子宮內(nèi)膜增生
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疾病名稱：子宮內(nèi)膜增生
疾病別名：hyperplasia endometrii
疾病分類：婦產(chǎn)科
目錄 |
疾病概述
子宮內(nèi)膜增生具有一定的癌變傾向，故被列為癌前病變。但根據(jù)長(zhǎng)期觀察，絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變，或保持一種持續(xù)性良性狀態(tài)。僅有少數(shù)病例在較長(zhǎng)的時(shí)間間隔以后可能發(fā)展為癌。子宮內(nèi)膜增生常見(jiàn)于35 歲以上中年婦女。
癥狀
月經(jīng)失調(diào)是本病的突出癥狀之一，常表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)或閉經(jīng)一段后出血不止。一般稱之為無(wú)排卵功血。生殖期無(wú)排卵功血患者除陰道流血以外，不育亦為其主要癥狀。 疾病描述 子宮內(nèi)膜增生具有一定的癌變傾向，故被列為癌前病變。但根據(jù)長(zhǎng)期觀察，絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變，或保持一種持續(xù)性良性狀態(tài)。僅有少數(shù)病例在較長(zhǎng)的時(shí)間間隔以后可能發(fā)展為癌。子宮內(nèi)膜增生有單純增生、復(fù)雜增生及不典型增生3 種類型?！ ?/p>
癥狀體征
1.年齡 子宮內(nèi)膜增生可發(fā)生在任何年齡，青春期、生殖期、圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后期均可發(fā)生。這種年齡特點(diǎn)對(duì)于診斷及治療都有重要的參考意義。對(duì)于＜40歲患者診斷癌時(shí)要慎重，而對(duì)于老年重度增生患者要警惕癌變的可能。
2.癥狀 月經(jīng)失調(diào)是本病的突出癥狀之一，常表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)或閉經(jīng)一段后出血不止。一般稱之為無(wú)排卵功血。生殖期無(wú)排卵功血患者除陰道流血以外，不育亦為其主要癥狀?！ ?/p>
疾病病因
1.內(nèi)源性雌激素
(1)不排卵：在青春期女孩、圍絕經(jīng)婦女、下丘腦-垂體-卵巢軸的某個(gè)環(huán)節(jié)失調(diào)、多囊卵巢綜合征等，都可有不排卵現(xiàn)象，使子宮內(nèi)膜較長(zhǎng)期地持續(xù)性受雌激素作用，無(wú)孕激素對(duì)抗，缺少周期性分泌期的轉(zhuǎn)化，長(zhǎng)期處于增生的狀態(tài)。北京協(xié)和醫(yī)院41 例40 歲以下子宮內(nèi)膜不典型增生患者中，其內(nèi)膜除了有灶性不典型增生以外，其他內(nèi)膜80%以上無(wú)分泌期；基礎(chǔ)體溫測(cè)定結(jié)果70%為單相型。故大多數(shù)患者無(wú)排卵。
(2)肥胖：在肥胖婦女，腎上腺分泌的雄烯二酮，經(jīng)脂肪組織內(nèi)芳香化酶作用而轉(zhuǎn)化為雌酮；脂肪組織越多，轉(zhuǎn)化能力越強(qiáng)，血漿中雌酮水平越高，因而造成持續(xù)性雌激素的影響。
(3)內(nèi)分泌功能性腫瘤：內(nèi)分泌功能性腫瘤是罕見(jiàn)的腫瘤，但在北京協(xié)和醫(yī)院的研究統(tǒng)計(jì)中屬內(nèi)分泌功能性腫瘤的占7.5%。垂體腺的促性腺功能不正常，卵巢顆粒細(xì)胞瘤也是持續(xù)性分泌雌激素的腫瘤。
