核與化學(xué)損傷/芥子氣中毒臨床表現(xiàn)
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芥子氣可引起機體多方面的損傷。戰(zhàn)時無防護情況下，常同時出現(xiàn)眼、呼吸道及皮膚損傷。通過吸收并可引起全身中毒。蒸氣態(tài)芥子氣對身體各部位的發(fā)病率見表13-5。
表13-5 蒸氣態(tài)芥子氣在身體各部位損傷的發(fā)生率
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（一）皮膚損傷
皮膚是芥子氣損傷的多發(fā)部位。潮濕多汗、四肢屈側(cè)等皮膚薄嫩及受摩擦部位都較敏感。芥子氣損傷的過程與程度與染毒劑量、外界條件以及機體狀況有關(guān)。溫度高、濕度大，能顯著增強芥子氣毒性作用。芥子氣能迅速穿透皮膚，大部分進入血液，小部分（約12％）被“固定”于表皮與真皮內(nèi)，形成結(jié)合芥子氣。皮膚損傷的程度與此“固定量”有關(guān)。
皮膚損傷的程度按熱燒傷三度四分法進行分度。Ⅰ度為輕度損傷，表皮生發(fā)層未受損害，出現(xiàn)紅斑和水腫；淺Ⅱ度損傷，達真皮淺層，部分表皮生發(fā)層尚存，出現(xiàn)淺層水皰；深Ⅱ度損傷，達真皮深層，僅留有皮膚附件殘余，出現(xiàn)深度水皰；Ⅲ度損傷，達皮膚全層，出現(xiàn)壞死和潰瘍。
1．液滴態(tài)損傷：
液滴態(tài)芥子氣皮膚損傷典型臨床經(jīng)過可分為潛伏期、紅斑期、水皰期、潰瘍期和愈合期。蒸氣態(tài)皮膚染毒一般只出現(xiàn)紅斑。
（1）潛伏期：一般2～6小時，可因劑量、皮膚情況及氣溫等而異。炎熱潮濕季節(jié)可縮短至1小時。此期主客觀表現(xiàn)均不明顯，皮膚薄嫩、潮濕部位可有刺癢感。
（2）紅斑期：染素局部出現(xiàn)界限明顯的紅斑，灼熱發(fā)癢，伴輕度水腫，對觸壓敏感。損傷輕時不發(fā)生水皰，紅斑消退脫屑自愈。
（3）水皰期：一般在染毒后12～24小時出現(xiàn)。依染毒程度，水皰有淺、深之別。如未壓迫，淺層水皰可保持幾天不破。常先在紅斑區(qū)出現(xiàn)分散細小水皰，排列呈環(huán)形，以后融合成大皰（圖13-4）。
圖13-4 液滴態(tài)芥子氣皮膚損傷出現(xiàn)的紅腫和水皰
水皰周圍皮膚充血水腫，皰液先為黃色清亮透明，易抽吸引流，后變混濁并呈膠凍狀。染毒嚴重量，紅斑中央呈灰白色壞死區(qū)，周圍出現(xiàn)許多大小不等的水皰，這些水皰互相融合后形成壞狀水皰。大劑量染毒可形成凝固性壞死，無水皰形成。
（4）潰瘍期：小水皰自行吸收。淺層大皰張力大，易破潰，露出粉紅色糜爛面，一般無感染，7～10天即可愈合；深層水皰多在幾天后破裂，出現(xiàn)深達真皮的潰瘍，并可覆蓋一層乳白色壞死膜。由于壞死組織脫落較慢，易感染出現(xiàn)膿性分泌物。3～4周后始愈合。
（5）愈合期：愈合快慢可因中毒程度、損傷部位及有否感染而異。皮膚創(chuàng)面在愈合過程有癢感，愈后有色素沉著，深度創(chuàng)面有疤痕形成。
2．蒸氣態(tài)損傷：
潛伏期6～12小時或1～2天。染毒初期無刺激性，一般只在皮膚暴露部位（如面、頸、手等）出現(xiàn)彌漫性紅斑。也可透過衣服損傷非暴露部位的皮膚。會陰、腰部、腋窩、腘窩等皮膚薄嫩多汗等敏感部位易受影響。戰(zhàn)時無防護情況下，可同時出現(xiàn)眼及呼吸道損傷。
（二）眼損傷
在無防護情況下，眼損傷發(fā)生率占第一位（表13-5）。其中，輕度占75％，中度15％，重度10％。引起嚴重角膜損傷者占0.1％。嚴重損傷多因液態(tài)芥子氣染素所致。芥子氣液滴進入眼內(nèi)2～3分鐘透過角膜上皮層進入實質(zhì)層，6～7分鐘侵入虹膜。
