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腦血管病

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腦血管疾病(cerebrovascular diseases),腦部血液供應(yīng)障礙引起的腦部疾病的總稱。臨床以急性腦血管疾病多見(jiàn)。其病理變化為腦血管突然破裂或突然閉塞,從而造成該血管支配區(qū)域腦組織的功能障礙。臨床上表現(xiàn)為中風(fēng)不語(yǔ)、半身不遂等,稱為“卒中”或“中風(fēng)”。輕者經(jīng)過(guò)3~6個(gè)月逐漸恢復(fù),可以生活自理,甚至可從事病前的工作;重者昏迷、死亡、或遺留嚴(yán)重的后遺癥,甚至需長(zhǎng)期臥床,最終死于肺部感染、褥瘡并發(fā)癥。發(fā)病年齡多在40歲以上。50歲以上進(jìn)入腦血管病的危險(xiǎn)年齡。由風(fēng)濕性心臟病引起的腦栓塞和腦血管發(fā)育異常引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血則常發(fā)生在青壯年。顯然腦部血管供應(yīng)豐富,側(cè)支循環(huán)亦較完善,但這些血管從功能上說(shuō),仍為終動(dòng)脈,出現(xiàn)障礙即引起腦組織壞死。神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺氧極為敏感,缺血數(shù)分鐘即可死亡。故急性腦血管疾病是威脅中、老年生命健康最重要的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,其發(fā)病率病死率均占中、老年人神經(jīng)系統(tǒng)疾病的首位。腦血管病的發(fā)病無(wú)明顯性別差異。腦血管病雖無(wú)一定的發(fā)病季節(jié),但據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),冬季的發(fā)病率往往高于夏季。急性腦血管病往往有共同的發(fā)病誘因,最常見(jiàn)的是情緒激動(dòng)和過(guò)度勞累。失血過(guò)多血壓驟降,或嚴(yán)重脫水血液粘稠度增加,均易誘發(fā)腦血栓形成。在頸椎骨質(zhì)增生者,急劇的頭部轉(zhuǎn)動(dòng)或頸部伸屈,可誘發(fā)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的供血不足。高血壓心臟病、高血脂和飲酒為最顯著的腦血管病風(fēng)險(xiǎn)因素,其中高血壓尤為重要。因此,防治高血壓是預(yù)防腦血管病的重要環(huán)節(jié)。發(fā)生腦血管病以后,預(yù)防并發(fā)癥及康復(fù)醫(yī)療又是提高腦血管病的存活率和降低殘廢率的重要措施。

目錄

腦部血液供應(yīng)

見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)。

病因

主要有下列幾方面:

①血管壁病變。如動(dòng)脈硬化動(dòng)脈粥樣硬化感染性或非感染性血管炎;如風(fēng)濕、結(jié)核、寄生蟲(chóng)結(jié)締組織病(如紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎)等引起的血管壁病變;血管發(fā)育異常,如動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等;顱腦外傷、手術(shù)、導(dǎo)管、穿刺等引起的血管壁損傷。②血壓變化。包括各種原因引起的高血壓。各種原因引起的血壓驟然下降(可造成腦的灌流壓減少,低于臨界水平)。③血液成分的改變。包括血液粘稠度增加(如真性紅細(xì)胞增多癥、嚴(yán)重脫水時(shí))、惡性腫瘤引起的高凝狀態(tài)、各種血液病(如血友病白血病、血小板減少性紫癜等)引起的出血傾向。④心臟疾病。包括心律失常瓣膜病變、二尖瓣脫垂、心肌梗死心臟粘液瘤、心臟手術(shù)等。⑤其他。如服避孕藥、藥物中毒、藥物過(guò)敏伴發(fā)血管病變;腫瘤、頸椎骨質(zhì)增生壓迫血管等。以上病因中以高血壓及動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈粥樣硬化最為重要。

