急進(jìn)性腎小球腎炎
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急進(jìn)性腎小球腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN）是以急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化、多在早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭為臨床特征，病理類型為新月體性腎小球腎炎的一組疾病。 臨床上，腎功能急劇進(jìn)行性惡化（3個(gè)月內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)率下降50％以上），伴有貧血，早期出現(xiàn)少尿（尿量≤400ml／d）或無(wú)尿（尿量≤100ml／d）。
未經(jīng)治療者常于數(shù)周或數(shù)月內(nèi)發(fā)展至腎功能衰竭終末期。由于肺與腎小球基膜具有共同的抗原，部分患者除有腎炎表現(xiàn)外，還有肺間質(zhì)炎癥和咯血癥狀，臨床上稱為肺出血一腎炎綜合征。
發(fā)病以青壯年男性為多，男女之比約為 2：1發(fā)病率約占原發(fā)性腎小球疾病的3％～5％，是臨床較為少見的疾病?！ ?/p>
目錄 |
病因及發(fā)病機(jī)制
由多種原因所致的一組疾病，包括：
- 原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎；
- 繼發(fā)于全身性疾?。ㄈ?a href="/w/%E7%B3%BB%E7%BB%9F%E6%80%A7%E7%BA%A2%E6%96%91%E7%8B%BC%E7%96%AE" title="系統(tǒng)性紅斑狼瘡">系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎）的急進(jìn)性腎小球腎炎；
- 在原發(fā)性腎小球?。ㄈ?a href="/w/%E7%B3%BB%E8%86%9C%E6%AF%9B%E7%BB%86%E8%A1%80%E7%AE%A1%E6%80%A7%E8%82%BE%E5%B0%8F%E7%90%83%E8%82%BE%E7%82%8E" title="系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎" class="mw-redirect">系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎）的基礎(chǔ)上形成廣泛新月體，即病理類型轉(zhuǎn)化而來(lái)的新月體性腎小球腎炎。
RPGN根據(jù)免疫病理可分為三型，其病因及發(fā)病機(jī)制各不相同：
- I型又稱抗腎小球基底膜型腎小球腎炎，由于抗腎小球基底膜抗體與腎小球基底膜（GBM）抗原相結(jié)合激活補(bǔ)體而致病。
- Ⅱ型又稱免疫復(fù)合物型，因腎小球內(nèi)循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積或原位免疫復(fù)合物形成，激活補(bǔ)體而致病。
- Ⅲ型為少免疫復(fù)合物型，腎小球內(nèi)無(wú)或僅微量免疫球蛋白沉積?，F(xiàn)已證實(shí)50％～80％該型患者為原發(fā)性小血管炎腎損害，腎臟可為首發(fā)、甚至唯一受累器官或與其他系統(tǒng)損害并存。原發(fā)性小血管炎患者血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）常呈陽(yáng)性。
RPGN患者約半數(shù)以上有上呼吸道感染的前驅(qū)病史，其中少數(shù)為典型的鏈球菌感染，其它多為病毒感染，但感染與RPGN發(fā)病的關(guān)系尚未明確。接觸某些有機(jī)化學(xué)溶劑、碳?xì)浠衔锶缙?，與RPGN I型發(fā)病有較密切的關(guān)系。某些藥物如丙硫氧嘧啶（PTU）、肼苯達(dá)嗪等可引起RPGN Ⅲ型。RPGN的誘發(fā)因素包括吸煙、吸毒、接觸碳?xì)浠衔锏取４送猓z傳的易感性在RPGN發(fā)病中作用也已引起重視。
