老年人敗血癥
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敗血癥是致病或條件致病菌侵入血液循環(huán)中生長繁殖、產(chǎn)生毒素和其他代謝產(chǎn)物所引起的全身性感染。主要臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、毒血癥狀，以及皮疹、關(guān)節(jié)痛，部分出現(xiàn)遷徙性病灶、感染性休克等。絕大多數(shù)呈急性病程。
目錄 |
老年人敗血癥的病因
(一)發(fā)病原因
敗血癥的病因絕大多數(shù)為細菌，偶可為支原體等。病原菌中以需氧菌為主，厭氧菌和真菌也占有一定比例。近年來，隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制藥物的廣泛應(yīng)用及創(chuàng)傷性診療技術(shù)的開展，使老年敗血癥的病原菌有了較大變遷。
1.以革蘭陰性桿菌多見 老年敗血癥以醫(yī)院內(nèi)感染多見。醫(yī)院內(nèi)敗血癥占老年敗血癥總數(shù)的60%左右，比中青年敗血癥高3倍左右。老年敗血癥條件致病菌所致增加。致病菌以革蘭陰性桿菌為主，約占60%以上，厭氧菌有所增加，約占15.1%。較常見的致病菌是肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希桿菌、產(chǎn)氣桿菌、葡萄球菌、白色念珠菌等。
2.復(fù)數(shù)菌感染常見 老年人免疫功能低下，老年敗血癥可以出現(xiàn)多種細菌混合感染，使病情加重，治療困難。老年敗血癥復(fù)數(shù)菌感染者占17.6%，多為1～3種。
3.耐藥菌多 老年敗血癥以院內(nèi)感染多見，條件致病菌敗血癥常見，老年敗血癥致病菌中耐藥菌株多，表現(xiàn)為高度和(或)多重耐藥。
4.以呼吸道入侵者多見 老年敗血癥的感染途徑以呼吸道感染后發(fā)生敗血癥較中青年為多。由褥瘡入侵者亦不少。其他入侵途徑有泌尿道、膽道和腹腔感染以及血管內(nèi)留置導(dǎo)管等。
(二)發(fā)病機制
發(fā)病學(xué)特點：病原菌從不同途徑侵入血循環(huán)后是否引起敗血癥取決于人體的防御免疫功能和細菌的毒力與數(shù)量。①機體防御免疫功能降低是敗血癥的最重要的誘因。增齡所致機體防御免疫減退，營養(yǎng)狀況差，對感染的應(yīng)激能力差，使老年人容易感染，并誘發(fā)敗血癥。②老年人多患有較多慢性病，常有長時間住院，使感染機會增加;某些疾病過程，也使感染發(fā)生率高，如慢性支氣管炎易并發(fā)肺部感染，久病臥床易發(fā)生褥瘡并感染，前列腺肥大使泌尿道感染易發(fā)生，并可誘發(fā)敗血癥;某些藥物的應(yīng)用，如腎上腺皮質(zhì)激素、抗代謝藥、廣譜抗生素、放射治療，細胞毒類藥物的應(yīng)用等都可誘發(fā)敗血癥;手術(shù)機會增多、創(chuàng)傷性檢查和治療、導(dǎo)尿管的留置等都可誘發(fā)敗血癥。
老年人敗血癥的癥狀
1.起病隱匿，癥狀不典型 由于老年人全身情況差，機體反應(yīng)低下，使老年敗血癥起病隱匿，早期往往缺乏典型癥狀。體溫不太高，多為中低熱，熱型不規(guī)則，寒戰(zhàn)少見，甚至體溫不升，提示病情嚴(yán)重。常僅僅表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、心率加快等。
2.感染性休克多見 老年人免疫功能差，往往病情發(fā)展迅速，極易發(fā)生感染性休克，尤其是革蘭陰性桿菌敗血癥時更易出現(xiàn)，常伴不同程度的意識障礙。
