小兒嗜血流感桿菌肺炎
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嗜血流感桿菌肺炎(hemophilus influenzal pneumonia)是由嗜血流感桿菌所引起。多見于4歲以下嬰幼兒，偶見于新生兒及成人，常并發(fā)于流感病毒或葡萄球菌感染的病人。1892年P(guān)feiffer首次從流行性感冒患者鼻咽部分泌物中分離到本菌，被誤認(rèn)為流感的病原體而定名，一直沿用至今。癥狀、體征及X線檢查結(jié)果與其他細(xì)菌性肺炎不易鑒別。
目錄 |
小兒嗜血流感桿菌肺炎的病因
(一)發(fā)病原因
嗜血流感桿菌為革蘭陰性短小桿菌，分為a、b、c、d、e、f 6個(gè)血清型，其中以b型致病為最強(qiáng)，次為f型，臨床近95% 的重癥嗜血流感桿菌感染是由b型引起。在兒童致病的還有NT型(不定型)。正常人鼻咽部HI帶菌率達(dá)25% ～40%，嬰幼兒可高達(dá)50%以上，大多是無(wú)莢膜型菌株。
年齡越小，感染Hib危險(xiǎn)性越大，其發(fā)病率越高。人類是Hib惟一已知的宿主。Hib較廣泛地寄居于正常人的上呼吸道,主要通過空氣飛沫或接觸分泌物傳染，新生兒可通過母親產(chǎn)道感染。感染多呈散發(fā)，在咽喉部獲得感染, 可導(dǎo)致咽喉無(wú)癥狀攜帶,并可持續(xù)數(shù)月, 在感染者中少數(shù)人發(fā)生侵襲性疾病。常年都有發(fā)病，但通常是秋季開始上升，冬季達(dá)到高峰。嗜血桿菌在呼吸道成功定植并繼發(fā)引起呼吸道感染的原因, 主要與環(huán)境溫度、呼吸道黏膜的特異性免疫功能以及菌株自身抗原性強(qiáng)弱等因素有關(guān)。由它所致感染中，以呼吸道感染居多。遺傳因素可能有較重要的作用。另外疾病因素如先天性免疫缺陷病、先天性或功能性無(wú)脾癥、早產(chǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良等均可導(dǎo)致Hib 感染的危險(xiǎn)性增加。近年來(lái)因?yàn)榇罅?a href="/w/%E5%B9%BF%E8%B0%B1%E6%8A%97%E7%94%9F%E7%B4%A0" title="廣譜抗生素">廣譜抗生素的應(yīng)用、白血病或其他惡性淋巴瘤患兒長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制藥，以及氣管插管的增多等因素，使Hib感染有增加趨勢(shì)。
(二)發(fā)病機(jī)制
最易受侵犯者為嬰幼兒、老年人、免疫功能低下者(腫瘤、糖尿病病人等)。這些人常常發(fā)生流感嗜血桿菌性肺炎、敗血癥等全身感染。內(nèi)毒素為重要致病因素，內(nèi)毒素即可使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物死亡。有莢膜菌，特別b型可引起原發(fā)性感染。無(wú)莢膜菌多引起繼發(fā)性感染，可繼發(fā)于流行性感冒、麻疹、百日咳、支氣管炎的患者。感染后可產(chǎn)生抗莢膜特異性抗體而獲得保護(hù)性免疫力。
1.致病機(jī)理 流感嗜血桿菌通過其絲狀菌毛黏附于口腔及鼻咽部上皮細(xì)胞，分泌IgA蛋白酶，防止SIgA對(duì)其作用。流感嗜血桿菌產(chǎn)生內(nèi)毒素的類脂A成分(脂多聚糖LOS)、糖蛋白相關(guān)因子或稱為低分子葡萄糖肽，可抑制上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)，使流感嗜血桿菌不被排出氣道。b型菌株的莢膜多糖有抗吞噬作用，使Hib逃避宿主吞噬細(xì)胞的清除作用。再通過絲狀菌毛或黏附因子與呼吸道上皮細(xì)胞腺結(jié)合。流感嗜血桿菌定植后穿入呼吸道上皮細(xì)胞屏障，可在局部生長(zhǎng)繁殖并向鄰近組織擴(kuò)展，引起呼吸道疾病，也可侵入血流引起敗血癥，引起全身病變，可通過血行侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦膜炎。
