高致病性禽流感病毒感染
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全稱禽類流行性感冒病毒感染，是由禽甲型流感病毒某些亞型的毒株引起的人的急性呼吸道傳染病。病情輕重不一，嚴(yán)重者可致敗血癥、休克、多臟器功能衰竭，以及Reye綜合征等多種并發(fā)癥而致人死亡。我國2004年12月1日開始實施的新《中華人民共和國傳染病防治法》已將人感染高致病性禽流感列入乙類傳染病進(jìn)行管理，并規(guī)定按甲類傳染病的預(yù)防措施處理。禽流感病毒感染后可以表現(xiàn)為輕度的呼吸道癥狀、消化道癥狀，死亡率較低;或表現(xiàn)為較嚴(yán)重的全身性、出血性、敗血性癥狀，死亡率較高。
目錄 |
高致病性禽流感病毒感染的病因
(一)發(fā)病原因
禽流感首次發(fā)生在意大利，那年是1878年，當(dāng)時人們稱之為雞瘟。直到1900年才首次發(fā)現(xiàn)一種叫做濾過性病毒的其病原體，也稱為真性雞瘟病毒。到了1955年才經(jīng)血清學(xué)證實為禽流感病毒(avian influenza virus)。
1.禽流感病毒的形狀及基因組
病毒基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。禽流感病毒屬正黏病毒科甲(A)型流感病毒屬，常見形狀為球形，平均為100nm，直徑80～120nm，有包膜。而新分離的或傳代不多的病毒多為絲狀體，長短不一，長可達(dá)4000nm。
2.禽流感病毒的分型及毒力
根據(jù)其外膜血凝素(HA)和神經(jīng)氨酸酶(NA)蛋白抗原性的不同，禽流感病毒有許多亞型。目前已從禽類鑒定出15個HA亞型(H1～H15)，9個NA亞型(N1～N9)。
(1)在這些亞型當(dāng)中，值得指出的是H5和H7亞型，這兩種亞型可引起禽類重癥流感的暴發(fā)流行，對禽類具有高度的致病力。
(2)其次為H9和H4亞型。人們一直認(rèn)為禽流感病毒對人類并無致病性，那是因為人流感的每次大流行均與H1～H3和N1、N2相關(guān)。歷史上多次暴發(fā)的禽流感，但并未見有關(guān)禽流感病毒感染人類的報道，比如最為嚴(yán)重的1983年國和1995年墨西哥的兩次大暴發(fā)。一般來說，要致導(dǎo)感染，對于特定生物，病毒需要特定基因來制造表面蛋白質(zhì)，以便與生物體內(nèi)的蛋白質(zhì)結(jié)合成功。雖然說不同病毒分別感染不同的生物，越過物種界限并不容易，但是如果人與動物接觸頻繁，則毒株發(fā)生變異的概率變高，有可能感染人類。在1997年5月香港1例死于不明原因的多臟器功能衰竭的3歲男童體內(nèi)分離出1株甲型流感病毒，并于同年8月經(jīng)荷蘭國家流感中心以及美國疾病預(yù)防和控制中心(CDC)先后鑒定為H5N1禽流感病毒。這也成了世界上第一例人類感染甲型禽流感病毒H5N1。之后相繼有H9N2(1999年香港)和H7N7(2003年荷蘭)亞型感染人類的報道。2003年12月和2004年底東南亞地區(qū)相繼爆發(fā)禽流感在禽類中流行，據(jù)報告泰國及越南還出現(xiàn)了高致病性禽流感病毒傳染給人的病例。亞洲已有44人感染H5N1禽流感病毒，32人死亡，并從越南患者獲得病毒抗原表面基因片段證實與H5N1亞型相同。這種種跡象暗示著H5N1亞型感染者病情重，病死率高。
3.禽流感病毒的特異性和變異性
禽流感病毒不僅其外膜HA受體結(jié)合中心部位氨基酸的突變可能會改變其宿主特異性，而且禽流感病毒血清亞型多，分布廣，傳染性強，具有一定的宿主特異性，并且變異也非?？?。禽流感病毒主要有抗原性漂移(antigenic drift)和抗原性轉(zhuǎn)變(antigenic shift)這兩種變異方式，這點與其它甲型流感病毒一樣。近來通過分析香港1997年分離的18株禽流感病毒H5N1以及1999年分離的H9N2，結(jié)果是其并未進(jìn)行基因重組，即禽流感病毒能直接傳給人類，因為發(fā)現(xiàn)其中均不含有人類及豬等哺乳動物的基因片斷。全球流感大流行的條件是，感染了人類的禽流感病毒和人流感病毒在人體細(xì)胞中發(fā)生重組，獲得人體基因片斷并具備對人類細(xì)胞的親嗜性。
4.禽流感病毒的穩(wěn)定性
(1)禽流感病毒對多種化學(xué)制劑敏感。像常用消毒劑如氧化劑、稀酸、月桂硫酸鈉、鹵素化合物(如漂白粉和碘劑)等容易將其滅活。對乙醚、氯仿、丙酮等有機溶劑均敏感。