2.外源性雌激素
(1)雌激素替代療法(Estrogen replacement therapy ERT)：圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后，由于雌激素缺乏而有更年期綜合征，同時(shí)尚可能有骨質(zhì)疏松、血脂代謝異常、心血管變化、甚至腦細(xì)胞活動(dòng)的改變等。因而ERT 逐漸被廣泛應(yīng)用，并已取得很好的效果。但是，ERT 單有雌激素，會(huì)刺激子宮內(nèi)膜增生。單用雌激素一年，即可有20%婦女子宮內(nèi)膜增生(Woodruff 1994)，而ERT 的應(yīng)用，常常是經(jīng)年不斷，甚至直到終生，長(zhǎng)期如此，如若不同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用孕激素，將有嚴(yán)重內(nèi)膜增生，甚或子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。
(2)他莫昔芬的應(yīng)用：他莫昔芬(Tamoxifen TAM)有抗雌激素的作用，故被用于絕經(jīng)后晚期乳腺癌患者。在雌激素低的條件下，TAM 又有微弱的類似雌激素的作用，故長(zhǎng)期服用TAM，也可使子宮內(nèi)膜增生。Cohen(1996)報(bào)道164 例絕經(jīng)后服用TAM 者，有20.7%發(fā)生內(nèi)膜病變，內(nèi)膜病變發(fā)生率與服用TAM 的期限有關(guān)。服用時(shí)間＞48 個(gè)月者，30.8%有內(nèi)膜病變，其中包括內(nèi)膜單純性增生及復(fù)雜增生，并有個(gè)別內(nèi)膜癌，因而，絕經(jīng)后乳腺癌患者在服用TAM 期間，應(yīng)對(duì)此倍加注意。Cohen(1996)組12 例乳腺癌在服用TAM 期間，同時(shí)用孕激素，全部病例內(nèi)膜間質(zhì)有蛻膜變?！ ?/p>
病理生理
1.組織學(xué)分類 以往一般將子宮內(nèi)膜增生分類為囊性增生、腺瘤樣增生及不典型增生。1986 年Norris 等結(jié)合組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的可重復(fù)性及其與臨床預(yù)后的關(guān)系，提出了以增生性病變中有無(wú)腺上皮細(xì)胞異型性作為病變的分類基礎(chǔ)，即單純?cè)錾蛷?fù)雜增生均無(wú)細(xì)胞異型性，而具有細(xì)胞異型性的子宮內(nèi)膜增生為不典型增生。腺體結(jié)構(gòu)的形態(tài)改變也不相同，單純?cè)錾瑫r(shí)伴有間質(zhì)成分的增生，復(fù)雜增生及不典型增生的腺體增生更明顯，較少間質(zhì)增生。這一分類見(jiàn)表1,已于1987年被國(guó)際婦科病理協(xié)會(huì)(international society of gynecological pathology，ISGP/WHO)所采納(Silverberg，1988)。
