骨髓炎
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骨髓炎為一種骨的感染和破壞。由需氧或厭氧菌、分枝桿菌、真菌引起。骨髓炎好發(fā)于椎骨、糖尿病患者的足部、或由于外傷或手術(shù)引起的穿透性骨損傷部位。兒童最常見部位為血供良好的長骨（如脛骨或股骨的干骺端）。骨髓炎臨床分類較多，不能一概而論。若想進一步了解詳情，可參看各相關(guān)詞條。
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病因機理
感染由血源性微生物引起(血源性骨髓炎)；從感染組織擴散而來（包括置換關(guān)節(jié)的感染、污染性骨折及骨手術(shù)）。最常見的病原體是革蘭氏陽性菌。革蘭氏陰性菌引起的骨髓炎可見于吸毒者；鐮狀細胞血癥患者和嚴重的糖尿病或外傷患者。真菌和分枝桿菌感染者病變往往局限于骨，并引起無痛性的慢性感染。危險因素包括消耗性疾病、放射治療、惡性腫瘤、糖尿病、血液透析及靜脈用藥。對于兒童，任何引起菌血癥的過程都可能誘發(fā)骨髓炎。
骨的感染伴發(fā)血管阻塞時，會引起骨壞死和局部感染擴散。感染可穿過骨皮質(zhì)播散至骨膜下，并形成皮下膿腫。后者會自發(fā)性穿透皮膚引流。 骨髓炎的主要感染途徑有以下三種：
（1）血源性感染：發(fā)病前大都有一個未曾正確處理的化膿性感染病灶，如膿腫、疔癰、扁桃體炎等。細菌通過血液循環(huán)被帶到骨組織而發(fā)生骨髓炎，是最常見的、最主要的感染途徑。在臨床上，由血源性感染途徑而發(fā)生的骨髓炎稱為血源性骨髓炎。據(jù)我們治療中觀察，這種類型的骨髓炎約占51%。
（2）創(chuàng)傷性感染：如刀傷、彈傷、開放性骨折或閉合性骨折，或關(guān)節(jié)手術(shù)時無菌操作不嚴等情況，病原菌直接由傷口侵入骨組織，引起骨髓炎。臨床上稱為創(chuàng)傷性骨髓炎，約占33.3%。
（3）蔓延發(fā)生感染：即直接由鄰近的化膿病灶蔓延到骨組織而引起骨髓炎，如指（趾）端感染引起的指（趾）骨髓炎。臨床上稱為感染性骨髓炎，約占15%?！?/p>
臨床分類
骨髓炎是個廣泛的概念，無特指，臨床上討論骨髓炎時，要具體到時哪一種骨髓炎，因為其臨床特點是不甚相同的。臨床上可分為以下五大類：
1硬化性骨髓炎：硬化性骨髓炎表現(xiàn)為一段骨干或整個骨干的進行性、廣泛性增生和硬化的炎性改變。因炎性反應(yīng)的刺激，導(dǎo)致骨髓腔內(nèi)發(fā)生廣泛纖維化、甚至骨髓腔消失，血液循環(huán)發(fā)生障礙，有竇道形成等。
2急性血源性骨髓炎：急性血源性骨髓炎是化膿菌由身體其它部位的感染灶進入血流傳播并定位于骨組織而引起的炎癥。它的病理特點是骨質(zhì)破壞、壞死和反應(yīng)性骨質(zhì)增生同時存在。80%以上是由金黃色葡萄球菌引起的。
3慢性血源性骨髓炎：慢性血源性骨髓炎一般是由于急性血源性骨髓炎治療不當或延誤治療而發(fā)生的結(jié)果。它有典型的急性血源性骨髓炎的病史，死骨、死腔、竇道的形成。
此外，還有創(chuàng)傷后骨髓炎、局限性骨膿腫。
治療
急性和慢性病程治療不同，可參與相關(guān)詞條。骨髓炎只是一個比較廣泛的名稱，沒有具體到哪一個疾病，比如說急性化膿性骨髓炎、慢性骨髓炎等。下面簡單介紹幾種治療方法。
（1）穿刺吸引術(shù)：為減輕骨髓腔壓力，防止炎癥在骨髓腔上下擴散，對病灶處可進行穿刺吸引，同時還可向腔內(nèi)注入抗生素作為治療的一部分。