(2)除此之外，禽流感病毒對熱比較敏感，56℃加熱30 min，60℃加熱10 min，65～70℃加熱數(shù)分鐘或煮沸(100℃)2min可使該病毒滅活。
(3)其傳染性也可由陽光直射40～48h或用紫外線直接照射直接破壞。
(4)而在自然條件下，某些病毒由于受到有機物的保護(hù)，因而具有極大的抵抗力。例如，病毒在糞便中可存活1周，在水中可存活1個月，在pH<4.1的條件下也具有存活能力。更有甚者，此病毒對于低溫的抵抗力也非常強，有甘油保護(hù)的情況下可保持活力1年以上，于-20℃或真空干燥下可長期存活。
(二)發(fā)病機制
對1997年香港6例死亡病例中的2例和2003年荷蘭1例死亡獸醫(yī)進(jìn)行解剖后發(fā)現(xiàn)，其癥狀與病毒性肺炎伴高壓通氣后遺癥類似，不僅肺臟充血和水腫，切面暗紅色、堅硬，呈囊性、灶性和出血性實變，而且有嚴(yán)重的彌漫性損害，并伴有間隔纖維化。
香港的2例死亡患者病理學(xué)檢查還顯示，血液和淋巴組織系統(tǒng)以反應(yīng)性噬血細(xì)胞綜合征為主要特征，大量鐵顆粒在組織細(xì)胞中沉積，體內(nèi)多處淋巴結(jié)可見髓腔擴(kuò)大、灶性壞死伴噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。脾有輕度的擴(kuò)大伴白髓萎縮。另外還有廣泛肝小葉中心壞死及急性腎小管壞死，血液中可溶性IL-2受體、IL-6、γ干擾素水平升高。推測病毒的靶細(xì)胞在呼吸道，病毒在呼吸道復(fù)制后，通過反應(yīng)性噬血細(xì)胞綜合征導(dǎo)致細(xì)胞因子水平的急劇升高。這些都提示禽流感H5N1病毒感染的發(fā)病機制可能與人流感病毒H1～H3亞型感染不同。由于目前資料有限，發(fā)病機制有待于深入研究。
在荷蘭患者的身上發(fā)現(xiàn)一些形狀大，有大細(xì)胞核，粗糙的染色質(zhì)和明顯的核仁的非典型細(xì)胞，如肺組織可見上皮細(xì)胞再生，非典型肺上皮細(xì)胞和纖毛上皮細(xì)胞零星分布在肺泡間隔和支氣管壁。
用免疫組化方法檢查3例患者肺組織不僅未找到流感病毒抗原，也未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎。
高致病性禽流感病毒感染的癥狀
1.潛伏期
目前并沒有確定的期限。目前估計在7天以內(nèi)，一般為1～3天。
2.體征
重癥患者可能會有肺部實變體征等。
根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，排除其他疾病后，可以作出人禽流感的診斷。
(1)醫(yī)學(xué)觀察病例
在1周內(nèi)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者、密切接觸過人禽流感患者或者有流行醫(yī)學(xué)史。
(2)疑似病例
患者呼吸道分泌物標(biāo)本采用甲型流感病毒和H亞型單克隆抗體抗原檢測陽性者、有相關(guān)臨床表現(xiàn)或者有流行病學(xué)史。
(3)確診病例
從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出特定病毒或采用RT-PCR法檢測到禽流感H亞型病毒基因、或有相關(guān)臨床表現(xiàn)或者有流行病學(xué)史，并且且發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度有4倍或以上升高者。
3.臨床癥狀
H5N1病毒感染者多呈急性起病，通常早期表現(xiàn)類似普通型流感，主要為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，熱程1～7天，一般為3～4天，可伴有鼻塞、咳嗽、咽痛、流涕、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。
重癥患者病情發(fā)展迅速，可能出現(xiàn)的癥狀為全血細(xì)胞減少、腎衰竭、肺出血、胸腔積液、敗血癥、肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、休克及Reye綜合征等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致死亡。特別注意的是，若治療中若體溫持續(xù)超過39℃，需警惕重癥傾向。
