)，膿量增多。鼓膜穿孔多為緊張部中央性，大小不一，但穿孔周圍均有殘余鼓膜。鼓室粘膜粉紅色或蒼白，可輕度增厚。耳聾為傳導(dǎo)性，一般不重。乳突X線攝片常為硬化型，而無(wú)骨質(zhì)缺損破壞?！ ?/p>
（二）骨瘍型
又稱壞死型或肉芽型，多由急性壞死型中耳炎遷延而來(lái)。組織破壞較廣泛，病變深達(dá)骨質(zhì)，聽(tīng)小骨、鼓竇周圍組織可發(fā)生壞死；粘膜上皮破壞后，局部有肉芽組織或息肉形成。此型特點(diǎn)：耳流膿多為持續(xù)性，膿性間有血絲，常有臭味。鼓膜緊張部大穿孔可累及鼓環(huán)或邊緣性穿孔。鼓室內(nèi)有肉芽或息肉，并可經(jīng)穿孔突于外耳道。傳導(dǎo)性聾較重。乳突X線攝片為硬化型或板障型，伴有骨質(zhì)缺損破壞?！ ?/p>
（三）膽脂瘤型
膽脂瘤非真性腫瘤，而為一位于中耳、乳突腔內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)。囊的內(nèi)壁為復(fù)層鱗狀上皮，囊內(nèi)充滿脫落上皮、角化物質(zhì)及膽固醇結(jié)晶，囊外側(cè)以一層厚薄不一的纖維組織與其鄰近的骨壁或組織緊密相連。由于囊內(nèi)含有膽固醇結(jié)晶，故稱膽脂瘤（cholesteatoma）?！ ?/p>
治療原則
慢性化膿性中耳炎在耳部疾病中比較多見(jiàn)，治療的方法與有效措施應(yīng)根據(jù)不同的類型
來(lái)選擇，有些人誤認(rèn)為“耳底子”不算什么大病，到藥店去買(mǎi)點(diǎn)滴耳藥，滴滴就算是做治療了，實(shí)際這種看法是錯(cuò)誤的，如治療不當(dāng)就會(huì)引起大禍害。對(duì)單純型慢性化膿性中耳炎應(yīng)該采取保守治療，對(duì)骨瘍慢性化膿性中耳炎應(yīng)先行保守治療，必要時(shí)再行手術(shù)治療，對(duì)膽脂瘤型慢性化膿性中耳炎則需要積極地施用手術(shù)治療。當(dāng)然，保守療法也還包括高負(fù)壓治療及正壓治療等等。凡有鼻腔炎癥，咽腔炎癥和引起咽鼓管阻塞的因素如慢性鼻炎，鼻中隔偏曲，慢性扁桃體炎，腺樣體肥大等。要予以去除或適當(dāng)治療。
對(duì)骨瘍型慢性化膿性中耳炎的治療也應(yīng)酌性處理，骨瘍型常伴有中耳腔內(nèi)芽，由于它堵塞鼓膜穿孔，使膿液難以排除，若容易取出中耳肉芽則應(yīng)取出，促進(jìn)膿液流出，如果觸動(dòng)肉芽會(huì)出現(xiàn)眩暈和面肌抽搐，則說(shuō)明肉芽與耳內(nèi)的重要機(jī)構(gòu)相關(guān)連。凡遇到上述情況不得盲目牽拉肉芽組織，若乳突X線拍片顯示的乳突骨質(zhì)破壞，則應(yīng)進(jìn)行乳突根治手術(shù)治療
對(duì)膽脂瘤型慢性化膿性中耳炎的治療，則應(yīng)盡早治療，或早施行乳突根治手術(shù)。因?yàn)榇诵蜆O易破壞鼓室和乳突的結(jié)構(gòu)，使半規(guī)管和面神經(jīng)的骨管破壞吸收，以致出現(xiàn)迷路炎和面神經(jīng)癱瘓；同時(shí)也能破壞鼓室與乳突的頂壁，在中耳乳突和顱腦間的骨板形成缺損，乳突后部的乙狀竇骨壁也可因?yàn)槟懼鰤浩榷掌茐模瑯O易造成細(xì)菌進(jìn)行顱內(nèi)，引起化膿性腦膜炎，顱內(nèi)膿腫等嚴(yán)重的顱內(nèi)并發(fā)癥。慢性中耳炎并發(fā)癥多,危害也大,因中耳炎癥反復(fù)發(fā)作,內(nèi)耳的細(xì)菌也會(huì)逐漸變異為去它干菌而產(chǎn)生抗藥,建議最好是選擇專業(yè)性對(duì)癥治療,而采用中醫(yī)藥治療慢性中耳炎,特別是對(duì)很多抗生素而產(chǎn)生耐藥的患者.