（2）開窗引流術(shù)：在放射科照片顯示骨質(zhì)局部已有破壞及骨髓腔陰影增寬者，可在骨髓腔內(nèi)積膿的部位進行骨皮質(zhì)鉆孔或開窗，防止炎癥擴散，以利分泌物引流?；蜻M行創(chuàng)腔的上下給抗生素閉式灌洗治療。
（3）死骨取出術(shù)：對死骨較大，已具備手術(shù)時機，將死骨取出，是治療慢性骨炎最常見和最基本的手術(shù)方法。
（4）消滅骨空洞術(shù)：因骨腔大，竇道久治不愈，將較近的正常肌組織有帶蒂肌肉瓣充填法、松質(zhì)骨充填法等。
（5）截肢術(shù)：適用于一肢多處骨髓炎，合并多數(shù)竇道，久治不愈或因慢性炎癥長期刺激局部皮膚發(fā)生惡變者。
（6）大塊病骨切除術(shù)：一般適用慢性血源性骨髓炎，病骨已明顯硬化，或局部疤痕多，久治不愈，某些不負重也無重要功能的慢性骨炎患者。
（7）病灶內(nèi)留置藥物鏈法：將抗生素預(yù)制成小球，用細不繡鋼絲連起來，手術(shù)置于病灶內(nèi)，每日將抗菌藥物球拉入腔內(nèi)一顆，不斷釋放治療法。
（8）應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療慢性化膿性骨髓炎的方法。目的是改善病灶局部的血液循環(huán)?！ ?/p>
預(yù)防
（1）癤疔瘡癰以及上呼吸道感染都是最常見的感染性疾病，且最易繼發(fā)感染而致血源性骨髓炎的發(fā)生。因此預(yù)防癤瘡癰及上呼吸道感染的發(fā)生，對預(yù)防骨髓炎的發(fā)生是十分重要的。
（2）預(yù)防外傷感染：外傷感染包括組織損傷后感染和骨骼損傷后感染，也是引起骨髓炎的常見原因，因此在日常生活中也應(yīng)注意積極預(yù)防。
（3）及早發(fā)現(xiàn)和及時治療感染：無論何種原因引起的感染，其嚴重程度影響范圍的大小與全身和局部的條件都有著密切的關(guān)系。而且與發(fā)現(xiàn)的遲早處理的及時與否也有很的大的關(guān)系。因此對于感染性的疾病，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、及時治療。這對于預(yù)防骨髓炎的發(fā)生有著積極的作用。淺表的感染，局部表現(xiàn)明顯容易發(fā)現(xiàn)。深部感染常難以診斷。除體溫和血象異常以及患處疼痛較重外，局部皮膚并不一定表現(xiàn)為炎癥的浸潤,但卻有明顯腫脹。臨床必須認真檢查綜合分析，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理。
（4）開放性骨折的處理：開放性骨折首先要防止感染。因骨折后局部軟組織損傷，充血水腫若再施內(nèi)固定所采用的鋼針等異物繼續(xù)刺激，局部可能成為繼發(fā)感染的重要因素。所以我們常選用止血、清創(chuàng)、整骨，外用自制的止血生肌之類的藥物，用小夾板固定以減少感染的機會。已行內(nèi)固定的開放性骨折，一旦發(fā)生感染并蔓延到髓腔后，炎性感染常沿髓內(nèi)針向兩端擴散，在髓內(nèi)針穿入或穿出部位的皮下也可能形成感染，一旦發(fā)生，應(yīng)特別注意首先取出內(nèi)固定物以控制感染。
特別注意事項
- 在外傷骨折，或跌打損傷，或手術(shù)后感染中，瘡臃腫毒即褥瘡等疾病的發(fā)作時，一定要及時準確地對癥治療處理好，控制住細菌進一步的入侵，此時可以使用大劑量的抗感染、抗病毒、消炎類藥物靜脈點滴（也可以用大劑量的清熱解毒，涼血活血，排毒拔毒類中藥內(nèi)服外用）使患者體內(nèi)感染的病毒及早地排出體外或消散。
- 在日常生活中，也不可疲勞過度，過于勞累會造成人體抵抗力下降，免疫功能低下，此時細菌可乘虛而入導(dǎo)致骨髓炎及其他疾病的發(fā)生。