2.免疫反應(yīng) 莢膜抗原的殺菌抗體、補(bǔ)體、吞噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞在抗感染免疫中起著重要作用。流感嗜血桿菌感染后誘生的抗莢膜殺菌抗體水平，在<2歲兒童低下，在年長(zhǎng)兒則較高。高水平的抗LOS抗體、抗OMP抗體有助于防止Hib疾病復(fù)發(fā)。補(bǔ)體通過調(diào)理作用促進(jìn)吞噬細(xì)胞的殺菌作用。在感染的早期以替代途徑活化為主，在感染的后期則依賴于經(jīng)典途徑的作用。在先天性補(bǔ)體成分缺乏癥的小兒，如C2、C3、C4或C3b滅活因子缺乏癥的小兒，對(duì)流感嗜血桿菌感染的易感性增高。在體內(nèi)主要是由單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)起清除流感嗜血桿菌的作用。脾切除的小兒，對(duì)流感嗜血桿菌感染的易感性增高。
小兒嗜血流感桿菌肺炎的癥狀
通常發(fā)生于1歲左右兒童。起病較緩，病程為亞急性，在免疫低下患者亦多急性起病。
起病前常有上呼吸道感染癥狀，如感冒。繼之出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳膿痰、呼吸急促、發(fā)紺等癥狀。
咳嗽：痙攣性咳嗽，似百日咳，有時(shí)像毛細(xì)支氣管炎。
全身中毒癥狀：中毒癥狀明顯。如發(fā)熱、呼吸急促，甚至呼吸衰竭。病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)周之久，嚴(yán)重者出現(xiàn)心力衰竭或心包填塞表現(xiàn)。
易并發(fā)膿胸、腦膜炎、敗血癥、心包炎等。易后遺有支氣管擴(kuò)張癥。
可見支氣管肺炎或肺實(shí)變體征，可聞管狀呼吸音及濕啰音等。50%左右早期出現(xiàn)胸腔積液。約20%發(fā)生膿胸。肺炎吸收后可形成肺大皰。X線胸片可呈支氣管肺炎、大葉性肺炎或肺段實(shí)變改變。
診斷
根據(jù)臨床特點(diǎn)、癥狀和體征，結(jié)合周圍血象和胸部X線檢查，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學(xué)檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)法、血凝抑制試驗(yàn)等，可確定病因診斷。流感嗜血桿菌肺炎的確診，有賴于痰培養(yǎng)。
小兒嗜血流感桿菌肺炎的診斷
小兒嗜血流感桿菌肺炎的檢查化驗(yàn)
1.血象：血白細(xì)胞輕癥者可在正常范圍，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增至(20～70)×109/L，多數(shù)在(1.5～2)×109/L，伴有淋巴細(xì)胞的相對(duì)或絕對(duì)升高。
2.病原學(xué)檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查中最重要的是病原學(xué)檢查，可取血、咽分泌物、痰、腦脊液、胸腔積液、心包液、關(guān)節(jié)液、氣管吸出物等標(biāo)本進(jìn)行涂片找細(xì)菌，或用含有Levinthol原液的特殊Hi 培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)，可應(yīng)用Hib抗血清、α-f多價(jià)抗血清進(jìn)行進(jìn)一步分型。
痰液檢查：是最常用的方法。一般需連續(xù)2次或2次以上的痰培養(yǎng)結(jié)果。流感嗜血桿菌肺炎的確診，有賴于痰培養(yǎng)。如同時(shí)血或胸腔積液培養(yǎng)陽(yáng)性則更有意義。嬰兒不易將痰咳出，可采用消毒導(dǎo)管吸出支氣管分泌物作培養(yǎng)。
