鎮(zhèn)痛劑腎病
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鎮(zhèn)痛劑腎病(analgesic nephropathy，AN)是由于長期濫用鎮(zhèn)痛藥物，其累積量超過1～2kg時引起的慢性小管間質損害和(或)腎乳頭壞死，此種疾病被稱為鎮(zhèn)痛劑腎病或鎮(zhèn)痛劑所致慢性小管間質性腎炎。
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鎮(zhèn)痛劑腎病的病因
(一)發(fā)病原因
由于風濕熱、類風濕性關節(jié)炎、偏頭痛、痛經(jīng)等疾病而長期濫用止痛藥物所致止痛藥成癮。當服用止痛藥和非甾體類抗炎藥數(shù)年至數(shù)十年，累積量超過1～2kg時，即可患病。累積量超過6kg者腎臟受累可達50%～80%。
(二)發(fā)病機制
鎮(zhèn)痛劑腎病發(fā)病機制主要是復方鎮(zhèn)痛藥中部分成分如乙酰氨基酚在腎髓質中堆積，并在由細胞色素P-450系統(tǒng)參與的代謝過程中生成過多的活性氧成分，同時抑制前列腺素合成。鎮(zhèn)痛藥的前述生物化學效應可導致以下變化：
1.腎血流量減少 止痛藥作為前列腺素合成酶(環(huán)氧化酶)抑制劑，它可使腎臟合成前列腺素減少，腎小血管收縮，尤以髓質的小血管收縮為甚，引起腎血流量減少，腎小球濾過率下降導致腎缺血性腎乳頭壞死。
2.對腎小管的直接毒性作用 長期大劑量服用止痛藥，可抑制腎小管上皮細胞酶的活動，對腎小管上皮細胞直接產(chǎn)生毒性作用。
3.過敏反應 服用止痛藥可能會引起腎組織的局部過敏反應，從而導致腎損害。
4.腎小血管硬化 止痛藥可引起腎髓質的小血管硬化，可能導致腎乳頭壞死。本病慢性間質性腎炎的皮質病變，繼發(fā)于髓質壞死區(qū)小管的阻塞，在部分病例可不依賴于腎乳頭壞死。細胞程序死亡(apoptosis)可能參與本病慢性間質性腎炎的發(fā)生。
在臨床前瞻性研究中已肯定了含非那西丁的復方制劑尚具有致癌作用。
鎮(zhèn)痛劑腎病的癥狀
1.腎臟表現(xiàn) 本病好發(fā)于40～60歲神經(jīng)質女性，女性與男性的比例為3∶1～6∶1。起病較隱匿，早期多無明顯癥狀，可有多尿和夜尿增多，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)失鈉性腎病或腎小管性酸中毒。有50%～75%的病人有高血壓，并可表現(xiàn)為惡性高血壓，可能與髓質抗高血壓物質的減少和腎素、血管緊張素、交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增高有關。
本病的顯著特點是無菌性膿尿和腎乳頭壞死。急性腎乳頭壞死表現(xiàn)為突發(fā)性肉眼血尿、腎絞痛及嚴重氮質血癥，慢性腎乳頭壞死可無明顯的臨床表現(xiàn)。約60%病人伴發(fā)尿路感染。持續(xù)或反復發(fā)作尿感者可并發(fā)腎結石。晚期出現(xiàn)慢性腎功能不全，有顯著的腎小管功能減退，少數(shù)病人表現(xiàn)為少尿型腎衰。如繼續(xù)用藥，則腎臟病變繼續(xù)發(fā)展，導致尿毒癥。約8%病人可發(fā)生尿路移行上皮癌，表現(xiàn)為持續(xù)或間歇性無痛性鏡下或肉眼血尿。
2.腎外表現(xiàn) 長期服用止痛藥不僅可致腎損害還可造成其他臟器的損害，主要表現(xiàn)如下。
