丙型肝炎病毒
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1974年Golafield 首先報告輸血后非甲非乙型肝炎。1989年：美國科學家邁克爾.侯頓(Michael Houghton)和他的同事們利用一種新的技術(shù)手段——分子生物學方法，終于找到了病毒的基因序列，克隆出了丙肝病毒，并命名本病及其病毒為丙型肝炎 （Hepatitis C）和丙型肝炎病毒（HCV）。由于HCV基因組在結(jié)構(gòu)和表型特征上與人黃病毒和瘟病毒相類似，將其歸為黃病毒科HCV?！ ?/p>
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一、生物學特性
（一）形態(tài)培養(yǎng)
HCV病毒體呈球形，直徑小于80nm（在肝細胞中為36～40nm，在血液中為36-62nm ），為單股正鏈RNA病毒，在核衣殼外包繞含脂質(zhì)的囊膜，囊膜上有剌突。HCV體外培養(yǎng)尚未找到敏感有效的細胞培養(yǎng)系統(tǒng)，但黑猩猩對HCV很敏感?！ ?/p>
（二）基因結(jié)構(gòu)：
HCV－RNA大約有9500－10000bp組成，5′3′非編碼區(qū)（NCR）分別有319-341bp，和27-55bp，含有幾個順向和反向重復序列，可能與基因復制有關(guān)。在5′非編碼區(qū)下游緊接一開放的閱讀框（ORF），其中基因組排列順序為5'-C-E1-E2/NS1-NS2-NS3-NS4-NS5-3',能編碼一長3014個氨基酸的多聚蛋白前體，可經(jīng)宿主細胞和病毒自身蛋白酶作用后，裂解成各自獨立病毒蛋白，即三種結(jié)構(gòu)蛋白，為分子量19KD的核衣殼蛋白（或稱核心蛋白，C）和33KD（E1），72Kd（E2/NS1）的糖蛋白，及四種分子量為23KD、52KD、60KD、116KD的非結(jié)構(gòu)蛋白分別與NS2、NS3、NS4、NS5相對應。由于GP72正好與瘟病毒表面蛋白或黃病毒第一個非結(jié)構(gòu)蛋白（NS1）相對應，故將GP72的基因標記稱謂E2/NS1。E1和E2/NS1糖蛋白能產(chǎn)生抗HCV的中和作用。NS2和NS4的功能還不清楚，發(fā)現(xiàn)與細胞膜緊密結(jié)合在一起。NS3蛋白具有螺旋酶活性，參與解旋HCV-RNA分子，以協(xié)助RNA復制，NS5有依賴于RNA的聚合酶活性，參與HCV基因組復制?！ ?/p>
(三)變異性：
HCV具有顯著異源性和高度可變性，對已知全部基因組序列的HCV株進行分析比較其核苷酸和氨基酸序列存在較大差異。并表現(xiàn)HCV基因組各部位的變異程度不相一致，如5′-CR最保守，同源性在92-100%，而3′NCR區(qū)變異程度較高，在HCV的編碼基因中，C區(qū)最保守、非結(jié)構(gòu)（NS）區(qū)次之，編碼囊膜蛋白E2/NS1可變性最高稱為高可變區(qū)?！ ?/p>
(四)基因分型：
HCV基因分型還無統(tǒng)一標準，因用于基因分型的部位和采用的技術(shù)方法不同，出現(xiàn)了各種基因分型結(jié)果，但各種基因型分類方法之間有一定的對應關(guān)系，茲舉幾種基因型分類法供參考（表26-2）。
表26-2 HCV基因型各種分型之間的對應關(guān)系
