Rh血型不合
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Rh血型抗原是受第1對染色體上3對緊密連鎖的等位基因決定的。共有6種抗原，即C與c;D與d;E與e。其中D抗原最早被發(fā)現(xiàn)且抗原性最強(qiáng)，故凡具D抗原時(shí)稱為Rh陽性。迄今尚未定出抗d，故難以證實(shí)d抗原的存在，現(xiàn)僅以d表示D的缺乏。DD和dD均是Rh陽性，dd則表示Rh陰性。Rh陰性的頻率在種族中有差別：在白種人群中約占15%，美國黑人中占5%。我國漢族人群中則低于0.5%，而我國有些少數(shù)民族如烏孜別克族、塔塔爾族等，Rh陰性占人群比例5%以上。Rh血型系統(tǒng)有6種抗原，即C、c、D、d、E、e，其中d抗原目前尚無抗血清，故能測出的只有5種。6種抗原中以D抗原最強(qiáng)，致病率也最高，占Rh因子中的80%以上，故臨床上常以抗D血清來定Rh血型。
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Rh血型不合的病因
(一)發(fā)病原因
1.Rh血型不合同時(shí)伴有ABO血型不合 由于進(jìn)入母體的胎兒紅細(xì)胞受到ABO抗體的作用后，很快被中和而來不及產(chǎn)生Rh抗體，故不易發(fā)生Rh溶血病，即使發(fā)病病情也較輕。Douohoe等(1964)發(fā)現(xiàn)，母兒AO不合(母O、子A)的中和力比母兒BO(母O、子B)強(qiáng)，前者能保護(hù)90%的婦女不致敏，后者只能保護(hù)55%的婦女不致敏。
2.紅細(xì)胞的抗原量 這決定于進(jìn)入母體的胎兒紅細(xì)胞量及Rh陽性紅細(xì)胞抗原簇量。Rh陽性雜合子紅細(xì)胞比Rh陽性純合子紅細(xì)胞的抗原簇少一半，但這點(diǎn)對Rh溶血病的發(fā)病并不重要，因?yàn)榛糝h溶血病的新生兒都是Rh陽性雜合子(因其母是Rh陰性純合子)。同為Rh陽性雜合子，但抗原簇量不同，例如CDe/cde紅細(xì)胞與CDE/cde紅細(xì)胞，前者比后者的抗原簇多1/3，故CDe/cde新生兒易于發(fā)病，其病情也比CDE/cde者為重。由于存在著各種影響Rh溶血病發(fā)病的因素，故Rh陰性婦女，雖然孕育著Rh陽性胎兒，其發(fā)生溶血者亦僅占1/10左右。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.血型不合 帶有Rh(+)抗原的紅細(xì)胞通過胎盤進(jìn)入Rh(-)母親的血液，產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體，此抗體又經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，作用于紅細(xì)胞而導(dǎo)致溶血。有核紅細(xì)胞因而過度增生，顯露于胎兒血中，因而名曰胎兒成紅細(xì)胞增多癥(erythroblastosis fetalis)。
經(jīng)胎盤失血(transplacental blood loss)即胎兒血液入母體。并不少見。經(jīng)酸洗脫法可檢出HbF，由此可證明確實(shí)有胎盤失血。唯血中含胎兒血量只0.1～0.2ml，尚不足以使母體致敏，但反復(fù)多次小量經(jīng)胎盤失血仍可以致敏，已知引起Rh系統(tǒng)免疫致敏僅需累計(jì)量1ml。許多產(chǎn)科因素增加經(jīng)胎盤失血的機(jī)會，例如妊娠期高血壓疾病、剖宮產(chǎn)、臀產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早期剝離、外倒轉(zhuǎn)術(shù)或羊膜穿刺、流產(chǎn)，尤其人工流產(chǎn)亦會發(fā)生較大的經(jīng)胎盤失血。
Rh血型不合時(shí)，胎兒紅細(xì)胞經(jīng)胎盤失血進(jìn)入母體循環(huán)中，被母體脾臟的巨噬細(xì)胞所吞噬，需要經(jīng)相當(dāng)時(shí)間才能釋放出足夠量的Rh抗原，該抗原抵達(dá)脾臟淋巴細(xì)胞的相應(yīng)抗原受體而產(chǎn)生Rh抗體，這種初發(fā)免疫反應(yīng)發(fā)展緩慢，常歷時(shí)2個(gè)月以上甚至長達(dá)6個(gè)月，且所產(chǎn)生的抗體常較弱并系IgM，不通過胎盤。由于胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體較多發(fā)生在妊娠末期或臨產(chǎn)時(shí)，故第1胎胎兒分娩時(shí)僅處于原發(fā)免疫反應(yīng)的潛伏階段，即使經(jīng)胎盤失血發(fā)生得較早，但因前述原因，一般第1胎的發(fā)病率很低。當(dāng)發(fā)生原發(fā)免疫反應(yīng)后再次懷孕，即使經(jīng)胎盤失血的血量很少亦能很快地發(fā)生次發(fā)免疫，IgG抗體迅速上升，通過胎盤與胎兒的紅細(xì)胞結(jié)合導(dǎo)致溶血。
2.Rh血型不合引起的同種免疫性溶血的機(jī)制如下(以抗D為例)：
(1)母為Rh陰性。
(2)胎兒為Rh陽性。
(3)胎兒紅細(xì)胞經(jīng)胎盤入母體循環(huán)。
(4)母體被胎兒紅細(xì)胞的D抗原致敏，使母體產(chǎn)生IgM抗體。
(5)再次妊娠又有少量細(xì)胞進(jìn)入母體。
(6)迅速產(chǎn)生大量的IgG抗體。
(7)母體產(chǎn)生抗D，IgG抗體進(jìn)入胎兒循環(huán)。
(8)母體的抗D抗體使胎兒的紅細(xì)胞被致敏。
(9)致敏的胎兒紅細(xì)胞被破壞。
有少數(shù)(約1%)的Rh溶血病發(fā)生在第1胎，這是由于部分孕婦曾接受過Rh血型不合的輸血，或另有少數(shù)Rh陰性孕婦當(dāng)她尚為胎兒時(shí)，由于她的母親是Rh陽性，因此存在血型不合，若此時(shí)(孕婦)母親的血有少量經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)而使之發(fā)生了初發(fā)免疫反應(yīng)，這樣當(dāng)孕婦在第1次妊娠她的胎兒是陽性時(shí)，只要有少量胎兒血進(jìn)入孕婦體內(nèi)即可發(fā)生次發(fā)免疫反應(yīng)，產(chǎn)生足夠量的IgG抗體引起發(fā)病，這就是所謂的“外祖母學(xué)說”。
Rh血型不合溶血病主要發(fā)生在母為Rh陰性、胎兒Rh陽性即抗D抗原陽性時(shí)，是由抗E(母為ee)、抗C(母為cc)或抗e、c等引起。其中以抗E較多見，因?yàn)樵谖覈鴿h族人群中RhCCee或CcDee幾乎占半數(shù)，且RhE抗原性僅次于RhD，我國上海市18年中診斷Rh溶血病122例，其中47例(38.5%)母為Rh陽性，而由抗E引起溶血病者42例。
Rh血型不合的癥狀
不同Rh抗原引起的新生兒溶血病的臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度大致相仿。最嚴(yán)重的是死胎和水腫胎兒。主要癥狀是黃疸，幾乎發(fā)生在每個(gè)患兒。貧血可發(fā)生在出生后1～2天內(nèi)，但大部分在出生后5天才逐漸蒼白。其他癥狀有精神萎靡，表現(xiàn)為嗜睡、少吃、少哭。有的因貧血而發(fā)生心力衰竭，表現(xiàn)為氣促、呻吟及發(fā)紺。黃疸嚴(yán)重的嬰兒可能發(fā)生膽紅素腦病(核黃疸)，而出現(xiàn)抽搐、凝視或震顫，最后死亡。
本病的臨床癥狀是由溶血引起，癥狀的輕重程度和母親抗體的量，胎兒紅細(xì)胞被致敏程度和胎兒代償能力等因素有關(guān)。