血培養(yǎng)：對(duì)診斷很重要，通過血培養(yǎng)結(jié)果不僅可以了解有無(wú)菌血癥的存在，而且還可以估計(jì)預(yù)后。如發(fā)現(xiàn)革蘭陰性短桿菌有助于診斷。
腦脊液檢查：蛋白增多，糖和氯化物減少，白細(xì)胞增多達(dá)1000×106/L以上，多核細(xì)胞占多數(shù)。
胸腔積液檢查或肺穿刺液的病原學(xué)檢查也有診斷價(jià)值。
3.細(xì)菌抗原檢查 由于流感嗜血桿菌為上呼吸道常見菌群，診斷呼吸道Hib感染時(shí)不宜用鼻咽部標(biāo)本進(jìn)行抗原檢測(cè)，可用鼻竇穿刺液、氣管支氣管抽取液、支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行檢查，這些標(biāo)本取材較困難，一般常用血及尿液標(biāo)本進(jìn)行檢查即可。
(1)莢膜抗原：Hib在生長(zhǎng)期間分泌b型多糖莢膜?？蓱?yīng)用ELISA方法、乳膠顆粒凝集試驗(yàn)、協(xié)同凝集試驗(yàn)、對(duì)流免疫電泳等方法測(cè)定血清、腦脊液、尿液、心包液、關(guān)節(jié)液等標(biāo)本中b型多糖莢膜抗原。在Hib腦膜炎，腦脊液中莢膜抗原陽(yáng)性率90%。
(2)外膜蛋白(OMP)抗原：應(yīng)用雙抗體夾心的ELISA方法測(cè)定Hib的OMP抗原，用兩種針對(duì)不同抗原決定簇的單克隆抗體(包被抗體與酶標(biāo)抗體)應(yīng)用可提高檢查的敏感性。
(3)磷酸聚核糖基核糖醇：采用對(duì)流免疫電泳，膠乳凝集，協(xié)同凝集和ELISA檢查腦脊液、血液和濃縮的尿液中Hib的特異抗原磷酸聚核糖基核糖醇，均可輔助臨床診斷。
4.血清學(xué)檢測(cè) 可應(yīng)用ELISA等方法測(cè)定b型多糖莢膜抗體?？捎梅派涿庖叻椒y(cè)定抗Hib多糖(Hib-PRP)抗體。也可用間接ELISA方法測(cè)定Hib的特異性抗OMP的IgG、IgM。在感染急性期，抗OMP-IgM水平高于同年齡平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或雙份血清抗體升高3～4倍以上可診斷為Hib感染。
5.免疫學(xué)檢查 用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)特異性IgM抗體，用反向血凝試驗(yàn)檢測(cè)細(xì)菌抗原，比細(xì)菌培養(yǎng)更快獲得結(jié)果
6.分子生物學(xué)檢查 應(yīng)用DNA分子雜交技術(shù)、PCR方法測(cè)定臨床標(biāo)本中流感嗜血桿菌DNA特異性片段，特異性及敏感性較高，但尚不夠穩(wěn)定，仍在研究中。
7.X線胸片 可呈支氣管肺炎、大葉性肺炎或肺段實(shí)變改變。下葉肺部多受累，也可呈彌漫性支氣管肺炎或毛細(xì)支氣管炎改變。肺炎者X線表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似。
小兒嗜血流感桿菌肺炎的鑒別診斷
與其他病原引起的小兒肺炎相鑒別，如溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等;病毒為病原體的肺炎，主要有RSV、腺病毒、副流感病毒、甲型和乙型流感病毒等。主要依賴實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果鑒別。
