細(xì)菌感染性肺炎
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細(xì)菌性肺炎(bacterial pneumonia)占成人各類(lèi)病原體肺炎的80%。進(jìn)入抗生素時(shí)代以來(lái)，細(xì)菌性肺炎的預(yù)后一度顯著改善，但自60年代以后病死率居高不降。目前細(xì)菌性肺炎出現(xiàn)一些新特點(diǎn)，包括病原譜變遷，特別是醫(yī)院內(nèi)肺炎g-桿菌比率顯著上升，肺炎鏈球菌雖然在社區(qū)獲得性肺炎病原體中仍占主導(dǎo)地位，但臨床表現(xiàn)多趨于不典型。細(xì)菌耐藥率增高，所謂“難治性”肺炎屢見(jiàn)不鮮，尤其在兒童、老年人和免疫抑制患者中病死率極高。提高病原學(xué)診斷水平，合理應(yīng)用抗生素，避免耐藥菌出現(xiàn)，以及改善支持治療是肺炎臨床處理方面迫切需要強(qiáng)調(diào)和解決的問(wèn)題。
按解剖學(xué)分類(lèi)，肺炎可分為大葉性、小葉性和間質(zhì)性。為便于治療，現(xiàn)多按病因分類(lèi)，主要有感染性和理化性如放射線(xiàn)、毒氣、藥物以及變態(tài)反應(yīng)性如過(guò)敏性肺炎等，臨床所見(jiàn)絕大多數(shù)為細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體、立克次體、真菌和寄生蟲(chóng)等引起的感染性肺炎，其中以細(xì)菌最為常見(jiàn)。
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細(xì)菌感染性肺炎的病因
肺炎的病原體因宿主年齡、伴隨疾病與免疫功能狀態(tài)、獲得方式(社區(qū)獲得性肺炎或醫(yī)院內(nèi)肺炎)而有較大差異。社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌以及病毒、支原體和衣原體等，而醫(yī)院內(nèi)肺炎中則以綠膿桿菌與其他假單胞菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝與產(chǎn)生腸桿菌、變形桿菌、耐甲氧西林金葡菌(mrsa)和真菌等常見(jiàn)。吸入性肺炎大多數(shù)為厭氧菌感染。
細(xì)菌感染性肺炎的癥狀
可有受涼、疲倦、飲酒，藥物應(yīng)用，慢性疾病等誘發(fā)因素;多有畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，少數(shù)有咯血和呼吸困難;其它癥狀有惡心嘔吐、周身不適、肌肉酸痛等。
細(xì)菌感染性肺炎的診斷
細(xì)菌感染性肺炎的檢查化驗(yàn)
(一)胸部x線(xiàn)檢查：最常見(jiàn)表現(xiàn)為支氣管肺炎型改變，通常無(wú)助于肺炎病原的確定，但某些特征對(duì)診斷可有所提示，如肺葉實(shí)變、空洞形成或較大量胸腔積液多見(jiàn)于細(xì)菌性肺炎。葡萄球菌肺炎可引起明顯的肺組織壞死、肺氣囊、肺膿腫和膿胸。革蘭陰性桿菌肺炎常呈下葉支氣管肺炎型，易形成多發(fā)性小膿腔。對(duì)肺炎診斷有重要價(jià)值，炎性浸潤(rùn)陰影的部位、范圍，有無(wú)空洞、胸腔積液等與病原菌有關(guān)。
(二)細(xì)菌學(xué)檢查：痰或胸水涂片檢查，培養(yǎng)致病菌及抗生素敏感試驗(yàn).連續(xù)2、3次為同一細(xì)菌生長(zhǎng)，致病菌的可能性大，僅一次陽(yáng)性或多次為不同細(xì)菌生長(zhǎng)，則可靠性差。細(xì)菌濃度≥107cfa/ml為致病菌，105～107cfa/ml為可疑，<105cfa/ml多為污染菌。
(三)血液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞一般均增高，可有核左移，年老體弱或嚴(yán)重病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。
(四)免疫學(xué)檢查：用免疫熒光，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，對(duì)流免疫電泳等方法檢測(cè)血清病原菌的抗原或抗體，有助診斷.聚合酶鏈反應(yīng)對(duì)病原體的檢測(cè)有一定的意義。
(五)其它檢查：必要時(shí)行腎功能、血清電解質(zhì)等相關(guān)檢查。