- 日常生活中，如有其他疾病的發(fā)生，治療期間切不可濫用或長期使用激素類化學(xué)藥物，此類藥物使用不當則易加速骨質(zhì)的硬化，骨髓腔的硬化及阻塞，造成骨細胞正常代謝功能障礙，甚至引起骨壞死。
誤區(qū)
在慢性骨炎疾病的治療當中，由于各類患者存在這樣那樣的認識誤區(qū)，極不利于疾病的控制和有效治療。那么，到底有哪些誤區(qū)容易使患者一次又一次地陷入呢？這些誤區(qū)究竟有哪些？會產(chǎn)生哪些后果？
（1）神性依賴藥物。
在長期與結(jié)核菌斗爭的過程中,臨床上常有部分病人因其知道結(jié)核菌的頑固性和難治性,本來經(jīng)避部透皮式治療和全身抗結(jié)核藥物的治療后，已判定臨床治愈，卻總是表現(xiàn)出難以脫掉對藥物的依賴性，經(jīng)常懷疑自己的病未治愈，總是找借口和理由在局部用藥和服用一些與本病有關(guān)或無關(guān)的藥物。目的只是求得精神上的安全感和心理上的平衡。但如果經(jīng)常對癥自購一些藥物服用，時間一久，藥物的毒性會尋找和固守自己的靶位，導(dǎo)致藥源性疾病的產(chǎn)生。
（2）“老毛病”和“久病成良醫(yī)”現(xiàn)象：
隨著非處方藥物更多地進入家庭。慢性骨髓炎病人的抗癆藥物，輔助治療藥物隨處可買到。有些患者常常認為是老毛病，自己也略知一二，不遵醫(yī)囑，只根據(jù)自己好惡或感覺，擅自停藥、改藥，從而出現(xiàn)某種藥物重復(fù)使用，不但對細菌起不到正向作用，反而增加對機體的毒副作用甚至讓細菌鉆了耐藥/賴藥的空子，使治療失敗，導(dǎo)致病情難以控制。
（3）維生素和微量元素當作補藥使用。
因為醫(yī)療廣告宣傳的誘導(dǎo)和自己本身沒能正確理解藥物藥理作用的內(nèi)涵，片面地追求“藥效”作用。本病病人往往把自己的病與這些藥物的臨床藥理作用斷章取義或?qū)?a href="/w/%E9%80%82%E5%BA%94%E7%97%87" title="適應(yīng)癥">適應(yīng)癥對號入座，把維生素與微量元素類藥當作補藥長期服用。
維生素一類雖然是維持機體正常代謝和身體健康必不可少的低分子有機化合物，是作為輔酶參與各種代謝功能的不可缺少的重要物質(zhì)，但它們在人體內(nèi)含量甚微，如攝入過多，既不能為機體提供能量，也不作為機體構(gòu)成成分。維生素或維生素前體廣泛存在于肉類、蔬菜、瓜果、糧食等食物中。平衡膳食，機體吸收能力正常，且無特殊需要，都可由飲食攝入滿足，如把它作補品，不加限制地濫用，不但對身體無益，反而有害。許多骨結(jié)核病人喜歡服用維生素AD類藥物，如維生素A攝入過量，可導(dǎo)致輕度、重度、嚴重中毒，甚至死亡。慢性中毒可有骨關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，皮膚搔癢，疲勞、軟弱、全身不適，發(fā)熱、頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓增高，肝毒性反應(yīng)血液系統(tǒng)改變等。維生素中毒高鈣血癥，腎鈣質(zhì)沉淀導(dǎo)致腎功能衰竭等。
所以，慢性骨感染疾病患者，不可偏信或自以為是地隨便吃“補藥”，再補出與之相關(guān)的藥源性疾病來！
(4)隨意增減主渠道治病的藥物用量。