1.胎兒水腫 多見于病情重者，患兒全身水腫，蒼白，皮膚瘀斑，胸腔積液，腹水，心音低，心率快，呼吸困難，肝脾大?；町a(chǎn)的水腫兒中多數(shù)為早產(chǎn)。如不及時(shí)治療常于生后不久即死亡。不少胎兒水腫者為死胎。水腫的發(fā)生與低血漿蛋白有關(guān)，因髓外造血與缺氧影響肝功能，部分患兒尚發(fā)生心力衰竭亦加劇水腫。這類患兒胎盤水腫重量與新生兒體重之比可達(dá)1∶(3～4)(正常為1∶7)。
2.黃疸 胎兒由溶血而產(chǎn)生的膽紅素都由母肝代為處理，故新生兒臍血一般無黃疸，重者可以有0.3mg膽紅素，出生后處理膽紅素責(zé)任全在于胎兒自己，再加之肝功能也還不夠健全，出生后4～5h即見黃疸，并迅速加深，于出生后3、4天達(dá)到峰值,超過340μmol/L(20mg/dl)者不少見。出現(xiàn)早，上升快，是Rh溶血癥患兒黃疸的特點(diǎn)，膽紅素以未結(jié)合膽紅素為主，但有少許患兒在病程恢復(fù)期結(jié)合膽紅素明顯升高，出現(xiàn)膽汁淤積綜合征，是因?yàn)楦蝺?nèi)有廣泛髓外造血灶，巨細(xì)胞形成，膽管增殖，淤積膽汁肝區(qū)纖維化，膽小管中心壞死等。還有部分嚴(yán)重貧血的胎兒水腫，髓外造血造成毛細(xì)管阻塞，亦可有阻塞性黃疸。
黃疸開始時(shí)出現(xiàn)在臉部(血清膽紅素為68～102μmol/L)，如膽紅素值上升則四肢和軀干也出現(xiàn)黃疸，最后波及手心及足底。膽紅素>256.5～307.8μmol/L (15～18mg/dl)時(shí)，面部軀干均呈橙黃但手足心仍為淡黃，但如膽紅素>324μmol/L(20mg/dl)手足底也轉(zhuǎn)為橙黃。10天新生兒高膽紅素在231μmol/L時(shí)肝功能均無損害，血糖降低43.5%應(yīng)注意肝功能。
Rh與ABO溶血癥比較，Rh有較多病例在24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，而ABO多在出生后2、3天。重慶報(bào)告全部Rh溶血病的黃疸在24h內(nèi)出現(xiàn)，12h內(nèi)出現(xiàn)15例。
3.貧血 程度不一，輕度溶血者臍帶的血紅蛋白>140g/L;中度溶血者臍帶血<140g/L，重者則可低于80g/L，且常伴有胎兒水腫。出生后溶血繼續(xù)進(jìn)行，貧血較剛出生時(shí)明顯。部分Rh溶血病患兒在出生后2～6周發(fā)生明顯貧血(Hb<80g/L)，稱為晚期貧血，這是由于部分患兒早期癥狀并不嚴(yán)重，勿需換血治療，但Rh血型抗體卻在體內(nèi)持久(超過1～2個(gè)月)存在，繼續(xù)溶血而導(dǎo)致晚期貧血，即使早期癥狀較重而作了交換輸血的患兒中仍有部分小兒發(fā)生晚期貧血，因?yàn)榻粨Q輸血只能換出部分血型抗體。此外換入的成人紅細(xì)胞氧離曲線較新生兒的右移，較易釋氧，能減輕組織缺氧，但紅細(xì)胞生成卻減少。
產(chǎn)前及產(chǎn)后主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、B超檢查即可診斷。
Rh血型不合的診斷
Rh血型不合的檢查化驗(yàn)
1.血抗體測定 Rh陰性的孕婦應(yīng)檢查其丈夫的Rh血型，若不合，測產(chǎn)婦抗體。第1次測定一般在妊娠第16周進(jìn)行，這可作為抗體的基礎(chǔ)水平。然后于28～30周再次測定，以后隔2～4周重復(fù)1次，抗體效價(jià)上升者提示小兒很可能受累，當(dāng)抗體滴度達(dá)1∶16時(shí)宜作羊水檢查。血漿內(nèi)抗體多是IgG抗體，有人測定證實(shí)，有IgG1及IgG3抗體的比只有IgG1重，胎兒水腫出現(xiàn)在20周，而只有IgG1的出現(xiàn)在27周。只有IgG1抗體的4/5得病，而同時(shí)有IgG1及IgG3的都發(fā)病，IgG2及IgG4不能免疫。還有測血中紅細(xì)胞吞噬作用證明50%陽性則為重癥，20%陽性則為輕癥。
2.聚合酶反應(yīng)(PCR) 檢測胎兒RhD型。1991～1996年文獻(xiàn)中PCR檢測結(jié)果被胎兒或新生兒血清學(xué)所證實(shí)者共500例。其敏感性和特異性分別為98.7%和100%。陽性、陰性預(yù)測值分別為100%和96.9%。與臍帶穿刺和血清學(xué)比較，羊膜穿刺PCR技術(shù)鑒定胎兒RhD可降低4倍圍生病死率。2001年經(jīng)驗(yàn)又證實(shí)PCR不僅能探測RhD有無，而且對通過父母周邊血、羊水和臍帶血全面檢查可鑒定出8/14雜合子父親傳D基因給嬰兒而26/26純合子父親傳D基因給嬰兒而26/26純合子父親傳D基因給嬰兒。此法能對抗D型患兒做全面鑒定以便對妊娠作出正確的處理。
3.羊水檢查 正常的羊水透明無色，重癥溶血病羊水呈黃色。胎兒溶血程度愈重羊水膽紅素就愈高，羊水也愈黃，故羊水檢查結(jié)果對進(jìn)一步處理方法的決定有參考價(jià)值。450nm處的光密度與羊水中膽紅素含量有關(guān)。該處光密度增加可出現(xiàn)膽紅素膨出部(bilirubin bulge)。此膨出部的高度與胎兒疾病的嚴(yán)重程度有一定關(guān)系。但羊水在450～460nm處光密度膨出部的光密度讀數(shù)在妊娠不同階段并不是一致的，故同一450nm處光密度膨出部的讀數(shù)在妊娠不同階段有不同意義，凡膨出部值在Ⅰ區(qū)者提示胎兒未發(fā)病或病情為輕度，在Ⅱ區(qū)病情屬中等度，在Ⅲ區(qū)則表明病情嚴(yán)重。用分光度計(jì)測450nm，儀器設(shè)備要求較高，亦用測定膽紅素法，羊水膽紅素<8.55μmol/L者，估計(jì)胎兒紅細(xì)胞破壞不嚴(yán)重，可視為孕婦健康，考慮等待自然分娩，大于此值，如L/S值≥2.0應(yīng)考慮終止妊娠，如>17.1μmol/L者L/S≥2.0即應(yīng)終止妊娠。
紅細(xì)胞及血紅蛋白下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高(出生后第1天網(wǎng)織紅細(xì)胞可超過0.06)，有核紅細(xì)胞增高(出生后1～2天周圍血可以找到超過核紅細(xì)胞2～10個(gè)/100個(gè)白細(xì)胞)等僅提示患兒可能存在溶血，不能憑此而確診。出生后診斷的主要依據(jù)是血清特異性免疫抗體的檢查。
(1)檢查母、嬰的Rh血型是否不合。
(2)檢查嬰兒紅細(xì)胞是否被致敏，抗人球蛋白試驗(yàn)直接法陽性說明嬰兒紅細(xì)胞被血型抗體致敏。并可作釋放試驗(yàn)以了解是哪種Rh血型抗體。
(3)檢查嬰兒血清中有無血型抗體存在及其類型，將嬰兒血清與各標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞(CCDee、ccDEE、ccDee、Ccdee、ecdEe、ccdee)做抗人球蛋白間接試驗(yàn)。
(4)檢查母體血清中有無血型抗體存在，做間接抗人球蛋白試驗(yàn)可以證實(shí)。由于Rh血型抗體只能由人類紅細(xì)胞引起，故存在母體內(nèi)存在Rh血型抗體對新生兒Rh溶血病的診斷有一定參考意義，但要確診，上述第(2)點(diǎn)檢查應(yīng)陽性，只有嬰兒紅細(xì)胞被致敏才發(fā)病。
1.B超檢查 重度胎兒水腫并發(fā)腹水時(shí)B超可檢出胎兒腹部有液性暗區(qū)，其中間可見飄動腸曲、肝等臟器;胎兒水腫時(shí)則胎兒周身皮膚包括頭皮厚度增加，呈雙線回聲。
2.用正常血液對患者紅細(xì)胞作血單核細(xì)胞分層試驗(yàn)其陽性的敏感性是91%，而陽性的準(zhǔn)確率是100%，而對照羊水450在0至Ⅱ氏層的準(zhǔn)確率為60%。用單核細(xì)胞分層還省了做B超或羊水穿刺，可做初篩試驗(yàn)。
