預防醫(yī)學/刺激性氣體中毒
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一、常見的刺激性氣體
刺激性氣體（irritant gas）是一類對機體眼、呼吸道粘膜和皮膚具有以刺激作用為主要特征的化學物。常見的有氯、氨、氮氧化物、光氣、氟化氫、二氧化硫、三氧化硫、硫酸二甲酯等。刺激性氣體是化工制藥工業(yè)主要中毒病因和死因之一，也常因泄漏造成附近居民集體中毒。
二、對機體的致病作用
刺激性氣體所致病變及其發(fā)病時間，病變部位和病變程度與毒性、理化特性尤其是水溶性大小及接觸部位有關。其致病作用有兩種類型。
（一）急性作用
短時間高濃度吸入或接觸引起的病變，多發(fā)生于意外泄漏或噴濺事故。
1．局部炎癥 短時間高濃度吸入或接觸水溶性大的刺激性氣體，如氯氣、氨等，主要在接觸的局部或上呼吸道引起局部急性炎癥反應，如急性眼結膜炎、角膜炎或角膜腐蝕脫落，咽喉痙攣和水腫，局部皮膚灼傷等。
2．全身中毒 吸入刺激性氣體，尤其是水溶性小的氣體，如光氣、氮氧化物等，可深達呼吸道深部的細支氣管和肺泡，容易引起中毒性肺水腫等損害。
（1）氣體中毒：刺激性氣體引起支氣管周圍炎，肺水腫及成人呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome ,ARDS）
（2）復合傷：指刺激性氣體引起中毒并伴有其他損傷，如氯磺酸吸入中毒伴皮膚化學灼傷。
（3）多臟器損傷：刺激性氣體直接或繼發(fā)損害多個臟器或系統(tǒng)，出現(xiàn)并發(fā)癥與繼發(fā)癥，如中毒性肺水腫引起的呼吸衰竭與成人呼吸窘迫綜合征，導致腦水腫及腎功能衰竭。
3．變態(tài)反應 如氯氣中毒和二異氰酸甲苯酯引起的變態(tài)反應性哮喘性支氣管炎。
（二）慢性損害
長期低濃度刺激性氣體接觸可以引起慢性炎癥，如慢性結膜炎、鼻炎、咽炎、支氣管炎；牙齒酸蝕癥；接觸性或過敏性皮炎。
刺激性氣體中毒對人群健康的最大威脅是中毒性肺水腫。
三、中毒性肺水腫
（一）發(fā)病機理
刺激性氣體中毒性肺水腫是刺激性氣體引起肺泡和肺泡膈毛細血管通透性增加所致肺間質(zhì)和肺泡水分郁滯。深達肺泡的刺激性氣體，直接損害肺泡Ⅰ、Ⅱ型上皮細胞和肺毛細血管內(nèi)皮細胞，使肺泡和毛細血管通透性增加，毛細血管內(nèi)的液體滲向間質(zhì)，進而流向肺泡。同時，刺激性氣體可使體內(nèi)血管活性物質(zhì)，如5-羥色胺、組胺酸等大量釋放，并興奮交感神經(jīng)，引起淋巴回流受阻，進一步加重了毛細血管的液體滲出。肺泡與肺毛細血管的損傷；肺泡表面活性物質(zhì)的減少及表面張力增高致使肺泡縮??；肺泡與肺間質(zhì)液體郁滯等改變，導致肺泡的氣-血、氣-液屏障破壞，順應性降低，肺彌散功能和通氣功能發(fā)生障礙，通氣/血流比例下降，肺泡血流不能充分氧合，動靜脈分流增加，發(fā)生動脈血氧分壓降低。缺氧又可進一步引起毛細血管痙攣，如果活動增加，耗氧量增大，增加靜脈回流，毛細血管壓力的進一步升高，致肺水腫加速發(fā)展；持續(xù)氧分壓降低可導致進行性低氧血癥和多臟器損傷。
（二）臨床表現(xiàn)
刺激性氣體中毒性肺水腫的病程可分四期：
1．刺激期刺激性氣體均可有程度和持續(xù)時間不等的呼吸道刺激癥狀和全身反應，如咳嗽、胸悶、氣急、頭暈、惡心、嘔吐等。水溶性小的刺激性氣體，有時可以癥狀不明顯。
2．潛伏期 刺激期后患者自覺癥狀減輕或消失，但潛在的病理變化仍在發(fā)展，實屬“假愈期”，特別是水溶性小的刺激性氣體，容易出現(xiàn)刺激癥狀減輕的假象。潛伏期的長短取決于刺激性氣體的溶解度和濃度，一般為2～8小時，水溶性小的可達36～48小時，甚至72小時。