現(xiàn)知歐美國家多數(shù)HCV-Ⅰ型感染，而亞洲國家以Ⅱ型為主，Ⅲ型次之。Okomoto報告日本慢性丙型肝炎患者和健康獻血員主要為Ⅱ型感染，分別占59.3%和82.4%,而血友病人約50%為Ⅰ型感染,原因是應用輸入美國進口凝因子Ⅷ。Wang氏報告我國北京慢性丙型肝炎患者86.2%為Ⅱ型感染,Ⅲ型感染為13.8%。而新疆病人Ⅲ型感染卻占50%,說明不同型HCV具有一定的地區(qū)和人群分布特征。此外不同基因型感染引起臨床過程和干擾素治療反應亦表現(xiàn)不同,如Ⅲ型感染臨床癥狀較重,有引起嚴懲肝病傾向:Ⅱ型(Simmonds 1b)感染對干擾素治療不敏感效果差。Ⅲ型感染(Simononds 2a)用干擾素治療效果好?！ ?/p>
二、致病性與免疫性
丙型肝炎的傳染源主要為急性臨床型和無癥狀的亞臨床病人，慢性病人和病毒攜帶者。一般病人發(fā)病前12天，其血液即有感染性，并可帶毒12年以上。HCV主要血源傳播，國外30-90%輸血后肝炎為丙型肝炎，我國輸血后肝炎中丙型肝炎占1/3。此外還可通過其他方式如母嬰垂直傳播，家庭日常接觸和性傳播等。
輸入含HCV或HCV-RNA的血漿或血液制品，一般經(jīng)6-7周潛伏期例急性發(fā)病，臨床表現(xiàn)全身無力，胃納差，肝區(qū)不適，1/3病人有黃疸，ALT升高，抗HCV抗體陽性。臨床丙型肝炎病人50%可發(fā)展為慢性肝炎，甚至部分病人會導致肝硬及肝細胞癌。其余約半數(shù)病人為自限性，可自動康復。
丙型肝炎發(fā)病機理仍未十分清楚，當HCV在肝細胞內(nèi)復制引起肝細胞結(jié)構(gòu)和功能改變或干擾肝細胞蛋白合成，可造成肝細胞變性壞死，表明HCV直接損害肝臟，導致發(fā)病起一定作用。但多數(shù)學者認為細胞免疫病理反應可能起重要作用，發(fā)現(xiàn)丙型肝炎與乙型肝炎一樣，其組織浸潤細胞以CD3+為主，細胞毒T細胞（TC）特異攻擊HCV感染的靶細胞，可引起肝細胞損傷。
臨床觀察資料表明，人感染HCV后所產(chǎn)生的保護性免疫力很差，能再感染不同 ，甚至部分病人會導致肝硬化及肝細胞癌。其余約半數(shù)病人為自限性，可自動康復?！ ?/p>
三、微生物學診斷
（一）、RIA或者ELISA
即：放射免疫診斷（RIA）或酶聯(lián)免疫試驗（ELISA）檢測血清中抗HCV
1989年，Kuo等建立了抗-C-100放射免疫試驗方法（RIA），隨后 Ortho公司又研制成功酶聯(lián)免疫試驗方法（ELISA）檢測抗-C-100。這兩種方法均用重組酵母表達的病毒抗原（C-100-3，為NS4編碼的蛋白，含363個氨基酸），經(jīng)純化后包被微量塑料板孔，然后加被檢血清，該病毒抗原即與被檢血清中抗-C-100結(jié)合，最后加同位素或酶標記的鼠抗人lgG單克隆抗體，加底物顯色判斷結(jié)果。
用上述酶聯(lián)免疫試驗法（ELISA）檢測抗-C-100有如下缺點：
1. 抗-C-100出現(xiàn)較晚，約半數(shù)輸血后丙型肝炎病人于輸血后4～6個月抗-C-100首次陽轉(zhuǎn)，因此，不宜作為急性丙型肝炎的常規(guī)實驗室診斷；
2.抗-C-100不是中和抗體，也不是lgM抗體，而是lgG 抗體；
3.本法不夠靈敏，少數(shù)丙型肝炎病人檢測不到抗-C-100；
4.有非特異性，一些自家免疫性慢性肝病患者可出現(xiàn)假陽性，因此，抗HCV陽性需作重組免疫印跡試驗(Recombinant Immune Blot Assay, RIBA, 或稱 Western Blot)證實。
由于HCV核心抗體出現(xiàn)較早，因此，最近美國第二代酶聯(lián)免疫試驗法（ELISA）檢測抗HCV。該試劑盒采用HCVC區(qū)編碼蛋白C-22-3和非結(jié)構(gòu)區(qū)NS3編碼蛋白C-33-3和C-100-3包被載體。用本法檢測抗HCV，其檢出率可提高25～30%，且檢出抗HDV的時間也可提早16～42天。
（二）HDV cDNA/聚合酶鏈反應
