暴發(fā)性肝功能衰竭
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暴發(fā)性肝衰竭是由多種病因引起大量肝細胞壞死及嚴重肝功能損害，既往無肝病史并在病后8周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病的綜合征。起病急、進展快、病死率高。早期診斷、早期治療可降低病死率。
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暴發(fā)性肝功能衰竭的病因
一、病因：
1、病毒感染：是引起暴發(fā)性肝功能衰竭的主要原因，常由肝炎病毒引起，以乙型或丙型肝炎病毒所致者最為多見。其他病毒如巨細胞病毒、單純皰疹病毒也可引起。
2、藥物及毒物中毒：以藥物為常見，如對氨基乙酰酚、氟烷、異煙肼、利福平、四環(huán)素等。中草藥引起暴發(fā)性肝功能衰竭也有報道。四氯化碳、毒蕈、魚膽、豬膽等可致暴發(fā)性肝功能衰竭。
3、缺血缺氧：缺血缺氧引起暴發(fā)性肝功能衰竭并不少見，但往往沒有作為第一診斷引起臨床醫(yī)生的重視，因為此時往往合并其他重癥疾病，掩蓋了暴發(fā)性肝功能衰竭癥狀。如各種休克、布查綜合征、肝血管閉塞，在暴發(fā)性肝功能衰竭病因中不超過2-5%。
5、其他：自身免疫性肝炎，肝原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤等。
二、發(fā)病機制：
本病發(fā)病機制尚未完全闡明，以前認為FHF的發(fā)病主要是原發(fā)性免疫損傷，并繼發(fā)肝微循環(huán)障礙。但隨著細胞因子(Cytokine)對血管內(nèi)皮細胞作用研究的深入和對肝微循環(huán)障礙在發(fā)病中作用的研究，認為Schwartz反應(yīng)與FHF發(fā)病有關(guān)。
細胞因子是一組具有生物活性的蛋白質(zhì)介質(zhì)，是繼淋巴因子研究而生出來的，如腫瘤壞死因子(TNF)，白細胞介素-1(IL-1)及淋巴毒素(LT)等，其中TNF是內(nèi)毒素刺激單核巨噬細胞的產(chǎn)物，并能作用于血管內(nèi)皮細胞及肝細胞，可導(dǎo)至Schwartz反應(yīng)，因而認為TNF是FHF的主要發(fā)病機制之一，此外，內(nèi)毒素血癥可加重肝細胞壞死和導(dǎo)致內(nèi)臟損傷(如腎功能衰竭)也是一個重要致病因素。
暴發(fā)性肝功能衰竭的癥狀
(一)癥狀：
一.早期癥狀
在肝功能衰竭病發(fā)早期會出現(xiàn)一些全身癥狀。
1.黃疸 俗稱黃病，由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃。
(1)黃疸出現(xiàn)后短期內(nèi)若總膽紅素>171μmol/L，且同時具有肝功能嚴重損害的其他表現(xiàn)，如出血傾向、凝血酶原時間延長、ALT升高等，表示肝功能異常。若只有較深黃疸，無其他嚴重肝功能異常，示為肝內(nèi)淤膽;
(2)黃疸持續(xù)時間長，一般黃疸消長規(guī)律為加深、持續(xù)、消退3個階段，若經(jīng)2～3周黃疸仍不退，提示病情嚴重;
(3)黃疸出現(xiàn)后病情無好轉(zhuǎn)，一般規(guī)律急性黃疸型肝炎;當黃疸出現(xiàn)后，食欲逐漸好轉(zhuǎn)，惡心嘔吐減輕。如黃疸出現(xiàn)后1周癥狀無好轉(zhuǎn)，需警惕為重型肝炎。
2.持續(xù)低熱 病初可有低熱，黃疸出現(xiàn)后體溫下降至正常。若與黃疸同時伴有持續(xù)性低熱，提示有肝細胞壞死或內(nèi)毒素血癥。
