化膿性顱骨骨髓炎
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化膿性顱骨骨髓炎大多數(shù)來自直接 感染，如開放性顱骨骨折、開顱或顱骨鉆孔術、顱骨牽引術后感染等，以及放射性治療、皮膚移植失敗等使顱骨裸露而遭受感染。顱骨骨髓炎可發(fā)生于顱骨的任何部位，但以顱蓋的額、頂骨最為多見。
目錄 |
化膿性顱骨骨髓炎的病因
(一)發(fā)病原因
化膿性顱骨骨髓炎為致病菌通過多種途徑侵入顱骨內(nèi)引起的一種非特異性炎癥反應，以金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌為多見，其他尚有綠膿桿菌、白色葡萄球菌、厭氧菌等，也有多種致病菌混合感染的。常是因患有頭面部癤腫、鼻旁竇炎、口腔咽喉炎及身體其他部位及頭部的傷口化膿性感染灶，細菌經(jīng)蔓延及血行播散侵入顱骨，再經(jīng)導靜脈進入板障形成血栓及化膿，阻斷內(nèi)外板及板障的血供，炎癥進一步發(fā)展使板障內(nèi)壓力增加向周圍膨脹，導致骨板破壞以致崩離形成死骨，從而使炎癥向骨膜下及顱內(nèi)擴散，引起頭皮下炎癥，進一步發(fā)展形成膿腫，破潰后形成慢性竇道及向顱內(nèi)侵犯引起顱內(nèi)并發(fā)癥。但臨床上最多的原因是顱腦開放傷后的初期清創(chuàng)不徹底及開顱術中或術后傷口被污染所引起。
(二)發(fā)病機制
從形態(tài)學上可分為破壞性和增殖性兩類，暴發(fā)型及局限型兩種。大體可見局部頭皮腫脹，有波動感的頭皮下膿腫和慢性竇道，在其鄰近的部位有單發(fā)或多發(fā)的形狀及大小不等的顱骨缺損，其中，有游離的碎骨片，也可見顱骨呈凹凸不平的蟲蛀樣破壞改變。病變顱骨呈灰黃色，無光澤，質(zhì)松軟內(nèi)含膿液。竇道內(nèi)及硬腦膜外有大量黃色黏稠膿液，肉芽組織增生及硬腦膜增厚變脆。顯微鏡下可見病變組織中有大量膿球滲出及白細胞浸潤，纖維結締組織及血管增生，骨小梁破壞，正常結構模糊不清。
化膿性顱骨骨髓炎的癥狀
顱骨骨髓炎可發(fā)生于顱骨的任何部位，但以顱蓋的額、頂骨最為多見。起病有急有緩，急性期多為毒力較強的致病菌所致，可呈暴發(fā)型，起病急驟，病人突然高熱寒戰(zhàn)，體溫可高達40℃左右，全身中毒癥狀嚴重，如精神萎靡、周身酸痛、乏力、嗜睡，外周血象中的白細胞增高，其中多形核白細胞占90%以上。與此同時，局部顱骨發(fā)生炎癥性浸潤，與其相應的頭皮可表現(xiàn)為紅腫熱痛，進而出現(xiàn)有波動感的頭皮下膿腫，其破潰后形成經(jīng)常向外排出黃色、灰色、綠色等的黏稠或稀薄的膿液及小塊死骨，進入反復發(fā)作經(jīng)久不愈的竇道，漸轉為慢性過程。在毒力較弱的致病菌侵入顱骨后，引起病人的全身及局部反應均較輕，呈慢性發(fā)展過程，可表現(xiàn)低熱，外周血象中的白細胞中度增高，以中性多形核細胞為主。局部頭皮有中度紅腫熱痛，并逐漸發(fā)展成為有波動感的膿腫，在其破潰后形成慢性竇道。在頭部外傷及顱腦手術后的病人中，多因傷口感染擴散，引起顱骨炎癥反應，病變進一步發(fā)展，傷口破潰流膿形成慢性竇道。本病多在形成頭皮下膿腫或竇道后才就診，一般于起病后1個月以上甚至有數(shù)月和數(shù)年者。如炎癥不能及時得到控制，則可穿破硬腦膜向顱內(nèi)擴延，引起顱內(nèi)并發(fā)癥，據(jù)文獻報道約占30%，其中主要為腦膿腫，余為硬膜外和硬膜下膿腫和腦膜炎?？梢蚱淝址傅牟课?、范圍及嚴重程度不同而引起不同的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如頭痛、嘔吐、高熱、譫妄、抽搐、昏迷、腦膜刺激癥及顱內(nèi)壓增高，肢體癱瘓，失語等表現(xiàn)，嚴重時導致腦疝而危及生命。故應針對不同情況及時診治。