3.呼氣末一氧化碳 是監(jiān)測內(nèi)源性CO產(chǎn)生的很好的指標(biāo)。從衰老的紅細(xì)胞和血紅蛋白產(chǎn)生的血紅素，經(jīng)血紅素氧化酶將血紅素轉(zhuǎn)化成膽綠素過程中釋放C0，每代謝一個(gè)克分子的亞鐵血紅素就會產(chǎn)生等克分子數(shù)的CO。在臨床上對嚴(yán)重高膽紅素血癥的新生兒，監(jiān)測內(nèi)源性CO的生成可以更直觀地預(yù)測血清膽紅素的生成。
Rh血型不合的鑒別診斷
主要與ABO溶血相鑒別，鑒別要點(diǎn)見表3。
Rh血型不合的并發(fā)癥
核黃疸是本病的主要并發(fā)癥，早在1904年，Schmorl對1例因重癥黃疸而死亡的新生兒進(jìn)行尸解就發(fā)現(xiàn)其腦基底核被黃染，并首次命名為核黃疸(kernicterus)。此種黃染物質(zhì)經(jīng)分析確定為未結(jié)合膽紅素。它能導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的中毒性病變，故又稱膽紅素腦病(bilirubin encephalopathy)。
膽紅素腦病最明顯處是腦基底核，呈鮮亮黃色或深黃色;其他部位如海馬溝、視丘、視丘下核、蒼白球、殼核、頂核、尾狀核、腦室核、小腦小葉和脊髓前角等均呈淡黃色;小腦、延腦、大腦半球的白質(zhì)和灰質(zhì)也可受影響，但更輕淡些。
基底核神經(jīng)細(xì)胞在新生兒期在生理及生化代謝方面最活躍。耗氧量及能量均需要最大。故基底核最易受損。膽紅素進(jìn)入腦細(xì)胞后可能使腦細(xì)胞的線粒體氧化的偶聯(lián)作用脫節(jié)，因此腦細(xì)胞的能量產(chǎn)生受到抑制，使腦細(xì)胞損害。
1.新生兒膽紅素腦病與血-腦屏障的成熟度 完整的血-腦屏障具有柵欄作用，可限制某些物質(zhì)(如膽紅素等)進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，所以對腦組織有保護(hù)作用。但當(dāng)缺氧、感染、低血糖及酸中毒等的影響，其通透性有所改變，屏障作用就受到破壞，即所謂血-腦屏障開放。此時(shí)不僅游離膽紅素可進(jìn)入腦組織，而且與白蛋白聯(lián)結(jié)的未結(jié)合膽紅素也可進(jìn)入。某些藥物可影響血-腦屏障，尤當(dāng)新生兒期血-腦屏障不夠成熟，胎齡不足的早產(chǎn)兒更是如此。生后頭幾天新生兒血-腦屏障的通透性較大，膽紅素易于透過，因此可認(rèn)為新生兒血-腦屏障未成熟而易于發(fā)生核黃疸。
2.游離膽紅素梯度 未結(jié)合膽紅素(UCB)系脂溶性，它與富有腦磷脂的神經(jīng)細(xì)胞有親和力。當(dāng)UCB與白蛋白聯(lián)結(jié)成為復(fù)合物后，因分子量大，一般情況下不能通過血-腦屏障。但不與白蛋白聯(lián)結(jié)的UCB可通過，進(jìn)入中樞神經(jīng)細(xì)胞引起膽紅素腦病。凡能使血清游離膽紅素濃度增高的因素，如：①UCB濃度過高;②白蛋白含量過低;③存在競爭奪取白蛋白上聯(lián)結(jié)點(diǎn)的物質(zhì)均可導(dǎo)致膽紅素腦病。血與腦游離膽紅素梯度愈高，則其進(jìn)入腦的量愈多，膽紅素腦病的發(fā)生率也愈高。
3.膽紅素濃度 足月新生兒當(dāng)無其他并發(fā)癥時(shí)，其總膽紅素濃度在307.8～342.0μmol/L(18～20mg/dl)以下時(shí)很少會發(fā)生膽紅素腦病。當(dāng)總膽紅素>342.0μmol/L(20mg/dl)時(shí)就有可能導(dǎo)致部分新生兒發(fā)生膽紅素腦病。未成熟兒的總膽紅素濃度為256.5μmol/L(15mg/dl)或更低時(shí)就可能發(fā)生膽紅素腦病。
4.膽紅素腦病與其他因素 某些高危因素可能直接或間接地促成膽紅素腦病。如早產(chǎn)兒腦底神經(jīng)核需氧多，代謝率高，當(dāng)膽紅素通過血-腦屏障后就易受影響。早產(chǎn)兒血清白蛋白含量偏低，致使膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)點(diǎn)減少;又如窒息缺氧、感染性腦膜炎、酸中毒及低蛋白血癥等可減少膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)量;藥物、饑餓及低血糖等可奪取聯(lián)結(jié)點(diǎn)而降低血-腦屏障的保護(hù)作用。在處理新生兒高膽紅素血癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮這些因素對血-腦屏障功能的影響。
5.臨床分期 有人將進(jìn)行性出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀分為4期，第1～3期出現(xiàn)在新生兒期，第4期在新生兒期以后出現(xiàn)。
第1期——警告期：足月兒常在出生后2～5天出現(xiàn)，早產(chǎn)兒7天出現(xiàn)骨骼肌張力減退，嗜睡及吸吮反射減弱、呼吸暫停、精神萎靡、嘔吐、四肢舞動、低熱、擁抱反射消失等非特異性癥狀。北京兒童醫(yī)院報(bào)道病例中大都有黃疸突然明顯加深，但肌張力減退不易發(fā)現(xiàn)。
第2期——痙攣期：主要特點(diǎn)為痙攣、角弓反張和發(fā)熱，尖叫，呼吸困難，心動過緩。北京兒童醫(yī)院以痙攣的出現(xiàn)作為進(jìn)入第2期的特征。輕者僅有眼直、凝視、為時(shí)很短;較重者兩手握拳，雙臂伸直，外展強(qiáng)直;重者頭向后仰、角弓反張，抽搐后肢體出現(xiàn)弛緩。痙攣程度輕或重，時(shí)限長或短，對診斷同樣有意義。發(fā)熱常出現(xiàn)于第2期初，與痙攣并存者占80%。
第3期——恢復(fù)期：大都始于出生后第1周末，首先是吸吮力和對外界反應(yīng)漸恢復(fù)，繼而呼吸好轉(zhuǎn)，痙攣漸減或消失。
以上各期持續(xù)的時(shí)限，第1期～24h，第2期～24h，最長48h，若病情好轉(zhuǎn)，則進(jìn)入第3期，約需2周之久。各期時(shí)限可隨病情輕重而變，輕者可停止于第1期，數(shù)天后漸好轉(zhuǎn)，重者在第1期內(nèi)就可死亡。
第4期——后遺癥期：凡未予治療或病情發(fā)展及癥狀出現(xiàn)緩慢的患兒，日后仍可出現(xiàn)后遺癥，但某些后遺癥狀經(jīng)2～3個(gè)月以后似可逐漸恢復(fù)，其預(yù)后尚難肯定。經(jīng)長期觀察發(fā)現(xiàn)在第1年中可有角弓反張、肌張力增加及不規(guī)則抽搐或驚厥等漸趨向恢復(fù);第2年間發(fā)現(xiàn)角弓反張可繼續(xù)減輕，部分患兒仍有不規(guī)則、不自主的抽搐，肌張力增加或減低(軟癱);第3年可能上述所有神經(jīng)癥狀雖仍存在，包括肢體不自主舞蹈樣手足徐動、語言發(fā)音困難、高頻率失聽性聽覺障礙，眼球上轉(zhuǎn)困難或斜視，錐體束癥狀有肌張力減低和共濟(jì)失調(diào)等均可逐漸好轉(zhuǎn)，部分患兒僅有輕度或中度的神經(jīng)肌肉功能不協(xié)調(diào)、耳聾或輕微腦功能障礙，可單獨(dú)或同時(shí)存在，直到患兒上學(xué)時(shí)才消失，智能發(fā)育和運(yùn)動障礙可能平行出現(xiàn)。
上海市835例分析一文中，有膽紅素腦病后遺癥者48例，除表現(xiàn)有四聯(lián)癥外，尚有智力落后，抽搐或陣攣、抬頭乏力及流涎等癥狀。
Rh血型不合的預(yù)防和治療方法
