急性輸卵管卵巢炎

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輸卵管炎為盆腔生殖器官炎癥中最多見的一種。卵巢臨近輸卵管，輸卵管炎癥繼續(xù)擴展可引起卵巢炎。卵巢炎與輸卵管炎合并發(fā)生者，稱為輸卵管卵巢炎或附件炎。有時雖有嚴(yán)重的輸卵管炎癥病變，而其附近的卵巢卻仍保持正常。卵巢炎很少單獨發(fā)生。但流行性腮腺炎病毒對卵巢有特殊的親和力，可經(jīng)血行感染而單獨發(fā)生卵巢炎。輸卵管卵巢炎多發(fā)生于生育期年齡，以25～35歲發(fā)病率最高，青春期前后少女及更年期婦女很少見。

【診斷】

急性輸卵管卵巢炎常有一定病因存在，如月經(jīng)期衛(wèi)生與性生活情況，故病史很重要，很多誤診常由于忽略仔細(xì)詢問病史。

白細(xì)胞分類計數(shù)及血沉，對診斷有一定幫助。白細(xì)胞總數(shù)在20～25×109/L，中性白細(xì)胞在0.8～0.85以上且有毒性顆粒，提示有膿腫存在。如白細(xì)胞總數(shù)在10～15×109/L，可能尚無膿腫，應(yīng)反復(fù)檢查數(shù)次，一次檢查有時不夠準(zhǔn)確。血沉超過20～30mm/h，亦常有膿腫形成的線索。但仍宜結(jié)合臨床表現(xiàn)及局部檢查，綜合發(fā)析判斷。某些生殖器官的粘膜，如輸卵管及宮頸管粘膜等可產(chǎn)生一種有別于胰腺所產(chǎn)生的淀粉酶，此種生殖淀粉酶與唾液淀粉酶不易區(qū)別?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)在子宮直腸陷凹處的腹水中，存在此種非胰腺產(chǎn)生的淀粉酶，包括生殖與唾液淀粉酶稱為同種淀粉酶，其正常值為300μ/L。當(dāng)輸卵管粘膜受炎癥損害時，則腹水中的同種淀粉酶的含量即明顯降低，降低程度與炎癥的嚴(yán)重程度成正比，可降至40μ/L左右，但患者的血清同種淀粉酶值仍維持在140μ/L左右。故對可疑急性輸卵管炎患者，可行陰道后穹窿處穿刺取少許腹水以測定同種淀粉酶值，同時取患者血以測定酶值。凡腹水同種淀粉酶值/血清同種淀粉酶的商少于1.5者，大多數(shù)均被手術(shù)證明系急性輸卵管炎患者。此項檢查已被認(rèn)為是對急性輸卵管炎較可靠的輔助診斷方法。

在婦科檢查同時，最好采取子宮腔排出物送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，作為使用抗生素的參考。

【治療措施】

（一）一般支持及對癥治療：絕對臥床，半臥位以利引流排液，并有助于炎癥局限。多進(jìn)水及高熱量易消化的半流質(zhì)飲食。高熱者應(yīng)補液，防止脫水及電解質(zhì)紊亂。糾正便秘，服用中藥，如番瀉葉，或用生理鹽水或1、2、3劑灌腸。疼痛不安者可給鎮(zhèn)靜劑及止痛劑。急性期腹膜刺激癥狀嚴(yán)重者，可用冰袋或熱水袋敷疼痛部位（冷或熱敷以病人感覺舒適為準(zhǔn)）。6～7天后經(jīng)婦科檢查及白細(xì)胞總數(shù)、血沉的化驗證實病情已隱定，可改用紅外線或短波透熱電療（詳見慢性輸卵管卵巢炎）。