3.多臟器衰竭(MOF)常見 老年人機體免疫功能差，病情發(fā)展迅速而不易控制，全身各器官退化，老年敗血癥常出現(xiàn)心、肺、肝、腎、腦等重要臟器的損害，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭，如急性腎衰、昏迷、心力衰竭，呼吸衰竭，甚至肝功能衰竭，水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、DIC等。
5.遷徙損害 老年敗血癥遷徙性損害較多見，是由細菌栓子播散至身體其他部位而引起。多見于化膿球菌(尤其是金葡菌)、厭氧菌等所致的敗血癥。常見者有肺膿腫、皮下膿腫等。易并發(fā)心內(nèi)膜炎。
6.白細胞數(shù)增高不明顯 老年人機體反應(yīng)性較差，血白細胞增高不明顯，可正?；蚱停俗笠埔部刹幻黠@。血小板計數(shù)下降明顯。
7.多有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病 患者在發(fā)生敗血癥以前多已存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。如惡性腫瘤、血液病、糖尿病、尿毒癥、慢性支氣管炎和肺氣腫、肝硬化和腹膜炎等，有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)，常使臨床癥狀錯綜復(fù)雜。
老年敗血癥臨床表現(xiàn)不典型，老年人機體反應(yīng)差，血白細胞總數(shù)增高不明顯，加上原發(fā)病感染癥狀往往掩蓋了敗血癥癥狀，使老年敗血癥漏診和誤診率高。有的病人直到血培養(yǎng)獲得陽性結(jié)果才得以確診，影響了早期診斷。
凡老年患者急性發(fā)熱，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高、正?；蚱停鵁o局限于某一系統(tǒng)的急性感染時，應(yīng)考慮有敗血癥的可能。病史詢問和詳細體查對協(xié)助診斷和推測病原有一定意義。凡新近有呼吸道、泌尿道、膽道等感染病灶;或有褥瘡、外傷者;或血管內(nèi)留置導(dǎo)管等;或各種局灶感染雖經(jīng)有效抗菌藥物治療，而體溫仍未能控制者，均應(yīng)高度懷疑有敗血癥的可能。如在病程中出現(xiàn)皮疹、遷徙性膿腫等，則敗血癥的臨床診斷可基本確立。詳細體檢?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶或入侵途徑，并可據(jù)此推知病原菌的種類。
血培養(yǎng)和(或)骨髓培養(yǎng)陽性是確診老年敗血癥的依據(jù)。其中血培養(yǎng)最常用，為獲得較高的陽性率，宜在抗菌藥物應(yīng)用前及寒戰(zhàn)、高熱時采血，并宜多次反復(fù)送檢，每次采血量不少于5ml，如已應(yīng)用抗菌藥物，則可應(yīng)用薄膜過濾、集菌法、血塊培養(yǎng)法，或于培養(yǎng)基中加入硫酸鎂、β-內(nèi)酰胺酶、對氨苯甲酸等以破壞某些常用的抗菌藥物。還應(yīng)注意厭氧菌、真菌和L型細菌培養(yǎng)。骨髓培養(yǎng)的陽性率較血培養(yǎng)為高。以膿液、腦脊液、胸腹水、瘀點等涂片檢查或培養(yǎng)，亦有檢出病原菌的機會。分離出病原菌后應(yīng)進行抗菌藥物敏感試驗和聯(lián)合藥物敏感試驗以測定最低抑菌濃度(MIC)，以供選用或調(diào)整抗菌藥物時參考。必要時測最低殺菌濃度(MBC)，血清殺菌試驗也有重要參考意義。
近已開展的氣相色譜(尤其是氣液相色譜，GLC)法、離子色譜法(IC)等快速診斷技術(shù)亦可協(xié)同診斷老年敗血癥。鱟溶解物試驗(LLT)可檢測血清等標(biāo)本中革蘭陰性桿菌的內(nèi)毒素，對診斷革蘭陰性菌敗血癥有一定幫助。