眼損傷的主要病變是結(jié)膜炎和角膜炎，甚至全眼炎。角膜壞死穿孔則永久性失明。輕、中度損傷一般1～2或3～4周治愈。
（三）呼吸道損傷
伏期6～12小時或更長。初期接觸時無明顯刺激。局部損傷程度自上而下逐漸減輕。臨床表現(xiàn)類似重感冒或支氣管炎癥狀，并常伴有全身吸收中毒表現(xiàn)。
少數(shù)嚴重中毒者癥狀發(fā)展較快，數(shù)天后由鼻到支氣管粘膜廣泛壞死形成偽膜（由壞死組織、纖維蛋白和炎性滲出物構(gòu)成）。支氣管下部管腔較窄，偽膜阻塞易引起肺不張，造成嚴重換氣障礙。因此，常因喉頭水腫、偽膜脫落阻塞引起窒息或并發(fā)支氣管肺炎死亡。但嚴重中毒一般少見，除非吸入高濃度毒劑或在炎熱、叢林地區(qū)較易發(fā)生。
嚴重呼吸道中毒多在中毒后3～4天或9～10天引起死亡，早期死于嚴重全身吸收中毒或窒息，晚期死于肺部繼發(fā)感染（肺炎、肺壞疽、肺膿腫等）或心肺功能障礙。
（四）消化道損傷
主要因誤食染毒水或食物而引起。嚴重的皮膚染毒及呼吸道吸收中毒也可見消化道損傷。經(jīng)口中毒主要損傷上消化道，以胃為主。非經(jīng)口吸收中毒主要損傷下消化道，以小腸為主。
經(jīng)口中毒潛伏期短（多在15分鐘至1小時），損傷重，損傷程度與進入胃內(nèi)毒劑量及食物充盈情況等有關(guān)。初期癥狀與普遍急性胃炎、胃腸炎相似。潛伏期后很快出現(xiàn)流涎，上腹部劇痛并擴及全腹。惡心嘔吐，厭食、腹瀉及柏油樣便。如未及時急救常引起出血性胃炎、胃潰瘍、甚至胃穿孔。口腔粘膜廣泛充血水腫、起皰和潰瘍，并出現(xiàn)吞咽困難和言語障礙。嚴重者全身虛弱、淡漠、心搏過速、呼吸急促、痙攣、昏迷等全身癥狀。
恢復(fù)后可遺留消化不良、腹脹、腹痛、胃酸低、胃蠕動及排空障礙等，嚴重中毒時預(yù)后較差，并可因全身吸收中毒和嚴重休克而死亡。
（五）全身吸收中毒
在野戰(zhàn)情況下，嚴重的吸收中毒并不多見。只是在液滴大面積皮膚染毒又未及時消毒或較長時間暴露在高濃度毒劑蒸氣中未得到及時防護時可能引起。誤食重度污染的水和食物，也有這種可能，但這種情況比較少見。
1．神經(jīng)系統(tǒng)：早期出現(xiàn)惡心、嘔吐，隨后有頭痛、頭暈、煩躁不安。繼則情緒低落、抑郁寡言、神情淡漠、反應(yīng)遲鈍、無力和嗜睡等。有的在夜間驚叫，囈語以及舞蹈樣動作。在中毒后的長時間內(nèi)呈抑制狀態(tài)，傷員靜靜地躺著，不愿參與周圍的活動。
嚴重中毒傷員，類似休克的情形可能出現(xiàn)；極端嚴重中毒的傷員在陣發(fā)性驚厥、譫妄和神志不清，以后出現(xiàn)全身肌肉松弛、麻痹，以致死亡。
2．造血系統(tǒng)：骨髓和淋巴組織對芥子氣很敏感。一般皮膚染毒面積在1％以上或中等度以上呼吸道中毒的全身癥狀中，即可見白細胞數(shù)輕、中度減少。
白細胞總數(shù)及中性細胞數(shù)在中毒后1～2天內(nèi)升高，總數(shù)可達(10～20)×109/L或更多，中性粒細胞占80％～90％以上。以后可驟然下降至幾百甚至到零（圖13-5）。降低程度常與中毒嚴重程度一致，淋巴細胞中毒早期即顯著降低，好轉(zhuǎn)時相對值及絕對值均增加。多數(shù)傷員白細胞回升較快，從開始回升到基本恢復(fù)正常，一般不超過2周。
圖13-5 芥子氣吸收中毒外周血白細胞數(shù)年的變化
此外，中性粒細胞可出現(xiàn)中毒顆粒，核分葉過多及核絲斷裂；淋巴細胞空泡及異形等（圖13-6）。如周圍血象持續(xù)右移，分葉核嗜酸、嗜堿粒細胞消失，常表示病情嚴重。