（二）控制感染：可參考宮腔排出液的涂片檢查或細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果，選用適當(dāng)抗生素。由于此種炎癥多系混合感染，而在我國致病菌大多為大腸桿菌及類桿菌屬，尤其是脆弱類桿菌，而淋菌或衣原體感染均較少見，故可選用慶大霉素8萬U，日2～3次肌注，或24萬U靜滴，如滅滴靈0.4g日服3次。慶大霉素對抗大腸桿菌效果較好，而滅滴靈對厭氧菌有特效，且毒性小，殺菌力強，價廉，因而已被廣泛應(yīng)用。嚴(yán)重者可靜脈點滴廣譜抗生素如頭孢菌素、丁胺卡那霉素、氯霉素等。治療必須徹底，抗生素的劑量和應(yīng)用時間一定要適當(dāng)，劑量不足只能導(dǎo)致抗藥菌株的產(chǎn)生及病灶的繼續(xù)存在，演變成慢性疾患。有效治療的標(biāo)志是癥狀、體征逐漸好轉(zhuǎn)，一般在48～72小時內(nèi)可看出，所以不要輕易改換抗生素。

嚴(yán)重感染除應(yīng)用抗生素外，常用時采用腎上腺皮質(zhì)激素。腎上腺皮質(zhì)激素能減少間質(zhì)性炎癥反應(yīng)，使病灶中抗生素濃度增高，充發(fā)發(fā)揮其抗菌作用，并有解熱抗毒作用，因而可使退熱迅速，炎癥病灶吸收快，特別對抗生素反應(yīng)不強的病例效果更好。靜滴地塞米松5～10mg溶于5%葡萄糖溶液500ml，1日1次，病情稍穩(wěn)定改為每日口服強的松30～60mg，并漸減量至每日mg，持續(xù)1周。腎上腺皮質(zhì)激素停用后，抗生素仍需繼續(xù)應(yīng)用4～5天。

（三）膿腫局部穿刺及注射抗生素：膿腫形成后，全身應(yīng)用抗生素效果不夠理想。如輸卵管卵巢膿腫貼近后穹窿，陰道檢查后穹窿飽滿且有波動感，應(yīng)行后穹窿穿刺，證實為膿后，可經(jīng)后穹窿切開排膿，放置橡皮管引流；或先吸凈內(nèi)容物，然后通過同一穿刺針注入青霉素80萬U加慶大霉素16萬U（溶于生理鹽水中）。如膿液粘稠不易抽出，可用含抗生素之生理鹽水稀釋，使逐漸變成血性血清樣物后易被吸出。一般經(jīng)2～3次治療，膿腫即可消失。

（四）如盆腔膿腫穿孔破入腹腔，往往同時有全身情況的變化，應(yīng)立即輸液、輸血，矯正電解質(zhì)紊亂，糾正休克，包括靜滴抗生素和地塞米松等藥物。在糾正一般情況的同時應(yīng)盡速剖腹探查，清除膿液，盡可能切除膿腫。術(shù)畢，下腹兩側(cè)放置硅膠管引流。術(shù)后應(yīng)用胃腸減壓及靜脈滴注廣譜抗生素，繼續(xù)糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，輸血，以提高身體抵抗力。

【病因?qū)W】

（一）月經(jīng)期、流產(chǎn)后或產(chǎn)褥期女性生殖道抵抗感染的生理防御功能減弱。陰道正常酸性因月經(jīng)血或惡露而改變；頸管有輕度擴張或裂傷，粘液栓消失；正常的子宮內(nèi)膜剝脫后，宮腔表面裸露，擴張的血竇及凝血塊為良好的細(xì)菌滋生地；產(chǎn)褥期復(fù)舊過程的子宮對感染的抵抗力也較低。因此，如月經(jīng)期不注意衛(wèi)生或有性生活，細(xì)菌極易經(jīng)粘膜上行，引起輸卵管內(nèi)膜感染。這是最常見的發(fā)病原因及感染途徑。經(jīng)期下腹部受涼或長時間在冷水中作業(yè)，使機體抵抗力減弱而引起急性附件炎，在臨床亦可遇到。

（二）淋菌感染在一些國家是導(dǎo)致急性輸卵管卵巢炎的最主要原因，近年來我國也有發(fā)生，故對淋菌感染患者要注意此情況。

（三）結(jié)核桿菌的播散至輸卵管，主要是經(jīng)血液循環(huán)所致。其他傳染病如化膿性扁桃體炎、白喉、腮腺炎、傷寒及副傷寒、猩紅熱等病原菌偶可經(jīng)血行播散，引起急性附件炎。

