藥物性心肌病
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藥物性心肌病廣義而論凡由于藥物直接或間接的心肌毒性所導(dǎo)致的心臟病變，無(wú)論是因藥物對(duì)心肌電生理的影響而引起的心肌除極和復(fù)極的異?；蚋鞣N心律失常，或心肌的收縮性因藥物的毒性作用而受到抑制進(jìn)而誘發(fā)或加重的心力衰竭，或因?qū)δ撤N藥物過(guò)敏而導(dǎo)致心肌炎、心包炎，均可稱之為藥物性心臟病(drug-inducedheartdiseases)。
目錄 |
藥物性心肌病-疾病概述
與其他藥源性疾病一樣藥物性心臟病可由于藥物本身用藥的醫(yī)師和受治的病人三方面的原因所促成但通常藥物本身和藥物相互作用是引起病變的主導(dǎo)因素。藥物累及心臟者主要是對(duì)心肌的損害，但少數(shù)藥物也累及心包和心內(nèi)膜此外許多損害心臟的藥物有時(shí)也同時(shí)引起其他臟器和器官的不良反應(yīng)，故在考慮治療對(duì)策時(shí)不應(yīng)顧此失彼
流行病學(xué)
據(jù)中國(guó)衛(wèi)生部藥物不良反應(yīng)監(jiān)察中心推算，中國(guó)每年至少有250萬(wàn)人因藥物不良反應(yīng)相關(guān)疾病而入院，其中死亡可達(dá)19.2萬(wàn)人?！ ?/p>
藥物性心肌病-疾病病因
藥物性心肌病指接受某些藥物治療的患者，由于藥物對(duì)心肌的毒性作用，引起心肌損害產(chǎn)生心肌肥厚和/或心臟擴(kuò)大的心肌病變。
藥物性心臟病常見(jiàn)于使用抗腫瘤藥物、某些治療精神病藥物(如抗抑郁藥)、治療心血管病的藥物和抗寄生蟲(chóng)藥等。大多數(shù)藥物性心臟病的重癥病人臨床上表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病的特征，最終可導(dǎo)致致命性心力衰竭。
如阿霉素心肌病，少數(shù)病人其臨床特征酷似限制性心肌病；有的藥物如兒茶酚胺類(lèi)對(duì)心臟的長(zhǎng)期作用可引起心室肌的增厚，猶如肥厚型心肌病。此外，某些毒物如可卡因，可因其直接心肌毒性引起心肌病，應(yīng)引起重視?！ ?/p>
藥物性心肌病-癥狀體征
1.抗腫瘤藥
(1)柔紅霉素：本藥可通過(guò)增加氧自由基產(chǎn)生、干擾線粒體能量代謝促使心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載而導(dǎo)致對(duì)心肌的直接損傷，可使心肌收縮力下降甚至引起心衰。若與其他抗腫瘤藥合用則可增加毒性，因此一般認(rèn)為本藥用量應(yīng)＜550mg/m2。柔紅霉素還可引起各種心律失常包括室性和室上性心律失常，甚至因室顫而猝死必須指出本藥對(duì)心肌損傷作用有時(shí)可持續(xù)幾年甚至10多年應(yīng)予注意。
(2)阿霉素：本藥可增加心肌細(xì)胞線粒體乙酰化的細(xì)胞色素C的分解，增加氧耗；阿霉素也可引起心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，對(duì)心肌造成直接損傷；本藥使心肌消耗三磷腺苷增加，使心肌能量耗竭，引起心功能不全。本藥心臟表現(xiàn)可表現(xiàn)為：在靜脈滴注中或靜脈滴注后出現(xiàn)各種心律失常，也可出現(xiàn)酷似擴(kuò)張型心肌病樣的臨床表現(xiàn)。
(3)環(huán)磷酰胺：可引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷和心肌細(xì)胞損害，間質(zhì)可產(chǎn)生水腫，本藥對(duì)心肌損害多在用藥后2周以上發(fā)生，多數(shù)呈可逆性改變，少數(shù)可引起繼發(fā)性心肌病。
(4)紫杉醇：可引起心動(dòng)過(guò)緩和心肌收縮力減弱，但多無(wú)明顯臨床癥狀且多為一過(guò)性?！ ?/p>
2.抗精神病和抗抑郁藥