一般說來，H7N7感染者癥狀較輕，大多數(shù)患者可出現(xiàn)眼結(jié)膜炎，少數(shù)患者伴有溫和的流感樣癥狀。H9N2感染者僅引起一例過性的流感癥狀，尚無死亡病例報道。
高致病性禽流感病毒感染的診斷
高致病性禽流感病毒感染的檢查化驗
1.外周血象及骨髓象
不僅骨髓細(xì)胞學(xué)檢查顯示細(xì)胞增生活躍，而且有反應(yīng)性組織細(xì)胞增生伴出血性吞噬現(xiàn)象。
取患者呼吸道標(biāo)本，采用免疫熒光法(或酶聯(lián)免疫法)檢測甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)及禽流感病毒H亞型抗原。還可用RT-PCR法檢測禽流感病毒亞型特異性H抗原基因。最近Lau等用一種依賴核酸序列擴(kuò)增技術(shù)(NASBA)對H5及H7進(jìn)行快速檢測，具有很高的敏感性和特異性，并能在一定程度上區(qū)分致病和非致病性禽流感病毒。
3.病毒分離
禽流感病毒一般從患者呼吸道標(biāo)本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞)中分離。
(1)如果要用血凝抑制試驗、補體結(jié)合試驗或酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測抗禽流感病毒抗體，那么得采集發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清，如前后滴度有4倍或以上升高，可作為回顧性診斷的參考指標(biāo)。
(2)胸部X線檢查如果顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，則是重癥患者，少數(shù)患者伴胸腔積液。
5.血常規(guī)檢查
(1)血小板正常、白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。
(2)如果有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞下降，那一般是重癥患者多。
高致病性禽流感病毒感染的鑒別診斷
臨床上應(yīng)注意與流感、普通感冒、細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、傳染性非典型肺炎、腸道病毒感染、巨細(xì)胞病毒感染、鉤端螺旋體病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等疾病進(jìn)行鑒別診斷。
下面舉流感和腸道病毒感染為例，說明一下癥狀的區(qū)別：
(1)流感的主要癥狀是：高熱，體溫可達(dá)39~40℃，伴畏寒，一般持續(xù)2~3天;全身中毒癥狀重，如頭痛、頭暈、乏力、全身酸痛;持續(xù)時間長，體溫正常后乏力等癥狀可持續(xù)1~2周;呼吸道卡它癥狀輕微，常有咽痛，少數(shù)有鼻塞、流涕等;少數(shù)有惡心、食欲不振、腹瀉、嘔吐、腹痛等。有少數(shù)患者以消化道癥狀為主要表現(xiàn)。
(2)腸道病毒感染：如果是呼吸道感染 ，則可引起嬰兒肺炎等下呼吸道感染。腸道病毒68型可引起小兒毛細(xì)支氣管炎和肺炎。
高致病性禽流感病毒感染的并發(fā)癥
多數(shù)輕癥病例預(yù)后良好，且不留后遺癥。但是也不排除某些病病情發(fā)展較快，惡化嚴(yán)重，如可能出現(xiàn)重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟器功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征等多種并發(fā)癥，可導(dǎo)致死亡。
(1)急性呼吸窘迫綜合征一般表現(xiàn)為呼吸窘迫，感胸部緊束，吸氣費力、紫紺，常伴有煩躁、焦慮不安，兩肺廣泛間質(zhì)浸潤，可伴奇靜脈擴(kuò)張，胸膜反應(yīng)或有少量積液。
(2)多臟器功能衰竭表現(xiàn)現(xiàn)來首先常為心血管或腎或肺的功能障礙，經(jīng)過一段近似穩(wěn)定期，繼而發(fā)生多器官功能障礙。心血管、肺、腦和腎的功能障礙大多表現(xiàn)比較明顯，而肝、胃腸和血液凝固系統(tǒng)等的功能障礙，至較重時才有明顯的臨床癥狀。
有一個例子是，1997年香港18例病人中有8例為輕度上呼吸道感染，4例出現(xiàn)重癥肺炎，給予呼吸支持后最終痊愈。6例病人監(jiān)護(hù)后仍死于各種并發(fā)癥。
