小腸結腸炎

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壞死性小腸結腸炎

為一種獲得性疾病，主要在早產兒或患病的新生兒中發(fā)生，其特征為粘膜甚至為腸深層的壞死，最常發(fā)生在回腸末端，結腸和近端小腸很少受累。

某些新生兒特別危險，75%的病例發(fā)生在早產兒，特別是破胎膜延長有胎膜炎或出生時有窒息的新生兒。張力過高的配方奶喂養(yǎng)或經過換血治療的新生兒中發(fā)病率也較高。

對極小的或患病早產兒通過使用全腸道外營養(yǎng)而延遲數(shù)日或數(shù)周喂養(yǎng)，然后在數(shù)周的時間內緩慢增加腸道喂養(yǎng)，可降低壞死性小腸結腸炎(NEC)的發(fā)生，這是令人可信的。然而另有一些研究未發(fā)現(xiàn)這一過程的益處。

壞死性小腸結腸炎可在新生兒監(jiān)護中集中散發(fā)或暴發(fā)流行；流行病學的研究已證實一些集中散發(fā)病例與特殊的病原菌有關(如克雷白菌，大腸桿菌，凝固酶陰性的葡萄球菌)，但通常未有特殊的病原菌被發(fā)現(xiàn)。

一、病因學和發(fā)病機制

在發(fā)生壞死性小腸結腸炎的新生兒中，在小腸中通常有三個因素出現(xiàn)：持續(xù)的腸缺血損害，細菌定植，腸腔內底物(如經腸喂養(yǎng))。

引起壞死性小腸結腸炎的原因尚不明確。已確信腸缺血損害可破壞腸道產生粘液，導致腸道易受細菌侵襲。一旦開始喂養(yǎng)，為腸道細菌繁殖提供了充足的底物，而細菌可滲透過腸壁，產生氫氣并積聚，產生X線上特征性的腸壁積氣，氣體并可進入門靜脈，通過腹部X線平片或肝臟B超可見到肝臟上面的門靜脈積氣。隨著病變的進展，可導致整層腸壁的壞死，穿孔，腹膜炎，敗血癥和死亡。

缺血性損害可由于缺氧性損害所觸發(fā)的原始潛水反射引起的腸系膜動脈痙攣，導致腸道的血流明顯減少；在換血過程中，敗血癥時期或用高張力配方奶喂養(yǎng)時，腸道血流減少導致腸缺血性損害。同樣，先天性心臟病可減少體循環(huán)血流，或動脈血氧飽和度的降低，導致腸道發(fā)生缺氧/缺血，從而發(fā)生壞死性小腸結腸炎。

關于母乳喂養(yǎng)提供保護性作用的說法尚未得到證實。

腸壞死從粘膜層開始，逐漸累及腸壁全層，導致穿孔，1/3的新生兒發(fā)生敗血癥。

二、壞死性小腸結腸炎癥狀、體征和診斷

嬰兒可表現(xiàn)為腹脹的腸梗阻，胃膽汁性殘留(在喂養(yǎng)后)可逐漸發(fā)生嘔吐膽汁，或肉眼或鏡下血便，敗血癥可表現(xiàn)為嗜睡，體溫不穩(wěn)，呼吸暫停發(fā)作的增多和代謝性酸中毒。

對早產兒(已開始喂養(yǎng))的大便作隱血篩查或還原物檢查可幫助早期診斷壞死性小腸結腸炎。早期X線檢查無特異性，僅顯示腸梗阻，但是重復X線檢查，位置固定的擴張腸段提示壞死性小腸結腸炎的存在，壞死性小腸結腸炎的X線診斷為腸壁積氣和門靜脈積氣，氣腹提示腸穿孔，需要急診外科手術治療。

三、預后和治療

約2/3發(fā)生壞死性小腸結腸炎的新生兒存活，通過積極的支持治療和慎重及時的外科干預可改善預后。約70%病例需要非外科手術性治療，如果懷疑壞死性小腸結腸炎應立即禁食，用連接吸引器的雙腔鼻胃管來減輕腸道積氣，適當?shù)哪c外膠體和晶體液體輸注以維持循環(huán)，因為廣泛的腸道炎癥和腹膜炎可導致第三間隙相當多的液體喪失。在腸道修復的同時，需要全腸道外營養(yǎng)14～21日。應立即全身應用抗生素，包括β-內酰胺酶抗生素(氨芐青霉素，羧噻吩青霉素)和氨基糖苷類藥物。另外也應考慮抗厭氧菌藥物(如氯林克霉素，甲硝唑)的應用。治療須持續(xù)10日(劑量見表260-6)。最重要的是需要不斷重新評估嬰兒(如至少6小時1次)和連續(xù)的腹部X線檢查，全血細胞計數(shù)，血小板計數(shù)和血氣分析。

約有1/3病例需要手術治療。手術指征為：腸穿孔(氣腹)，腹膜炎體征(腸鳴音消失，全腹肌衛(wèi)，觸痛，腹壁紅腫和水腫)，或通過腹腔穿刺抽出膿性物質。對壞死性小腸結腸炎的嬰兒，在經過非手術治療后臨床和實驗室情況惡化時也應考慮手術治療。手術時，切除壞死腸段進行再吻合(如果殘留腸段顯示無缺血，可作腸段重新吻合術)。隨著敗血癥和腹膜炎的改善，腸道營養(yǎng)可經數(shù)周或數(shù)月后重新建立。少數(shù)嬰兒經非手術治療后數(shù)周或數(shù)月發(fā)生腸道狹窄，通常在脾曲處的結腸，需要切除狹窄腸段來重新恢復腸道的正常結構。

由于某種暴發(fā)流行有傳染性，因此建議如果短期內發(fā)生數(shù)例壞死性小腸結腸炎，應將患病兒隔離，并對其余接觸嬰兒進行評估?！　?/p>