老年人敗血癥的診斷
老年人敗血癥的檢查化驗
1.血象 白細胞常明顯升高，中性粒細胞百分比增高，核左移，可出現(xiàn)中毒顆粒。嗜酸性粒細胞減少或消失。嚴(yán)重患者及少數(shù)革蘭陰性桿菌敗血癥患者的白細胞總數(shù)可正常或減低，但中性粒細胞百分比常仍增高。
2.病原學(xué)檢查 血培養(yǎng)最重要。宜在抗生素應(yīng)用前及寒戰(zhàn)、高熱時采血。應(yīng)多次送檢。每次抽血量至少為培養(yǎng)基的1/10(約5～10ml)，骨髓培養(yǎng)陽性率更高，必要時可采用。有條件時應(yīng)同時作厭氧菌培養(yǎng)。分離到細菌后應(yīng)作藥敏試驗以指導(dǎo)治療。體外試驗結(jié)果與臨床療效的符合率約80%。近年來有人報道，在做血培養(yǎng)的同時，取抗凝全血離心沉淀，用白細胞層涂片進行丫啶橙染色，62例血培養(yǎng)陽性者中47(76%)例陽性，用革蘭染色，32(52%)例陽性，認為可進行早期診斷。由于真菌生長緩慢，且陽性率低，可應(yīng)用氣相色譜檢測其代謝產(chǎn)物以快速診斷。
鱟試驗可檢測血清內(nèi)毒素，對革蘭陰性桿菌敗血癥有一定幫助。遷徙性病灶則可用超聲波、核素、X線等相應(yīng)檢查。
老年人敗血癥的鑒別診斷
根據(jù)敗血癥的主要特點，須分別與有關(guān)疾病鑒別。
1.高熱伴寒戰(zhàn)者 應(yīng)與下列疾病鑒別：①瘧疾：間日瘧為規(guī)則的間日發(fā)作，表現(xiàn)突起寒戰(zhàn)、高熱繼以大汗以及明顯的間歇緩解期，惡性瘧的發(fā)熱、寒戰(zhàn)多不規(guī)則，但白細胞總數(shù)與中性粒細胞均不高，全身中毒癥狀較輕，確診靠在血片或骨髓涂片查見瘧原蟲;②急性腎盂腎炎：可有高熱與寒戰(zhàn)，但常有腰痛與腎區(qū)叩痛，尿中可查見白細胞與膿細胞。尿培養(yǎng)有病原菌生長，血培養(yǎng)為陰性;③化膿性膽管炎：可有高熱、寒戰(zhàn)，但有膽絞痛史、黃疸、血清膽紅素增高，膽管區(qū)有明顯壓痛與叩痛，血培養(yǎng)陰性;④肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，可有寒戰(zhàn)，但有咳嗽、胸痛、鐵銹色痰，肺部可有實變體征。X線胸片顯示肺大片炎變。痰培養(yǎng)可有肺炎鏈球菌生長。血培養(yǎng)陰性。后三種疾病，如血培養(yǎng)有病原菌生長，則表明已經(jīng)并發(fā)了敗血癥。
2.高熱伴白細胞顯著增高者 應(yīng)與下列疾病鑒別：①腦膜炎球菌腦膜炎：急性高熱，頭劇痛、嘔吐、頸強直、凱爾尼格征陽性。皮膚可有瘀點與瘀斑。腦脊液呈化膿性，涂片染色鏡檢可見革蘭陰性雙球菌，血培養(yǎng)可能也有該菌生長，常流行于冬春季。②流行性乙型腦炎：急起高熱，意識障礙，輕度腦膜激惹征，腦脊液為非膿性，輕度白細胞增高，流行季節(jié)為夏秋。③鉤端螺旋體病：急起高熱，腹股溝淋巴結(jié)腫大，壓痛，腓腸肌疼痛與壓痛，有一定地區(qū)性與季節(jié)性和疫水接觸史。青霉素早期治療的療效好。④流行性出血熱：有地區(qū)性、季節(jié)性，先有發(fā)熱，多不太高，數(shù)天后退熱，但繼以病情反而加重，出現(xiàn)低血壓休克期，繼以少尿期，甚至無尿與腎衰竭。如病情好轉(zhuǎn)還可出現(xiàn)多尿期。早期呈酒醉貌，皮膚黏膜出血點，結(jié)膜水腫，蛋白尿。白細胞與中性粒細胞顯著增高，可達(10～30)×109/L以上，甚至呈類白血病反應(yīng)。血培養(yǎng)陰性。⑤成人斯提爾病(adult Still’s disease)：其臨床表現(xiàn)的發(fā)熱與白細胞增高，極似敗血癥。發(fā)熱可持續(xù)數(shù)月之久，全身中毒癥狀較輕。可反復(fù)出現(xiàn)少數(shù)短暫性皮疹。血培養(yǎng)反復(fù)陰性。抗生素治療無效。吲哚美辛類藥物有一定退熱效果。腎上腺皮質(zhì)激素有效。