高致病性禽流感病毒感染的預(yù)防和治療方法
1、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣
不吸煙，勤洗手，注意飲食衛(wèi)生，不喝生水。
2、提高自身身體素質(zhì)
平時加強體育鍛煉，避免過度勞累，注意營養(yǎng)。
3、遠(yuǎn)離傳染源
(1)發(fā)現(xiàn)疫情時，人們應(yīng)盡量避免與禽類接觸，對雞肉等食物應(yīng)徹底煮熟，不吃生的或半熟的動物食品，保持室內(nèi)空氣新鮮流通。
(2)對于密切接觸者可以試用口服抗流感病毒藥物如金剛烷胺、奧塞米韋等進(jìn)行預(yù)防。
4、切斷傳播途徑
(1)醫(yī)院收治患者的門診和病房做好隔離消毒，防止患者排泄物及血液污染院內(nèi)環(huán)境及醫(yī)療用品。
(2)醫(yī)護(hù)人員要做好個人防護(hù)，接觸禽流感患者應(yīng)戴口罩、戴手套、穿隔離衣，接觸后應(yīng)洗手。
5、注射疫苗
每一種疫苗都有其局限性和作用范圍。
(1)目前的甲型H1N1、H3N2以及乙型流感疫苗不能預(yù)防H5N1、H7N7以及H9N2病毒感染。
(2)而H9N2疫苗目前已進(jìn)行了人體Ⅰ期臨床試驗，初步認(rèn)為有一定的安全性和耐受性。
高致病性禽流感病毒感染的西醫(yī)治療
本病的治療原則大體和流行相同，主要是采用隔離、對癥支持治療、營養(yǎng)支持治療和抗病毒治療。
1、隔離
(1)為防止病情惡化和病毒的進(jìn)一步擴(kuò)散，應(yīng)該及時有效地做好病人的隔離，讓病人一個更合適的環(huán)境來治療。
(2)對疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。
2、對癥支持治療
(1)如無特殊癥狀，只是一般感染，一般可以參考使用下列三種藥物：緩解鼻黏膜充血藥、止咳祛痰藥、解熱鎮(zhèn)痛藥。
(2)患者應(yīng)該注意多休息，多飲水，進(jìn)清淡飲食，適當(dāng)補充營養(yǎng)及靜脈補液。
(3)值得注意的是，以免引起Reye綜合征，兒童避免使用阿司匹林等水楊酸類藥物退熱。
3、營養(yǎng)支持治療
(1)營養(yǎng)支持治療具體要根據(jù)病人的整體營養(yǎng)狀況來具體問題具體分析，一般來說，要綜合參考患者的一般狀況、尿量，以及血電解質(zhì)、血糖、血漿蛋白含量。適當(dāng)?shù)亟o予液體、人血白蛋白、氨基酸或進(jìn)行靜脈高營養(yǎng)治療。
(2)轉(zhuǎn)氨酶升高的患者可選用氧自由基拮抗劑和甘草酸類藥物保肝治療。
(3)重癥患者要記錄每天的出入量以及監(jiān)測中心靜脈壓，并注意保護(hù)心、肝、腎等重要臟器的功能。
(4)特別注意的是，對老年人或并發(fā)心肌炎的兒童，應(yīng)注意防止心衰的發(fā)生。
4、加強血氧監(jiān)測和呼吸支持治療
(1)住院重癥患者應(yīng)加強血氧飽和度和血氧分壓的監(jiān)測，有呼吸困難者應(yīng)給予氧療。
(2)必要時應(yīng)使用輔助呼吸通氣治療。
5、抗流感病毒治療
(1)使用抗病毒治療的前提條件是：應(yīng)在發(fā)病48h內(nèi)試用抗流感病毒藥物。
(2)常用的抗病毒治療藥有：
其作用原理是：通過抑制流感病毒的神經(jīng)氨酸酶來抑制病毒復(fù)制，同時減弱病毒的致病力。
功效：對禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用，耐受性良好。
用法用量：
成人劑量150 mg/d，兒童劑量3mg/(kg.d)，均分2次口服，療程5天。
預(yù)防流感的給藥方案是75mg/d，頓服，療程7天以上，在接觸傳染源的2天內(nèi)開始服藥。
作用原理：主要通過干擾病毒M2離子通道活性來抑制流感病毒株的復(fù)制，藥敏試驗表明對禽流感病毒有效。
藥品：金剛烷胺
用法用量：成人劑量100～200mg/d，兒童5mg/(kg.d)，分2次口服，療程5天。
注意事項：治療過程中應(yīng)注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道副作用，約有14%患者出現(xiàn)不良反應(yīng);消化系統(tǒng)副作用包括惡心、嘔吐、食欲不振和腹痛等;另外還可能致畸。
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