典型的顱骨骨髓炎診斷并不困難。在被污染的開放性顱腦損傷或顱腦手術傷口的病人，術后體溫升高，外周血象中白細胞增多，傷口紅腫熱痛或裂開流膿經(jīng)久不愈和有頭面部癤腫或周身其他部位化膿性感染的同時體溫升高，伴有頭部局限性紅腫熱痛，逐漸成為有波動性的頭皮下膿腫，進而破潰并經(jīng)常向外排出黃色或黃綠色黏稠的膿液及小塊死骨等表現(xiàn)，輔以顱骨X線平片、CT、MRI檢查。膿液涂片染色，顯微鏡下檢查可找到化膿性細菌，培養(yǎng)時可發(fā)現(xiàn)化膿性細菌生長。結合病史、病程及臨床表現(xiàn)和顱骨影像學檢查，多可明確診斷。當炎癥侵入顱內(nèi)引起化膿性腦膜炎、硬腦膜下或外膿腫及腦膿腫時，可表現(xiàn)出相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，如頭痛、嘔吐、高熱、抽搐、昏迷、顱內(nèi)壓增高、肢體癱瘓等，腦脊液壓力正?；蛟龈?，白細胞增多以多形核白細胞為主，在并發(fā)化膿性腦膜炎時腦脊液壓力可明顯增高，色混濁，每立方毫米白細胞可多達數(shù)百或數(shù)千，蛋白明顯增高，糖和氯化物均降低。結合腰穿及影像學檢查，大多均可做出明確診斷。
化膿性顱骨骨髓炎的診斷
化膿性顱骨骨髓炎的檢查化驗
外周血白細胞計數(shù)增高，一般都在10×109/L以上，中性粒細胞可占90%以上。膿液直接涂片染色檢查可找到化膿性細菌，培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)化膿性細菌生長。
急性期2周以上才可發(fā)現(xiàn)在X線平片上顯示有單發(fā)或多發(fā)的大小不一的邊緣不整齊的低密度骨缺損或圓形、或橢圓形或地圖狀、或蟲蝕樣低密度區(qū)，其中約有50%存在小塊死骨或在被破壞的顱骨邊緣有明顯的反應性骨質(zhì)增生的高密度骨硬化帶。CT檢查可早于X線平片發(fā)現(xiàn)陽性表現(xiàn)，顯示局部顱骨低密度，還可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥，如硬膜外或下半月形高密度灶及圓或橢圓形邊界高密度環(huán)，中央為低密度區(qū)，周邊伴有低密度水腫的腦膿腫，中線結構向對側移位。MRI不能顯示顱骨，但可發(fā)現(xiàn)硬膜外、下及腦實質(zhì)內(nèi)占位病變。CT和MRI檢查均可迅速做出診斷，為當今最佳的無創(chuàng)性診斷方法。
化膿性顱骨骨髓炎的鑒別診斷
臨床上應與單純的頭皮下膿腫相鑒別，其膿液主要在帽狀腱膜下而非在骨膜下。也應與顱骨結核相鑒別，病人無與結核病人的接觸史，周身亦無結核病灶發(fā)現(xiàn)。竇道排出之膿液中無干酪樣物，涂片染色鏡檢及動物接種均無結核桿菌發(fā)現(xiàn)。如并發(fā)腦膿腫時應與結核球相鑒別，腦膿腫于CT及MRI檢查時可顯示圓形高密度環(huán)，中央為低密度區(qū)，而結核球則顯示為圓或橢圓形均勻一致的高密度影，或混雜密度區(qū)，靜脈注入對比劑后病灶可明顯增強。
化膿性顱骨骨髓炎的并發(fā)癥