3.高熱與白細胞減低者 應(yīng)與下列疾病鑒別：①傷寒與副傷寒：起病較緩，發(fā)熱多呈梯形上升，1周后呈持續(xù)高熱，可有玫瑰疹，聽力減低。白細胞顯著減低。丙型副傷寒可有遷徙性炎癥。肥達反應(yīng)陽性，血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)可有傷寒或副傷寒沙門菌生長。②急性粟粒型結(jié)核：起病較緩，持續(xù)高熱?？蔁o明顯咳嗽，血培養(yǎng)陰性。起病2周后X線胸片可顯示粟粒型肺結(jié)核影像。③惡性組織細胞增多癥：持續(xù)發(fā)熱，多呈弛張熱或不規(guī)則熱，經(jīng)久不退，常出現(xiàn)貧血，消瘦。白細胞減少。血培養(yǎng)多次陰性，抗生素治療無效。血涂片、骨髓涂片與淋巴結(jié)活檢可查到惡性組織細胞而確診。
老年人敗血癥的并發(fā)癥
老年敗血癥常導(dǎo)致多臟器功能衰竭，水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，DIC等。
老年人敗血癥的預(yù)防和治療方法
注意勞動保護、防止外傷。如有創(chuàng)傷應(yīng)及時消毒包扎。原發(fā)局部炎癥的及時抗菌治療，嚴(yán)禁擠壓，防止細菌擴散。醫(yī)院內(nèi)的各種診療技術(shù)操作應(yīng)認真執(zhí)行嚴(yán)格消毒與無菌技術(shù)。加強醫(yī)院內(nèi)的消毒隔離制度，預(yù)防交叉感染。合理應(yīng)用抗菌藥物和腎上腺皮質(zhì)激素，以免引起菌群失調(diào)和降低患者免疫力。
老年人敗血癥的中醫(yī)治療
偏方：
方藥一：
犀角粉0.5克(沖服) 生地30克 金銀花30克 赤芍12克 黃芩12克 黃柏12克 丹皮12文 連翹15克 梔子9克 黃連6文 蚤休9文 大青葉30克
用法：水煎服，每日三次。用于熱毒熾盛、寒戰(zhàn)、高熱、神昏、脈洪數(shù)者。
方藥二：
茵陳30克 黃芩30克 滑石30克 竹茹15克 藿香15克 銀花30克 苡仁30克 白豆蔻10克 地丁30克 梔子15克 龍膽草15克 車前子30克 金錢草30克 用法：水煎服，日3次。
用于濕熱蘊結(jié)，惡寒發(fā)熱，頭重身 痛，惡心嘔吐。
方藥三：
銀花50克，連翹30克，山梔15克，黃芩30克， 蚤休30克，黃連10克，公英30克，石膏50克， 大黃10克。
用法：水煎服，每日三次。
老年人敗血癥的西醫(yī)治療
(一)治療
老年敗血癥的治療要強調(diào)早期診斷，早期治療，除積極控制感染和治療原發(fā)病外，加強支持療法，防治休克，減少MOF的發(fā)生是提高搶救成功率的關(guān)鍵。
1.病原治療 由于老年敗血癥病情進展迅速，而病原菌常無法在短期內(nèi)檢出，因此在臨床診斷基本確定后，可根據(jù)患者的原發(fā)病灶、免疫功能低下情況、流行病學(xué)資料、可能的入侵途徑等推測可能的病原菌予以相應(yīng)的抗菌藥物，如對致病菌基本肯定或血培養(yǎng)陽性，則按臨床經(jīng)驗并參考藥物敏感試驗予以調(diào)整。近年來由于耐藥菌株的問題較嚴(yán)重，故對老年敗血癥的抗感染治療，宜選針對性和抗菌力均強而又安全的藥物，以早用，足量，聯(lián)合及療程適當(dāng)延長為原則，體溫平穩(wěn)后需繼續(xù)用藥7～10天，如有遷徙性病灶，療程需更長一些，局部病灶需行外科手術(shù)引流清除。
