老年人尿毒癥性肺炎
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慢性腎功能衰竭最常見的肺部并發(fā)癥為尿毒癥性肺炎，又稱尿毒癥肺，或尿毒癥肺水腫，是由尿毒癥引起的肺水腫和非感染性肺炎，是以肺水腫為主要病理表現(xiàn)的臨床綜合征。
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老年人尿毒癥性肺炎的病因
(一)發(fā)病原因
肺在全身器官中處于相當(dāng)重要的地位，一方面肺直接與外部環(huán)境相通，與外界環(huán)境相聯(lián)系。所以肺既受外界致病因素的侵襲，又受內(nèi)部環(huán)境變化的影響，全身各系統(tǒng)疾病，均可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)的改變。慢性腎功能衰竭時(shí)，許多感染、毒素、免疫等因素均可以對肺部產(chǎn)生不良影響。這些因素包括細(xì)菌、真菌、病毒等對肺部的直接作用即感染，同時(shí)可能對肺臟產(chǎn)生間接作用，如鈉水潴留所致的肺水腫，即尿毒癥性肺炎。慢性腎功能衰竭時(shí)因鈉水潴留引起的肺水腫，能直接造成肺功能損害，另慢性腎衰時(shí)體內(nèi)各種毒素可直接造成肺損傷，損害腎臟的病理過程同樣可引起肺臟的改變，如硬皮病、韋格內(nèi)肉芽腫、結(jié)節(jié)病和肺-腎綜合征等。
近年來據(jù)國外學(xué)者報(bào)道引起尿毒癥的常見病因依次為糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎等，而患有糖尿病腎病及高血壓腎病的大多數(shù)為老年人，這些患者多合并有冠心病，故更易發(fā)生尿毒癥性肺炎即尿毒癥性肺水腫。而多囊腎患者一般要60歲左右才出現(xiàn)臨床癥狀，故此類患者也多為老年人。
(二)發(fā)病機(jī)制
尿毒癥性肺炎的病理表現(xiàn)為彌漫性的橡膠樣改變，或稱為硬性水腫，同時(shí)伴有肺重量的增加，鏡下改變?yōu)榈湫偷姆嗡[，肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血、肺泡膜增厚、肺泡間隔水腫、肺泡內(nèi)含有豐富蛋白的纖維樣滲出液，呈膠凍樣，易凝固。嚴(yán)重時(shí)有出血性和纖維素性肺水腫，肺泡壁細(xì)胞脫落，可見巨噬細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，有時(shí)可出現(xiàn)透明膜形成。反復(fù)發(fā)生的尿毒癥肺水腫造成肺間質(zhì)纖維化和肺泡內(nèi)含鐵血黃素沉著。約20%伴有纖維蛋白性胸膜炎。
尿毒癥性肺水腫不同于其他的肺水腫，一般認(rèn)為其發(fā)生與血尿素氮及血肌酐的水平升高呈相關(guān)關(guān)系。尿毒癥患者的血液中存在著尿毒癥毒素，為一種小分子胍類物質(zhì)，這種物質(zhì)可導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致含蛋白的液體外溢至肺泡和肺間質(zhì)，發(fā)生肺水腫。鈉水潴留是引起尿毒癥肺水腫的另外一個(gè)原因。另外老年尿毒癥患者多伴有左心功能衰竭，其在尿毒癥肺水腫的發(fā)生、發(fā)展過程中也起著重要的作用。血漿膠體滲透壓降低，如大量蛋白尿、營養(yǎng)不良、貧血，導(dǎo)致液體滲出到間質(zhì)，引起肺間質(zhì)水腫。體內(nèi)自由基增多，而患者全身抗氧化能力下降，不能迅速有效地消除這些超氧陰離子，導(dǎo)致在清除異物的同時(shí)，加劇組織損傷。
老年人尿毒癥性肺炎的癥狀
1.癥狀 其典型癥狀為咳嗽、咳痰、痰中帶血、呼吸困難，夜間尚能平臥，活動后氣促。而早期尿毒癥肺炎患者癥狀不明顯，具有尿毒癥引起的全身癥狀。某些患者癥狀不典型，肺水腫已非常明顯，但呼吸困難及咳嗽、咳痰的癥狀卻很輕，所以易被忽略。如發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化，則可有明顯的呼吸困難，約半數(shù)患者可并發(fā)胸腔積液，多為纖維素性滲出液，少數(shù)為血性。
2.體征 早期尿毒癥性肺炎患者可無明顯體征，晚期可出現(xiàn)典型體征，呼吸促、口唇發(fā)紺、雙肺可聞及濕性啰音，少數(shù)患者可聞及干性啰音。
臨床上對于已明確診斷為慢性腎功能衰竭的患者，如在病程中出現(xiàn)了咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血、呼吸困難等癥狀，肺底部出現(xiàn)濕啰音及胸腔積液體征時(shí)，如能排除其他因素(肺炎、Goodpasture綜合征、心源性肺水腫等)，應(yīng)考慮尿毒癥肺炎的可能性。
老年人尿毒癥性肺炎的診斷
老年人尿毒癥性肺炎的檢查化驗(yàn)
化驗(yàn)檢查：可出現(xiàn)慢性腎功能衰竭的所有化驗(yàn)檢查表現(xiàn)，如晚期并發(fā)肺間質(zhì)纖維化，低氧血癥及代謝性酸中毒表現(xiàn)，病原學(xué)檢查常為陰性，胸腔積液常規(guī)檢查為滲出液。
1.影像學(xué) 胸部X線上的表現(xiàn)隨病情的輕重與病程長短有所不同，分為4期：
(1)肺淤血期：表現(xiàn)為肺紋理增強(qiáng)，肺門影增大，中下肺野呈毛玻璃樣改變。
(2)肺間質(zhì)水腫期：肺門周圍的支氣管和血管斷面外徑增粗，邊緣模糊，稱為“袖口征”，可出現(xiàn)Kerley B線和A線。