預(yù)防措施
（1）積極參加體育活動(dòng)，勞逸結(jié)合以增強(qiáng)體質(zhì)；
（2）治療鼻腔，鼻竇與咽部疾?。?/p>
（3）患上呼吸道感染時(shí)，勿擤鼻，勿飛行，勿游泳，停止做鼻腔沖洗和咽鼓管吹張治療；（4）積極開(kāi)展各種急性傳染病的預(yù)防工作；
（5）宣傳正確的乳姿勢(shì)，哺乳時(shí)應(yīng)把嬰幾抱起，使
頭部豎直，如乳汁過(guò)多應(yīng)控制出速度，人工喂養(yǎng)所用奶嘴的大小要合適；
（6）根除各種引起咽鼓管狹窄的因素；
（7）游泳時(shí)選擇水源干凈的場(chǎng)所；
（8）醫(yī)生應(yīng)及時(shí)更換鼻咽部的填塞栓子；
（9）勿挖耳朵，患急性化膿性中耳炎時(shí)治療要徹底穿孔，有要鼓膜的病人不宜游泳，洗頭時(shí)或洗澡也要避免污水進(jìn)入耳內(nèi)，積極開(kāi)展慢性化膿性中耳炎的普查工作、針對(duì)不同情況采取切實(shí)的預(yù)防措施。從而降底慢性中耳炎的發(fā)病率。
中醫(yī)治療“頑固性中耳炎”西安康復(fù)醫(yī)院聾啞耳病特色專科，采用純中藥以清涼解毒，收斂生機(jī)，清心肺，益腎固本，除濕開(kāi)竅，增強(qiáng)自身免疫抗感染等，為服用方便及增強(qiáng)藥效濃縮成耳康丸方劑，結(jié)合開(kāi)竅耳聾丸方劑加減針對(duì)各類型頑固性中耳炎，取得了良好的療效，并為許多被疾病困擾幾十年的患者解除了痛苦，而該病是反復(fù)發(fā)作，久治不愈,并且容易產(chǎn)生其他并發(fā)癥,如腦膜炎和中耳癌等，久病者還會(huì)對(duì)很多抗生素都產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象.?！ ?/p>
治療
單純型：乳突X線攝片常為硬化型，而無(wú)骨質(zhì)缺損破壞。
骨瘍型：乳突X線攝片為硬化型或板障型，伴有骨質(zhì)缺損破壞。
膽脂瘤型：乳突X線攝片示上鼓室、鼓竇或乳突有骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣多濃密、整齊。
治療原則為消除病因，控制感染，通暢引流，徹底清除病灶，防治并發(fā)癥；重建聽(tīng)力?！ ?/p>
（一）病因治療
積極治療上呼吸道病灶性疾病，如慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎?！ ?/p>
（二）局部治療
局部治療包括藥物治療和手術(shù)治療。根據(jù)不同類型采用不同方法。
1．單純型：以局部用藥為主。流膿停止、耳內(nèi)完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)或鼓室成形術(shù)。
（1）局部用藥：按不同病變情況選用藥物：①抗生素水溶液或抗生素
與類固醇激素類藥物混合液，如0.25% 氯霉素液、氯霉素可的松液、3%潔霉素液、1%黃連素液等，用于鼓室粘膜充血、水腫，有膿液或粘膿時(shí)。②酒精或甘油制劑，如4%硼酸酒精、4%硼酸甘油，2.5～5%氯霉素甘油等，適用于粘膜炎癥逐漸消退，膿液極少，中耳粘膜水腫、潮濕者。③粉劑，如硼酸粉、氯霉素硼酸粉等，僅用于穿孔大、膿液極少時(shí)，有助于干耳。
（2）局部用藥注意事項(xiàng)：①用藥前先清洗外耳道及中耳腔內(nèi)膿液，可用3%雙氧水或硼酸水清洗，后用棉花簽拭凈或以吸引器吸盡膿液，方可滴藥。②抗生素滴耳劑宜參照中耳膿液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選擇適當(dāng)藥物。氨基糖甙類抗生素用于中耳局部可引起內(nèi)耳中毒，應(yīng)慎用或盡量少用。③粉劑宜少用，粉劑應(yīng)顆粒細(xì)、易溶解，一次用量不宜多，鼓室內(nèi)撒入薄薄一層即可。穿孔小、膿液多者忌用，因粉劑可堵塞穿孔，妨礙引流。
滴耳法：病人取坐位或臥位，患耳朝上。將耳廓向后上方輕輕牽拉，向外耳道內(nèi)滴入藥液3～4滴。然后用手指輕按耳屏數(shù)次，促使藥液經(jīng)鼓膜穿孔流入中耳。數(shù)分鐘后方可變換體位。注意滴耳藥液應(yīng)盡可能與體溫接近，以免引起眩暈。