抗菌藥物的應(yīng)用過程中要考慮老年人的肝腎功能減退、免疫功能低下、藥動學(xué)特點(游離藥物濃度偏高，半衰期偏長、肌注后生物利用度偏低等)以及用藥后的不良反應(yīng)，有條件可定期監(jiān)測血藥濃度。
老年人應(yīng)用抗菌藥物后不良反應(yīng)比中青年高，如老年人應(yīng)用氨基糖甙類更易發(fā)生腎損害;老年人采用大量青霉素G更易出現(xiàn)青霉素腦病;老年人應(yīng)用大量β-內(nèi)酰胺類應(yīng)注意鈉潴留的可能，老年人應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類副作用的發(fā)生率為中青年的2～3倍。老年人對抗生素更易發(fā)生過敏反應(yīng)和二重感染，尤應(yīng)注意。
老年人宜盡量避免采用毒性較大的抗菌藥物如氨基糖甙類、萬古霉素、多黏菌素類等，必須采用時，最好有血藥濃度的監(jiān)測，并依此調(diào)整給藥量。
(1)革蘭陰性桿菌敗血癥：多繼發(fā)于嚴(yán)重感染，病情多危重。伴感染性休克或DIC者病死率高。各菌種對抗菌藥物的敏感性，菌株間差異大，因此應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選用。經(jīng)驗用藥可選用廣譜青霉素或頭孢菌素類與氟喹諾酮類聯(lián)合。
①肺炎桿菌、大腸埃希桿菌等腸桿菌科細菌敗血癥：肺炎桿菌對廣譜青霉素敏感性較差，宜選用頭孢菌屬類，如頭孢唑林(cefazolin)、頭孢呋辛(cefuroxime)和頭孢噻肟(cefo-faxime)等與氟喹諾酮類聯(lián)合。大腸埃希桿菌敗血癥可選用哌拉西林(piperacillin)與氟喹諾酮類聯(lián)用。
②銅綠假單胞菌敗血癥：可選用哌拉西林(piperacillin)或頭孢他啶(ceftazidime)與氟喹諾酮類聯(lián)合。
(2)葡萄球菌敗血癥：主要包括金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，近年來發(fā)病率有增高趨勢，醫(yī)院內(nèi)感染多見。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌多重耐藥，對青霉素高度耐藥，還對紅霉素、慶大霉素、頭孢菌屬類的耐藥菌株亦日益增多。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌株(MRSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌株(MRSE)除對苯唑西林耐藥外，對第一代頭孢菌屬類、紅霉素、林可霉素類也大多耐藥，僅對萬古霉素(vancomycin)敏感，或可根據(jù)藥敏情況選用利福平(RFP)、磷霉素(fosomycin)、氨基糖甙類、環(huán)丙沙星(ciprofloxacin)或氧氟沙星(ofloxacin)等的聯(lián)合，但要注意藥物的副作用。
(3)厭氧菌敗血癥：病原菌以脆弱類桿菌為多見，其他尚有消化球菌、消化鏈球菌等。甲硝唑(metronidazole)為首選藥物，其他藥物如氯霉素(chloramphemicol)、克林霉素(clinda-mycin)、頭孢西丁(defoxitin)等對脆弱類桿菌有良好抗菌作用。消化球菌和消化鏈球菌對青霉素大多敏感。
(4)真菌敗血癥：常繼發(fā)于嚴(yán)重原發(fā)病，病情危重。以白色念珠菌為最常見。兩性霉素B(Amphote-ricin B)為首選，與氟胞嘧啶(fluorocytosine，5-FC)、咪唑類藥物等合用。兩性霉素B抗真菌譜廣;而氟胞嘧啶抗真菌譜窄，僅適用于白色念珠菌、隱球菌屬等敗血癥;其他廣譜抗真菌藥有咪康唑類注射液與氟康唑(fluconazole)，可用于各種真菌敗血癥。