臨床所見絕大多數(shù)為細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體、立克次體、真菌和寄生蟲等引起的感染性肺炎，其中以細(xì)菌最為常見。肺炎的病原體因宿主年齡、伴隨疾病與免疫功能狀態(tài)、獲得方式(社區(qū)獲得性肺炎或醫(yī)院內(nèi)肺炎)而有較大差異。社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌以及病毒、支原體和衣原體等，而醫(yī)院內(nèi)肺炎中則以綠膿桿菌與其他假單胞菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝與產(chǎn)生腸桿菌、變形桿菌、耐甲氧西林金葡菌(mrsa)和真菌等常見。吸入性肺炎大多數(shù)為厭氧菌感染。
小兒嗜血流感桿菌肺炎的并發(fā)癥
小嬰兒多并發(fā)膿胸、心包炎、會(huì)厭炎(發(fā)熱、咽痛，由于局部嚴(yán)重腫脹可導(dǎo)致呼吸道堵塞，為本病死亡的主要原因)、敗血癥、腦膜炎(嬰幼兒的化膿性腦膜炎60%以上由本菌引起，致病菌多為b型菌)及化膿性關(guān)節(jié)炎(可單一關(guān)節(jié)也可多關(guān)節(jié)受累)。易后遺支氣管擴(kuò)張癥。流感嗜血桿菌還可引起其他化膿性感染：闌尾炎、膽道感染、蜂窩織炎、鼻旁竇炎、骨髓炎、附睪炎、乳突炎等。
小兒嗜血流感桿菌肺炎的預(yù)防和治療方法
1.嗜血流感桿菌疫苗 接種疫苗是預(yù)防感染的主要措施。其中b型流感嗜血桿菌莢膜多糖疫苗是應(yīng)用最廣泛的一種新型耦聯(lián)疫苗。世界衛(wèi)生組織已確認(rèn)這一疫苗的預(yù)防效果及安全性，并主張?jiān)谌蚍秶鷥?nèi)的嬰兒群體中廣泛應(yīng)用。Hib莢膜多糖疫苗(PRP)已在美國(guó)批準(zhǔn)使用，并證實(shí)對(duì)2歲以上小兒安全有效。應(yīng)注意的是幼嬰體內(nèi)合成抗PRP抗體的能力很不完善，初染嗜血流感桿菌痊愈后還可能第2次甚至第3次發(fā)生再感染。后試用了多種結(jié)合疫苗，即PRP與白喉類毒素或破傷風(fēng)類毒素，或百日咳、腦膜炎奈瑟菌B群的外膜蛋白等組成結(jié)合疫苗，明顯地提高了免疫效果，保護(hù)率提高到80%～90%。
2.抗生素 可消除口咽部攜帶Hib。利福平每天20mg/kg，連用4天。也可肌注丙種球蛋白，或應(yīng)用細(xì)菌多糖免疫球蛋白(BPIG)，可產(chǎn)生對(duì)b型菌株感染的有效保護(hù)。對(duì)所有侵入性Hib感染的小兒，也均應(yīng)在完成抗生素治療之前或之后服用利福平，因?yàn)閼?yīng)用抗生素治療后并不能肯定地將鼻咽部的細(xì)菌完全清除。
3.哺乳喂養(yǎng)對(duì)< 6 月齡兒童提供> 90%的保護(hù)率,提示乳汁中抗體對(duì)鼻咽定居Hib可能有影響。
4.秋冬季節(jié)要注意預(yù)防流感嗜血桿菌的侵襲。應(yīng)徹底治愈患者，使其病原菌確切陰轉(zhuǎn)。在感冒流行期間，要少去人群密集的地方，注意防寒保暖，保持室內(nèi)空氣通暢。
小兒嗜血流感桿菌肺炎的西醫(yī)治療
(一)治療
一、藥物治療
1.抗生素治療 輕癥者可口服用藥，重癥者則應(yīng)靜脈給藥。
氨芐西林(氨芐青霉素)：體重在20kg以下兒童每天按100mg/kg靜脈注射氨芐青霉素，20kg以上兒童和成年人用量為250mg~1g，每6小時(shí)1次。口服羥氨芐青霉素，20kg以下兒童20~40mg/kg,每日3次;20kg以上兒童和成年人250~500mg,每日3次;
氯霉素：新生兒每天15mg/kg，年長(zhǎng)兒每天30～50mg/kg;
慶大霉素：首次劑量為每天2.5mg/kg，以后為每天5mg/kg，療程為10～14天。肌注或靜脈給藥，以靜脈給藥為佳。
阿莫西林：對(duì)小于20kg兒童，可予20~40mg/kg口服，每日3次;對(duì)大于20kg兒童及成人，可予250~500mg,每日3次。
2.當(dāng)細(xì)菌對(duì)氨芐西林(氨芐青霉素)耐藥時(shí)，可改用頭孢菌素類。
頭孢塞肟鈉，50～150mg/(kg.d)，靜脈點(diǎn)滴。