發(fā)病機(jī)理

以上病因可造成下列病理變化。

缺血性卒中。各種原因引起的腦血管壁增厚、管腔狹窄、血液粘稠度增加和血流緩慢,均可造成腦血管閉塞,使腦的相應(yīng)區(qū)域供血不足,形成腦梗塞。臨床常見(jiàn)的如動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗塞。腦外栓子進(jìn)入腦循環(huán),可造成腦血管栓塞,也可形成腦梗塞。臨床常見(jiàn)者如風(fēng)濕性心臟病時(shí)二尖瓣贅生物亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)細(xì)菌贅生物的脫落;顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈內(nèi)膜潰瘍表面血栓碎片的脫落等,這些栓子隨血流進(jìn)入腦循環(huán),均可造成腦栓塞。心律失常時(shí),上述栓子更易脫落,引起腦栓塞及身體其他部位的血管栓塞,如眼結(jié)膜血管栓塞、甲皺栓塞、腎動(dòng)脈栓塞等。一些惡性腫瘤的瘤細(xì)胞可通過(guò)肺循環(huán)到心,進(jìn)入腦循環(huán),引起瘤栓塞。此外,尚可見(jiàn)到空氣栓塞脂肪栓塞等。

一些惡性腫瘤可引起凝血機(jī)制的改變,導(dǎo)致高凝狀態(tài),造成非轉(zhuǎn)移性腦梗塞。

某些微栓子可造成一過(guò)性腦供血不足;某些原因引起腦灌流壓急驟下降,造成一過(guò)性腦缺血;動(dòng)脈硬化可致腦內(nèi)小動(dòng)脈閉塞,形成腔隙性梗塞,因受累部位小,腦功能常迅速代償,這稱為腔隙性卒中。以上情況造成的臨床癥狀和體征常于24小時(shí)內(nèi)全部恢復(fù),故稱為短暫腦缺血發(fā)作(TIA)。

中國(guó)湖北地區(qū)流行的鉤端螺旋體病,常引起腦動(dòng)脈閉塞,尤其可造成腦底動(dòng)脈環(huán)的主干相繼閉塞(稱為煙霧病)。其發(fā)病機(jī)理正在研究中。

②出血性卒中。高血壓和(或)血管壁病變引起出血,形成腦內(nèi)血腫,此即腦出血。臨床常見(jiàn)的是原發(fā)性高血壓性腦出血。因高血壓及腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化,形成微動(dòng)脈瘤,當(dāng)血壓驟然升高時(shí),微動(dòng)脈瘤破裂出血。局部腦組織受壓、水腫、進(jìn)而壞死,出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。腦內(nèi)血腫可破入腦室或破入蛛網(wǎng)膜下腔,稱為繼發(fā)腦室出血或繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。

腦底面或腦表面的先天性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸性破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔,則稱為原發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。臨床常見(jiàn)的是腦底威利斯氏環(huán)動(dòng)脈瘤破裂,造成的原發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。

腦血管疾病的分類(lèi)

1978年《中華神經(jīng)精神科雜志》第二期曾刊登急性腦血管病的分類(lèi)(試行草案)如下:

一、缺血性腦血管病

(一)短暫腦缺血發(fā)作(TIA)

(二)腦梗塞

⒈腦血栓形成

⒉腦栓塞

二、出血性腦血管病

(一)腦出血

⒈腦實(shí)質(zhì)內(nèi)

⒉腦室內(nèi)

(二)蛛網(wǎng)膜下腔出血

三、高血壓腦病

四、顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成

五、其他:原因未明的和非高血壓動(dòng)脈硬化性的,如炎癥、寄生蟲(chóng)、發(fā)育畸形、代謝病、血液病等引起的腦血管病。

按病程發(fā)展分類(lèi),腦血管疾病可分為短暫腦缺血發(fā)作、可逆性腦缺血發(fā)作(發(fā)病 3周內(nèi)癥狀消失)、進(jìn)行性卒中、完全性卒中。

病理

腦局部血流中斷,形成腦梗塞。急性期病灶周?chē)梢?jiàn)腦組織水腫,并有毛細(xì)血管周?chē)c(diǎn)狀滲血,顯微鏡下可見(jiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)。2~3天后腦組織軟化、壞死,顯微鏡下可見(jiàn)巨噬細(xì)胞(又稱格子細(xì)胞)清除破壞的腦組織。后期病灶處由膠質(zhì)細(xì)胞和膠質(zhì)纖維充填,形成膠質(zhì)瘢痕,局部腦萎縮。以上病變稱白色梗塞。若梗塞灶又重新獲得血液灌流,則軟化灶內(nèi)可發(fā)生出血,造成出血性梗塞,又稱紅色梗塞。