有些骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人，對藥物的藥理作用代謝過程不甚了解，只是感覺本藥有較大的毒副作用，隨意停藥、換藥，又在用藥上不能定時、定量，療程又不分長短，病情好轉(zhuǎn)時，又出現(xiàn)忘服、漏服藥物現(xiàn)象，這往往也是導(dǎo)致疾病遷延難愈治療失敗的原因。
(5)模仿他人用藥途徑。
長期的病痛折磨，折磨，病友之間產(chǎn)生同病相憐之情。醫(yī)治一樣的疾病，不一樣的治療方法和藥物是常事，但病人有時就把自己的治療方案與病友作比較后，任意作廢，仿效別的病人“高效”的治療方法與藥物使用，忽略了一個人會有多種疾病共存，同一種疾病人有多種癥狀同時出現(xiàn)的可能性，即使疾病相同，用藥時間長短也不一樣，何況人與人之間還存在個體差異和不同的誘發(fā)、繼發(fā)因素等，也沒有考慮自己的臨床癥狀、急緩程度，病菌抗菌譜的變化，病原菌的變異問題。所以還是要遵守醫(yī)囑用藥，以免造成治療失誤。
（6）多種相同族系里的藥物并用。
這種用藥方法，加大了相同藥物在體內(nèi)的毒性反應(yīng)，攪亂了人體正常菌群的生態(tài)平衡，破壞了人體微生態(tài)相互制約的本能，產(chǎn)生菌群失調(diào)癥而掩蓋了病情的轉(zhuǎn)歸。對本病的治療判斷容易造成失誤，延誤對疾病的準確診斷與治療的機會，從而帶來了難以消除的負面影響。
（7）服用保健品或補品替代藥品。
不管市場上能起強身健體作用或且有滋補效果的保健藥物，宣傳的力度與防病治病的效力有多大，都不能替代對本病的病原微生物具有針對性殺傷或殺滅作用的藥物。更不應(yīng)該把保健藥物和治療藥品相提并論，或混為一談，沖擊了治療性藥品的臨床運用。在臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，尤其是成年以后的慢性骨結(jié)核病人，因知道治療的藥物副作用大，而另選擇了具有保健性的藥物來替代治療性藥品的位置，還認為能收到治病防病雙豐收的效果。在此，提醒患者，它不能替代治療性藥物的位置。保健品在治療性藥物參與的基礎(chǔ)上合情合理地使用，對本病的治療是一種輔助手段，對治療本病有好處，但不能完全替代?！ ?/p>
幾種骨髓炎
跟骨骨髓炎
跟骨是人體最大的跗骨，主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，其周圍僅有一層較薄的皮質(zhì)骨包繞。人體站立時，跟骨位于最低位，受重力影響血液回流緩慢，有利于細菌在該骨停留繁殖。特別在跟骨體部中心，骨小梁稀少的三角區(qū)，含有豐富的骨髓，是跟骨結(jié)構(gòu)的薄弱處，因而是跟骨血源性骨髓炎易發(fā)部位。
1、【治療措施】
與其他部位急性骨髓炎相同，除應(yīng)用有效廣譜抗生素外，早期開窗引流，減低骨內(nèi)壓以防感染擴展。對病灶輕輕刮除，不可用力搔爬，否則會過多損傷骨松質(zhì)，并形成較大骨腔，或使病灶擴大。跟骨為人體負重單元，故術(shù)后不宜過早活動，待新骨形成后方可負重行走。
跟骨骨髓炎之所以列為特殊部位或類型的骨髓炎分開單獨討論，是因它采用常規(guī)的足部切口及手術(shù)方法，療法常不滿意，足內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口僅用于軟組織膿腫，或跟骨急性骨髓炎“開窗”引流。而在慢性跟骨骨髓炎應(yīng)采用特殊的足跟跖面切口。通常在足跖面作切口是禁忌的，這是因為足底瘢痕可引起負重時疼痛，而采用Gaenslen切口顯露，即在足底跟部確切的正中線作一縱行切口。起自第五跖骨基底水平，向后直至跟腱遠端，縱行劈開跟骨，清除病灶。如此治療跟骨難以治愈的跟骨慢性骨髓炎，不僅引流十分充分，治愈率高，而傷口愈合后，兩側(cè)皮瓣內(nèi)翻，并形成跟墊，負重時沒有疼痛。即便偶爾出現(xiàn)跟部跖面不平，通過墊鞋墊，一般不會影響走路。