慢性化膿性中耳炎
（3）為改善聽(tīng)力，可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)或鼓室成形術(shù)，但宜在中耳腔炎癥消退、停止流膿2～3月、咽鼓管通暢者施行。對(duì)較小穿孔可在門(mén)診行燒灼法。用50%三氯醋酸燒灼穿孔邊緣
，再貼一薄層覆蓋物（如酚甘油薄棉片、硅膠膜等）起一橋梁作用，促使新生鼓膜上皮沿覆蓋物生長(zhǎng)愈合。有的需數(shù)次才能愈合。
2．骨瘍型：
（1）引流通暢者，以局部用藥為主，但應(yīng)注意定期復(fù)查。
（2）中耳肉芽可用10-20%硝酸銀燒灼或刮匙刮除，中耳息肉可用圈套器摘除。
（3）引流不暢或疑有并發(fā)癥者，根據(jù)病變范圍，行改良乳突根治術(shù)或乳突根治術(shù)，并酌情同時(shí)行鼓室成形術(shù)以重建聽(tīng)力。
3．膽脂瘤型：應(yīng)及早施行改良乳突根治術(shù)或乳突根治術(shù)，徹底清除病變，預(yù)防并發(fā)癥，以獲得一干耳，并酌情行鼓室成形術(shù)以提高聽(tīng)力?！ ?/p>
心理指導(dǎo)
向患者講解手術(shù)的目的，簡(jiǎn)要介紹手術(shù)的過(guò)程及術(shù)中的注意事項(xiàng)，如手術(shù)僅是在耳廓后或耳前開(kāi)一小刀口，愈合后只有一小條痕跡，并不有損美容；
術(shù)中可能有頭部震動(dòng)和聽(tīng)到電鉆的聲音，這是正常情況，有何不適告訴醫(yī)護(hù)人員，切忌亂動(dòng)頭，以防損傷面神經(jīng)；中、內(nèi)耳術(shù)后病人常出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈等不適，引起病人的恐懼與不安，耐心解釋發(fā)生的原因及注意事項(xiàng)，安慰病人，幫助其克服不良情緒，積極配合治療。
局麻患者術(shù)前可進(jìn)食適量易消化的食物，以免術(shù)中刺激內(nèi)耳引起嘔吐、眼震。全麻者術(shù)前6h禁食水，以免發(fā)生意外。術(shù)后3-5d給予半流質(zhì)或軟食，盡量減少咀嚼運(yùn)動(dòng)，利于局部休息，創(chuàng)口早愈。隨著創(chuàng)口痊愈可以從軟食過(guò)渡到普食，避免刺激性食物，增加蛋白質(zhì)飲食，以肉類、蛋類和奶類為首選。同時(shí)增加復(fù)合維生素食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢?！ ?/p>
術(shù)前護(hù)理
1指導(dǎo)正確的滴耳方法。患者取側(cè)坐位，頭略偏向健側(cè)或健側(cè)臥位，患耳朝上。先用小棉拭子清洗外耳道后，輕拉耳廓，充分暴露耳道，將藥液滴入耳道內(nèi)2-3滴，用手輕輕擠壓耳屏數(shù)次
，將藥液壓入中耳腔，囑患者保持原位3-5min。注意藥物溫度適中，過(guò)冷、過(guò)熱可刺激內(nèi)耳發(fā)生眩暈，甚至眼震，滴耳劑勿接觸耳廓或外耳道口，以免污染藥液。滴藥時(shí)，小兒應(yīng)將耳廓向下?tīng)坷扇藙t向后上牽拉。
2術(shù)前1d要將術(shù)耳周圍頭發(fā)剃至距耳廓5-7cm(即耳周三橫指)，女病人還應(yīng)備好發(fā)夾好將余發(fā)向健側(cè)編成辨子或夾起，以防手術(shù)野遺留頭發(fā)，引起感染。
3術(shù)前晚洗頭、沐浴、更衣，冬天注意保暖，防止著涼。
4如需行聽(tīng)骨鏈重建或鐙骨手術(shù)病人，術(shù)前1d訓(xùn)練床上大小便。
5藥物準(zhǔn)備 術(shù)前晚口服安定片5mg，以便安靜休息。術(shù)前半小時(shí)肌注安定10mg，全麻者給阿托品0.5mg肌注，根據(jù)醫(yī)囑還可適量給予抗生素預(yù)防性用藥。
術(shù)后護(hù)理