溶血病的發(fā)病，需要母體先后兩次接觸抗原，才能產(chǎn)生足夠量的抗體使胎兒受累發(fā)病。首先了解孕婦是怎樣致敏的，當(dāng)母親是Rh陰性時(shí)，胎兒的Rh陽性紅細(xì)胞主要是在分娩過程中，由于胎盤的損傷孕期胎兒紅細(xì)胞通過胎盤滲漏進(jìn)入母體，不過機(jī)會少，數(shù)量小，進(jìn)入母體的Rh陽性紅細(xì)胞逐漸聚集在脾臟中，被該處的吞噬細(xì)胞所吞噬，但需要相當(dāng)長時(shí)間才能釋放足夠的Rh抗原，刺激免疫活性細(xì)胞產(chǎn)生抗體。開始產(chǎn)生的抗體是IgM，不能通過胎盤，但不久即產(chǎn)生IgG抗體，可以通過胎盤至胎兒。第1次產(chǎn)生抗體的速度慢，數(shù)量少，且經(jīng)過一段時(shí)間后即停止增長。但在產(chǎn)生抗體的同時(shí)出現(xiàn)免疫記憶細(xì)胞，且永久存在，整個(gè)過程至少需要8～9周或6個(gè)月，此時(shí)該婦女已致敏。一旦致敏，就不能再恢復(fù)到未致敏狀態(tài)，至該婦女第2次再懷孕Rh陽性胎兒時(shí)，抗原再次進(jìn)入母體后則引起強(qiáng)烈反應(yīng)，此時(shí)產(chǎn)生抗體速度快，數(shù)量多，這種情況多發(fā)生在第2次懷孕分娩過程中，即母親需二次接觸抗原才會使新生兒發(fā)生溶血病。因此，預(yù)防Rh陰性婦女發(fā)生致敏，必須在第1次分娩Rh陽性新生兒后立即進(jìn)行。故在第1次接觸Rh陽性時(shí)即應(yīng)注射抗D球蛋白。于第1次分娩Rh陽性新生兒后72h內(nèi)肌內(nèi)注射抗Rh(D)IgG 300μg，輸血時(shí)抗Rh(D)IgG劑量可按20μg/ml血計(jì)算。產(chǎn)前預(yù)防劑量一般主張300μg，若為流產(chǎn)，孕齡不滿12周注射50μg，>12周注100μg，28周200μg，然后按照每毫升胎兒血液完全被中和需注射抗D抗體10～25μg計(jì)算，以求合適的劑量。對未致敏的Rh陰性婦女，在孕28周時(shí)可加注Rhogam300μg，分娩Rh陽性新生兒后72h再加注300μg。對有ABO溶血病史的孕婦，用活血化瘀中藥可取得一些預(yù)防效果。
通過給Rh陰性孕婦注射Rh(D)IgG來預(yù)防Rh(抗D)溶血病已取得滿意的效果。溶血病發(fā)病率可降至80%，而胎兒宮內(nèi)輸血兒的成活率可達(dá)49%。
溶血病的發(fā)病需母體先后兩次接觸抗原才產(chǎn)生足夠量的抗體使胎兒受累發(fā)病。故在第1次接觸Rh陽性時(shí)即應(yīng)注射抗D球蛋白。適用于下列幾種情況：①第1次分娩Rh陽性嬰兒后，于72h內(nèi)應(yīng)用;②若第1次預(yù)防成功，孕婦未產(chǎn)生抗體，則在下一次分娩Rh陽性嬰兒時(shí)應(yīng)再次預(yù)防;③流產(chǎn)后(不論為自然或人工流產(chǎn));④在羊膜腔穿刺后;⑤產(chǎn)前出血、宮外孕、妊娠期高血壓疾病;⑥由于胎兒經(jīng)胎盤失血至母體亦可發(fā)生在妊娠早、中、晚期，故有人主張產(chǎn)前預(yù)防;⑦輸入Rh陽性血。
劑量：一般預(yù)防劑量可肌內(nèi)注射抗Rh(D)IgG 300μg，但當(dāng)時(shí)進(jìn)入母體的胎兒血量>25ml時(shí)劑量可加倍。輸血時(shí)抗Rh(D)IgG劑量可按20μg/ml血計(jì)算或35μg/ml紅細(xì)胞;輸血小板，中性白細(xì)胞或血漿則注射300μg。產(chǎn)前預(yù)防劑量一般亦主張300μg，若為流產(chǎn)，孕齡不滿12周注50μg，>12周注射100μg。Pollack等推算不同孕周注射抗Rh(D)IgG的劑量：25孕周500μg，26周400μg，27周300μg，29周200μg，32周100μg，這樣在臨產(chǎn)時(shí)孕婦體內(nèi)抗Rh(D)IgG至少仍有20μg。
Rh血型不合的中醫(yī)治療
中藥治療：a.茵陳湯：茵陳15g、黃芩9g，制大黃3g、甘草1.5g，每天服1劑，分次在奶前水煎服，連服3～5天。b.三黃湯：制大黃3g、黃連9g、黃芩4.5g。c.茵梔黃注射劑，每支10ml(內(nèi)含茵陳4g、黃芩2.5g、山梔1.5g，大黃2g)加10%葡萄糖液靜脈滴注。
用益母草500g，當(dāng)歸250g，川芎250g，白芍300g，廣木香12g。共研成細(xì)末，煉蜜成丸，每丸重9g，孕期中每天服1～3次，每次丸，直至分娩。
Rh血型不合的西醫(yī)治療
治療：
除極少數(shù)重癥患者在宮內(nèi)已開始接受治療以減輕病情、防止死胎，絕大多數(shù)Rh溶血病患兒的治療在生后進(jìn)行。
1.胎兒治療
在妊娠早、中、晚期各進(jìn)行10天的西藥綜合治療(維生素K 2mg，1次/d，維生素C 500mg加25%葡萄糖40ml每天靜脈注射1次，氧氣吸入2次/d，每次min。維生素E 30mg，3次/d，須在整個(gè)孕期服用)也可減少死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)和減輕新生兒癥狀。
由于妊娠越近足月，抗體產(chǎn)生越多，影響胎兒越大，死亡機(jī)會越多。若過去史有過死胎或本胎Rh抗體效價(jià)由低升高到1∶(32～64)或由高突然轉(zhuǎn)低;胎心音出現(xiàn)雜音，孕末期腹圍、體重過度增大，或自覺全身乏力、胃納不佳，羊水膽紅素升高，影像診斷有水腫、腹水、肝脾大等都得考慮提早終止妊娠。一般在35～38周時(shí)引產(chǎn)，新生兒存活機(jī)會較多，娩出前可促胎肺成熟，力爭L/S比值≥2，口服苯巴比妥1周(10～30mg,3次/d)可減少RDS和增加胎兒肝細(xì)胞酶的活力，減輕生后黃疸。ABO不合者較輕，很少需要提早終止妊娠。
若羊水光密度檢查提示有胎兒死亡可能的重癥病例，可考慮在孕21周起進(jìn)行宮內(nèi)輸血，隔周再輸，以后每3～4周1次，將血注入胎兒腹腔以糾正貧血，使獲得存活機(jī)會。輸血量按胎齡減20乘10計(jì)算，進(jìn)血量過多、腹壓超過臍靜脈壓力可致循環(huán)停止，胎兒死亡。但此法本身有引起感染、出血、早產(chǎn)可能，刺激胎盤可導(dǎo)致更多胎兒血液流入母體，加重病情。
2.產(chǎn)前治療 其目的為糾正貧血，減輕病情。
(1)免疫球蛋白(IVIG)療法：用大劑量滴注免疫球蛋白，靜脈注射可治療新生兒溶血病，減少換血的需要。認(rèn)為：①大劑量IVIG可反饋抑制母體產(chǎn)生IgG;②IgG通過胎盤需經(jīng)過胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞表面的Fc受體介導(dǎo)，大劑量IVIG可競爭此Fc受體，故可阻止母抗體經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒;③大劑量IVIG進(jìn)入胎兒體內(nèi)后，可與胎兒單核、巨噬細(xì)胞上的Fc受體結(jié)合起到封閉作用，阻止胎兒紅細(xì)胞破壞。
有人曾治療56例(其中ABO型不合，44例，Rh血型不合12例)，30例用光療和IVIG，26例單用光療，結(jié)果治療組血清總膽紅素升高水平明顯低于對照組，治療組30例只有2例需要換血，而對照組26例中有5例換血，差異非常顯著(P<0.01)，IVIG用法，IVIG靜脈注射人血丙種球蛋白800mg/kg滴注約0.75ml/min，連用3天。 由于有這種比較簡單而且用血少的方法減少了傳染乙型肝炎的可能性，也不用大量換血又減少了技術(shù)操作的限制，療效還好，用血漿置換術(shù)及宮內(nèi)輸血的可能性逐漸減少了。
