隱匿性腎小球腎炎
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隱匿型腎小球腎炎(Latent glomerulonephritis)又稱無(wú)癥狀性蛋白尿及(或)血尿，指輕至中度蛋白尿和(或)血尿，臨床表現(xiàn)為反復(fù)持續(xù)性血尿，伴或不伴輕度蛋白尿，或者其中一種表現(xiàn)突出。而無(wú)水腫、高血壓、腎功能損害的一組腎小球疾病。是與其他腎小球腎炎區(qū)分開(kāi)來(lái)，因?yàn)槠渌I小球腎炎多少有上述癥狀。
目錄 |
隱匿性腎小球腎炎的病因
發(fā)病原因=
隱匿性腎小球腎炎的特點(diǎn)是血尿、蛋白尿或血尿和蛋白尿并存，常有多種病因：
1.以單純性血尿(asymptomatic hematuria)為主要表現(xiàn)的病因主要有：①IgA腎病，尤其早期，非IgA系膜增生性腎小球腎炎;②局灶性腎小球腎炎以及薄基底膜腎病也可為過(guò)敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、感染性心內(nèi)膜炎等所致腎臟損害的早期表現(xiàn)，以及薄基底膜腎病。
2.以輕、中度無(wú)癥狀性蛋白尿(asymptomatic proteinuria)為主要表現(xiàn)的常見(jiàn)病因?yàn)?a href="/index.php?title=%E5%BE%AE%E5%B0%8F%E7%97%85%E5%8F%98%E6%80%A7%E8%82%BE%E7%82%8E&action=edit&redlink=1" class="new" title="微小病變性腎炎（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">微小病變性腎炎、系膜增生性腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化及某些IgA腎病的早期、淀粉樣變腎病、糖尿病腎病(DN)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、狼瘡性腎炎LN)以及指-骨突骨綜合征。
3.以無(wú)癥狀性血尿伴蛋白尿為主要表現(xiàn)的常見(jiàn)病因 為多種腎小球疾病(如腎小球輕微病變、系膜增生性腎炎、局灶增生性腎炎及IgA腎病)某一階段的早期表現(xiàn)。
發(fā)病機(jī)制
本病發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為多與感染及免疫反應(yīng)有關(guān)，因病因不同，故發(fā)病機(jī)制也不一樣。其病理形態(tài)也有多種類型，多系各種病理改變的早期。
1.單純性蛋白尿 可系微小病變性腎病、系膜增生性腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化及IgA腎病的早期。
2.單純性血尿 可系IgA腎病早期、系膜增生性腎炎、局灶性腎炎、紫癜性腎炎、LN及薄基底膜腎病等。
3.無(wú)癥狀性血尿伴蛋白尿 同樣可為腎小球輕微病變，輕度系膜增生性腎炎、局灶增生性腎炎、IgA腎病或膜性腎病早期。
隱匿性腎小球腎炎的癥狀
隱匿性腎小球腎炎大多起病隱匿，或突然出現(xiàn)肉眼血尿，無(wú)其他泌尿系統(tǒng)癥狀，腎功能大多正常，主要臨床表現(xiàn)為尿異常。臨床可分為3種形式：
1.無(wú)癥狀性血尿 患者多為青年人，無(wú)臨床癥狀和體征，有時(shí)在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有鏡下腎小球源性血尿，呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作。部分患者于劇烈運(yùn)動(dòng)、高熱、感染、飲酒等情況下，出現(xiàn)一過(guò)性肉眼血尿，并于短時(shí)間內(nèi)迅速消失。血尿發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)腰部酸痛。如此反復(fù)發(fā)作，故又稱良性復(fù)發(fā)性血尿。此類型多見(jiàn)于IgA腎病，亦可見(jiàn)于非IgA系膜增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球腎炎、薄基底膜腎病。
2.無(wú)癥狀性血尿和蛋白尿 此型患者血尿呈發(fā)作性，蛋白尿可持續(xù)存在。在血尿發(fā)作期間，蛋白尿亦加重，血尿消失后，蛋白尿隨之減輕，病情比單純性血尿嚴(yán)重。由于其不伴高血壓、水腫、腎功能減退，患者往往不能及時(shí)就診，易造成早期漏診。此類型多見(jiàn)于系膜增生性腎炎、局灶腎小球硬化癥及IgA腎病。