高血壓性腦出血的好發(fā)部位為殼核和丘腦大腦中動(dòng)脈分出的深穿支,紋狀體動(dòng)脈的一支,自豆?fàn)詈说?a href="/w/%E5%86%85%E5%9B%8A" title="內(nèi)囊">內(nèi)囊,易破裂出血壓迫錐體束,故俗稱腦出血?jiǎng)用}。血腫可波及內(nèi)囊、丘腦,甚至破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔。血腫擠壓腦組織,引起腦水腫,腦組織軟化、壞死。數(shù)日后血腫碎片及壞死的腦組織由巨噬細(xì)胞吞噬、清除。后期血腫液化,吸收,遺有一囊腔,周?chē)赡z質(zhì)纖維增生,形成瘢痕。

臨床表現(xiàn)

急性腦血管病均起病急劇,多在數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)癥狀達(dá)高峰,呈完全性卒中。部分腦血栓形成和腦出血可于數(shù)日內(nèi)進(jìn)行性加重,稱進(jìn)展性卒中。臨床表現(xiàn)常因病變?yōu)槿毖曰虺鲅?,受累?dòng)脈部位以及病變的嚴(yán)重程度而異。

癥狀和體征

缺血性及出血性卒中的癥狀體征有所不同。

①缺血性卒中,腦血栓形成多在安靜狀態(tài)或睡眠中發(fā)病,病前可有短暫性腦缺血發(fā)作的歷史,發(fā)病當(dāng)時(shí)多意識(shí)清楚。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成的首發(fā)癥狀常為偏癱(半身不遂),偏身感覺(jué)減退,上肢癥狀往往重于下肢。若病變?cè)谥鱾?cè)半球(含言語(yǔ)中樞的半球),則常有失語(yǔ)(不能理解別人的言語(yǔ),或不能用言語(yǔ)表達(dá)自己的思想等)。若病變范圍較大,也可出現(xiàn)昏迷及完全偏癱。檢查時(shí)可見(jiàn)病灶對(duì)側(cè)中樞性面、舌癱及上下肢癱。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成的首發(fā)癥狀常為眩暈、惡心嘔吐,不敢睜眼和變換體位,嚴(yán)重者四肢癱瘓甚至昏迷。檢查時(shí)??梢?jiàn)眼球震顫、構(gòu)音不清,飲水嗆咳,吞咽困難等。四肢亦可出現(xiàn)程度不等的中樞性癱瘓。

若為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA),則上述癥狀和體征在24小時(shí)內(nèi)消失。TIA可反復(fù)發(fā)作,部分病人最終導(dǎo)致完全性卒中。

②出血性卒中,因血液驟然破入腦實(shí)質(zhì)或顱腔,顱內(nèi)壓力驟然升高,因而出現(xiàn)一系列急性顱內(nèi)壓增高的癥狀,如頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等。

內(nèi)出血中最常見(jiàn)者為高血壓性腦出血,好發(fā)部位在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦,常波及內(nèi)囊區(qū)域,形成腦內(nèi)血腫。腦出血的癥狀和體征因血腫的部位及大小而異。絕大多數(shù)腦出血患者均有不同程度的意識(shí)障礙,輕則嗜睡,重則昏迷。雙眼球常向病灶側(cè)偏斜(向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹)。若主側(cè)半球受累,可伴有失語(yǔ)。病灶對(duì)側(cè)可見(jiàn)中樞性面、舌癱及上下肢癱,對(duì)側(cè)半身感覺(jué)減退。若病人合作,尚可發(fā)現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)同向性偏盲(如為左側(cè)內(nèi)囊血腫則雙眼右側(cè)視野缺損),以上稱為內(nèi)囊出血的“三偏”征。若血腫位于內(nèi)囊外側(cè),則血液常破入蛛網(wǎng)膜下腔,意識(shí)障礙常較輕,偏癱常不完全,偏盲常不存在。若血腫位于內(nèi)囊內(nèi)側(cè),常侵及丘腦,血液易破入側(cè)腦室。病情常驟然惡化,血壓急劇上升,體溫驟然升高達(dá)39℃以上,呼吸節(jié)律失調(diào),意識(shí)障礙加深。雙瞳孔縮小,雙眼球正中位,四肢伸直,呈強(qiáng)直陣攣,或去大腦強(qiáng)直,預(yù)后兇險(xiǎn)。

血腫若位于腦橋,輕則出現(xiàn)同側(cè)面肌癱及對(duì)側(cè)上下肢癱;重則深昏迷,高熱,雙瞳孔縮小,四肢呈去大腦強(qiáng)直發(fā)作,預(yù)后極差。

