淹溺
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淹溺（drowning），又稱溺水，是人淹沒于水中，水充滿呼吸道和肺泡引起窒息；吸收到血液循環(huán)的水引起血液滲透壓改變、電解質(zhì)紊亂和組織損害；最后造成呼吸停止和心臟停搏而死亡。淹溺后窒息合并心臟停搏者稱為溺死（drowning），如心臟未停搏則稱近乎溺死（near drowning）。不慎跌入糞坑、污水池和化學(xué)物貯槽時，可引起皮膚和粘膜損害及全身中毒。
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簡介
淹溺是指人淹沒于水中，由于水吸入肺內(nèi)（濕淹溺90％）或喉攣（干淹溺10％）所至窒息。如為淡水淹溺，低滲水可從肺泡滲入血管中引起血液稀釋，血容量增加和溶血，血鉀增高，使鈉、氮化物及血漿蛋白下降，可使心臟驟停。如為海水淹溺則高滲海水可通過肺泡將水吸出，引起血液濃縮及血容量減少，電解質(zhì)擴(kuò)散到肺毛細(xì)血管內(nèi)導(dǎo)致血鉀及鈉增高，肺水腫。 淹溺引起全身缺氧可導(dǎo)致腦水腫。肺部進(jìn)入污水可發(fā)生肺部感染。在病程演變過程中可發(fā)生呼吸急速，低氧血癥、播散性血管內(nèi)凝血、急性腎功能衰竭等合并癥。此外還有化學(xué)物引起的中毒作用?！ ?/p>
發(fā)病機(jī)制
發(fā)生溺水后，首先是本能地屏氣，以避免水進(jìn)入呼吸道。不久，由于缺氧，不能繼續(xù)屏氣，水隨著吸氣而進(jìn)入呼吸道和肺泡，引起嚴(yán)重缺氧、高碳酸血癥和代謝性酸中毒?？捎袃煞N情況：
干性淹溺
喉痙攣導(dǎo)致窒息，呼吸道和肺泡很少或無水吸人，約占淹溺者的10%。
人入水后，因受強(qiáng)烈刺激（驚慌、恐懼、驟然寒冷等），引起喉頭痙攣，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。當(dāng)喉頭痙攣時，心臟可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心臟停搏。
所有溺死者中約10%～40%可能為干性淹溺（尸檢發(fā)現(xiàn)溺死者中僅約10%吸入相當(dāng)量的水）?！ ?/p>
濕性淹溺
人淹沒于水中，本能地引起反應(yīng)性屏氣，避免水進(jìn)入呼吸道。由于缺氧，不能堅持屏氣而被迫深呼吸，從而使大量水進(jìn)入呼吸道和肺泡，阻滯氣體交換，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道內(nèi)的水迅速經(jīng)肺泡吸收到血液循環(huán)。由于淹溺的水所含的成分不同，引起的病變也有差異。
1.淡水淹溺 江、河、湖、池中的水一般屬于低滲，統(tǒng)稱淡水。水進(jìn)人呼吸道后影響通氣和氣體交換；水損傷氣管、支氣管和肺泡壁的上皮細(xì)胞，并使肺泡表面活性物質(zhì)減少，引起肺泡塌陷，進(jìn)一步阻滯氣體交換，造成全身嚴(yán)重缺氧；淡水進(jìn)人血液循環(huán)，稀釋血液，引起低鈉、低氯和低蛋白血癥；血中的紅細(xì)胞在低滲血漿中破碎，引起血管內(nèi)溶血，導(dǎo)致高鉀血癥，導(dǎo)致心室顫動而致心臟停搏；溶血后過量的游離血紅蛋白堵塞腎小管，引起急性腎功能衰竭。
2.海水淹溺 海水含3.5%氯化鈉及大量鈣鹽和鎂鹽。海水對呼吸道和肺泡有化學(xué)性刺激作用。肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受海水損傷后，大量蛋白質(zhì)及水分向肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)滲出，引起急性非心源性肺水腫。高鈣血癥可導(dǎo)致心律失常，甚至心臟停搏。高鎂血癥可抑制中樞和周圍神經(jīng)，導(dǎo)致橫紋肌無力、擴(kuò)張血管和降低血壓。