(HCV cDNA/Polymerase Chain Reaction,RTPCR)測定肝和血清中HCV RNA。
本法是將HDV RNA逆轉(zhuǎn)錄為HCV DNA，選用高度保守的5′非編碼區(qū)引物擴增放大后作電泳觀察結(jié)果。本法較靈敏。由于肝和血清中HCV RNA出現(xiàn)較抗-HCV為早，一些HCV感染者抗HCV尚未陽轉(zhuǎn)時，其肝和血清中已可測到HDV RNA。HCV RNA陽性，說明病毒在體內(nèi)復制；HCV RNA陰轉(zhuǎn)，說明病毒被清除。因此，RT-PCR可作為丙型肝炎的早期診斷和獻血員篩查的出現(xiàn)指標，也可作為丙型肝炎預后的一個指標?！ ?/p>
（三）免疫組化法檢測肝組織中HCV抗原
感染HCV的黑猩猩或病人血清中提取lgG，用間接免疫熒光或間接免疫酶組化法檢測肝內(nèi)HCV抗原。
四、防治原則
丙型肝炎的預防方法基本與乙型肝炎的相同。目前，我國預防丙型肝炎的重點應放在對獻血員的管理，加強消毒隔離制度，防止醫(yī)源性傳播。
國外報告，對獻血員進行抗HCV篩查，可排除85%具有HCV傳染性的獻血員，從而明顯降低輸血后丙型肝炎的發(fā)病率。由于獻血員抗HCV陽性率與ALT水平和抗-HBc是否陽性有關(guān)，ALT（丙氨酸轉(zhuǎn)移酶）異常和抗HBc陽性者抗HCV陽性率明顯高于ALT正常和抗HBc陰性者（44%：0.5% ），因此，在目前尚無條件進行抗HCV篩查的地區(qū)，可對獻血員作ALT和抗HBc篩查。據(jù)報道，排除ALT異常的獻血員后，輸血后丙型肝炎發(fā)病率可下降 47.4%；排除抗HBc陽性的獻血員后，輸血后丙型肝炎發(fā)病率下降33%；如上述兩項指標異常的獻血員均被排除，則輸血后丙型肝炎發(fā)病率可下降 61.2%。
最近，美國疾病控制中心報告，經(jīng)皮膚感染丙型肝炎病人血液者，于暴露后立即注射免疫蛋白（0.06ml/kg）可能有預防作用。
本病的最終控制將取決于疫苗預防。HCV分子克隆的成功，為本病的疫苗預防提供了可能性，未來的丙型肝炎疫苗應包括各種不同重組的HCV毒株，或根據(jù)各地流行的HCV毒株來構(gòu)建丙型肝炎疫苗。
無論是急性丙型肝炎，還是慢性丙型肝炎，標準治療方案都是聚乙二醇干擾素（alfa-2a 或alfa-2b）聯(lián)合利巴韋林。這也是唯一有效治療丙型肝炎的方案。聚乙二醇干擾素alfa由于一周一次給藥，給藥次數(shù)大大減少，方便了病人用藥，相對于普通干擾素的一周三次或隔日一次，聚乙二醇干擾素又稱為長效干擾素。兩種長效干擾素聯(lián)合利巴韋林的直接比較臨床試驗表明：12KD的聚乙二醇干擾素alfa-2b的復發(fā)率明顯低于40KD聚乙二醇干擾素alfa-2a，原因可能與抗病毒活性及分子大小引起的藥物分布有關(guān)。一般認為，聚乙二醇的分子量越大，抗病毒活性越低，12KD的聚乙二醇干擾素alfa-2b的活性明顯高于40KD的長效干擾素；而且，12KD的長效干擾素可以全身分布，不僅清除肝內(nèi)的主要病毒，更可以清除淋巴結(jié)、腎臟、脾臟、腎上腺、唾液腺等肝外病毒，故停藥后的復發(fā)率較低。40KD大分子聚乙二醇干擾素由于分子過大，限于血管和肝內(nèi)分布，對肝外的病毒清除不利。不僅加重肝臟負擔，排泄慢，而且由于不經(jīng)過腎臟排泄，當發(fā)生不良反應時撤藥困難。一般認為，由于頭對頭比較的IDEAL試驗結(jié)果的公布，12KD聚乙二醇干擾素alfa-2b應做為治療丙型肝炎的優(yōu)先用藥。
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