(2)血漿置換術(shù)(plasmapheresis)：上海第一婦嬰保健院與上海中心血站合作，于1981年起應(yīng)用國產(chǎn)血液成分分離機(jī)對反復(fù)死胎和新生兒全身水腫的重癥Rh病例進(jìn)行孕期置換血漿治療取得滿意效果。目的是換出抗體、降低效價(jià)、減少溶血、提高胎兒存活率。一般在胎齡20周后每周換血1次或視病情而定，每次換血1000ml左右。
換血漿過程中有出現(xiàn)皮膚瘙癢或蕁麻疹、血壓下降和畏寒嘔吐等異體血漿蛋白過敏可能，經(jīng)對癥處理后即可恢復(fù)正常。分娩過Rh溶血病(重癥)的產(chǎn)婦，再次懷孕后要監(jiān)測抗體效價(jià)，若抗人球蛋白法測定抗體效價(jià)高于1∶64，直接菠蘿蛋白酶法高于1∶32，又有胎兒腹水積液肝脾大等癥，應(yīng)考慮做血漿置換術(shù)(用血液成分分離機(jī)，對孕婦的血液做間斷流動離心分離，用ACD～A抗凝液每次采出1～1.5L血漿，每周1、2次。孕婦的濃縮血細(xì)胞以生理鹽水懸浮后當(dāng)即輸回，用新鮮冷凍血漿或白蛋白作置換劑)。一般在妊娠20周后開始，為保持抗體低于治療前效價(jià)常須做多次血漿置換術(shù)。1981年國產(chǎn)血液成分分離機(jī)試制成功，通過數(shù)十例的試驗(yàn)，證明效果較好。
(3)宮內(nèi)輸血：臨床確診有Rh血型不合，羊水做分光光度計(jì)檢查，膽紅素膨出部值在Ⅲ區(qū)時(shí)提示胎兒受累程度重，若胎兒尚不足33孕周，為糾正胎兒的嚴(yán)重貧血，挽救胎兒，可做宮內(nèi)輸血。輸血的方法是以Rh陰性的O型血且與母親血清不凝集的濃縮紅細(xì)胞液［血紅蛋白220～250g/L(22～25g/dl)］輸入胎兒腹腔。輸入的紅細(xì)胞能完整地通過淋巴管進(jìn)入胎兒循環(huán)。輸血量視孕周而定，20～22周輸20ml，24周40ml，32周100ml。一般每隔1.5～3周輸血1次，待檢測羊水L/S比例說明胎兒肺已成熟則可讓小兒提早娩出。在輸血過程中應(yīng)多次測胎兒腹腔內(nèi)壓力，若壓力超過輸血前1.33kPa(10mmHg)應(yīng)停止輸血，以免壓力過高壓迫臍靜脈使流入胎兒的血供被阻斷引起死亡。近年則采取在B超引導(dǎo)下用特制的長針穿刺胎兒臍帶或肝臟內(nèi)血管采血定血型，測血紅蛋白及血細(xì)胞比容，若血紅蛋白<60g/L應(yīng)立即輸血，60～70g/L酌情決定，并隨訪。選用Rh陰性血，要輸入濃縮血(血細(xì)胞比容0.8)以減輕心臟負(fù)擔(dān)，5～10ml/次使胎兒血細(xì)胞比容≥0.35，若未達(dá)到此數(shù)值，1周后再輸血。
(4)提前分娩：當(dāng)羊水分光光度計(jì)測定膽紅素膨出部值位于Ⅲ區(qū)且孕周>33周，測羊水L/S>1.5可考慮提前分娩，以防止胎兒病情進(jìn)一步加重，發(fā)展成胎兒水腫或死胎。
3.臨產(chǎn)時(shí)的處理 盡可能準(zhǔn)備好獻(xiàn)血員、器械和換血人員。一般ABO不合以足月自然產(chǎn)為好，Rh不合需提早終止妊娠者可做剖宮產(chǎn)。由于紅細(xì)胞在胎內(nèi)已有破壞，缺氧較明顯，出生時(shí)容易有窒息，須做好防范。胎兒娩出應(yīng)即鉗住臍帶，以免臍血流入兒體過多，加重病情。斷臍時(shí)殘端留5～6cm，遠(yuǎn)端結(jié)扎，裹以無菌紗布，滴上1∶5000呋喃西林液，保持濕潤，以備換血。胎盤端的臍帶揩清表面母血后，任臍帶血自動流入消毒試管3～5ml，送特異性抗體及血清膽紅素測定，同時(shí)做血常規(guī)、血型、有核紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，擠勒臍帶會使膠質(zhì)混入血中，可影響抗人球蛋白試驗(yàn)的正確性。胎盤需測重后送病理檢驗(yàn)。胎盤越重，發(fā)病越劇。
4.新生兒治療
(1)光照療法(phototherapy)(簡稱光療)：是一種簡單易行的方法，其目的在于降低血清中未結(jié)合膽紅素。1958年Cremer發(fā)現(xiàn)把患有黃疸的新生兒放在陽光下，黃疸能消退。到1968年Lucey對早產(chǎn)兒進(jìn)行了臨床光照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其療效無副作用才開始應(yīng)用于臨床。
光療為最廣泛應(yīng)用的適宜技術(shù)，它包括以下優(yōu)點(diǎn)：①花費(fèi)最少，只需要普通熒光燈泡;②方便，嬰兒裸體，需要很少護(hù)理;③安全，新加坡的2.5萬名孩子治療證實(shí)是無損傷的;④簡單，嬰兒放置無須翻身，因膽紅素周流很快;⑤效率甚高，從15mg開始24h有50%的下降。
①光療原理：膽紅素的敏感光線是450～460nm，藍(lán)色的425～475nm和綠色的500nm均十分有效，故亦有人用綠光和藍(lán)光。光照對未結(jié)合膽紅素特別敏感比結(jié)合膽紅素大2～3倍。在光的作用下未結(jié)合膽紅素經(jīng)ⅨaZ型轉(zhuǎn)化為異構(gòu)的ⅨaE型，后者屬水溶性，可經(jīng)膽汁排到腸腔或從尿中排出，從而降低膽紅素。
②光療指征：中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒學(xué)組在2000年廣州全國新生兒黃疸會議通過了推薦適合我國國情的新生兒黃疸干預(yù)方案。
③方法：
A.單面光療：用6～8只～40W藍(lán)熒光燈，排列在嬰兒上方，呈弧形，燈管間2.5cm，燈管距嬰兒正面皮膚40cm，溫度要根據(jù)季節(jié)進(jìn)行調(diào)節(jié)，使嬰兒周圍溫度在30℃左右。
B.雙面光療：患兒上下皆有藍(lán)光，距離20cm，嬰兒睡在透明的玻璃上，以便透光，現(xiàn)國內(nèi)應(yīng)用此法，因其療效好，但早產(chǎn)兒皮下脂肪少或特別好動?jì)雰阂啄Σ琳?，可用單光。時(shí)間和劑量分連續(xù)與間斷兩種療法，有人主張用連續(xù)48h或24h，認(rèn)為這樣療法好，但也有人主張間斷即8h，然后次日再照8h，兩組比較認(rèn)為無大差異，而且間斷照射副作用較少。
④影響光療效果的因素：
A.增加皮膚暴露面，身體要取舒展的姿勢，洗澡后不要撲粉，尿布要小，不遮住光源。
B.有人認(rèn)為藍(lán)光加綠光療效最佳，但皮膚顏色改變，使人有青紫的感覺，所以有人主張用療效稍遜色的白光。
C.實(shí)驗(yàn)證明燈管距離仍為40cm，療效較好，另外光源外側(cè)要用白色的檔物，以增加反光照射。
D.燈管壽命超2500h時(shí)，療效降低45%，故壽命不得超過2000h，但有人認(rèn)為使用200h后即應(yīng)換燈管，亦未免太短，使用燈管不滿454h的單光每照射24h，總膽紅素下降70μmol/L，所以參照以上指標(biāo)，可酌情調(diào)換燈管。
E.因光療所形成的ⅨaE如在腸內(nèi)，而有便秘不能排出。則又可變回ⅨaZ而被吸收，故便秘應(yīng)設(shè)法防治。
⑤光療副作用：
A.由于熒光燈熱能影響，照藍(lán)光時(shí)體溫可上升至38～39℃，尤其天熱時(shí)更易產(chǎn)生此現(xiàn)象，所以設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注意通風(fēng)。
B.光療分解產(chǎn)物經(jīng)腸道排出時(shí)，刺激腸壁易發(fā)生腹瀉，故應(yīng)注意補(bǔ)充水分，至光療停止即可停止。有人主張喂不含乳酸的奶一個(gè)療程可以見效。
C.皮疹可持續(xù)到光療結(jié)束。
D.藍(lán)光對維生素B2(核黃素)也有促使分解的作用，故維生素B2(核黃素)下降?？山o維生素B2(核黃素)5mg，3次/d。