3.無(wú)癥狀性蛋白尿(asymptomatic proteinuria) 多發(fā)生于青年男性，呈持續(xù)性蛋白尿(每次尿蛋白檢查雖有波動(dòng)，但總是陽(yáng)性)。尿蛋白定量通常為2g/d以下，以白蛋白為主。尿沉渣正常、無(wú)水腫、高血壓等臨床表現(xiàn)，腎功能正常，血液生化檢查多無(wú)異常。本病可持續(xù)多年，預(yù)后良好。組織學(xué)上無(wú)任何明確病變;亦可能是不同類型的腎小球疾病，如膜性腎病、系膜增生性腎炎、微小病變性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化，甚至某些IgA腎病的早期表現(xiàn)。
隱匿性腎小球腎炎的檢查化驗(yàn)
(1)無(wú)癥狀血尿：顯微鏡下可見(jiàn)持續(xù)性腎小球源性血尿和(或)反復(fù)肉眼血尿，每100ml尿液中有0.5ml血或紅細(xì)胞多于5×109/L呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作。部分患者感染發(fā)熱或劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)一過(guò)性肉眼血尿，并于短時(shí)間內(nèi)迅速消失。有時(shí)尿常規(guī)、血常規(guī)、腎功能、血尿酸、血糖等檢查正常。腎小球源性尿紅細(xì)胞形態(tài)常發(fā)生異常的改變，相差顯微鏡下可見(jiàn)多種變形紅細(xì)胞(如草莓狀、荷葉狀等)。
(2)無(wú)癥狀蛋白尿：尿常規(guī)蛋白呈陽(yáng)性，尿中白細(xì)胞、紅細(xì)胞均呈陰性。24h尿蛋白定量通常為2g以下，以白蛋白為主。尿沉渣正常，腎功能正常，血液生化檢查多無(wú)異常所見(jiàn)。血常規(guī)、血沉、血小板，出凝血時(shí)間無(wú)異常。尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，尿結(jié)核菌及細(xì)胞學(xué)檢查陰性。肝腎功能(包括肌酐清除率、尿比重及濃縮試驗(yàn))正常。血抗鏈“O”、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、冷球蛋白陰性，補(bǔ)體正常。部分IgA腎病患者血IgA水平增高，其他免疫球蛋白正常。
隱匿性腎小球腎炎的診斷
隱匿性腎小球腎炎診斷較困難，需以多種檢查排除其他疾病，方能確診。
隱匿性腎小球腎炎的鑒別診斷
與單純性血尿相鑒別
(1)腎小球疾?。喝缪虬?a href="/w/%E8%85%B9%E7%97%9B" title="腹痛">腹痛、便血、關(guān)節(jié)痛及皮膚紫癜，應(yīng)考慮過(guò)敏性紫癜性腎炎;如血尿伴血小板減少或紅細(xì)胞、血小板減少，如為中青年女性，除考慮血小板減少性紫癜外，應(yīng)警惕SLE、LN的可能性，作相應(yīng)的免疫檢查(如ANA、抗dsD-NA、抗SM抗體等)及腎活檢。如腎組織免疫熒光為“滿堂亮”，則提示LN。如單純血尿，腎活檢免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)主要是IgA沉積于腎小球系膜區(qū)，提示IgA腎病。如腎活檢光鏡檢查正?；蚧菊＃婄R下腎小球基底膜彌漫性變薄，則提示薄基底膜腎病;如無(wú)癥狀性血尿病人為中、老年人，應(yīng)常規(guī)鑒別泌尿系腫瘤，尤其是泌尿系腫瘤?？勺龀磕?a href="/w/%E7%97%85%E7%90%86" title="病理">病理細(xì)胞學(xué)檢查以及B超、CT或膀胱鏡檢查。如病人系幼兒應(yīng)注意排除特發(fā)性高鈣尿癥，如高度懷疑特發(fā)性高鈣尿癥時(shí)，可作鈣負(fù)荷試驗(yàn)。對(duì)育齡婦女，應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)服用雌激素避孕史，還應(yīng)警惕腰痛血尿綜合征。
(2)泌尿系統(tǒng)感染：血尿伴尿頻、尿急、尿不盡或夜尿增多，應(yīng)注意尿路感染。如血尿伴發(fā)熱腰痛多為腎盂腎炎。尿常規(guī)見(jiàn)白細(xì)胞>5/HP、查見(jiàn)膿細(xì)胞，如伴夜尿增多，應(yīng)考慮是否有慢性腎盂腎炎，如血尿伴恥骨上壓痛、尿痛、尿頻，多為膀胱炎;如有結(jié)核病史、腎鈣化或梗阻變性，可晨尿檢查抗酸桿菌及尿結(jié)核菌培養(yǎng)。
與單純性蛋白尿相鑒別
- 如發(fā)生于發(fā)熱或劇烈運(yùn)動(dòng)及右心衰竭后，應(yīng)多次反復(fù)檢查，如仍系一過(guò)性，則系由血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致。