（四）輸卵管鄰近器官炎癥病變，如闌尾炎、結(jié)腸憩室炎等可通過直接接觸蔓延至輸卵管。

【病理改變】

（一）從生殖道粘膜上行性感染，波及輸卵管內(nèi)膜引起輸卵管內(nèi)膜炎，粘膜水腫，有漿液性或膿性滲出液排出。開始炎癥病變范圍較小僅局限于粘膜層，很快炎癥波及輸卵管各層，輸卵管漿膜層最后受累，漿膜失去光澤且有纖維素沉著——輸卵管周圍炎。這時輸卵管腫脹、充血、發(fā)紅、卷曲。粘膜血管極度充血時，可出現(xiàn)含大量紅細(xì)胞的血性滲出液，稱為出血性輸卵管炎。進(jìn)一步炎癥加重，輸卵管管腔中含有大量膿性分泌物。由于輸卵管腹腔口的內(nèi)陷及傘部的粘連而閉鎖。這一病變可以阻止膿液流入腹腔，避免炎癥進(jìn)一步擴散，以防引起盆腔腹膜炎等。輸卵管的子宮端由于粘膜高度腫脹，與宮腔的通道亦遭到阻塞。

鏡下所見：輸卵管粘膜增厚、充血、間質(zhì)水腫，有大量中性白細(xì)胞浸潤，粘膜上皮片狀脫落而致相互粘連。管腔含有脫落壞死上皮及大量炎細(xì)胞形成的膿性分泌物。肌層及漿膜層也有輕重不等的炎性反應(yīng)。淋巴管及毛細(xì)血管擴張，充滿多形核白細(xì)胞及血栓，且肌層內(nèi)有小的膿腫形成

（二）輸卵管積膿。輸卵管兩側(cè)端的閉鎖，導(dǎo)致輸卵管腔內(nèi)膿液的瘀積，并隨著炎癥病變的發(fā)展日益增多，而形成輸卵管積膿。輸卵管壺腹部肌層薄，極易擴張，峽部肌層較厚，較難脹大，因而輸卵管積膿形似曲頸瓶，漸向壺腹部膨大，最大直徑可達(dá)12～15cm，而與此同時輸卵管自身變延長，并墜于闊韌帶后方。內(nèi)容物可為漿液膿性，或粘液膿性。輸卵管積膿常與周圍組織及臟器粘連，如闊韌帶后葉、卵巢、乙狀結(jié)腸、回腸，有時墜到子宮直腸窩，與該部腹膜粘連。這時輸卵管增厚，呈致密堅韌的囊性腫塊。

如細(xì)菌毒性極強，炎性病變繼續(xù)發(fā)展，積膿增多，可以使脹大變薄的輸卵管穿孔、破裂，而引起盆腔腹膜炎或彌漫性腹膜炎。有時亦可向直腸、陰道后穹窿穿破，偶可向膀胱穿破。

（三）從宮頸或?qū)m壁淋巴管向外播散者，一般都首先在宮旁組織產(chǎn)生程度不等的淋巴管及淋巴管周圍炎、靜脈與靜脈周圍炎以及闊韌帶蜂窩組織炎。炎癥繼續(xù)深入而擴展至輸卵管系膜及輸卵管腹膜，最后輸卵管壁受累。因此，這一類型屬于輸卵管間質(zhì)部炎癥，粘膜受累很輕，甚至未受波及。其橫斷面可看到輸卵管系膜及輸卵管壁顯著增厚并有明顯浸潤，而其管腔可能基本正常，被覆之粘膜上皮可無炎癥反應(yīng)。因此，與直接經(jīng)粘膜上行蔓延的炎癥病變不同，對生育方面的影響較小，即使有很嚴(yán)重的盆腔炎癥病變，日后仍有妊娠可能。這類病例宮旁結(jié)締組織炎先于輸卵管炎，因而子宮有不同程度的固定。

鏡下觀察：粘膜正?；蜉p度炎性浸潤，肌層因水腫及白細(xì)胞浸潤而極度增厚，漿膜層常產(chǎn)生有某種程度的急性纖維性腹膜炎。

（四）在輸卵管炎急性期，卵巢通過漿膜面炎癥的直接蔓延或通過輸卵管系膜及卵巢系膜中淋巴管的播散而受到感染。前者的炎癥反應(yīng)僅限于卵巢表面的滲出物及纖維素形成，使基本正常的卵巢包繞于周圍炎癥組織的粘連之中。炎癥嚴(yán)重，侵入卵巢實質(zhì)，可發(fā)生多發(fā)性膿腫，特別容易侵入成熟卵泡或新生黃體之內(nèi)，形成卵泡——黃體膿腫，多發(fā)性膿腫相互融合而成卵巢膿腫。卵巢膿腫常與輸卵管積膿貫通，形成輸卵管卵巢膿腫，是盆腔膿腫中最多見的一種。