(1)消化道癥狀：患者可出現(xiàn)食欲減退，嚴重者出現(xiàn)胃及十二指腸球部潰瘍，可引起消化道出血、胃穿孔及幽門梗阻等并發(fā)癥。
(2)心血管系統(tǒng)：可出現(xiàn)心臟擴大，心力衰竭及由高血壓所致的心血管癥狀，如頭暈、頭痛、胸悶、心悸、端坐呼吸等。
(3)皮膚改變：由于非那西汀的代謝產(chǎn)物3-氨基-7-乙氧基非那宗沉積在皮膚，可使皮膚呈青銅色。
(4)早衰表現(xiàn)：面部皮膚皺紋增多，皮膚色素沉著，頭發(fā)灰白。
(5)精神、神經(jīng)癥狀：多見于40～60歲女性，表現(xiàn)為精神緊張、抑郁、心理障礙。
對于長期服用鎮(zhèn)痛藥，有多種身體不適主訴的慢性腎功能衰竭患者，都應考慮鎮(zhèn)痛劑腎病。如臨床上有長期濫用止痛藥史，累積量大于1～2kg者，出現(xiàn)間質性腎炎和腎乳頭壞死的臨床表現(xiàn)，即多尿、夜尿增多、失鈉性腎炎、腎小管性酸中毒、無菌性膿尿伴腎功能不全;尿中找到脫落的壞死腎乳頭組織;靜脈腎盂造影見腎乳頭壞死的環(huán)形影;伴有發(fā)熱、血尿、急性腰痛、尿路絞痛和尿路梗阻;腎活檢提示慢性小管間質性炎癥伴小球硬化者，超聲檢查發(fā)現(xiàn)圍繞腎竇有典型的花環(huán)樣腎乳頭鈣化時即可診斷為鎮(zhèn)痛劑腎病。
鎮(zhèn)痛劑腎病的診斷
鎮(zhèn)痛劑腎病的檢查化驗
1.尿液檢查 尿常規(guī)檢查可有白細胞，呈無菌性膿尿，有明顯鏡下血尿或肉眼血尿，血尿常提示有結石、尿路上皮腫瘤、間質性膀胱炎、腎乳頭壞死或惡性高血壓，異型紅細胞提示小球損害。一般可見輕度蛋白尿，24h尿蛋白定量<2g，以低分子蛋白尿為主，有時可達腎病程度，蛋白尿可達3.0g/d，常為混合性、小球性、小管性和β2-微球蛋白尿，后者是小管蛋白尿的標志。尿細胞學檢查有利于發(fā)現(xiàn)尿路腫瘤。尿糖可呈陽性。
2.腎小管功能檢查 尿濃縮稀釋試驗功能差，尿中氨基酸、碳酸氫鹽增多，尿pH>6，尿可滴定酸降低。尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)濃度升高，尿視黃醇結合蛋白(RBP)濃度升高。
1.腎活檢檢查 病理改變以慢性間質性腎炎表現(xiàn)為主，鏡下可見腎間質彌漫性淋巴細胞和單核細胞浸潤，伴有纖維化，腎小管變性、萎縮，腎小動脈內膜增厚，管腔狹窄，小血管硬化，腎小球缺血性萎縮，小球周圍纖維化，可發(fā)生腎乳頭壞死和鈣化灶。止痛藥腎病的特異性病理改變是尿路黏膜表淺毛細血管硬化，用過碘酸席夫(Schiff)染色，可見毛細血管基底膜均勻增厚。
2.影像檢查 尿路X線檢查早期表現(xiàn)為腎盂增寬，腎盞杯口變鈍，晚期出現(xiàn)腎乳頭壞死的典型表現(xiàn)，腎盂、腎盞充盈缺損，使造影劑進入腎實質，并包圍著腎乳頭而形成典型的環(huán)形影。靜脈腎盂造影還可顯示腎臟縮小、皮質萎縮，部分病例可見腎乳頭壞死。腹部平片可見腎鈣化。
3.超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)圍繞腎竇有典型的花環(huán)樣腎乳頭鈣化。
鎮(zhèn)痛劑腎病的鑒別診斷
本病應與以下疾病相鑒別。
1.巴爾干腎病 本病是一種原因不明的地區(qū)流行病，多發(fā)生于南斯拉夫、保加利亞等國，多見于30歲以上成人，常無水腫、高血壓和眼底改變。