(1)抗精神病藥：可引起低血壓反應(yīng)個(gè)別敏感者可引起持續(xù)性低血壓甚至休克，系吩噻嗪類(lèi)藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有特殊的抑制作用，以及同時(shí)具有α受體阻滯作用有關(guān)此外，氯丙嗪治療有發(fā)生猝死的報(bào)道其可能原因是降低心肌的兒茶酚胺濃度使心肌收縮力降低導(dǎo)致室顫發(fā)生也可能與不可逆性休克中樞神經(jīng)過(guò)度抑制有關(guān)。心電圖可有T波低平出現(xiàn)U波、Q-T間期延長(zhǎng)和ST段壓低，也可見(jiàn)到各種心律失常，包括室性期前收縮房室傳導(dǎo)阻滯及Q-T間期延長(zhǎng)的多形性室速(扭轉(zhuǎn)型室速)等。
(2)三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：對(duì)心血管的不良反應(yīng)包括對(duì)心肌的抑制作用、體位性低血壓竇性心動(dòng)過(guò)速房室傳導(dǎo)阻滯等，由于本類(lèi)藥可抑制細(xì)胞色素P450，與其他藥物合用時(shí)可能影響其他藥物的代謝或加重對(duì)心血管的反應(yīng)。
3.抗心律失常藥
各種抗心律失常藥均有不同程度負(fù)性肌力作用尤其對(duì)已有心臟病的患者可誘發(fā)心衰此外抗心律失常藥可有致心律失常作用，應(yīng)用不當(dāng)甚至可誘發(fā)致命性心律失常發(fā)生?！ ?/p>
4.β受體阻滯藥
可通過(guò)抑制心臟β受體具有直接負(fù)性肌力作用和減慢心率作用應(yīng)用不當(dāng)可加重心功能不全近年來(lái)由于對(duì)心衰認(rèn)識(shí)的深化新近臨床大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)(如MDCCIBIS)證實(shí)在常規(guī)心衰治療基礎(chǔ)上適當(dāng)合理使用β受體阻滯藥如應(yīng)用比索洛爾、卡維地洛爾、美托洛爾等不僅可減少住院率且能降低病死率 5.鈣離子拮抗藥
鈣離子拮抗藥通過(guò)抑制鈣離子內(nèi)流對(duì)心肌具有一定負(fù)性肌力作用因此有可能加重心功能不全尤其非二氫吡啶類(lèi)如維拉帕米而二氫吡啶類(lèi)尤其是短效二氫吡啶類(lèi)藥物如硝苯地平可增加心率，反射性引起交感神經(jīng)興奮。相反維拉帕米可引起心動(dòng)過(guò)緩，增加洋地黃的血藥濃度等
6.其他
如非類(lèi)固醇消炎鎮(zhèn)痛藥可通過(guò)抑制環(huán)氧化酶使前列腺素合成減少而引起水、鈉潴留尤其對(duì)原有心臟病患者可加重心衰。此外，麻醉藥如氟烷等對(duì)心肌均有一定抑制作用
并發(fā)癥：目前暫無(wú)相關(guān)資料
藥物性心肌病-病理生理
藥物引起心肌毒性損害的致病環(huán)節(jié)眾多，機(jī)制復(fù)雜，迄今尚未完全明確，大致主要有以下幾個(gè)方面。
1.直接毒性藥物對(duì)心肌產(chǎn)生直接毒性作用，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的炎癥、變性、壞死及間質(zhì)水腫，至一定階段可呈纖維性改變。其毒性作用常與藥物的劑量及用藥時(shí)間長(zhǎng)短密切相關(guān)。此類(lèi)藥物主要有抗腫瘤藥，如阿霉素、柔紅霉素、環(huán)磷酰胺(CTX)、氟尿嘧啶(5-Fu)；抗寄生蟲(chóng)藥，如依米丁、氯奎、銻劑等；某些心血管藥物，如維拉帕米、奎尼丁、普魯卡因胺和擬交感類(lèi)藥；某些中藥，如雷公藤等。以阿霉素心肌病為例，其心肌直接毒性損害可以從特異性組織病理超微結(jié)構(gòu)改變得以證實(shí)，其表現(xiàn)為肌原纖維喪失及胞漿空泡化，嚴(yán)重者有細(xì)胞壞死。