病理改變
光學(xué)顯微鏡檢查所見
傳統(tǒng)看法是早期腎小囊內(nèi)有大量壁層和臟層上皮細(xì)胞增殖（以壁層上皮細(xì)胞為主）。增殖的上皮細(xì)胞在囊腔重疊成層，形成上皮細(xì)胞性新月體或呈環(huán)形包繞整個(gè)腎小囊壁層，稱環(huán)狀體。有人認(rèn)為在發(fā)病的幾天內(nèi)就可有新月體形成，增殖的上皮細(xì)胞之間可見纖維蛋白、多核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和紅細(xì)胞等。這些病變可相當(dāng)廣泛，甚至累及80％左右的腎小球。在時(shí)間較長(zhǎng)的病例，增殖的每層上皮細(xì)胞之間可見有新生的膠原纖維出現(xiàn)，以后逐漸形成纖維性新月體?，F(xiàn)已公認(rèn)新月體形成的數(shù)量和嚴(yán)重性與預(yù)后密切相關(guān)。至于新月體形成的原理尚不十分清楚，多認(rèn)為是纖維蛋白通過(guò)有病變的腎小球毛細(xì)血管壁滲出到腎小囊腔內(nèi)，刺激上皮細(xì)胞反應(yīng)性增殖，但纖維蛋白能否引起如此顯著程度上皮細(xì)胞增殖尚屬疑問，很可能還有其他未知的影響因素。巨噬細(xì)胞的作用已受到重視，巨噬細(xì)胞促進(jìn)纖維蛋白原在腎小球沉積，巨噬細(xì)胞于球囊壁上增殖，并轉(zhuǎn)化為上皮樣細(xì)胞，形成新月體。新月體可自行消失。
在有新月體的腎小球毛細(xì)血管叢可出現(xiàn)灶性壞死，繼之毛細(xì)血管萎縮塌陷，并與新月體粘連使囊腔阻塞，最后整個(gè)腎小球可發(fā)生玻璃樣變或纖維化。此外，腎小球毛細(xì)血管叢也可見到增殖性改變。
本病理改變除腎小球突出病變外，間質(zhì)內(nèi)可有細(xì)胞浸潤(rùn)、水腫和纖維化等。間質(zhì)病變程度也影響預(yù)后。
免疫熒光檢查所見
主要可見免疫復(fù)合物呈顆粒狀沉積和抗基底膜抗體呈線狀沉積兩型。免疫熒光呈線狀沉積者多為IgG陽(yáng)性，其中約1／2～2／3病例可有C3沉積，出現(xiàn)其他免疫球蛋白甚少見。免疫復(fù)合物型突出的免疫熒光改變，是在損害的腎小球毛細(xì)血管袢部位出現(xiàn)C3、IgG和纖維蛋白（原），70％以上病例新月體內(nèi)有纖維蛋白（原）存在，在新鮮的增殖新月體中均易見到，而在時(shí)間較久所謂舊的新月體中多缺如，新月體中從未出現(xiàn)各種免疫球蛋白?！ ?/p>
電鏡檢查所見
可見新鮮新月體上皮細(xì)胞高度腫脹，體積增至32μm。在早期增殖的球囊上皮細(xì)胞間有纖維蛋白束（條）和纖維蛋白樣物質(zhì)，后者多見于非常新鮮的新月體，特別是抗基底膜病型引起時(shí)；電鏡下尚可見腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增殖腫脹及管腔變窄等急性炎癥性改變。一些病例在基底膜的內(nèi)皮細(xì)胞側(cè)有纖維蛋白甚至少許電子致密物沉積，腎小球基底膜可有不規(guī)則增厚、變薄、斷裂或釘狀突起等，近系膜區(qū)基底膜可有明顯增厚，免疫復(fù)合物沉積部位可在基底膜內(nèi)皮細(xì)胞側(cè)的基底膜中，上皮細(xì)胞側(cè)基底膜也可出現(xiàn)駝峰樣沉積。
臨床表現(xiàn)
多為急驟起病，主要表現(xiàn)為急性腎炎綜合癥，少尿或無(wú)尿、血尿（常為肉眼血尿且反復(fù)發(fā)作）、大量蛋白尿、紅細(xì)胞管型伴或不伴水腫和高血壓，病程迅速進(jìn)展，病情持續(xù)發(fā)作，致使腎功能進(jìn)行性損害，可在數(shù)周或數(shù)月發(fā)展至腎功能衰竭終末期。患者可有前驅(qū)呼吸道感染。它可有三種轉(zhuǎn)歸：①在數(shù)周內(nèi)迅速發(fā)展為尿毒癥，呈急性腎功能衰竭表現(xiàn)；②腎功能損害的進(jìn)行速度較慢，在幾個(gè)月或1年內(nèi)發(fā)展為尿毒癥；③少數(shù)病人治療后病情穩(wěn)定，甚至痊愈或殘留不同程度腎功能損害?！ ?/p>
疾病診斷
多數(shù)病例根據(jù)急性起病、病程迅速進(jìn)展、少尿或無(wú)尿、肉眼血尿伴大量蛋白尿和進(jìn)行性腎功能損害等典型臨床表現(xiàn)，以及結(jié)合腎活檢顯示50％以上腎小球有新月體形成病理形態(tài)改變，一般不難作出診斷，但要注意不典型病例。