（五）急性輸卵管卵巢炎，多半雙側(cè)受累，可能一側(cè)病變較輕。單側(cè)輸卵管卵巢炎偶見于闌尾炎或憩室炎直接蔓延到附件的炎癥病變。極個別的產(chǎn)褥感染可發(fā)生一側(cè)附件感染，甚至有一側(cè)形成很大的輸卵管積膿而另一側(cè)則無。

在輸卵管炎急性期盆腔腹膜常有輕度感染，并有漿液性液性滲出。嚴(yán)重時可發(fā)生化膿性變而形成膿液。膿液可積聚于子宮直腸窩（圖1），從陰道后穹窿可以捫到張力大的疼痛性包塊。子宮直腸窩膿腫亦可直接來自感染的輸卵管，當(dāng)傘端沒有閉鎖，輸卵管腔中的膿液排出腹腔口外，積聚于盆腔深處而成。

【臨床表現(xiàn)】

一般在感染后兩周內(nèi)發(fā)病，先有全身乏力、食欲不振等全身癥狀，發(fā)病即出現(xiàn)高熱39～40℃，脈速110～120次/分，可能有惡寒或寒戰(zhàn)，兩側(cè)下腹部劇痛，大便時加重。有時并有小便疼痛、腹脹、便秘等。大便帶粘液是結(jié)腸壁受炎性浸潤的刺激現(xiàn)象。常有月經(jīng)過多，月經(jīng)期延長或月經(jīng)失調(diào)及膿性白帶。

體征：急性病容，顏面潮紅，舌干苔白厚，腹部特別下腹部壓痛明顯，拒按，腹肌強直，反跳痛明顯，并有鼓腸。

婦科檢查：陰道有膿性分泌物或為血性，宮頸多有程度不等的紅腫。如系淋菌感染則在前庭大腺腺管外口、尿道口及宮頸外口處均可見到或擠壓出膿液。雙合診時移動宮頸有劇痛。由于病人怕痛及腹壁緊張，往往不易查清盆腔內(nèi)情況。如可捫清子宮，則一般子宮較固定，正常大或稍增大，有劇烈觸痛。兩側(cè)附件區(qū)普遍觸痛，一般不易摸清附件腫塊。

急性輸卵管卵巢炎患者有時可伴發(fā)肝周圍炎（Fitz-Hugh-Curtis）綜合征，表現(xiàn)為右上腹或右下胸部痛，頗似膽囊炎或右側(cè)胸膜炎的癥狀。淋菌或沙眼衣原體感染均有可能引起此種情況，而以后者更為可能。此癥常被誤診為急性膽囊炎。

當(dāng)形成輸卵管卵巢膿腫時，雖接受積極治療，體溫仍高，呈弛張熱或稽留熱，脈細(xì)速，腹膜刺激癥狀更為明顯，且常有直腸壓迫及疼痛感覺。婦科檢查子宮及附件已觸痛明顯，在盆腔一側(cè)或兩側(cè)可觸到張力大而稍帶囊感的疼痛包塊。如膿腫位于子宮直腸窩，則陰道檢查可感后穹窿飽滿突出，肛診時感覺更明顯。

輸卵管卵巢膿腫向腹腔穿孔破裂時，病人突然感到劇烈疼痛，并持續(xù)加劇，可有惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨之病人面色蒼白。血壓下降，脈搏微速，出冷汗等臨床休克狀態(tài)。檢查腹部有彌漫性壓痛、明顯反跳痛及腹肌強直。腹式呼吸消失，并有腹脹、腸麻痹等癥狀，需緊急處理。如膿腫向直腸或陰道后穹窿穿破，則可由肛門或陰道排出多量膿液，此后病情即有明顯好轉(zhuǎn)。