在名稱用語(yǔ)上，舊的分類也不是十分確切。例如“囊性增生”，其組織學(xué)變化不僅限于內(nèi)膜的腺體成分，而且病變的腺體也不一定總是表現(xiàn)為囊性擴(kuò)張，因而這一術(shù)語(yǔ)的表達(dá)并不十分恰當(dāng)。“腺瘤樣增生”，不僅在概念上及詞義上相互矛盾，組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)也一直不太明確，易于在病理診斷中造成腫瘤和增生二者之間的混淆。“非典型增生”的分類名稱雖然與新的分類相同，但在組織學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)上仍有差異，新的分類是進(jìn)一步明確為細(xì)胞核的異型性改變。
2.病理特點(diǎn)
(1)子宮內(nèi)膜單純?cè)錾翰∽兊?a href="/w/%E5%AD%90%E5%AE%AB" title="子宮">子宮稍大，內(nèi)膜明顯增厚，有時(shí)呈彌漫息肉狀。刮宮物量較大，可混有紅色光滑的息肉狀組織。鏡下病變呈彌漫性，累及內(nèi)膜的功能層與基底層，由于間質(zhì)與腺體同時(shí)增生而不表現(xiàn)出腺體擁擠。腺體大小不一，輪廓較平滑。腺上皮細(xì)胞的形態(tài)與正常的晚增殖期相似，不具有異型性。
(2)子宮內(nèi)膜復(fù)雜增生：復(fù)雜增生的病因與單純?cè)錾笾孪嗨?，但由于病灶呈局灶性，可能還與組織中激素受體的分布有關(guān)。少數(shù)復(fù)雜增生可以發(fā)展為不典型增生，從而影響預(yù)后。有1993 年報(bào)道的21 例40 歲以下婦女的子宮內(nèi)膜增生中，4 例為復(fù)雜增生，均在短期藥物治療后，病變退縮并先后受孕，足月分娩。其中3 例產(chǎn)后2～3 年病變復(fù)發(fā)仍為復(fù)雜增生。隨診9～38 年尚未見(jiàn)癌變。病變的子宮內(nèi)膜可以增厚或很薄，也可以呈息肉狀。與單純?cè)錾煌氖?，病變?yōu)橄袤w成分的局灶性增生而不累及間質(zhì)。刮宮物量可多可少，?；煊姓！?a href="/w/%E8%90%8E%E7%BC%A9" title="萎縮">萎縮或其他類型增生的子宮內(nèi)膜。病變區(qū)腺體擁擠，可以“背靠背”，間質(zhì)明顯減少。腺體的輪廓不規(guī)則，或彎曲呈鋸齒狀，或形成腺腔內(nèi)乳頭。但無(wú)腺上皮細(xì)胞的異型性。
(3)子宮內(nèi)膜不典型增生：不典型增生的發(fā)生與復(fù)雜增生相似，但部分病例可以緩慢發(fā)展為癌。在重度不典型增生中，其癌變率可達(dá)30%～50%。
此型增生限于子宮內(nèi)膜腺體，腺上皮細(xì)胞的異型性是診斷的關(guān)鍵。病變呈局灶性或多灶性分布，其間亦可見(jiàn)正常、萎縮或其他類型增生的腺體。病變區(qū)腺體增多，間質(zhì)減少。增生的腺體不但輪廓不規(guī)則，同時(shí)具有腺上皮細(xì)胞的異型性，即細(xì)胞排列的極向紊亂或消失，細(xì)胞核增大變圓、不規(guī)則，核仁明顯，胞漿豐富嗜酸性。按病變的程度，不典型增生可分為輕，中，重三度。輕度：腺體輪廓稍不規(guī)則，腺上皮細(xì)胞異型性輕微。重度：腺體輪廓明顯不規(guī)則分支狀，有腺腔內(nèi)出芽和乳頭狀結(jié)構(gòu)，腺上皮細(xì)胞異型性明顯。中度：病變介于二者之間。
重度不典型增生需與分化好的子宮內(nèi)膜癌鑒別。有無(wú)間質(zhì)的浸潤(rùn)是極其重要的鑒別依據(jù)，其形態(tài)學(xué)特征為：腺體“融合”、“背靠背”、“復(fù)雜分支的乳頭”、“篩狀”或腺體內(nèi)“搭橋”，而間質(zhì)消失；間質(zhì)纖維化，以及間質(zhì)壞死，此外，對(duì)孕激素治療的反應(yīng)以及病人的年齡也有助于二者的鑒別。