3．量粉紅色泡沫性痰?；颊?a href="/w/%E9%9D%A2%E8%89%B2%E8%8B%8D%E7%99%BD" title="面色蒼白">面色蒼白，指端和口唇可呈明顯紫紺，脈搏加快，呼吸頻數(shù)，血壓下降，兩肺滿布濕羅音，體溫升高。實驗室檢查白細胞總數(shù)增高，動脈血氣分析氧分壓降低。X線胸片示肺野透亮度減低、肺紋增多、增粗、紊亂；兩肺呈散在的或局限性邊緣模糊的點片狀陰影，或相互融合成斑片狀陰影，或呈大小不等的云絮狀陰影，有的可融合成狀如蝴蝶和大片狀陰影。
4．恢復期 一般3～4天癥狀減輕，7～11天可基本恢復。較重的刺激性氣體中毒性肺水腫可后遺肺紋陰影增深和肺功能障礙。
（三）診斷及診斷標準
急性刺激性氣體中毒的診斷，依據(jù)短時間高濃度刺激性氣體的接觸史，相應的癥狀和體征，X線胸部攝片或透視及其他檢查，排除其他一般疾病，進行綜合分析，作出診斷。
2．輕度中毒 除刺激與炎癥表現(xiàn)外，兩肺有干羅音或孝鳴音，減少量濕性羅音，X線胸片符合支氣管炎或支氣管周圍炎表現(xiàn)。
3．中度中毒 有明顯呼吸系癥狀，兩肺有干或濕羅音，X線胸片示支氣管肺炎，間質(zhì)肺水腫或局限性肺水腫表現(xiàn)。
4．重度中毒 有典型肺水腫癥狀體征或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如氣胸、喉頭水腫及窒息等，X線胸片示嚴重肺炎或肺泡性肺水腫改變。
我國已頒布近十種刺激性氣體中毒診斷標準及處理原則。
四、預防的控制
刺激氣體對人群的危害是突發(fā)性事故造成的群體性中毒和死亡，因此，預防控制的重點是消除氣事故隱患，早期發(fā)現(xiàn)和預防重度中毒，加強現(xiàn)場急救，預防控制并發(fā)癥。
（一）病因控制
1.消除事故隱患，控制接觸水平
（1）加強對化學反應鍋、輸送管道、貯槽或鋼瓶等的維修及灌注、儲存和運送通道的安全防范，做好防爆、防火、防漏。
（2）生產(chǎn)和使用刺激性氣體的設備和過程實行密閉化、自動化及局部吸出式通風，做好廢氣的回收和利用。
（3）定期進行環(huán)境檢測，及時發(fā)現(xiàn)刺激性氣體超過最高容許濃度的原因，提出改進措施。
（4）提高作業(yè)人員素質(zhì)與自我保健意識。加強職工上崗前安全培訓，自覺執(zhí)行安全操作規(guī)程，空戴防護衣帽和防毒口罩。
2.提高現(xiàn)場急救水平，控制毒物吸收
（1）有潛在事故隱患作業(yè)，配置急救設備，如防毒面具、沖洗設備等，開展急救訓練，并定期對急救設備和防毒面具進行維修和有效性檢驗。
（2）盡快使染毒者脫離接觸，進入空氣新鮮地帶，迅速脫去污染衣服。皮膚、眼染毒即刻進行清洗或中和解毒，視吸入或接觸氣體為酸性或堿性，分別以3%～5%碳酸氫鈉或3%～5%硼酸、檸檬酸沖洗，或濕敷，或呼吸道霧化吸入。
（二）預防和早期檢出重度中毒
依據(jù)接觸者接觸刺激性氣體的性質(zhì)、與事故現(xiàn)場的距離、風向及接觸時間，估算吸入劑量，結合癥狀與體征，對接觸人群中可能發(fā)生肺水腫者，進行密切觀察至少48～72小時，絕對休息，保持安靜，必要時給予鎮(zhèn)靜劑和地塞米松等處理；對可能發(fā)生喉頭水腫或痙攣導致窒息者，進行及進處理。
（三）治療與預防并發(fā)癥
1.通氣吸氧糾正缺氧
（1）視缺氧程度，吸氧，面罩給氧扣帽子管插管加壓給氧，注意防止正壓呼吸發(fā)生氣胸和縱膈氣腫。（2）二甲基硅酮消泡氣霧劑消泡凈霧化吸入，一日多次。（3）支氣管痙攣和喉頭痙攣者，使用支氣管解痙劑。（4）大量泡沫性痰或粘膜壞死組織堵塞氣道時，即行吸出或氣管切開吸出。
2.早期、短程、足量使用激素。
4．合理應用利尿劑、脫水劑、減少肺循環(huán)血容量，同時注意防止低血容量休克和電解質(zhì)紊亂。
5．合理應用抗生素
采用上述綜合治療，合理處理治療矛盾，控制肺水腫的發(fā)展，預防成人呼吸窘迫綜合征、腦水腫及多臟器損害。
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