【鑒別診斷】

急性輸卵管卵巢炎臨床表現(xiàn)為急腹癥，應(yīng)與急性闌尾炎、輸卵管妊娠破裂、卵巢囊瘤蒂扭轉(zhuǎn)及急性腎盂炎相鑒別。

（一）與急性闌尾炎鑒別：右側(cè)病灶較為嚴(yán)重的輸卵管卵巢炎易與急性闌尾炎相混淆，但急性闌尾炎腹痛開始于臍周圍，數(shù)小時或稍長時間后即局限于馬氏點，而急性輸卵管卵巢炎開始即局限于下腹部兩側(cè)。急性闌尾炎常伴有惡心、嘔吐癥狀，而輸卵管卵巢炎可有可無。急性闌尾炎僅有輕度發(fā)燒，而白細(xì)胞增高較為明顯。檢查時闌尾炎壓痛點在馬氏點，而在輸卵管炎壓痛處較低且為雙側(cè)。闌尾穿孔伴發(fā)腹膜炎時鑒別較困難，這時腹痛、觸痛、腹肌緊張均累及整個下腹部，極似輸卵管卵巢炎。盆腔檢查雖可有觸痛及抵抗感，但其劇烈程度似不及急性輸卵管卵巢炎，后者有時還可觸到附件腫大或附件膿腫。但有時闌尾炎波及同側(cè)子宮附件或闌尾穿孔后形成盆腔膿腫，則不易鑒別，需要剖腹探查。

（二）與急性腎盂炎鑒別：腎臟雖位于骨盆之上，但嚴(yán)重的急性腎盂炎，有時癥狀極似急性附件炎。腎盂炎疼痛主要在上腹部，但可波及滿腹，腎區(qū)肋椎角有顯著觸痛及叩擊痛；同時可有高燒，但病人痛苦情況不如附件炎及闌尾炎嚴(yán)重。小便（中段尿或導(dǎo)尿標(biāo)本）檢查有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞存在。

（三）與輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂及卵巢囊瘤蒂扭轉(zhuǎn)的鑒別除見表21-1外，可詳見有關(guān)章節(jié)。鑒別有困難時，可先按炎癥處理，密切觀察。病情需要時可剖腹探查。

【預(yù)后】

急性輸卵管卵巢炎及時診斷，正確治療，預(yù)后良好。輕型單純性輸卵管炎經(jīng)過治療?？捎?～3天體溫下降，1周左右輸卵管水腫消失，增厚的輸卵管在1～2月內(nèi)完全吸收。輸卵管皺襞及纖毛上皮可恢復(fù)正常，而不致影響生育。其他類型的輸卵管炎很難完全吸收，大多遺留程度不等的輸卵管炎及腹膜粘連。輸卵管壁狹窄迂曲，管腔阻塞，傘端粘連閉鎖而功能損害，造成不孕癥。但間質(zhì)型的輸卵管炎粘膜損害較輕，雖輸卵管壁病變嚴(yán)重，日久輸卵管腔可能再通。然而皺襞纖毛破壞，管腔部分狹窄，一旦受孕，由于蠕動性差，輸送受精卵緩慢，成為異位妊娠的原因。有的因種種原因可演變?yōu)?a href="/w/%E6%85%A2%E6%80%A7%E7%96%BE%E7%97%85" title="慢性疾病" class="mw-redirect">慢性疾病（詳見慢性輸卵管卵巢炎）?！　?/p>

輸卵管不通能排卵嗎

很多女性患有輸卵管不通后，常常會擔(dān)心自己的排卵系統(tǒng)也受到影響。其輸卵管不通跟排卵是沒有什么聯(lián)系的，雖是如此，但是卵子是從卵巢里面排出來的，卵子從卵巢里面排出來之后，就需要輸卵管來吸取疏送與精子結(jié)合，所以，它們雖然沒有直接的關(guān)系，但缺一不可。

輸卵管不通會導(dǎo)致不孕是眾所周知的事情，對于輸卵管不通引發(fā)不孕的患者在治療的時候一定要報以正確的治療態(tài)度，不能有太高的期望值，去醫(yī)院確認(rèn)自己輸卵管不通的具體位置，病癥到什么程度都加以檢查，然后才能對癥下藥，找到最好的治療方法。　　