E.血清結(jié)合膽紅素高于68.4μmol/L(4mg/dl)時(shí)光療可使皮膚呈青銅色。光療停止后，青銅癥可以消退，但時(shí)間較長。
F.由于強(qiáng)的光線照射可能對眼有產(chǎn)生充血、角膜潰瘍等癥的危險(xiǎn)，所以要用黑紙或黑布保護(hù)。
G.低血鈣，貧血等癥狀亦可發(fā)生，故要使用鈣劑。如貧血發(fā)生則應(yīng)盡量停止光療。
⑥護(hù)理：
A.照光前的護(hù)理：
a.照光前先洗澡，洗浴后不應(yīng)撲粉，以免阻礙光線照射，待燈下溫度在30℃左右放進(jìn)嬰兒。先開全部熒光燈，并在周圍罩上白布，既能保暖又可反光。指甲應(yīng)剪短以免抓傷。
b.燈管是否全亮。不亮應(yīng)及時(shí)調(diào)換，有灰塵應(yīng)先擦去。
c.天熱時(shí)可將光療裝置放在通風(fēng)處，如走廊、門口等。
d.用黑色不透光紙片或布做遮目鏡以防損傷。
B.照光時(shí)的護(hù)理：
a.喂養(yǎng)可在光療時(shí)進(jìn)行，由于光療下小兒易哭鬧，出汗以及光療時(shí)不顯性失水增加40%，稀便中水分也比正常時(shí)增加至1、2倍，故光療時(shí)水的需要量增加15%～20%，特別是1.25kg以下的早產(chǎn)兒影響更大，所以可以多喂些糖水，脫水則需補(bǔ)液。
b.患兒應(yīng)裸體隨時(shí)放在床中央，以獲得最佳光照位置，玻璃床板應(yīng)透明，應(yīng)對患兒嘔吐、淚水、出汗、大小便及時(shí)清除。
c.室溫應(yīng)保持在30℃左右，每4小時(shí)測體溫1次，一般超過38.5℃時(shí)糾正體溫。
d.對瘦小患兒可采取俯臥式或用單面光療，以免骶尾骨損傷。對于特別好動者，可肌注苯巴比妥，既可減輕黃疸又減輕體力消耗，防止擦破皮。
(2)換血療法：是治療溶血癥引起高膽紅素血癥的最迅速的方法，它的主要目的是換出致敏紅細(xì)胞，移出抗體和降低血清膽紅素以防止膽紅素腦病。同時(shí)還可糾正貧血，防止心力衰竭。由于換血偶有心力衰竭、血栓、空氣栓塞和繼發(fā)感染等合并癥，所以必須嚴(yán)格掌握指征。
①指征：一般臨床多是先光療，一旦發(fā)現(xiàn)光療效果靠不住，就考慮換血，所以兩法的指征需要連續(xù)起來考慮。
②選血：
A.Rh血型不合時(shí)用Rh陰性血，如Rh(抗D)溶血無Rh陰性血時(shí)，不得已可用無抗D(IgG)的Rh陽性血，此時(shí)換入的血液被Rh IgG破壞影響療效，但至少也能換出相當(dāng)量的膽紅素及抗體，同時(shí)消耗游離的Rh抗體使溶血早期停止。重要的血液應(yīng)與母親血清無凝集反應(yīng)。
B.對有明顯貧血和心衰的患兒可用血漿減半的濃縮血來糾正貧血和心衰，只需在換血時(shí)插入長針頭輸血。一般換血時(shí)可先用上層血，用其豐富的白蛋白結(jié)合更多的膽紅素，以便換出，而換血結(jié)束時(shí)可換人較多的紅細(xì)胞以糾正貧血。如在換血前1h注入白蛋白1g/kg，可使膽紅素?fù)Q出量增加40%。
C.應(yīng)選用新鮮血，但應(yīng)先置室內(nèi)預(yù)熱，使與體溫接近。但Rh(+)血甚為難找，應(yīng)急時(shí)可用凍血，可節(jié)省時(shí)間，經(jīng)驗(yàn)證明可靠、安全，冷凍血中2，3磷酸甘油酸不像儲存72h的新鮮血一樣降低而它的含量與新鮮血相當(dāng)，具有較強(qiáng)的攜氧能力。但有堵管的問題，須加少量肝素，還有冷凍血一樣經(jīng)20% ACD液的稀釋，易造成貧血。均可用3份洗滌壓積紅細(xì)胞加2份血漿，即可糾正。
③抗凝劑：
A.肝素：抗凝能力強(qiáng)，每100ml血只需加3～4mg肝素，大多數(shù)新生兒肝素可在6h內(nèi)分解，通常換血后須按血量所需肝素量減半給硫酸魚精蛋白中和之，因另外半量肝素已隨血換出被肝臟代謝，肝素作用時(shí)間短，24h內(nèi)作用消失，故無精蛋白(硫酸魚精蛋白)也可不用，另外肝素血血糖很低，換血時(shí)可發(fā)生低血糖，每換100ml血可通過臍靜脈給50%葡萄糖液5～10ml。
B.枸櫞酸右旋葡萄糖保養(yǎng)液，使用也方便。但保養(yǎng)液占血量的1/5，血液被稀釋，換血后貧血不易糾正。有人認(rèn)為枸櫞酸與鈣結(jié)合，造成低鈣血癥，但不超過10min后又恢復(fù)正常。故傳統(tǒng)方法每換血100ml注射葡萄糖酸鈣既無必要，又無作用。有些學(xué)者提出除非有心電圖提示有低鈣血癥，即可不額外補(bǔ)鈣。高濃度葡萄糖的ACD血有刺激胰島素分泌的作用，使血糖降低，應(yīng)注意。
④換血步驟：
A.換血前準(zhǔn)備：
a.人員安排：手術(shù)者，助手，觀察記錄者各一人，另外護(hù)士1～2人。手術(shù)者負(fù)責(zé)插管、換血、測靜脈壓、應(yīng)急處理整個(gè)換血過程的操作和指導(dǎo)。助手協(xié)助手術(shù)者消毒皮膚、準(zhǔn)備器械、插管、固定導(dǎo)管、抽血注血、結(jié)扎臍帶等操作。觀察記錄者，除記錄手術(shù)中情況和出入血量外，并觀察患兒狀態(tài)。如有重要變化時(shí)，應(yīng)向手術(shù)者報(bào)告并作急救措施。護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備器械和供應(yīng)敷料、藥物、沖洗器械、照料血瓶、接送標(biāo)本等工作。
b.藥物準(zhǔn)備：500ml生理鹽水3瓶，肝素1支，10%葡萄糖酸鈣2支，1∶5000呋喃西林100ml，10ml生理鹽水5支, 精蛋白(硫酸魚精蛋白)1支，急救備用藥品等。
c.器械準(zhǔn)備：大字形五通活塞2只，20ml換血注射器4副，換血塑料管宜20cm長，長度宜短，插管進(jìn)入臍輪最多9cm，臍輪處量靜脈壓不到11cm，管不宜過長，因每次抽注血必須丟掉一部分血是管內(nèi)死腔，管長了，浪費(fèi)太多。管外徑要有0.4cm，因臍靜脈直徑有0.5cm，早產(chǎn)兒管徑略小些，前端要修剪使鈍圓以免太尖了容易穿孔，在靠管前端處要剪側(cè)孔2、3個(gè)，以免管端抵住血管壁而不出血，數(shù)量要兩根。容器3只(盛放鹽水、廢血、肝素鹽水)。長針頭4只(套橡皮管)，鋼尺1把(測靜脈壓)，探針2只，毛巾鉗4把，蚊式鉗8把(直、彎各4把)，持針鉗1把，眼科小解剖鑷1把，眼科中解剖鑷2把(有齒、無齒各1把)。眼瞼拉鉤2把，3號刀柄1把，小組織剪刀1把，小尖頭剪刀1把，“0”號絲線1圈，細(xì)圓針2只，直血管鉗2把(消毒皮膚用)，10ml、5ml、2ml針筒若干副，濾血器2副，標(biāo)本試管4支。
在無大字形五通活塞等器械時(shí)，接上兩只三通活塞串聯(lián)起來進(jìn)行換血;但銜接處易發(fā)生凝血塊阻塞。用涂過硅油的大字形五通活塞，兩只注射器可同時(shí)抽血或注血，保持兩種血液經(jīng)常流動于活塞各個(gè)通道間密閉進(jìn)行，可減少血液凝結(jié)和污染的機(jī)會。
d.體位及其他：新生兒換血時(shí)應(yīng)放置在遠(yuǎn)紅外保暖床上，取臥位，暴露手術(shù)部;手腳分別用夾板棉墊繃帶固定，換血大部分采用臍靜脈，如臍帶老化或干燥，可用鹽水浸泡30～60min軟化，易將導(dǎo)管插入靜脈。術(shù)前應(yīng)安置心率監(jiān)護(hù)，或心前區(qū)放一聽診器用膠布固定之，以便術(shù)中進(jìn)行監(jiān)測?；純盒g(shù)前停喂奶1次，或抽出胃內(nèi)容物，以防嘔吐后再吸入。
e.換血開始前及換血過程中，注射器、活塞塑料管裝配后，放入肝素生理鹽水內(nèi)(200ml鹽水加肝素6～8mg)抽注滑潤。五通開關(guān)的各個(gè)通道與換血注射器、塑料管和出入血橡皮管接妥，放好廢血盆。