血腫若位于小腦半球,輕則出現(xiàn)眩暈、嘔吐,病灶側(cè)上下肢共濟(jì)失調(diào)(運(yùn)動(dòng)協(xié)同不能);重則血腫破入第四腦室,累及腦橋,出現(xiàn)面肌癱及四肢癱,預(yù)后極差。

動(dòng)脈瘤或血管畸形造成的原發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)t表現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐,部分病人出現(xiàn)精神癥狀。局灶體征不顯,但腦膜刺激征突出,如頸項(xiàng)強(qiáng)直,克爾尼格氏征陽(yáng)性等。蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)??沙霈F(xiàn)心電圖異常,如Q-T延長(zhǎng)、ST段下降等。部分蛛網(wǎng)膜下腔出血后,因5-羥色胺、前列腺素神經(jīng)遞質(zhì)大量釋放,可引起血管痙攣,繼發(fā)腦梗塞而出現(xiàn)局灶體征,如失語(yǔ)、偏癱等。部分蛛網(wǎng)膜下腔出血后,腦脊液的吸收受影響,繼發(fā)交通性腦積水而出現(xiàn)進(jìn)行性智能障礙甚至癡呆。

化驗(yàn)檢查

缺血性卒中的腦脊液壓力及常規(guī)、生物化學(xué)檢查常在正常范圍。若梗塞灶較大則腦脊液壓力可升高,蛋白質(zhì)含量亦可增高。出血性卒中的急性期,周?chē)?a href="/w/%E7%99%BD%E7%BB%86%E8%83%9E%E8%AE%A1%E6%95%B0" title="白細(xì)胞計(jì)數(shù)">白細(xì)胞計(jì)數(shù)可略增高。腦脊液壓力常常升高達(dá)180~200mm水柱,外觀呈粉紅色,蛋白質(zhì)含量可增高。如果血腫不大,或患者為70歲以上老年人(因腦萎縮明顯),腦脊液壓力可以不高。若血腫未破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔,則腦脊液可以不含血。原發(fā)或繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí),腦脊液壓力常常高于200mm水柱,外觀呈血性。

特殊檢查

包括以下各項(xiàng):

腦電圖。腦梗塞和腦出血的急性期,腦電圖可見(jiàn)彌漫性異常,慢波增多,病側(cè)半球較明顯。一般2~3周后可逐漸恢復(fù)。

顱腦超聲波檢查。腦梗塞急性期中線波常無(wú)偏移(大面積梗塞除外);腦出血急性期中線波常向病灶對(duì)側(cè)偏移。

放射性核素腦掃描。腦梗塞2~3日后梗塞區(qū)可見(jiàn)楔形放射性核素濃聚影;腦出血早期可見(jiàn)血腫區(qū)放射性核素濃聚影。

腦血管造影。腦梗塞急性期可發(fā)現(xiàn)閉塞血管,有時(shí)血管內(nèi)可見(jiàn)血栓形成的充盈缺損影像,但也有不少腦梗塞病例未能發(fā)現(xiàn)任何異常。腦出血時(shí)可見(jiàn)到腦血管受到血腫的推移,這可幫助診斷出血區(qū)。

⑤頭顱CT掃描。對(duì)診斷腦梗塞和腦出血具有高度價(jià)值。腦梗塞2~3天后梗塞區(qū)呈低密度變化;腦出血急性期血腫呈高密度影,周?chē)械兔芏扔埃崾舅[區(qū)。

病程

腦梗塞和腦出血的病程視病變范圍大小及嚴(yán)重程度而異。大面積梗塞或重癥腦出血(如繼發(fā)腦室出血、嚴(yán)重腦橋出血、小腦出血)者,因腦水腫嚴(yán)重,多于病后數(shù)日內(nèi)死亡。一般腦梗塞和腦出血的初發(fā)病例,多在病后2~3周進(jìn)入恢復(fù)期,3~6個(gè)月可恢復(fù)到生活自理。蛛網(wǎng)膜下腔出血若無(wú)復(fù)發(fā),則于病后4~6周趨于穩(wěn)定。

腦血管病的并發(fā)癥

急性腦血管病患者,因長(zhǎng)期臥床,易發(fā)生褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥。若病變侵及下丘腦、腦干則易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍,造成消化道出血。若長(zhǎng)期臥床,缺乏功能鍛煉,最后關(guān)節(jié)強(qiáng)直肌肉攣縮