細(xì)菌感染性肺炎的鑒別診斷
少數(shù)非感染性病癥可有肺炎類(lèi)似表現(xiàn)，如急性呼吸窘迫綜合征(ards)、充血性心力衰竭、肺栓塞、化學(xué)氣體吸入、過(guò)敏性肺泡炎、藥物性肺炎、放射性肺炎、結(jié)締組織疾病累及肺部、肺結(jié)核、白血病或其他惡性腫瘤肺內(nèi)浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移等，應(yīng)注意鑒別，必要時(shí)可采用診斷性治療方法以明確診斷。
細(xì)菌感染性肺炎的并發(fā)癥
并發(fā)癥近年來(lái)已很少見(jiàn)。嚴(yán)重感染中毒癥患者易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人。表現(xiàn)為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、心律失常，而高熱、胸痛、咳嗽等癥狀并不突出。其他并發(fā)癥有胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎等。
細(xì)菌感染性肺炎的預(yù)防和治療方法
老年、伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫功能抑制宿主肺炎預(yù)后較差。抗菌藥物廣泛應(yīng)用后，肺炎鏈球菌肺炎病死率已從過(guò)去的30%下降至6%左右。但革蘭陰性桿菌、金葡菌特別是MRSA引起的肺炎，病死率仍較高。增強(qiáng)體質(zhì)、避免上呼吸道感染、在高?；颊哌x擇性應(yīng)用疫苗對(duì)預(yù)防肺炎有一定意義。
細(xì)菌感染性肺炎的西醫(yī)治療
一、一般性治療
臥床休息，進(jìn)易消化富蛋白質(zhì)、電解質(zhì)，維生素食物，注意水份的補(bǔ)充。高熱者給予物理降溫，必要時(shí)給解熱藥物。劇烈胸痛可予芬必得0.3g口服2次/日，或可待因片15mg口服。咳嗽劇烈給咳必清25mg或退嗽100mg口服3次/日，必要時(shí)用可待因。
二、促進(jìn)排痰
鼓勵(lì)病人咳嗽、翻身，或拍背促進(jìn)排痰。給于祛痰解痙藥，必要時(shí)生理鹽水10ml加α--糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg及少量抗生素，霧化吸入2次/d。
三、抗生素的應(yīng)用
病源菌未明確者，可按下列經(jīng)驗(yàn)用藥。
(一)革蘭陽(yáng)性球菌，用青霉素，頭孢唑啉，紅霉素，復(fù)方新諾明。革蘭陰性菌或混合感染可用頭孢唑啉，阿莫西林，頭孢呋辛等。病情較重選用三代頭孢菌素，b內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖甙類(lèi)，復(fù)方新諾明。
(二)院內(nèi)感染：輕、中度可用哌拉西林，頭胞唑林加慶大霉素，頭胞呋辛，頭胞羥唑或頭胞噻肟、頭胞唑肟、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等，也可用優(yōu)立新等(β內(nèi)酰胺類(lèi)加酶抑制劑的抗生素)。有誤吸史或胸腹大手術(shù)者，應(yīng)加用甲消唑或克林霉素。金葡菌感染可用苯唑西林、耐夫西林或萬(wàn)古霉素.長(zhǎng)期用激素、抗菌素者應(yīng)用三代頭孢菌素、泰能、環(huán)丙沙星等加用氨基
糖甙類(lèi)抗生素.合并霉菌感染加用氟康唑。病原菌確定后，應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)的藥敏試驗(yàn)的結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
四、免疫治療
免疫球蛋白，轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑可輔助治療有一定幫助，綠膿桿菌抗血清，內(nèi)毒素抗體尚處試驗(yàn)階段。
五、并發(fā)癥治療
合并呼吸衰竭給予氧療及呼吸支持。有電解質(zhì)紊亂、肝、腎功能損害給予相應(yīng)治療。膿胸應(yīng)于引流或外科處理。
細(xì)菌感染性肺炎吃什么好？
進(jìn)易消化富蛋白質(zhì)、電解質(zhì)，維生素食物，注意水份的補(bǔ)充。
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