2.一般治療和對癥治療 給予適量營養(yǎng)和維生素B、C等，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。必要時可輸血、白蛋白或人血丙種球蛋白。還可用免疫增強劑如免疫核糖核酸調(diào)整免疫功能。老年人對水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能減低及心貯備力下降，故應(yīng)注意輸液的速度和液量，以防肺水腫、腦水腫的發(fā)生。積極防治并發(fā)癥，老年人諸臟器功能減退應(yīng)保護重要臟器的功能。積極防治感染性休克，糾正酸中毒，防治DIC，心、肺、肝、腎、腦功能衰竭等。
(二)預(yù)后
老年敗血癥的病死率相當(dāng)高，平均為50%～70%以上，是中青年敗血癥的2倍以上。醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥病死率高于院外感染者，因病原菌常耐藥，原發(fā)病亦嚴(yán)重。老年敗血癥的病死率隨增齡而增加。醫(yī)源性感染，有昏迷、休克、DIC、心內(nèi)膜炎等患者均增加了預(yù)后的嚴(yán)重性。有嚴(yán)重基礎(chǔ)病，特別有導(dǎo)致免疫功能低下的原發(fā)疾病者病死率高。老年敗血癥的死因以感染休克最常見，其次是全身衰竭包括心衰，二重感染等。
老年人敗血癥的護理
各種致病菌都可引起敗血癥。常見者有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、腦膜炎雙球菌、綠膿桿菌、變形桿菌、沙門菌屬、克雷白菌屬等。當(dāng)機體抵抗力降低時，致病力較弱的細菌或條件致病菌，如表皮葡萄球菌等也可引起敗血癥。致病菌種已發(fā)生變化，由革蘭陽性球菌引起的敗血癥有所下降，而革蘭陰性桿菌、厭氧菌和真菌所致者逐年上升，這與血管插管、體內(nèi)異物植入等醫(yī)學(xué)新技術(shù)的開展和抗生素的過度應(yīng)用有一定關(guān)系。
老年人敗血癥吃什么好？
食療方：（資料僅參考，具體請詢問醫(yī)生）
團魚1只(約1斤去內(nèi)臟洗凈)，去毛去內(nèi)臟白鴿1只，加調(diào)味品后一起隔水燉，食團魚、鴿子及湯。
敗血癥患者適宜吃什么?
在飲食上要保證各種營養(yǎng)成分的供給，宜多食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、多種維生素和含微量元素鐵較多的蛋類、牛奶、豆類、新鮮、蔬菜和水果、海產(chǎn)品等。
抗氧化劑對敗血癥有很好的緩解和預(yù)防功效。富含抗氧化劑的食物有：
1.黃色水果
如柑橘、芒果、柿子、杏中含有β-胡蘿卜素，木瓜、西瓜、紅柚中含有番茄紅素。
2.天然維生素C水果。
紅棗、獼猴桃、山楂、柑橘等水果中含有豐富的維C，不僅具有正常的營養(yǎng)功能，防止敗血癥，而且是天然抗氧化劑。
3.干果不能少。
干果中(如核桃)含有大量的不飽和脂肪酸和維生素E，能補充人體必需的不飽和脂肪酸，而且維生素E是一種抗氧化劑。
4.紅色水果好。
5.食用水果要對癥。
體質(zhì)燥熱，宜吃梨、香蕉、西瓜、香瓜等偏寒性水果;體質(zhì)偏寒，宜吃荔枝、龍眼、番石榴、櫻桃、杏、栗子等水果;腹瀉，宜吃葡萄、石榴、楊梅、蘋果等具有收斂作用的水果;胃潰瘍，不宜吃酸性水果;糖尿病，不宜吃含糖量高的水果等等。
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