- 如青年久站或劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)蛋白尿(少量)，尤體型瘦長(zhǎng)者，應(yīng)考慮體位性蛋白尿。
- 如SDS-PAGE凝膠電泳以小分子蛋白(β2-MG微球蛋白、溶菌酶)為主者，而血中相應(yīng)成分正常，應(yīng)考慮為近端腎小管損害(β2-MG溶菌酶系腎小球?yàn)V過(guò)，腎小管吸收)。
- 如病人蛋白尿伴腎區(qū)疼痛，尿蛋白電泳為輕鏈蛋白，即本-周蛋白(Bence Jones蛋白)應(yīng)考慮多發(fā)性骨髓瘤的可能。
- 如尿蛋白電泳為中等大小分子，以白蛋白為主(選擇性尿蛋白)，應(yīng)考慮腎小球疾病。
- 如伴血糖升高，有糖尿病史者應(yīng)考慮糖尿病腎病。
- 其他疾病如淀粉樣變腎病，早期亦可表現(xiàn)為單純性蛋白尿。
如發(fā)現(xiàn)尿蛋白增加或腎病綜合征，以及出現(xiàn)水腫、高血壓、腎功能減退等，應(yīng)及時(shí)作腎活檢以助明確診斷。
隱匿性腎小球腎炎的并發(fā)癥
本病無(wú)明顯并發(fā)癥。如果臨床表現(xiàn)為血尿伴蛋白尿，常是腎小球疾病的典型表現(xiàn)，也常見(jiàn)于非靜止性(進(jìn)展性)腎小球疾病。由于其不伴有高血壓、水腫及腎功能減退，一般臨床癥狀較輕故無(wú)明顯并發(fā)癥。另外，無(wú)癥狀性血尿和蛋白尿可長(zhǎng)期持續(xù)不變，如果是某種疾病的早期表現(xiàn)，會(huì)隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)其原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。此時(shí)就不宜再診斷為隱匿性腎小球腎炎，而應(yīng)診斷為相應(yīng)的疾病，如腎小球輕微病變、輕度系膜增生性腎炎、局灶增生性腎炎、IgA腎病及早期膜性腎病等。
隱匿性腎小球腎炎的西醫(yī)治療
目前尚無(wú)特殊治療，主要是一般預(yù)防性治療以保護(hù)腎臟功能。
一般治療
(1)飲食與休息：限制飲食中蛋白攝入量，避免蛋白高濾過(guò)而造成腎臟的進(jìn)一步損害。從事較輕工作，減輕工作強(qiáng)度，避免勞累。
(2)原發(fā)病灶治療：對(duì)有上呼吸道感染及化膿性病灶(如扁桃體炎)，應(yīng)積極使用抗生素控制感染，治療急、慢性炎性病灶，阻斷抗原抗體免疫反應(yīng)。對(duì)反復(fù)發(fā)作的扁桃體炎應(yīng)擇期手術(shù)，對(duì)齲齒病也應(yīng)及時(shí)治療。
(3)禁用腎毒性藥物：如氨基糖苷類(慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素)及中藥(馬兜鈴酸、關(guān)木通等)。
藥物治療
(1)ACEI：有降低尿蛋白作用，其機(jī)制是通過(guò)降低腎小球內(nèi)壓，減少尿蛋白，同時(shí)有助于改善腎小球的通透性。對(duì)單純性蛋白尿及蛋白尿伴血尿者均可使用。尤其適用于伴有輕度高血壓的病人，可根據(jù)病人血壓選擇不同的制劑。多數(shù)學(xué)者主張從小劑量開(kāi)始，避免低血壓造成的腎損害，一旦發(fā)現(xiàn)血壓低于正常，應(yīng)及時(shí)減量或停用。
(2)抗血小板聚集藥：常用于單純性血尿病人。常用藥物主要有：A.雙嘧達(dá)莫(潘生丁);B.阿司匹林：該藥可能引起過(guò)敏，大劑量使用也可導(dǎo)致腎間質(zhì)損害，應(yīng)慎用;C.保腎康、腎炎康、六味地黃丸等中成藥，有活血化瘀、保腎作用，臨床常使用。
(3)腎上腺皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒類藥物 一般情況下初期不必應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及細(xì)胞類毒藥物治療，可試用雷公藤多甙，亦可采用中醫(yī)中藥，如黃芪可促進(jìn)肝臟合成白蛋白，具有調(diào)節(jié)免疫作用。
預(yù)后
隱匿型腎小球腎炎可長(zhǎng)期遷延，也可呈間歇性或時(shí)輕時(shí)重，大多數(shù)患者的腎功能可長(zhǎng)期維持正常。但少數(shù)患者疾病轉(zhuǎn)歸可表現(xiàn)為自動(dòng)痊愈或尿蛋白逐漸增多、出現(xiàn)高血壓和腎功能減退轉(zhuǎn)變成為慢性腎炎。
參看
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