診斷和鑒別診斷

急性腦血管病的診斷要點(diǎn)是:起病急劇,發(fā)病年齡以中老年居多。多有高血壓、動(dòng)脈硬化病史。檢查可見(jiàn)失語(yǔ)、偏癱等體征。結(jié)合腦脊液、腦血管造影、頭顱CT掃描等不難診斷。

幾種常見(jiàn)的急性腦血管病的鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表。

其次,應(yīng)與其他原因引起的急性意識(shí)障礙和局灶體征的疾病相鑒別。

①急性顱腦損傷、慢性硬膜下血腫腦瘤等。應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)頭部外傷史,病后是否進(jìn)行性加重,根據(jù)頭顱X射線照片及腦血管造影、CT掃描等不難診斷。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,如各種腦炎腦膜炎等,此時(shí)常出現(xiàn)意識(shí)障礙、局灶體征、腦膜刺激征等。但發(fā)病前多有上呼吸道感染癥狀,有發(fā)熱、頭痛,甚至惡心、嘔吐等。發(fā)病數(shù)日后才出現(xiàn)意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓等局灶體征。腦脊液壓力升高,常規(guī)檢查以白細(xì)胞增多為主,蛋白質(zhì)含量可增高。腦血管造影和CT掃描常無(wú)重要發(fā)現(xiàn)。結(jié)合發(fā)病季節(jié),某些腦炎、腦膜炎不難診斷。

一氧化碳中毒。根據(jù)病史及急性期血液-氧化碳濃度測(cè)定可幫助確診。

代謝中毒性腦病,如高滲糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肝昏迷和全身嚴(yán)重感染引起的昏迷,可根據(jù)病史,詳細(xì)的體格檢查及有關(guān)化驗(yàn)檢查協(xié)助診斷。

治療

急性腦血管病的治療原則如下:

①安靜臥床,切忌任意搬動(dòng)病人,有條件的地區(qū)應(yīng)就近治療。

②保持呼吸道通暢。若發(fā)生紫紺、呼吸困難、呼吸道分泌物過(guò)多,應(yīng)及時(shí)輸氧,充分吸痰,甚至行氣管插管、氣管切開(kāi)等。

③加強(qiáng)護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情。癱瘓病人應(yīng)定期翻身、拍背、吸痰、清潔口腔皮膚,防止發(fā)生褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等。蛛網(wǎng)膜下腔出血和心源性腦栓塞者應(yīng)保持安靜臥床4~6周,防止復(fù)發(fā)。

④保證營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡。保證每天進(jìn)入足夠的水分和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),定期檢查血電解質(zhì)。

⑤藥物治療。缺血性卒中除嚴(yán)重者外,一般給以血管擴(kuò)張藥和抗血小板聚集藥物,如罌粟堿、煙酸川芎嗪、丹參、低分子右旋醣酐等。進(jìn)行性加重者,可用抗凝藥物,如肝素、雙香豆素等,但必須在有條件查凝血酶原活動(dòng)度及嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的條件下使用。大面積梗塞早期應(yīng)用脫水藥。出血性卒中早期應(yīng)給予脫水藥,如甘露醇、山梨醇甘油鹽水、速尿等,但應(yīng)嚴(yán)防電解質(zhì)紊亂。無(wú)消化道出血或其他出血傾向者可加用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療以利脫水及防止甘露醇等脫水藥的反跳作用。發(fā)生肺部感染或泌尿系感染者應(yīng)加用抗生素。發(fā)生消化道出血者應(yīng)及時(shí)用止血藥及作相應(yīng)處理。血壓過(guò)高則應(yīng)適當(dāng)降壓,但切忌降得太快、太低,一般以不低于120/80mm柱為宜。

⑥手術(shù)治療。腦出血者若血腫限局,年齡適合,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,則可行血腫清除術(shù)或減壓術(shù)。小腦出血早期應(yīng)用手術(shù)治療效果尤佳。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者,經(jīng)腦動(dòng)脈造影證實(shí)有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形者,也可行手術(shù)治療。繼發(fā)交通性腦積水者,可作腦室分流術(shù)。

腦血管病康復(fù)視頻教程

預(yù)后

初發(fā)病例預(yù)后較好,多可于3~6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)到生活自理。若系第二次或第三次發(fā)病,或病灶多發(fā),累及兩側(cè)半球則預(yù)后較差,多數(shù)死于并發(fā)癥。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),TIA患者中約1/3能自愈,1/3反復(fù)發(fā)作,其余1/3最終發(fā)生完全性卒中。

參看

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