明確本病診斷后，尚應(yīng)區(qū)別特發(fā)性抑或繼發(fā)性，重視本病的基本病因診斷甚為重要，因?yàn)楦鞣N疾病引起急進(jìn)性腎炎的預(yù)后不同，且治療方法和效果也異，多數(shù)作者認(rèn)為，急性鏈球菌感染后腎小球腎炎引起者預(yù)后較周身疾患引起者為好。此外，同樣是周身疾患引起者，如能早期診斷，如紫癜性腎小球腎炎引起者預(yù)后可能較多動(dòng)脈炎或肺出血-腎炎綜合征為佳，但這幾種疾患在診斷上常易混淆，應(yīng)注意鑒別?！?/p>
鑒別診斷
（一）與腎前性或腎后性急性腎功能衰竭鑒別此外，應(yīng)注意腎前性因素加重急進(jìn)性腎炎腎功能損害。
（二）與急性間質(zhì)性腎炎或急性腎小管壞死鑒別 鑒別診斷有困難時(shí)，需做腎活檢明確診斷。
（三）重型鏈球菌感染后腎小球腎炎 本病多數(shù)為可逆性，少尿和腎功能損害持續(xù)時(shí)間短，腎功能一般在病程4～8周后可望恢復(fù)，腎活檢或動(dòng)態(tài)病程觀察可助兩者鑒別。
（四）與溶血性尿毒癥綜合征、急進(jìn)性高血壓等鑒別 此外，軍團(tuán)病（legionnaire）引起者急性腎功能衰竭是可以治愈的，由于它常伴有肺部病變，有報(bào)道誤診為肺出血-腎炎綜合征的病例。
治療措施
對(duì)本癥群的治療宜及早進(jìn)行，若新月體在70%以上，或血肌酐濃度在5mg%以上者，雖積極搶救，但腎功能恢復(fù)機(jī)會(huì)不多，然常有個(gè)案報(bào)道嚴(yán)重病例經(jīng)血透及積極治療好轉(zhuǎn)者。在此類病人血中常有高濃度抗基底膜抗體或免疫復(fù)合物，若不清除可繼續(xù)作用于腎小球，造成不可逆的損害。此外，免疫反應(yīng)激發(fā)的凝血，是刺激球囊上皮細(xì)胞增殖，形成新月體的主要條件。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中早期使用肝素，可減少或防止新月體形成，因此可采用下列措施。
1.使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，以抑制炎癥反應(yīng)，減少抗體生成。用480～1000mg甲基強(qiáng)的松龍或500～1000mg琥珀氫化考的松靜脈注射，連續(xù)4日，或間日注射4～6次；如無(wú)靜脈注射劑，則服用大劑量強(qiáng)的松或地塞米松。我們采用琥珀氫化考的松100～200mg加于5%葡萄糖液20ml，靜脈內(nèi)注射，隔1～2小時(shí)重復(fù)一次，每日總量為500～1000mg，連續(xù)3天；以后改口服強(qiáng)的松40mg/d，早期病例伴有間質(zhì)水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)者，短期大劑量使用激素效果可能較好。對(duì)新月體和間質(zhì)已纖維化以及后期病例，采用透析療法為宜。
2.應(yīng)用抗凝劑低分子量肝素、尿激酶、華福林（warfarin）配合潘生丁等治療。肝素治療要早，持續(xù)用藥時(shí)間要長(zhǎng)，劑量適中，并嚴(yán)密觀察出血傾向，每日～75mg加在5%葡萄糖液250ml中靜脈滴注較為安全；尿激酶用法為每日2次，每次～4萬(wàn)單位，靜脈注射，維持優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間在90～100分鐘。只要無(wú)出血等禁忌證發(fā)生，應(yīng)長(zhǎng)期連續(xù)全使用肝素，并配合潘生丁靜脈滴注或口服，兩者可有協(xié)同作用。
3.透析療法 由于本病病程為持續(xù)進(jìn)展，預(yù)后甚差，非透析療法無(wú)肯定療效，出現(xiàn)終末期腎功能衰竭病例應(yīng)采用腹膜透析或血液透析，后兩者較長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑為安全；對(duì)年齡大、心血管功能差、有出血傾向者，以選用腹膜透析為宜；擬采用血漿置換者可先做血液透析。