4.消化道癥狀明顯 頻繁惡心、嘔吐、呃逆、明顯腹脹、腸鳴音消失、腸麻痹。
5.出血傾向 如皮膚淤斑、紫癜、鼻衄、牙齦出血，少數(shù)上消化道出血等，提示凝血功能障礙，肝功能衰竭。
6.腹水 因白蛋白半衰期較長(2周左右)，一般在病后2～3周才出現(xiàn)低白蛋白血癥，病程超過2～8周者多有腹水。
7.性格改變 如原性格開朗，突變為憂郁，或相反。睡眠節(jié)律顛倒，語言重復(fù)，不能構(gòu)思，定向障礙，行為怪癖，隨地便溺等均為肝性腦病征兆。繼而出現(xiàn)意識障礙，進入肝昏迷。
8.進行性肝縮小、肝臭、撲翼樣震顫，肌張力增高，錐體束征陽性，踝陣攣等，提示肝損害嚴重。
9.心率加快、低血壓，與內(nèi)毒素血癥有關(guān)或有內(nèi)出血。
10. 腦水腫、肺水肺 可能與不適當?shù)卮罅?a href="/w/%E8%A1%A5%E6%B6%B2" title="補液">補液、缺氧等有關(guān)，易造成腦疝、呼吸衰竭。
二.后期癥狀
在病程的極期主要表現(xiàn)為肝性腦病，繼而出現(xiàn)下列癥狀，其間移行階段不易截然分開。
1.腦水腫 當有踝陣攣、錐體束征陽性時已有腦水腫，或有球結(jié)膜水腫、瞳孔散大固定，呼吸變慢、節(jié)律不規(guī)則，視乳頭水腫均示腦水腫表現(xiàn)。
2.凝血功能障礙和出血 出血部位以皮膚、齒齦、鼻粘膜、球結(jié)膜及胃粘膜等常見。
出血原因：(1)血小板質(zhì)與量異常 FHF時血小板較正常小，電鏡可見空泡、偽足、漿膜模糊。無肝性腦病時血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢進、被血管內(nèi)凝血所消耗，可致血小板減少。
(2)凝血因子合成障礙 血漿內(nèi)所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高。凝血酶原時間明顯延長。
(3)DIC伴局部繼發(fā)性纖溶 血漿內(nèi)血漿素和其激活物質(zhì)均降低，而纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物增加。
3.感染 以呼吸道感染最常見，其他發(fā)泌尿感染，多為G-桿菌、G+球菌，也可有厭氧菌及霉菌感染。
4.腎功能衰竭 FHF時腎功能異常達70%，急性腎小管壞死占半數(shù)。有高尿鈉、等滲尿及腎小管壞死。與肝細胞壞死、內(nèi)毒素血癥、利尿劑應(yīng)用不當、胃腸出血致低血容量及低血壓等因素有關(guān)。
5.電解質(zhì)酸堿平衡紊亂低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀，呼吸性堿中毒、低謝性堿中毒和代謝性酸中毒等。
6.其他低血糖、低氧血癥、肺水腫、心律失常、門脈高壓及急性胰腺炎等?？沙霈F(xiàn)肝腎綜合征、休克等嚴重并發(fā)癥。
(二)診斷：在病程中因有多臟器受累，故臨床癥狀復(fù)雜多樣。起病急，病情演變進展迅速。
診斷標準：
①起病8周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病，神經(jīng)精神癥狀;
③同時有嚴重肝功能損害臨床表現(xiàn);
④常規(guī)生化及血液學(xué)檢查有肝細胞功能減退，早期ALT升高，凝血酶原時間延長;
⑥肝病理檢查有大塊肝細胞壞死。
暴發(fā)性肝功能衰竭的診斷
暴發(fā)性肝功能衰竭的檢查化驗
1.凝血酶原時間測定