2.代謝異常一些藥物可抑制心肌細(xì)胞的氧化磷酸化，導(dǎo)致線粒體損害，如某些抗寄生蟲(chóng)藥(依米丁等)。最近Jeyseelan(1997)所作的一項(xiàng)研究證明，抗腫瘤藥阿霉素及柔紅霉素能使心肌細(xì)胞膜核糖核酸(RNA)快速致敏而失活，使ATP形成受阻，阻礙了心肌特異性基因的表達(dá)，并抑制肌原纖維蛋白和給心肌細(xì)胞供能的蛋白(如ADP/ATP轉(zhuǎn)換酶，磷酸果糖激酶同工酶)的核基因密碼的轉(zhuǎn)錄，由于細(xì)胞內(nèi)ATP儲(chǔ)存耗竭和能量的缺失，心肌肌原纖維發(fā)生變性和壞死。電解質(zhì)紊亂，如長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥物可致嚴(yán)重的低鉀血癥和低鎂血癥，氨基糖苷類(lèi)抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用也可致低鉀血癥危象而導(dǎo)致心肌病變。
3.抑制心肌的收縮性導(dǎo)致心肌收縮性減低和心室應(yīng)激性增高，主要見(jiàn)于抗抑郁藥，尤其是三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥。其次，某些抗心律失常藥，特別是β受體阻滯藥和鈣離子拮抗藥等對(duì)心肌也有明顯的抑制作用。
4.影響心肌的電生理特性心肌的電生理受藥物作用而干擾，可表現(xiàn)為心肌除極和復(fù)極的改變，或心肌應(yīng)激性增高，如阿霉素、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、洋地黃過(guò)量和某些抗心律失常藥。其中能使心肌動(dòng)作電位延長(zhǎng)的藥物(包括非心血管藥物如三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥)均可能有潛在的促心律失常作用，特別是藥物使用不當(dāng)合并有低鉀血癥、低鎂血癥時(shí)。
5.藥物相互作用在考慮藥物對(duì)心臟的毒性作用時(shí)，多種藥物并用而導(dǎo)致藥物相互作用應(yīng)予足夠的重視。兩種(或兩種以上)藥物并用可通過(guò)對(duì)心臟毒性的相加，或一種藥物影響另一藥物的代謝和排泄，或增高其生物利用度，從而使該藥物對(duì)心臟的毒性增加。如洋地黃與奎尼丁并用時(shí)后者可使洋地黃的血濃度增高1倍，如不慎很容易引起洋地黃中毒。
6.過(guò)敏許多藥物對(duì)高敏的個(gè)體可引起過(guò)敏性心肌炎或心肌心包炎，常見(jiàn)者有青霉素類(lèi)、磺胺類(lèi)、保泰松、抗驚厥藥、抗結(jié)核藥、抗腫瘤藥和疫苗等。經(jīng)過(guò)敏機(jī)制引起的心肌炎每見(jiàn)于試用劑量時(shí)，其發(fā)病與藥物的劑量無(wú)關(guān)，過(guò)敏性心肌炎常見(jiàn)有單核與嗜酸性粒細(xì)胞心肌浸潤(rùn)，并可致心臟傳導(dǎo)阻滯、心律失常、心肌壞死與心力衰竭。應(yīng)用抗過(guò)敏藥和糖皮質(zhì)激素治療有效。
7.其他許多藥物用量、療程及個(gè)體反應(yīng)性的不同而具有多種致病機(jī)制，如二性霉素B可因直接心肌毒性、電解質(zhì)紊亂、血栓栓塞而罹病。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥除引起心律失常外，主要致嚴(yán)重的心肌抑制作用而導(dǎo)致擴(kuò)張型心肌病和心力衰竭。其他如阿霉素、氯喹、銻劑、吩噻嗪類(lèi)藥亦通過(guò)多種復(fù)雜的機(jī)制而導(dǎo)致心肌病變?！ ?/p>
藥物性心肌病-診斷治療
診斷
主要根據(jù)曾服用某些藥物如上述抗腫瘤藥抗精神病或抗抑郁藥之前無(wú)心臟病證據(jù)，服藥后出現(xiàn)心律失常心臟擴(kuò)大心功能不全的征象又不能用其他心臟病解釋者可診斷為本病?！ ?/p>
實(shí)驗(yàn)室檢查
1.血液學(xué)檢查血清酶學(xué)增高有助于藥物所致的心肌梗死、心肌炎的診斷。