(3)肺泡水腫期：彌漫性點(diǎn)片狀陰影以及融合為大片陰影。
(4)肺間質(zhì)纖維化期：肺野內(nèi)多數(shù)條索狀及網(wǎng)狀陰影。
(5)其他：可出現(xiàn)胸腔積液，心包積液，胸膜增厚，肺鈣化等征象。
2.肺功能測定 肺活量減低，彌散功能減退。
老年人尿毒癥性肺炎的鑒別診斷
老年人尿毒癥性肺炎的并發(fā)癥
老年人尿毒癥性肺炎的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.常規(guī)治療 主要治療原發(fā)病，改善腎功能，氧療。合并肺部感染時(shí)可選用敏感而無腎毒性的抗生素，一般應(yīng)用青霉素族抗生素。合并心衰時(shí)可給予半量或1/3量的洋地黃制劑或血管擴(kuò)張劑如酚妥拉明，用法為5%葡萄糖250ml+酚妥拉明10mg，1次/d，靜滴。
2.擇優(yōu)方案 為血液透析治療，可迅速獲得療效。
3.康復(fù)治療 慢性腎功能衰竭患者常常病程長，病情反復(fù)發(fā)作，易產(chǎn)生緊張、焦慮、悲觀、抑郁等情緒，使病情迅速加劇，因此家人要注意和患者溝通，消除緊張情緒。住院患者要注意和醫(yī)護(hù)人員配合，以利于病情的恢復(fù)。應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，認(rèn)識到生老病死是人生自然規(guī)律，勇敢地面對疾病，發(fā)揮主觀能動性，住院期間應(yīng)積極向醫(yī)生了解病情，了解疾病的性質(zhì)、病理過程，配合醫(yī)生做特殊檢查如腎穿刺活檢等，還可以閱讀有關(guān)腎病的書籍，了解有關(guān)防護(hù)調(diào)養(yǎng)知識，以達(dá)到最佳的治療效果。
老年人由于老年性動脈硬化等諸方面的原因，調(diào)節(jié)功能減退，同時(shí)腎臟血流量減少，肌酐清除率可降至正常人的一半，對藥物的代謝和排泄能力減退，藥物半衰期延長，容易發(fā)生藥物蓄積中毒，故在用藥方面應(yīng)遵醫(yī)囑，并仔細(xì)閱讀說明書，禁用對腎臟有損害的藥物。
慢性腎衰的早期治療，對延緩病情發(fā)展、改善病人預(yù)后有重要意義。對于中晚期慢性腎功能衰竭來說，飲食和藥物治療也可使其癥狀緩解，透析時(shí)間推遲。在應(yīng)用非透析治療時(shí)，需以營養(yǎng)療法為基礎(chǔ)，配合應(yīng)用延緩慢性腎功能衰竭的藥物，對氮質(zhì)血癥明顯的病人，可加用腸道導(dǎo)瀉或口服吸附療法。目前也有采用中藥藥浴療法，中藥外敷法等，有待于進(jìn)一步摸索。
慢性腎功能衰竭患者特別是尿毒癥性肺炎患者，應(yīng)以休息為主，其運(yùn)動是在休息基礎(chǔ)上進(jìn)行的運(yùn)動，可考慮練太極拳等，不宜做劇烈運(yùn)動。
(二)預(yù)后
老年人尿毒癥性肺炎有合并癥者，大多預(yù)后不良。
老年人尿毒癥性肺炎的護(hù)理
尿毒癥性肺炎的預(yù)防應(yīng)該首先做好尿毒癥的預(yù)防，臨床預(yù)防的對象是健康人群和無癥狀患者，首先對于患有糖尿病、高血壓、多囊腎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、尿路梗阻的患者應(yīng)采取一級及二級預(yù)防措施，對這些患者進(jìn)行健康咨詢，即對個(gè)人進(jìn)行勸告，改變其行為生活方式，降低危險(xiǎn)因素，阻止疾病的發(fā)生、發(fā)展。包括：①對高危人群進(jìn)行健康普查，定期復(fù)查尿常規(guī)及腎功能，早期發(fā)現(xiàn)疾病。②消除慢性腎功能衰竭惡化危險(xiǎn)因素如感染、心衰、脫水或治療不當(dāng)。③堅(jiān)持慢性腎功能衰竭的病因治療，如慢性腎炎、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、IgA腎病、高血壓腎病、糖尿病腎病等都需要堅(jiān)持長期治療。④飲食治療：應(yīng)用低蛋白、低磷飲食，慢性腎功能衰竭時(shí)腎臟排出代謝產(chǎn)物的能力下降，體內(nèi)毒素堆積，這些毒素基本上都是蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物，所以應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，但是過多限制蛋白質(zhì)的攝入又可引起營養(yǎng)不良，造成低蛋白血癥，所以對于慢性腎衰病人要進(jìn)行營養(yǎng)療法，宜用高效價(jià)的蛋白質(zhì)，如雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉等，少食用植物蛋白(如豆制品)，保證足夠的熱量，并補(bǔ)充維生素C及維生素B。⑤禁用或慎用對腎功能有損害的藥物。⑥如發(fā)現(xiàn)尿量減少，水腫加重，夜尿增多等，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。⑦對于已明確為尿毒癥的患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、不能平臥、痰中帶血，考慮合并尿毒癥性肺水腫，直立即到醫(yī)院診治，以免延誤病情。
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