此項檢查為正確反映損害嚴重程度的最有價值的指標之一，有助于早期診斷。本試驗要求嚴格，需由有經(jīng)驗者負責(zé)，力求準確。表現(xiàn)為凝血酶原時間明顯延長。
2.膽鹼脂酶測定
3.膽酶分離現(xiàn)象
膽紅素逐漸升高而ALT卻下降。80%的ALT存在于肝細胞漿內(nèi)，當肝細胞損害時，細胞膜通透性改變，ALT逸入血液內(nèi)，早期ALT可升高，隨病情加重，到一定時期該酶已耗竭，加以其半衰期短，血清中ALT下降，提示預(yù)后不良。
4.AST/ALT比例動態(tài)觀察
病后10日內(nèi)測定，對預(yù)測病情及預(yù)后有一定意義。ALT主在肝細胞漿內(nèi)，AST大多存在于線粒體內(nèi)，正常AST/ALT比值為0.6。當肝細胞嚴重損害時，AST從線粒體排出，其比值即>1。
包括尿氨基酸總量及血清氨酸分析。由于幾乎所有氨基酸均在肝內(nèi)代謝，由肝細胞合成人體必需的蛋白質(zhì)。當嚴重肝損害時，AA不能被利用而引起AA代謝障礙及平衡失調(diào)。首先尿AA總量明顯增加，血清中芳香族氨基酸增高，支/芳比值由正常3～3.5下降為<1，提示預(yù)后不佳。
暴發(fā)性肝功能衰竭的鑒別診斷
對于兒童和青年應(yīng)與慢性肝炎、暴發(fā)性肝炎或肝硬化鑒別。
慢性肝炎：多由急性乙型肝炎、急性丙型肝炎久治不愈，病程超過半年，而轉(zhuǎn)為慢性的肝炎。其癥狀為納呆、食欲不振、疲倦、精神不振、舌苔薄白、脅痛、腹脹、脈弦緩等。
1、 暴發(fā)性肝炎：又叫急性壞死型肝炎、急性重型肝炎，其發(fā)病初期多與急性黃疸型肝炎相似，但病情迅速惡化，肝臟進行性縮小，黃疽迅猛加深。常伴有牙齦出血、鼻出血、皮下淤點、嘔血、便血等出血征象。患者煩躁不安，精神錯亂，嗜睡或昏迷。部分患者會出現(xiàn)腹脹、腹水、水腫及少尿或無尿。
2、 肝硬化：是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害，肝臟呈進行性、彌漫性、纖維性病變。肝硬化的早期癥狀有全身乏力、消化不良、臉消瘦黝黑、乳房脹、睪丸縮等。
暴發(fā)性肝功能衰竭的并發(fā)癥
在病程的極期主要表現(xiàn)為肝性腦病，可能會出現(xiàn)以下并發(fā)癥：
1.腦水腫 當有踝陣攣、錐體束征陽性時已有腦水腫，或有球結(jié)膜水腫、瞳孔散大固定，呼吸變慢、節(jié)律不規(guī)則，視乳頭水腫均示腦水腫表現(xiàn)。
2.凝血功能障礙和出血 出血部位以皮膚、齒齦、鼻粘膜、球結(jié)膜及胃粘膜等常見。
出血原因：(1)血小板質(zhì)與量異常 FHF時血小板較正常小，電鏡可見空泡、偽足、漿膜模糊。無肝性腦病時血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢進、被血管內(nèi)凝血所消耗，可致血小板減少。
(2)凝血因子合成障礙血漿內(nèi)所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高。凝血酶原時間明顯延長。
(3)DIC伴局部繼發(fā)性纖溶 血漿內(nèi)血漿素和其激活物質(zhì)均降低，而纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物增加。
3.感染 以呼吸道感染最常見，其他發(fā)泌尿感染，多為G-桿菌、G+球菌，也可有厭氧菌及霉菌感染。
4.腎功能衰竭 FHF時腎功能異常達70%，急性腎小管壞死占半數(shù)。有高尿鈉、等滲尿及腎小管壞死。與肝細胞壞死、內(nèi)毒素血癥、利尿劑應(yīng)用不當、胃腸出血致低血容量及低血壓等因素有關(guān)。有報告腎功能衰竭在FHF死因中占首位，值得注意。