2.血液免疫學(xué)檢查如為陽(yáng)性改變對(duì)藥物變態(tài)反應(yīng)有診斷意義。
3.血藥濃度測(cè)定有助于診斷某些藥物過(guò)量或中毒?！ ?/p>
其他輔助檢查
1.心電圖檢查可提示藥物性心臟病對(duì)心肌損害或藥源性心律失常。
2.超聲心動(dòng)圖對(duì)于藥源性心包疾病、心肌病及心功能判斷有幫助。
3.放射性核素心臟顯像對(duì)于藥物引起的心肌改變、心臟功能判斷有一定的幫助。
4.心導(dǎo)管檢查、心內(nèi)膜心肌活檢對(duì)診斷藥源性心肌病、心肌炎有一定價(jià)值。
鑒別診斷
要排除藥物以外的其他因素可能造成的假象如應(yīng)排除由患者原有疾病尤其是心臟病本身病情變化引起的可能性還要深入了解用藥的種類(lèi)方式劑量等。設(shè)法從多種藥物中找出致病藥物藥物性心血管疾病可能伴有其他系統(tǒng)器官的損害表現(xiàn)，注意做有關(guān)方面的檢查提供有鑒別診斷意義的線索?！ ?/p>
治療方案
1.嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證是防止本病的關(guān)鍵，若病情需要服用某些可能影響心臟的藥物者，應(yīng)定期作有關(guān)檢查包括心電圖X線超聲心動(dòng)圖和血清酶學(xué)檢查等一旦發(fā)現(xiàn)有心臟損害跡象應(yīng)減量、停藥或改用其他藥物替代。
2.確診為藥物性心肌病者應(yīng)停用有關(guān)藥物，可用泛癸利酮(輔酶Q10)10mg肌內(nèi)注射1～2次/d；或口服20mg，3次/d針對(duì)心律失常、心功能不全可采用相應(yīng)的治療措施此外，也可適當(dāng)應(yīng)用改善心肌營(yíng)養(yǎng)和代謝的藥物，如肌苷三磷腺苷(ATP)維生素B1、維生素B6和二磷酸果糖等?！ ?/p>
西醫(yī)藥治療
(1)病因防治：積極處理各種病毒感染。
(2)促進(jìn)心肌代謝：給予肌苷、大劑量維生素c和極化液等。
(3)控制心力衰竭：應(yīng)用利尿劑及強(qiáng)心甙，劑量宜由小至大，逐步增加。
(4)糾正心律失常：根據(jù)不同類(lèi)型的心律失常選抗心律失常藥物?！ ?/p>
中醫(yī)藥治療
(1)氣陰雙虧：心悸氣促，神倦易累，胸悶不舒，自汗口渴，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：太子參30克，天冬、麥冬、生地、五味子、石斛、白芍各lo克，炙甘草8克。
(2)陽(yáng)虛水泛：心悸胸憋，神疲氣短，形寒肢冷，浮腫少尿，動(dòng)則氣喘，苔白，脈沉細(xì)。治法：溫陽(yáng)利水。方藥：茯苓20克，豬苓15克，制附片、白芍、白術(shù)、黨參、丹參各10克，桂枝、干姜各6克。
(3)陽(yáng)虛欲脫：心悸氣急，不能平臥，汗出淋漓，手足厥冷，舌淡苔白，脈沉細(xì)極弱。治法：回陽(yáng)固脫。方藥：人參15克，制附片12克，龍骨30克，牡蠣20克，山萸肉、麥冬、生地、丹參、當(dāng)歸、黃芪各10克。
預(yù)防
本病若能及時(shí)確診，停用致敏藥物和采用對(duì)癥治療，一般預(yù)后良好，大部分病人可完全恢復(fù)正常。
1.對(duì)于有過(guò)敏性體質(zhì)病人，特別是以往對(duì)藥物有過(guò)敏者，應(yīng)慎重選擇用藥。
2.在疑及本病時(shí)，立即停用致敏藥物是治療的關(guān)鍵，否則可在較短時(shí)間內(nèi)引起不可逆轉(zhuǎn)的后果?！ ?/p>
保健貼士
對(duì)于有過(guò)敏性體質(zhì)病人，特別是以往對(duì)藥物有過(guò)敏者，應(yīng)慎重選擇用藥。在疑及本病時(shí)，立即停用致敏藥物是治療的關(guān)鍵，否則可在較短時(shí)間內(nèi)引起不可逆轉(zhuǎn)的后果。
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