2、【病理改變】
成人骨骺閉合后，血源性骨髓炎則多發(fā)生于紅骨髓集中的椎骨、髂骨或跟骨。在該處形成病灶，并向四周擴展。由于跟骨骨膜緊密而堅固地附著其上，故在膿腫穿破前很少形成較大的骨膜下膿腫，穿破皮質(zhì)后很容易形成竇道。
3、【臨床表現(xiàn)】
跟骨骨髓炎，起病急驟，常伴有高燒、跟骨腫脹。由于骨內(nèi)壓增高，跟骨劇烈痛、壓痛及叩痛。早期斷層攝片或CT掃描可見局灶性密度降低區(qū)。由于該處為松質(zhì)骨，血運豐富，很少有死骨形成。隨病變進展，可有較多鈣質(zhì)沉著及新骨形成，骨密度增高。
頜骨骨髓炎
嬰幼兒易患上頜骨骨髓炎
上頜骨骨髓炎主要的致病菌為金黃色葡萄球菌。主要的傳播途徑為：
1、血源性感染：嬰幼兒的上頜骨皮質(zhì)單薄、血管豐富，血液循環(huán)旺盛，身體任何部位的感染都會通過血液循環(huán)，擴散到上頜骨，引發(fā)上頜骨骨髓炎；
2、外傷性感染：兒童時期上頜骨尚未完全發(fā)育，內(nèi)有兩排牙胚，如果分娩時不小心損傷到牙槽粘膜，細菌則可以進入到上頜骨引發(fā)炎癥，其次，在喂寶寶時，奶瓶損傷到牙胚或口腔時，也會引發(fā)上頜骨骨髓炎；
3、母體感染：如果母親患有乳腺炎，而且還繼續(xù)給寶寶哺乳，這些感染細菌會擴散到嬰兒的上頜骨，致使新生嬰兒患上頜骨骨髓炎；
4、鼻炎性感染：兒童時期因身體尚未完全發(fā)育對外界的抵抗能力和適應(yīng)能力都比較差，所以易引發(fā)鼻炎，鼻炎反復(fù)發(fā)作，鼻粘膜的炎癥就會越來越嚴重，最后蔓延到鼻竇內(nèi)，鼻竇位于頭部的重要位置，鼻竇炎長期得不到治愈，炎癥就會延至其他組織，最后引發(fā)上頜骨骨髓炎?！ ?/p>
截肢殘端化膿性骨髓炎
截肢殘端化膿性骨髓炎是截肢術(shù)后發(fā)生的外傷性化膿性骨髓炎。一旦形成殘端骨髓炎，肯定會延長愈合時間，形成大面積瘢痕，有時向近位關(guān)節(jié)擴散，愈合不好，更難以安假肢。
（一）發(fā)生原因
1、 清創(chuàng)不徹底，截肢平面比較低。常因軟組織壞死分界不清，截肢長度姑息。或因脈管炎截肢后動脈血供不好而壞死。
2、 殘端止血不徹底，形成血腫而骨外露，感染。
3、 開放挫滅污染骨折，就診晚，創(chuàng)口已經(jīng)感染而截肢平面較低。
4、 手術(shù)時皮瓣分離過于廣泛，或張力下縫合或骨膜剝離過多，造成局部缺血，發(fā)生感染。
（二）X線特點
骨膜增生及破壞，病變常局限而不向外擴散。如有死骨，則多圓錐形或環(huán)形，這是殘端化膿性骨髓炎的特征。增生的骨膜成骨后在骨殘端形成各種形態(tài)的骨刺。
（三）預(yù)防
截肢前盡可能消除感染源，徹底的外科清創(chuàng)，及時發(fā)現(xiàn)血腫及軟組織感染并妥善處理，止血要徹底，引流應(yīng)通暢。
（四）治療
1、病灶清除，持續(xù)沖洗；
2、抗生素應(yīng)用；
3、再高位截肢；
4、合并關(guān)節(jié)感染時應(yīng)同時治療。黃金散、王不留行散創(chuàng)部外用有效。筆者所治療的截肢殘端骨髓炎均愈合，即使是合并神經(jīng)障礙的殘端感染也得到長期治愈。
參考
參考文獻
- 黃家駟外科學(xué).第七版
健康問答網(wǎng)關(guān)于骨髓炎的相關(guān)提問
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