3.溫水與冷水溺死 兩者有顯著差別。無氧后4～6min發(fā)生腦死亡的概念不適用于冷水中近乎溺死的病例。冷水中（水溫＜20℃），某些病人心臟停搏后30min后仍可復(fù)蘇，但在水中超過60min復(fù)蘇不能取得成功。存活可能的原因歸于哺乳類的潛水反射。人潛入冷水時可迅速發(fā)生反應(yīng)，表現(xiàn)力呼吸抑制、心率減慢，對窒息相對有阻力的組織出現(xiàn)血管收縮，以保持大腦及心臟的血液供應(yīng)，這樣，氧送到并只在即刻持續(xù)生命所需處使用。水越冷，越會有更多的氧送到心臟及腦。潛水發(fā)射也可因恐懼引起，且年輕人的潛水反射更突出。水溫＜20℃，身體的代謝需要僅為正常的1/2。水越冷，存活的機(jī)會越大?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
淹溺患者表現(xiàn)神志喪失、呼吸停止及大動脈搏動消失，處于臨床死亡狀態(tài)。近乎淹溺患者臨床表現(xiàn)個體差異較大，與溺水持續(xù)時間長短、吸入水量多少、吸入水的性質(zhì)及器官損害范圍有關(guān)。
1，癥狀：近乎淹溺者可有頭痛或視覺障礙、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰。溺入海水者口渴感明顯，最初數(shù)小時可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱。
2，體征：皮膚發(fā)紺，顏面腫脹，球結(jié)膜充血，口鼻充滿泡沫或泥污。常出現(xiàn)精神狀態(tài)改變，煩躁不安、抽搐、昏睡、昏迷和肌張力增加。呼吸表淺、急促或停止。肺部可聞及干濕啰音，偶爾有喘鳴音。心律失常、心音微弱或消失。腹部膨窿，四肢厥冷。有時可發(fā)現(xiàn)頭、頸部損傷?！ ?/p>
臨床診斷
1，血尿檢查：淹溺者，常有白細(xì)胞輕度增高。吸人淡水較多時，可出現(xiàn)血液稀釋，甚至紅細(xì)胞溶解，血鉀升高、血和尿中出現(xiàn)游離血紅蛋白。吸入海水較多時，出現(xiàn)短暫性血液濃縮，輕度高納血癥或高氯血癥。幸存者，10~30分鐘后恢復(fù)正常血容量和電解質(zhì)濃度。無論淡水或海水淹溺，罕見致命性電解質(zhì)紊亂，但溶血或急性腎衰竭時可有嚴(yán)重高鉀血癥。重者出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血的實驗室監(jiān)測指標(biāo)異常。
2，心電圖檢查：心電圖常見表現(xiàn)有竇性心動過速、非特異性ST段和T波改變，通常數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)正常。出現(xiàn)室性心律失常、完全性心臟傳導(dǎo)阻滯時提示病情嚴(yán)重。
3，動脈血氣分析：約75%病例有明顯混合性酸中毒；幾乎所有患者都有不同程度的低氧血癥。
4，胸部X線檢查：常顯示斑片狀浸潤，有時出現(xiàn)典型肺水腫征象。住院12~24小時吸收好轉(zhuǎn)或發(fā)展惡化。約有20%病例胸片無異常發(fā)現(xiàn)。疑有頸椎損傷時，應(yīng)進(jìn)行頸椎X線檢查?！ ?/p>
治療
盡快將溺水者從水中救出，迅速清除口鼻腔中污水、污物、分泌物及其他異物，保持氣道通暢。吸入海水或淡水者，應(yīng)盡快采取頭低腹臥位，拍打背部行體位引流。但不宜時間太長以免延誤心肺復(fù)蘇。復(fù)蘇期間常會發(fā)生嘔吐，注意防止嘔吐物吸人氣道。對于昏迷和呼吸停止者應(yīng)進(jìn)行口對口人工呼吸和供氧，有條件時進(jìn)行氣管內(nèi)插管。在患者轉(zhuǎn)運過程中，不應(yīng)停止心肺復(fù)蘇。
進(jìn)入醫(yī)院后的處理包括進(jìn)一步生命支持。所有近乎淹溺者應(yīng)收住監(jiān)護(hù)病房觀察24~48小時，預(yù)防發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。無低氧血癥或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者，出院隨訪。
1，供氧：吸入高濃度氧或高壓氧治療。有條件可使用人工呼吸機(jī)。
2，復(fù)溫：如患者體溫過低，據(jù)情可采用體外或體內(nèi)復(fù)溫措施。
3，腦復(fù)蘇：有顱內(nèi)壓升高者應(yīng)適當(dāng)過度通氣，維持PaC02在25~30mmHg。同時，靜脈輸注甘露醇降低顱內(nèi)壓、緩解腦水腫。