f.記錄和觀察：要嚴(yán)格按表記錄各項(xiàng)指標(biāo)。
B.換血途徑：
a.臍靜脈：
臍靜脈插管：臍帶剪剩3cm左右，插管時(shí)提起臍帶與下腹皮膚呈30o～45o角，略偏左腿，導(dǎo)管插入時(shí)，方向稍偏右上方約30o角，可與腹內(nèi)臍靜脈成一直線。為了避免血塊被推入靜脈內(nèi)，故要邊插邊抽。導(dǎo)管插入臍輪5cm左右，血流順利抽出，通常已達(dá)門靜脈左支，即可扎緊臍帶線固定導(dǎo)管。導(dǎo)管插入深度只求達(dá)到順利換血為度，如插入9cm可達(dá)心臟則能引起心律失常。
臍靜脈切開：臍帶脫落斷面愈合不能利用者，則在腹壁上做腹膜外臍靜脈切開。在臍孔上1cm處，局麻后做1.5cm長的橫的半圓形切口，逐層切開皮膚、皮下脂肪、分離組織、剪開筋膜。在正中線稍偏右處找灰白色臍靜脈，臍靜脈很寬，直徑有4～5mm，按靜脈切開插管法操作進(jìn)行臍靜脈插管。
近年來有較多建議用雙血管同步換血的，其中的廣州市兒童醫(yī)院趙寧等1992～1997年用Wiener法治療新生兒溶血病13例，效果良好。該法抽血橈動脈，每次～20ml，然后用肝素液推注后間歇5～8min。輸血用周圍靜脈均勻輸入，用輸液泵控制速度，該法膽紅素下降59%，換血后黃疸平均7天消失，均未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥痊愈出院。
除此之外有用臍靜脈和周邊靜脈，兩側(cè)周邊靜脈看來均不及用橈動脈好。且此一家有13例，此法避免了用臍靜脈比較復(fù)雜的辦法，且雙側(cè)用同步輸血避免了死腔失血200～300ml，且臍靜脈插管深及心臟，有造成心跳暫停或不齊的危險(xiǎn)，但臍靜脈直徑有4～5mm寬，是個(gè)寬大的血管，可以利用，而且只用臍靜脈繼發(fā)感染的可能性較少。
b.中心靜脈：如導(dǎo)管不能插入臍靜脈時(shí)，可采用肘前窩的中心靜脈，這條途徑可留做再換血時(shí)用。而中心靜脈導(dǎo)管的位置應(yīng)用X線定位。而臍靜脈導(dǎo)管在換血過程中常要移動，不需要用X線檢查。
c.大隱靜脈：必要時(shí)也可用大隱靜脈切開，導(dǎo)管向上通過股靜脈進(jìn)入下腔靜脈，但此靜脈近會陰部，容易污染而感染，且不像臍靜脈可以反復(fù)多次應(yīng)用。
C.測靜脈壓：將導(dǎo)管與注射器分離，垂直提起之，在手術(shù)野立置以厘米尺(0點(diǎn)在皮膚)，根據(jù)血柱高低從標(biāo)尺上讀出數(shù)即為靜脈壓，正常新生兒靜脈壓在8cmH2O時(shí)，要考慮有血量過多的充血性心力衰竭的可能，宜多抽少注，以降低靜脈壓。靜脈壓低時(shí)說明血容量不足，宜少抽多注，一般出入量差額不超過60～70ml。待靜脈壓恢復(fù)正常后，如有缺額再行補(bǔ)上。
換血開始及終了時(shí)各采血標(biāo)本一次：分別留送血清膽紅素、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白、血糖等化驗(yàn)。了解換血效果以及預(yù)防低血糖。必要時(shí)可加做血細(xì)胞比容、血小板、血漿總蛋白、血清電解質(zhì)(鉀、鈉、氯、鈣)和留一管抗凝血放入冰箱備查。
D.換血量及速度：換血量通常為新生兒全部血容量的2倍。新生兒血容量通常為80ml/kg左右，因此換血量為150～180ml/kg。但亦有人通過對比觀察認(rèn)為每次換80ml/kg效果與160ml/kg無異。換血過程中每次更換血量為10～20ml，這個(gè)量是根據(jù)新生兒對換血的耐受力而決定的。每次交換量決不能超過總換血量的10%，通常每次量開始用10ml，如全過程進(jìn)行順利，新生兒體重>2kg者，則以后每次可交換20ml，換血時(shí)間為1.5～2h。雙倍血容量換血可換出85%～90%的致敏紅細(xì)胞及降低循環(huán)中60%的膽紅素和抗體。
E.換血的危險(xiǎn)性及并發(fā)癥：換血時(shí)要思想集中，操作輕巧，溫度調(diào)節(jié)換入血的稀稠等細(xì)小枝節(jié)問題均得審慎思考。換血病例的死亡率與手術(shù)者操作熟練程度關(guān)系較大。換血期間可發(fā)生以下一些并發(fā)癥。
a.最多發(fā)及主要的危險(xiǎn)是心力衰竭，所以要注意抽注不能大，注意抽血時(shí)要輕柔，注血時(shí)不要用力，要定時(shí)測量靜脈壓，如過高則要多抽少注。如同時(shí)有需要進(jìn)行持續(xù)靜脈補(bǔ)液者應(yīng)減慢流速，否則會干擾靜脈壓。
b.庫血未經(jīng)逐步復(fù)溫而立即輸入，可引起心血管功能障礙。一般將血瓶置于室溫下預(yù)溫，應(yīng)保持在27～37℃，如血瓶外加用溫水不能超過37℃，以免溶血。國外有螺旋管置水浴箱中使換入的血液加溫至30～37℃，據(jù)稱效果滿意。使用陳舊的血(3天以上)，血清鉀含量高;高血鉀可引起心室纖維性顫動，心臟停搏。
c.臍靜脈插管時(shí)，出血不順是最常遇到的問題，術(shù)者需要轉(zhuǎn)動導(dǎo)管或前進(jìn)后退，以便取得通順位置。但企圖強(qiáng)立推動導(dǎo)管通過，臍靜脈穿孔可引起出血或進(jìn)入腹腔和肝臟，故導(dǎo)管尖端要修剪圓潤，以減少這種可能，由導(dǎo)管頂端與心肌接觸或由于迅速直接向心臟灌注血液引起反復(fù)的心律失常。
d.換血過程中切忌有空氣和凝血塊注入，靜脈導(dǎo)管不可開口放置在空氣中，量靜脈壓時(shí)必須注意;患兒哭鬧或深喘氣可吸入空氣，造成空氣栓子。導(dǎo)管插入前應(yīng)裝滿鹽水，可指示導(dǎo)管內(nèi)液體的流向。導(dǎo)管插入后先抽血，可避免臍靜脈的小血塊推入引起血栓。
e.用肝素作為抗凝劑者，肝素用量不能過大，以免引起出血和血小板減少。
f.換血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止引起敗血癥感染。換入血液雖經(jīng)事前各項(xiàng)檢驗(yàn)，但血清性肝炎尚難完全排除。
g.壞死性小腸結(jié)腸炎及腸穿孔，是由于換血過程中注射血液時(shí)門靜脈系統(tǒng)產(chǎn)生反壓，破壞血流到腸道引起缺血和壞死，甚至腸壁穿孔的后果。
F.換血后處理：
a.換血后臍帶包以無菌紗布，倒上消毒過的1∶5000呋喃西林液，保持濕潤，以備再用。如臍上切口要注意預(yù)防傷口感染。傷口未拆線前不宜沐浴。
b.患兒送新生兒室重點(diǎn)護(hù)理，繼續(xù)光療，密切觀察患兒黃疸程度及有無嗜睡、拒食、煩躁、抽搐、擁抱反射、呼吸、心跳等變化，并及時(shí)處理。
c.術(shù)后情況良好者，可試喂糖水;如無嘔吐等異常情況可進(jìn)行正常喂養(yǎng)。黃疸減輕后可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。
d.術(shù)后3天內(nèi)，可用抗生素預(yù)防感染。
e.術(shù)后每1～3天檢驗(yàn)1次，血清膽紅素按黃疸加深速度每0.5～1天測1次，黃疸減輕后可予免除。血糖等可按需監(jiān)測，以便及時(shí)處理。
f.晚期貧血，出生后2個(gè)月，由于體內(nèi)免疫抗體尚未完全消失，仍有輕度溶血繼續(xù)進(jìn)行，加上此年齡恰為生理性貧血高發(fā)期，最好每2周復(fù)查血常規(guī)1次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)晚期貧血，如血紅蛋白降至90g/L以下，考慮少量多次輸血，或補(bǔ)充鐵劑，還有一說是認(rèn)為這些嬰兒促紅細(xì)胞生成素缺乏，用后者治療可能有效。