磺胺甲基異啰唑/甲氧芐氨嘧啶(SMX/TMP)：兒童每日mg/40mg/kg,口服或靜脈注射，成人則為口服1~2片(每片為160mg/800mg)，每日2次;
頭孢呋辛：0.25~1g靜脈注射，每6小時(shí)1次;
頭孢克羅：兒童每日~40mg/kg,分3次口服，成人500mg口服，每6小時(shí)1次;
強(qiáng)力霉素：100mg口服，每日2次(8歲以下兒童忌用)。
3.當(dāng)β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性或結(jié)果不明時(shí)，可使用加入抑制β-內(nèi)酰胺酶的制劑(如棒酸或舒巴坦)和第三代頭孢菌素。
二、免疫療法 可用Hib外膜蛋白單克隆抗體、細(xì)菌多糖免疫球蛋白及正常人血丙種球蛋白等。用超免疫球蛋白制劑作被動(dòng)免疫療法, 對(duì)高危嬰兒侵襲性Hib疾病可提供長(zhǎng)達(dá)4個(gè)月的保護(hù)期。
(二)預(yù)后
嬰幼兒免疫功能低下，故嚴(yán)重感染者均有一定的病死率，肺炎死率在10%～30%。一般得到及時(shí)診治，預(yù)后良好。預(yù)后的好壞和患者原來(lái)的健康狀況有關(guān)。 重癥肺炎是導(dǎo)致小兒死亡的主要原因。而幸存者中有30%～50%會(huì)留下后遺癥。
小兒嗜血流感桿菌肺炎的護(hù)理
如果孩子患上肺炎之后，除了藥物治療外，家庭護(hù)理對(duì)疾病的預(yù)后也起著至關(guān)重要的作用。父母應(yīng)做好以下護(hù)理工作：
要保持安靜、整潔的環(huán)境，保證患兒休息。室內(nèi)人員不要太多，探視者逗留時(shí)間不要太長(zhǎng)，室內(nèi)要經(jīng)常定時(shí)通風(fēng)換氣，使空氣流通。
加強(qiáng)皮膚及口腔護(hù)理，尤其是汗多的患兒要及時(shí)更換潮濕的衣服，并用熱毛巾把汗液擦干，這對(duì)皮膚散熱及抵抗病菌有好處。對(duì)痰多的患兒應(yīng)盡量讓痰液咳出，防止痰液排出不暢而影響肺炎恢復(fù)。在病情允許的情況下，家長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常將小兒抱起，輕輕拍打背部，臥床不起的患兒應(yīng)勤翻身，這樣也可使痰液容易咳出，有助于康復(fù)。
保持呼吸道通暢，小兒患肺炎時(shí)，肺泡內(nèi)氣體交換受到限制，體內(nèi)有不同程度的缺氧。如果鼻腔阻塞或氣管、支氣管內(nèi)有大量痰液，會(huì)影響空氣的吸入，加重缺氧。因此，家長(zhǎng)要及時(shí)為患兒清除鼻分泌物并吸痰以保持呼吸道通暢。室內(nèi)要保持一定的濕度，避免空氣干燥，有利于痰液咳出。
按時(shí)服藥、打針，以免影響療效。由于小兒抗病能力較差，尤其是小嬰兒病情容易反復(fù)，當(dāng)家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)小兒呼吸快，呼吸困難，口唇四周發(fā)青，面色蒼白或發(fā)紺時(shí)，說明患兒已缺氧，必須及早搶救。
小兒嗜血流感桿菌肺炎吃什么好？
應(yīng)注意合理的營(yíng)養(yǎng)及補(bǔ)充足夠的水分。肺炎患兒常伴有高熱、胃口較差、不愿進(jìn)食，所以飲食宜清淡、易消化，同時(shí)保證一定的優(yōu)質(zhì)蛋白。伴有發(fā)熱者，給予流質(zhì)飲食(如人乳、牛乳、米湯、蛋花湯、牛肉湯、菜湯、果汁等)，退熱后可加半流質(zhì)食物(如稀飯、面條、蛋糕之類的食品)，因?yàn)榉窝谆純核值?a href="/w/%E8%92%B8%E5%8F%91" title="蒸發(fā)">蒸發(fā)比平時(shí)多，故必須補(bǔ)充適量的糖鹽水。
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