5.電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀，呼吸性堿中毒、低謝性堿中毒和代謝性酸中毒等。
6.其他 低血糖、低氧血癥、肺水腫、心律失常、門脈高壓及急性胰腺炎等。
暴發(fā)性肝功能衰竭的預(yù)防和治療方法
術(shù)前準備：進行外科施行創(chuàng)傷性較大的手術(shù)前，應(yīng)重視病人的肝功能情況，尤其對原有肝硬化肝炎黃疽低蛋白血癥等病變者要有充分的準備。麻醉應(yīng)避免用肝毒性藥物手術(shù)。
手術(shù)和術(shù)后過程中要盡可能防止缺氧、低血壓或休克、感染等，以免損害肝細胞;術(shù)后要根據(jù)病情繼續(xù)監(jiān)測肝功能，保持呼吸循環(huán)良好、抗感染和維持營養(yǎng)代謝，對肝起良好作用。
暴發(fā)性肝功能衰竭的西醫(yī)治療
(一)治療：
因急性肝衰竭的病死率較高，所以用藥是要注意對肝的不良作用，以盡量防避其發(fā)生。
一.病因治療
1、由于HBV、HCV、HDV重疊感染、肝炎病毒或在發(fā)病早期、病程進展較緩慢者可用抗病毒藥物干擾素等治療。
2、由于藥物引起發(fā)病者應(yīng)停用藥物。
二.免疫調(diào)節(jié)：可適當用如胸腺肽等免疫增強劑，但不宜用腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。
用法：每日～20mg加入10%葡萄糖液250～500ml，緩慢靜脈滴注，每日1次，30日為1療程，用藥前做皮膚試驗。
三.胰高糖素-胰島素療法(GI療法)：原理為使抗肝細胞壞死，促進肝細胞再生。
用法：胰高糖素1mg，胰島素10U加入10%葡萄糖液500ml內(nèi)，緩慢靜脈滴注，每日～2次，與支鏈氨基酸為主的制劑聯(lián)用，療效較好。一般2～4周為1療程。
四.肝性腦病治療
1.14-氨基酸800、6-氨基酸520：前者適用于肝硬化肝性腦病。兩者均含支鏈氨基酸，不含芳香族氨基酸。
用法：6-氨基酸520，每次ml，每日2次，與等量10%葡萄糖液加L-乙酰谷氨基酸500mg串聯(lián)后緩慢靜脈滴注，至神志轉(zhuǎn)清醒減半量，直至完全清醒，療程5～7日。后用14-氨基酸800鞏固療效。注意復(fù)方氨基酸Sohamine或Freamine含較高酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸，可促發(fā)肝性腦病。
2.左旋多巴及卡多巴：此藥不可與VitB6共用，因VitB6有多巴脫羧酶作用，使左旋多巴脫羧，使腦內(nèi)多巴胺濃度降低而失去作用，療效不甚理想。
用法：左旋多巴100mg、卡比多巴10mg加入10%葡萄糖液500ml，緩慢靜脈滴注，每日～2次。兩藥并用，可減少左旋多巴的副反應(yīng)。
3.控制氨的產(chǎn)生
(1)清潔洗腸：用食醋30ml加生理鹽水1000ml洗腸，或生理鹽水洗腸，每日2次。洗腸后用50%乳果糖30ml和新霉素100mg加生理鹽水100ml保留灌腸。
(3)乳果糖療法：用50%乳果糖30～50ml，每日3次，口服(昏迷者可鼻飼)，以餐后服為宜，達到每日排兩次糊狀便為準。此法可酸化腸道環(huán)境、降低血氨，清除內(nèi)毒素血癥。
五.并發(fā)癥治療
1.腦水腫：對于腦水腫，預(yù)防重于治療。當發(fā)生膝反射亢進，踝陣攣或錐體束征陽性時，療效較好。