1活動(dòng)與休息 手術(shù)當(dāng)日取平臥，頭偏向健側(cè)，術(shù)耳朝上。術(shù)后第一天，如無(wú)異常反應(yīng)，可讓患者取坐位或下床活動(dòng)并逐漸擴(kuò)大活動(dòng)范圍。施行人工鈦質(zhì)聽(tīng)骨鏈重建術(shù)或鐙骨撼動(dòng)術(shù)后，患者應(yīng)絕對(duì)臥床3d，盡量減少頭部運(yùn)動(dòng)，防止聽(tīng)骨移位，影響手術(shù)效果。但可做四肢及軀體的輕微運(yùn)動(dòng)，預(yù)防褥瘡。3d后患者可起身適當(dāng)活動(dòng)，但仍不可劇烈運(yùn)動(dòng)?；颊唛L(zhǎng)時(shí)間臥床后起身常會(huì)出現(xiàn)頭暈，應(yīng)向患者解釋清楚，消除其憂慮，并攙扶患者在床邊靜坐片刻，待頭暈消失，再做簡(jiǎn)短步行，使其逐步適應(yīng)，切忌操之過(guò)急。
2觀察術(shù)耳出血及敷料包扎情況。滲血較多及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查明原因，采取措施。保持敷料清潔，一般24～48h后更換耳外部敷料，術(shù)后8d拆除縫線。
3術(shù)后密切觀察有無(wú)眩暈、惡心、嘔吐、面癱、眼球震顫、頭痛、意識(shí)
障礙、昏迷等顱內(nèi)并發(fā)癥的癥狀出現(xiàn)，同時(shí)鑒別是內(nèi)耳刺激癥狀(有眩暈、惡心、嘔吐)，還是麻醉副作用(只有惡心、嘔吐)。如術(shù)后患者立即出現(xiàn)面癱時(shí)，可能為手術(shù)損傷面神經(jīng)或麻醉藥暫時(shí)阻滯，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。
4遵醫(yī)囑按時(shí)靜滴抗生素2/日，通常應(yīng)用7-10d，以預(yù)防或控制感染。一旦發(fā)現(xiàn)切口紅腫、溢膿、耳內(nèi)劇痛，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，更換敏感抗生素。
5作鼓室成形術(shù)者術(shù)后注意保暖，禁止擤鼻，打噴嚏，必要時(shí)張口呼吸，以免氣流把未長(zhǎng)好的傳音結(jié)構(gòu)吹脫，使手術(shù)失敗。術(shù)后1周可給1％麻黃素滴鼻，必要時(shí)行咽鼓管吹張術(shù)，防止鼓室粘連。吹張過(guò)程用力要輕。
6洗頭、洗澡時(shí)，耳道用干棉球堵住，以免水進(jìn)入耳內(nèi)?！ ?/p>
出院指導(dǎo)
1耳內(nèi)的填塞物明膠海綿，于1個(gè)月內(nèi)自行溶解后流出，請(qǐng)用干凈的棉球輕輕試出，切勿洗耳或填塞外耳道。
2耳部手術(shù)后不要站在風(fēng)口處、噪音環(huán)境下，半年內(nèi)勿捏鼻作吞咽動(dòng)作、游泳、乘坐飛機(jī)或其他容易改變負(fù)壓的交通工具，以免造成手術(shù)失敗、聽(tīng)力下降或面神經(jīng)損傷。
3為鞏固手術(shù)效果，出院后注意保護(hù)身體：
(1)術(shù)后1月內(nèi)不能做重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)。
(2)避免接觸巨大聲響。如因工作原因不可避時(shí)，加強(qiáng)保護(hù)，如戴護(hù)耳器、防聲耳塞等，有爆炸響聲時(shí)應(yīng)張口或用手指塞緊耳道。
(3)常用耳機(jī)收聽(tīng)者，最好不用耳機(jī)或收聽(tīng)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。
(4)煙、酒可導(dǎo)致內(nèi)耳損傷，引發(fā)聽(tīng)力障礙，有此習(xí)慣者應(yīng)盡早戒除。
(5)合理飲食，注意營(yíng)養(yǎng)，避免食辣、油炸食物。
(6)堅(jiān)持鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)防感冒。
4復(fù)查時(shí)間及指征 出院后1月復(fù)診，耳痛、耳內(nèi)有分泌物時(shí)，立即就診?！ ?/p>
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