化膿性顱骨骨髓炎最常見的并發(fā)癥是化膿性腦膜炎，硬腦膜外或下膿腫及腦膿腫。其癥狀體征及治療方法已如前所述。上述并發(fā)癥均有一定生命危險，即使經(jīng)積極治療而搶救了生命，但術后仍常留有一些神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如智力降低、肢體癱瘓及癲癇發(fā)作、腦積水等后遺癥。然而單純的化膿性顱骨骨髓炎如及時治療，除術后遺有顱骨缺損外，很少發(fā)生其他的后遺癥。
化膿性顱骨骨髓炎的預防和治療方法
對感染性疾病，早期行病灶清除術及有效的抗生素治療有助于預防化膿性顱骨骨髓炎。
化膿性顱骨骨髓炎的西醫(yī)治療
(一)治療
顱骨骨髓炎如及早應用強效廣譜抗生素治療，使炎癥及時得到控制不再發(fā)展，效果較好。但在顱骨已遭到嚴重破壞及頭皮形成慢性竇道時，則很難僅用抗生素及換藥和簡單的竇道搔刮術等方法治愈。因此對于那些已發(fā)展有慢性竇道及顱骨缺損的病人，需先行顱骨X光平片、CT、MRI檢查，了解顱骨破壞的位置及范圍，而后盡早采取手術治療。手術中既要注意到頭皮血管的走行方向和竇道的位置，也要使頭皮切口夠大，一般做直線或S形切口，盡量將病灶區(qū)暴露充分，從骨缺損緣行顱骨鉆孔后用咬骨鉗徹底咬除已被破壞的松軟而含有膿液的病變顱骨，直至達到正常顱骨處，清除游離的壞死骨碎片，并將竇道一并切除，硬膜外增生的纖維及肉芽組織，需用刮匙徹底刮除，但應小心勿將硬腦膜刮破，以免將炎癥擴散到顱內(nèi)，傷口內(nèi)用無菌鹽水沖洗干凈，再用過氧化氫沖洗后放入抗生素，如慶大霉素8萬U，并置油紗條予以引流，最后全層縫合部分頭皮或敞開傷口引流，包扎。術后根據(jù)傷口分泌物多少來決定換藥時間。對因嚴重的頭皮及顱骨電灼、燒傷及外傷造成的較大面積的頭皮缺損，長時間不愈而形成的暴露性顱骨骨髓炎，應先行傷口換藥，經(jīng)2周后于暴露的顱骨外板上，用顱鉆鉆多個骨孔，只鉆透外板達板障保留內(nèi)板，以便術后肉芽自板障中長出覆蓋顱骨，在其完全覆蓋顱骨達到近頭皮高度時再予以植皮。以上各類手術均應于術中在傷口內(nèi)取膿液涂片染色，鏡檢及細菌培養(yǎng)和敏感試驗，以便術后有針對性地選用最敏感的抗生素，術后還需加強營養(yǎng)及支持療法。在合并硬腦膜下膿腫時，則需在病灶清除術后，切開部分硬腦膜達膿腫腔，吸除膿液后沖洗干凈，放入抗生素及油紗條，不縫傷口，行開放引流，于術后經(jīng)多次換藥，使新鮮肉芽組織自傷口底部向外生長，直至傷口愈合。如并發(fā)腦膿腫應先行CT或MRI檢查，了解膿腫的位置及大小，盡早行穿刺抽膿，如經(jīng)多次抽膿無效時，應行開顱膿腫切除術，如膿腫為多房者，宜一次開顱切除。在并發(fā)化膿性腦膜炎時，除全身應用大劑量抗生素外，還應每2～3天行腰椎穿刺，了解腦脊液壓力及細胞數(shù)，并行鞘內(nèi)注射抗生素治療。
(二)預后
單純的化膿性顱骨骨髓炎經(jīng)早期病灶清除術及抗生素治療，預后較好，對已形成死骨及慢性竇道者，如處理不及時得當，除可復發(fā)外，還可致顱內(nèi)并發(fā)癥時預后較差。如果發(fā)生并發(fā)癥，疾病進入晚期病情危重時，雖經(jīng)積極治療仍有部分病人最終死亡。據(jù)文獻報道，在107例患化膿性顱骨骨髓炎的病人中，單純性者73例，經(jīng)治療后除1例死于其他疾病、另1例因手術不徹底而未治愈外，其余結果均良好。而在伴有顱內(nèi)并發(fā)癥的34例中死亡8例?？梢娛欠翊嬖陲B內(nèi)并發(fā)癥，其結果相差懸殊，因此對本病早期診斷和治療有重要的作用。
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