4，處理并發(fā)癥：對合并驚厥、心律失常、低血壓、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、急性胃腸道出血、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒應(yīng)進(jìn)行合理治療。
救治
自救
不熟悉水性或誤入水者，積極進(jìn)行自救十分重要。首先，落水后不要心慌意亂，應(yīng)保持頭腦清醒。具體方法是，采取仰面位，頭頂向后，口向上方，盡量使口鼻露出水面，以便能夠進(jìn)行呼吸。呼吸時，呼氣宜淺，吸氣宜深，則能使身體浮于水面，以待他人搶救。千萬不可將手上舉或拼命掙扎，因為舉手反而容易使人下沉。
會游泳者，若因小腿腓腸肌痙攣(抽筋)而致淹溺，應(yīng)息心靜氣，及時呼救求得援救。同時，自己應(yīng)將身體抱成一團(tuán)，浮上水面，深吸一口氣，再把臉浸入水中，將痙攣(抽筋)下肢的拇趾用力向前上方抬，使拇趾蹺起來，持續(xù)用力，直到劇痛消失，痙攣也就停止?！ ?/p>
互救
救護(hù)者應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，盡可能脫去外衣褲，尤其要脫去鞋靴，迅速游到淹溺者附近。對于筋疲力盡的淹溺者，救護(hù)者可從頭部接近;對神志清醒的淹溺者，救護(hù)者應(yīng)從背后接近，用一只手從背后抱住淹溺者的頭頸，另一只手抓住淹溺者的手臂游向岸邊。救援時要注意，防止被淹溺者緊抱纏身而雙雙發(fā)生危險，如被抱住，應(yīng)放手自沉，從而使淹溺者手松開，以便再進(jìn)行救護(hù)?！ ?/p>
醫(yī)療急救
1.清除口鼻淤泥、雜草、嘔吐物等，打開氣道。隨后將淹溺者腹部置于搶救者屈膝的大腿上，頭部向下，按壓背部迫使其呼吸道和胃內(nèi)的水倒出，但不可因倒水時間過長而延誤復(fù)蘇。
2.對呼吸、心搏停止者應(yīng)迅速進(jìn)行心肺復(fù)蘇，盡快行口對口呼吸及胸外心臟按壓，口對口呼吸時吹氣量要大(編者注：心肺復(fù)蘇的具體方法參見本刊2004年第3期《心肺復(fù)蘇抓住關(guān)鍵的4分鐘》)。
3.淡水淹溺用3%生理鹽水500毫升靜脈滴注;海水淹溺用5%葡萄糖500～1000毫升靜脈滴注，或用右旋糖酐500毫升靜脈滴注。此外，糖皮質(zhì)激素可防治腦水腫、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征，并能減輕溶血反應(yīng)?！ ?/p>
用藥原則
1.淡水淹溺者可用3％高滲鹽水靜滴，海水淹溺者可用5％葡萄糖或低分子右旋糖酐靜滴。 2.心力衰竭者可用兩地蘭和速尿。 3.肺部感染者應(yīng)選用作用強(qiáng)的抗生素。 4.腦水腫、肺水腫、溶血反應(yīng)者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。 5.急性腎功能衰竭者可用20％甘露醇、速尿。 6.可酌情使用呼吸興奮劑?！ ?/p>
輔助檢查
1.對輕者檢查專案以檢查框限“A”為主； 2.對重者檢查專案可包括檢查框限“A”、“B”或“C”?！ ?/p>
療效評價
1.治愈：癥狀體征消失，無合并癥。 2.好轉(zhuǎn)：癥狀體征消失，有合并癥。 3.未愈：癥狀體征無改善，心跳呼吸停止。
專家提示
該病是人淹沒于水中，水充滿呼吸道和肺泡引起窒息。要立即清除口鼻中的污物，以保持呼吸道通暢。迅速將患者置于搶救者屈膝的大腿上，頭倒懸輕按壓背部迫使呼吸道和胃內(nèi)的水倒出。一般肺內(nèi)水分已被吸收，殘留不多，因此倒水不宜過長，以免延誤復(fù)蘇。對呼吸、心跳停止患者立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。盡快進(jìn)行口對口呼吸和胸外心臟按壓?？趯诤粑拇禋饬恳?，吹氣后同時做體外心臟按壓（1：4-5次），加大呼吸通氣量和克服肺泡阻力。經(jīng)短期搶救心跳、呼吸不恢復(fù)者，不可放棄，人工呼吸必須直至自然呼吸完全恢復(fù)后才能停止，至少堅持3-4小時。有條件單位要及早進(jìn)行氣管插管，使用自動人工呼吸器進(jìn)行間斷正呼吸或呼氣末期正壓呼吸，使塌陷的肺泡重新張開，改善供氧和氣體交換。在搶救過程中要糾正水和電解質(zhì)紊亂，防治腦水腫、肺水腫、心力衰竭和急性腎功能衰竭。
參考
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