4.血漿置換法 以降低血中抗體或免疫復(fù)合物濃度。每天置換掉血漿2～4L或每周3次，聯(lián)合應(yīng)用類固醇激素、細(xì)胞毒藥物治療RPGN，尤其腎小球內(nèi)Ig線性沉積者近期效果顯著。對(duì)非抗基底膜抗體介導(dǎo)的RPGN，血漿置換聯(lián)合免疫抑制劑治療也可獲得療效。這類病人可能存在著“頓挫型”的系統(tǒng)性壞死性血管炎。由于缺乏糖皮質(zhì)激素沖擊加免疫抑制、和血漿置換加醣皮質(zhì)激素和免疫抑制劑療效的對(duì)比性前瞻性研究，因此血漿置換的療效還不能肯定。目前由于血漿置換技術(shù)已有改進(jìn)，特制的血漿濾器，且加用吸附血漿中抗體的容器，大部分血漿又可回輸入病人體內(nèi)，可節(jié)省大量的新鮮血漿，又可降低丙型肝炎的發(fā)生率。
5.腎移植后RPGN病人有可能復(fù)發(fā)，但難以確定每一個(gè)病例究竟有多少?gòu)?fù)發(fā)的可能性。循環(huán)中存在抗基底膜抗體的患者，在開始血透治療后觀察3～6個(gè)月，然后再進(jìn)行腎移植。在腎移植前，先行雙腎切除術(shù)能否降低復(fù)發(fā)并無(wú)定論。
6.抗ICAM-1和VCAM-1及它們的反受體LFA-1、Mac-1和VLA-4能抑制抗GBM抗體引起鼠模型的蛋白尿和腎小球中白細(xì)胞的浸潤(rùn)?！ ?/p>
疾病預(yù)防
預(yù)后差，病死率高，5年生存率約25％；但也有報(bào)道新月體可以消失，病變可減輕，腎功能可望恢復(fù)，故應(yīng)積極診治。預(yù)后與下列因素有關(guān)：①基本病因；②新月體形成程度；③增殖病變；④間質(zhì)病變；⑤早期診斷；⑥并發(fā)癥。
保健貼士
1、一般治療：臥床休息，進(jìn)低鹽、低蛋白飲食，每日每公斤體重所給蛋白質(zhì)量及水分可按急性腎炎原則處理。糾正代謝性酸中毒及防治高鉀血癥。
2、皮質(zhì)激素沖擊療法：甲基強(qiáng)的松龍，全療程為一年左右。該法對(duì)Ⅱ、Ⅲ型患者療效尚可。
3、四聯(lián)療法：即皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、肝素、潘生丁聯(lián)合療法。皮質(zhì)激素用量及方法同上；環(huán)磷酰胺每日－200mg，靜注，每日1次，10次為1療程，總6-12g；肝素60－100mg，每日1次，靜注、靜滴或皮下注射；潘生丁200－300mg/日，分3次服。肝素與潘生丁4周為一療程，間歇7－10天可重復(fù)作用?？偗煶?個(gè)月至半年，該法在臨床上應(yīng)用最多，其療效尚難肯定。
4、纖溶療法：尿激酶2-6萬(wàn)u／日，加于5％葡萄糖液 20ml，靜注，或加于5％葡萄糖液250ml中靜滴，10次為1療程，間隔7天后，可行下一療程，共計(jì)3個(gè)療程。
5、血漿置換療法：目的在于清除血循環(huán)中抗原、抗體、免疫復(fù)合物及炎癥性介導(dǎo)物質(zhì)，目前多用血漿交換裝置，將血漿與血球分離，去除血漿，每次至4升，每日或隔日1次，然后補(bǔ)回等量健康人新鮮血漿或4％人體白蛋白林格氏液。
6、抗氧化劑應(yīng)用：因?yàn)?a href="/w/%E6%B0%A7%E8%87%AA%E7%94%B1%E5%9F%BA" title="氧自由基">氧自由基參與炎癥損傷，目前有應(yīng)用SOD及大劑量維生素E治療本病而取得療效。
7、一般治療：臥床休息，進(jìn)低鹽、低蛋白飲食，每日每公斤體重所給蛋白質(zhì)量及水分可按急性腎炎原則處理。糾正代謝性酸中毒及防治高鉀血癥。
8、預(yù)后差，病死率高，5年生存率約25％；但也有報(bào)道新月體可以消失，病變可減輕，腎功能可望恢復(fù)，故應(yīng)積極診治。
參看
參考文獻(xiàn)
- 《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》陳灝珠主編
- 《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.陸再英、鐘南山主編
- 《腎臟病學(xué)》王海燕主編
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