換血療法大減少死亡率，一次換血后組織內(nèi)的膽紅素可再回入血漿，加上骨髓或脾臟中致敏紅細(xì)胞的分解以及換入紅細(xì)胞的衰老死亡，可使血清膽紅素再次升高或超過第1次換血前的濃度。在這種情況下應(yīng)按換血指征再次換血。
(3)藥物療法：
①降低血清膽紅素：
A.酶誘導(dǎo)劑：新生兒肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性僅為成人的1%～2%，故未結(jié)合膽紅素不能有效地與之結(jié)合，而引起新生兒高膽紅素血癥。酶誘導(dǎo)劑能誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒體增加葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的生成，增加未結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合的能力，使血清膽紅素下降。酶誘導(dǎo)劑需用藥2～3天才呈現(xiàn)療效，早產(chǎn)兒的療效較差，故應(yīng)及早用藥。常用的酶誘導(dǎo)劑是苯巴比妥和尼可剎米。單獨(dú)應(yīng)用苯巴比妥療效優(yōu)于尼可剎米，合用則可提高療效。新生兒苯巴比妥5mg/(kg.d)，分～3次服，尼可剎米100mg/(kg.d)，分3次服。孕婦可在臨產(chǎn)前2周開始服用，劑量為50～100mg/d。
B.減少膽紅素的吸收：新生兒腸壁富有β-葡萄糖醛酸苷酶，進(jìn)入腸道的結(jié)合膽紅素經(jīng)此酶水解成未結(jié)合膽紅素及葡萄糖醛酸后，未結(jié)合膽紅素又從腸壁吸收，增加血中膽紅素含量。10%活性炭溶液5ml，每小時(shí)服1次。瓊脂125～250mg，4～6次/d口服。但此法僅能作為一種輔助治療，臨床較少應(yīng)用。
C.減少膽紅素轉(zhuǎn)化：近年來國外報(bào)道用錫-原卟啉(Sn-protoporphyrin)及錫-中卟啉snMP治療新生兒高膽紅素血癥取得一定療效。錫-原卟啉是一種血紅素加氧酶的抑制劑，使血紅素轉(zhuǎn)變成膽綠素的過程被抑制，從而減少膽紅素的形成。Kappas等報(bào)道用SnPP治療ABO溶血癥，0.5μmol/kg(0.25ml/kg)于出生后5.5h用藥1次，與對照組比較黃疸消退無顯著性差異。如第1次用藥后24h再給0.75μmol/kg，血清膽紅素>171μmol/L(10mg/dl)者24h后再給0.75μmol/kg，可降低血清膽紅素達(dá)20%，96h測血漿半衰期為3.7h，但抑制HO作用可持續(xù)7天。SnMP抑制H0能力是SnPP的5～10倍，副作用僅為SnPP的1/10，對抑制H0的作用可達(dá)8天。鋅、原卟啉和鋅、中卟啉與SnMP相似，能更有較地抑制H0活性及阻斷膽紅素的產(chǎn)生，及光敏作用較小。20世紀(jì)80年代末，SnPP、SnMP已被美國食品藥物管理局批準(zhǔn)作為觀察性新藥用于臨床。
同一作者，在重癥膽紅素血癥又有兩個(gè)耶和華見證會成員兒童在生后75及10h膽紅素升高威脅要發(fā)生高膽紅素血癥，用了兩至三面照藍(lán)光，并用光毯均無效。由于家長拒絕換血，只好用SnMP一次均能解救患兒于水火之中。具體膽紅素下降水平。
D.也有報(bào)道用γ-球蛋白靜脈滴注治療新生兒溶血癥。血型不合引起的溶血性高膽紅素血癥主要是由于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞所致。靜脈大劑量γ-球蛋白可通過阻斷網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)Fc受體發(fā)揮作用，減少膽紅素的形成。用量為γ蛋白1g/kg，6～8h內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。取得較好的療效。
②減少游離的未結(jié)合膽紅素：
A.白蛋白：游離的未結(jié)合膽紅素升高可能發(fā)生膽紅素腦病，1g白蛋白可與16mg膽紅素聯(lián)結(jié)，因此白蛋白可與未結(jié)合膽紅素結(jié)合而減少其進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)傷害腦細(xì)胞，即預(yù)防膽紅素腦病。用量為白蛋白1g/kg加葡萄糖溶液10～20ml靜脈滴注。心力衰竭者禁用。
B.糾正酸中毒：酸中毒時(shí)血腦屏障的通透性增加，游離的未結(jié)合膽紅素更易透過腦膜進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)。因此糾正酸中毒也是預(yù)防膽紅素腦病的重要措施之一。葡萄糖供給熱量，也可減輕酸中毒和預(yù)防低血糖。
預(yù)后：
Rh溶血病是較重的疾病。金漢珍等報(bào)道上海病死率是20.5%，重度5.8%，美國出生缺陷監(jiān)測資料證明，Rh溶血病在一度下降之后，1970年進(jìn)入高發(fā)期。在1986年每1萬名分娩中有10.6名，現(xiàn)雖已有Rh(D)的預(yù)防方法，但發(fā)病率及死亡率仍高。關(guān)于Rh溶血癥腦損傷說法不一，德國123名換血的孩子，16歲時(shí)多次與正常兒對照說明其學(xué)校作業(yè)情況落后于正常兒，聽覺誘發(fā)電位在我國已有多家用于觀察新生兒黃疸對神經(jīng)系統(tǒng)影響，多數(shù)證明有高級神經(jīng)改變。
Rh血型不合的護(hù)理
我國漢族婦女絕大多數(shù)均為Rh 陽性，Rh 陰性者僅占0.34%，故新生兒溶血病極為少見。但我國維吾爾族婦女Rh 陰性者占4.9%，塔吉爾族婦女則高達(dá)15.7%;歐美各國Rh 溶血達(dá)15%，故母兒Rh 血型不合問題也就相應(yīng)較為突出。母親為Rh 陰性，父親為Rh 陽性，其子女有65%的可能為Rh 陽性，其中約有10%可能發(fā)生Rh 溶血病。
除D 抗原可致新生兒溶血病外，其他Rh 抗原也可使母親致敏，同樣可引起新生兒溶血病，只是其抗原強(qiáng)度較弱，發(fā)病較少而已。Rh 抗原性的強(qiáng)弱次序是D>E>C>c>e>d。我國人Rh 血型以CCDee 為多，因此由抗E、抗c 所致的新生兒溶血病就相對較多。然而，由于D 抗原的抗原性強(qiáng)，容易產(chǎn)生抗D 抗體，故絕大多數(shù)仍以抗D 抗體引起者占首位，但與其他民族比較，E、c 的作用在我國漢族婦女則比較重要。一般所謂Rh 陽性血型，是指具有D 抗原者，因此由抗E 或抗c 所致的新生兒溶血病，其母親可能為Rh 陽性，故而Rh 溶血病不一定都發(fā)生于Rh 陰性的母親。
Rh血型不合吃什么好？
可以多食富含維生素的食物：
維生素C的食物來源主要為新鮮的蔬菜和水果、柑橘、檸檬、石榴、山楂和鮮棗均含有豐富的維生素C。
一般膳食中仍以蔬菜為主要來源，如柿子椒、菠菜、韭菜、番茄、油菜、菜花等都是維生素C的良好來源。此外，野生的莧菜、沙棘、獼猴桃和酸棗含維生素C尤其豐富。
服用維生素 C 時(shí)忌食動物肝臟，否則維生素C會迅速氧化失去生物功能
維生素E廣泛分布于動植物組織中，例如谷類、綠葉菜、牲畜肉、禽蛋、魚類和奶類。另外，萵巨葉及柑橘皮中也含有豐富的維生素E。維生素E含量最豐富的食物是麥胚油、棉子油、玉米油和芝麻油等植物油。
維生素E是脂溶性維生素，可以在體內(nèi)蓄積。若每日入300毫克以上時(shí)，會引起胃腸道不適、惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)。
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