(1)脫水劑：20%甘露醇或25%出梨醇，每次ml，快速加壓靜脈滴注，必須于20～30min內(nèi)滴完。以后每4～6小時用1次，必要時在兩次脫水劑之間加用速尿。如神志好轉(zhuǎn)可減半量，但不延長間隔，以免反跳。山梨醇脫水作用較甘露醇稍差，但無致血尿的副反應(yīng)，對于重型肝炎者出現(xiàn)腦水腫時選用山梨醇較安全。
(2)地塞米松：10mg地塞米松加入10%葡萄糖液適量靜脈推注后，每4～6小時用5mg與脫水劑合用,連用2～3日。
2.出血防治
(1)補充凝血因子 用凝血酶原復(fù)合物(PPSB)含有Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ四種凝血因子，有效量每日U/kg。
(2)H-2受體阻斷劑 此類藥物主在肝、腎代謝，有報告甲氰咪呱有損害肝臟的副作用，故用雷尼替丁(Ranitidine)，用法為150mg，每晚1次，副作用少，療效好，可預(yù)防胃出血。
(3)降低門脈壓力 選用心得安，劑量以減慢心率25%為度，與H-2受體阻斷劑合用，可減少劑量。
(4)凝血酶 用法為2000～10000U/次，每4～6小時1次，最短每1～2小時1次。此法對胃粘膜糜爛出血、滲血者止血效果滿意，當出血停止后，可減量或延長服藥間隔。
3.感染的防治
(1)加強口腔和皮膚護理，嚴格消毒隔離、無菌操作，凈化室內(nèi)空氣，防止呼吸道感染。
(2)對于內(nèi)毒素血癥可用羥氨芐青霉素或乳酸桿菌沖劑以抑制腸道菌。
(3)對于細菌感染應(yīng)選用對肝、腎無毒性抗生素，如氨芐青霉素、氨氯青霉素、丁胺卡那霉素、頭孢菌素
4. 腎功能衰竭：此病死亡率較高，預(yù)防重于治療。
1、控制液體入量、避免用損害腎的藥物。
2、早期用滲透性利尿劑、改善微循環(huán)藥物，預(yù)防高血鉀等。血液透析和腹膜透析對此病治療效果不顯著。
六.電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)的防治：根據(jù)血氣分析和電解質(zhì)變化，隨時間調(diào)整治療方案。
1、代謝性堿中毒、呼吸性堿中毒合并代謝中毒、代謝性酸中毒等。
七. 肝細胞生長因子療法(HGF)：
1、 國內(nèi)經(jīng)多中心協(xié)作研究報告，在綜合療法基礎(chǔ)上加用HGF或前列腺素E1，或用中西醫(yī)結(jié)合治療暴發(fā)性肝功能衰竭肝性腦病，其病死率較既往明顯降低，可能與早期診斷、加強綜合支持療法及護理有關(guān)。
2、 近年報告許多肝臟病血清HGF都有不同程度升高，HGF受體與cmet基因(癌基因profooncogene)激活等有關(guān)。故廣泛應(yīng)用HGF之前，需了解給予大劑量外源性HGF的利弊、及對原癌基因激活的可能，尚待深入研究。
(二)預(yù)后：
暴發(fā)性肝衰竭的存活率因患者情況和病因不同而異：
1、 在年輕病人由對乙酰氨基酚中毒或甲型肝炎引起者存活率可達50%。
2、 在40 歲以上的病人及由某些藥物引起的肝炎，存活率可低于10%。
3、 進行原位肝移植后病死率降到了20%～30%，1 年生存率達55%～80%。
由于肝移植可有效地挽救患者的生命，因此對于預(yù)后判斷不良的患者應(yīng)及時進行肝移植，因而預(yù)后判斷不良的指標即是進行肝移植的指征。
暴發(fā)性肝功能衰竭吃什么好？
飲食方面要做到規(guī)律、合理，即以高蛋白、高維生素食物為主。選擇營養(yǎng)價值高的植物或動物蛋白，如牛奶、蛋類、魚類、瘦肉、各種豆制品等。各種新鮮蔬菜、瓜果富含維生素，營養(yǎng)價值高。要少食加工食品，這些食品都含有防腐劑和添加劑，會損害肝功能，不利于肝病的恢復(fù)。
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