2.慢性梗阻性腎病 本病由多種原因造成，臨床表現(xiàn)為腎功能不全，泌尿系感染或腎外體征，B超及X線檢查可發(fā)現(xiàn)有尿路積水或腫瘤。
3.急性腎盂腎炎 患者往往有發(fā)熱，尿路刺激征明顯，腎區(qū)叩痛陽性，中段尿培養(yǎng)細菌陽性等。
4.糖尿病腎病 患者有糖尿病病史多年，腎臟表現(xiàn)以蛋白尿為主，嚴重者可表現(xiàn)為腎病綜合征及腎功能不全，眼底檢查有微動脈瘤，腎活檢可幫助鑒別。
5.鎮(zhèn)痛劑腎病腎乳頭壞死應與反流性腎病(RN)腎乳頭壞死進行鑒別，本病還需與結核、髓質海綿腎和其他引起髓質鈣化的疾病作出鑒別。
鎮(zhèn)痛劑腎病的并發(fā)癥
1.腎結石和慢性腎功能不全 本病約60%病人伴發(fā)尿路感染。如持續(xù)或反復發(fā)作可并發(fā)腎結石。晚期出現(xiàn)慢性腎功能不全，少數(shù)病人有顯著的腎小管功能減退，表現(xiàn)為少尿型腎衰。
2.消化道主要并發(fā)癥為胃及十二指腸球部潰瘍，消化道出血、胃穿孔及幽門梗阻等。
3.心血管系統(tǒng)主要并發(fā)癥是心臟擴大，心力衰竭及惡性高血壓等。
鎮(zhèn)痛劑腎病的西醫(yī)治療
(一)治療
本病治療的關鍵在于早期診斷，及時停藥，保護腎功能。
1.保持一定尿量 應保證患者的補液量，使尿量維持在2000ml/d以上，從而使藥物排泄增加，降低藥物在腎髓質的濃度，減輕腎損害。
2.預防和治療感染 應注意預防感染的發(fā)生，以免加重腎損害，一旦發(fā)現(xiàn)感染應積極選用低毒性或無毒性抗生素。
3.慢性腎功能不全的處理 對于已有慢性腎功能不全者應給予飲食控制及藥物治療，采用非透析療法，如包醛氧化淀粉、必需氨基酸靜脈滴注、大黃制劑等，必要時進行透析治療或腎移植。
4.糾正水電解質紊亂及酸中毒 對于有水、電解質紊亂及酸中毒者應及時給予5%碳酸氫鈉(Sodium Bicarbonate)125～250ml/d，用1～3天，并注意補充血容量。
5.對癥支持療法 應積極抗高血壓，選用轉換酶抑制劑，如卡托普利(Captopril)25mg，3次/d，口服。依那普利(Enalapril)，10mg，1次/d，口服;或貝那普利(洛汀新)，5～10mg，1次/d，口服等，盡量避免或慎用利尿藥。發(fā)生腎乳頭壞死引起尿路梗阻時，應給予解痙、補液等處理，無效時需手術取出壞死組織。
6.尿路梗阻的處理 應及時去除梗阻原因，如由血塊阻塞所致，可給予堿性藥物治療(5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注)，由結石所致者，應行超聲波碎石或外科手術治療。在緊急情況下，應在梗阻以上行造瘺手術。梗阻合并感染時應選擇有效的抗生素治療。若尿路梗阻已造成腎功能衰竭甚至無尿時，可給予透析治療，使患者情況好轉后，再解除梗阻因素。
(二)預后
本病如早期發(fā)現(xiàn)，及時停藥，積極治療預后較好。如已發(fā)生慢性腎功能不全則難以逆轉。
鎮(zhèn)痛劑腎病的護理
本病的關鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，及時停藥及積極對癥治療，方可保護腎功能并改善預后。一旦發(fā)現(xiàn)感染和其他并發(fā)癥，應積極選用低毒性或無毒性抗生素治療，控制疾病發(fā)展和加重，以免引起腎功能衰竭。
參看
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