圖13-6 嚴重芥子氣中毒外周血白細胞形成改變（集中視野）
血小板：中毒后數(shù)天開始下降，嚴重者顯著減少（5×109/L以下），出血時間延長，有出血傾向，如皮膚淤斑、鼻衄、咯血及便血等。
紅細胞：最初因血液濃縮而暫時升高，后因造成障礙而降低，但下降速度不如白細胞明顯，一般于3周前后回升，嚴重者晚期可有貧血。此外，有時在病程中可能合并彌漫性血管內(nèi)凝血。
3．消化系統(tǒng)：除經(jīng)口中毒外，非經(jīng)口吸收中毒早期即可見惡心、嘔吐、食欲不振或消失以及便秘等消化道癥狀。嚴重者可因小腸粘膜上皮隱窩細胞分裂受抑制，絨毛上皮剝離，血漿樣液體滲入腸腔可有稀便、腹瀉并可帶血或呈柏油樣便。此外，可見嚴重脫水、電解質(zhì)紊亂、肝輕度腫大等。
4．心血管系統(tǒng)：早期心跳加快、心音亢進、血壓升高及期外收縮等。嚴重者心跳變慢、心律失常、內(nèi)臟血管麻痹擴張出現(xiàn)絲狀脈，血壓下降或虛脫，乃至嚴重循環(huán)衰竭。
5．泌尿系統(tǒng)：中毒嚴重者可見急性中毒性腎炎，腎小管上皮細胞及腎小球變性。尿量減少，出現(xiàn)蛋白質(zhì)，管型尿及血尿。
6．物質(zhì)代謝：糖代謝障礙出現(xiàn)血糖升高和糖尿，蛋白質(zhì)及脂肪分解增加，尿中氮、氨、肌酸、肌酐及磷總排泄量增加。血液乳酸、酮體含量增高，可發(fā)生酸中毒。嚴重者急性期后出現(xiàn)嚴重消瘦、虛弱，呈“芥子氣惡病質(zhì)”狀態(tài)。
7．體溫：輕度中毒體溫正?；蛟跀?shù)天內(nèi)有低熱，中度以上中毒最初幾天可達38～39℃或更高，以后稍降，持續(xù)2～3周。合并感染可再度上升。由于白細胞減少，機體衰弱和免疫功能降低，易并發(fā)肺部感染。
（六）預(yù)后及后遺癥
芥子氣為致傷性毒劑，可造成較高的致傷率，但致死率低。據(jù)WWⅠ統(tǒng)計，芥子氣中毒死亡率為1％～3％。但因致傷率較高，死亡人數(shù)也相當可觀。在拜里（Bari）港事件中，617名芥子氣中毒傷員，其中81人死亡，死亡率高達13.1％，因此，對芥子氣致死作用也應(yīng)予以重視。
WWⅠ及兩伊戰(zhàn)爭均證明，呼吸道損傷及其繼發(fā)性感染，如支氣管肺炎、肺水腫等是芥子氣中毒死亡的主要原因，死亡通常發(fā)生于中毒后9～36天。拜里港事件中，中毒傷員在9～10天后出現(xiàn)第二個死亡高峰，主要系繼發(fā)感染所致。其次，嚴重全身吸收中毒死于休克綜合癥者，死亡常發(fā)生于中毒后數(shù)小時至1～2天。此外，大劑量芥子氣全身中毒并發(fā)心血管、中樞神經(jīng)、腎及腸胃功能紊亂或功能衰竭、反復(fù)嘔吐、大量腹瀉、內(nèi)臟出血及皮膚廣泛水皰滲出、體液丟失或休克等也可導(dǎo)致死亡。一般如傷員出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重抑制、休克、持續(xù)高燒或外周血中白細胞總數(shù)下降至1000×106/L以下，則預(yù)后不良。
芥子氣中毒后可遺留許多后遺癥。如皮膚損傷后可引起過敏現(xiàn)象，產(chǎn)生各種皮炎，疤痕形成可引起功能障礙。呼吸道損傷后可出現(xiàn)慢性支氣管炎、支氣管擴張及肺氣腫等。中、重度眼損傷可遺留結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍、視力減退、甚至失明。芥子氣遲發(fā)效應(yīng)，可使癌變和畸變率增高。
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