不典型增生伴有間質(zhì)肌纖維化生時(shí)，可以呈息肉樣突入宮腔，被稱作不典型性子宮內(nèi)膜腺肌瘤樣息肉或息肉樣腺肌瘤，刮宮診斷時(shí)很容易誤診為癌的肌層浸潤(rùn)。鑒別的要點(diǎn)是化生的肌纖維母細(xì)胞較子宮壁的平滑肌排列紊亂，細(xì)胞核較大且胞漿豐富。對(duì)年輕婦女的刮宮材料診斷腺癌要慎重，鏡下要有明確的間質(zhì)浸潤(rùn)和分化不良，單憑刮宮材料最好不作肌層浸潤(rùn)的診斷?！ ?/p>
診斷檢查
診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合組織學(xué)檢查，可做出診斷。組織學(xué)診斷取材的方法有子宮內(nèi)膜組織刮取活檢、擴(kuò)宮刮宮術(shù)及負(fù)壓吸宮術(shù)。由于子宮內(nèi)膜不典型增生有時(shí)表現(xiàn)為散在及單個(gè)灶性病變，有時(shí)又與子宮內(nèi)膜腺癌并存，刮宮或取內(nèi)膜診斷內(nèi)膜不典型增生而行子宮切除者，發(fā)現(xiàn)35%～50%患者，其子宮內(nèi)尚有子宮內(nèi)膜腺癌(Hunter，1994；Widra，1995；呂衛(wèi)國(guó)，2001)。所以必須取得整個(gè)宮腔表面的內(nèi)膜組織進(jìn)行診斷。
刮宮術(shù)與內(nèi)膜活檢比較，所刮取的組織更為全面；但刮齒未到之處仍有可能遺漏某些部位，特別是雙宮角及宮底處。負(fù)壓吸引有負(fù)壓吸引作用使內(nèi)膜脫落較完全，診斷將更全面可靠。因此，三種診斷方法中以負(fù)壓吸宮的準(zhǔn)確率最高。也可結(jié)合患者具體情況作具體選擇。
實(shí)驗(yàn)室檢查：宮腔鏡檢，利用宮腔鏡不但可以從宮內(nèi)膜的外觀看到內(nèi)膜情況，且可在直視下進(jìn)行刮宮術(shù)或負(fù)壓吸引，其檢查診斷更為細(xì)致全面。
其他輔助檢查：
1.X 線或CT 檢查 垂體蝶鞍及眼底視野的檢查，以便除外腦垂體瘤。
2.血清激素測(cè)定 B 超檢查或腹腔鏡檢查，以了解有無(wú)多囊卵巢。
3. 基礎(chǔ)體溫測(cè)定 可以了解有無(wú)排卵，即或體溫為雙相型也可根據(jù)體溫上升的弧度以及上升后維持時(shí)間的長(zhǎng)短了解黃體的功能是否健全。
鑒別診斷
子宮內(nèi)膜不典型增生與其他兩類單純性增生、復(fù)雜性增生須予以鑒別。同時(shí)尚需注意與早期子宮內(nèi)膜腺癌相鑒別。
1.病理形態(tài)的鑒別 自從ISGP(國(guó)際婦科病理協(xié)會(huì))對(duì)內(nèi)膜增生的分類標(biāo)準(zhǔn)被廣泛采納后，原來(lái)內(nèi)膜增生與癌的診斷中存在的混亂現(xiàn)象有了不少改進(jìn)。但是，內(nèi)膜增生及其癌變被過(guò)分診斷的情況仍時(shí)有報(bào)道。雖然都是經(jīng)過(guò)病理專家診斷，原來(lái)診斷癌者，經(jīng)復(fù)核診斷，其中有一些病例并非癌，而是各種類型的增生性病變。不符合率少者8.8%，多者50%，多屬于過(guò)分診斷。不同專家閱片，其診斷結(jié)果互不相同，重復(fù)性差。甚至同一個(gè)人在不同的時(shí)間閱片，其結(jié)果也可能有出入，不符合率10%～50%。易于混淆診斷者多在以下幾點(diǎn)：①對(duì)于細(xì)胞異型性的診斷各作者所取標(biāo)準(zhǔn)不一致。②用以鑒別不典型增生與高分化腺癌的間質(zhì)浸潤(rùn)不易確定。③內(nèi)膜間質(zhì)肌纖維母細(xì)胞或平滑肌的化生易誤診為癌的肌層浸潤(rùn)。④息肉樣腺肌瘤(Polypoid adenomyoma)也易誤診為間質(zhì)浸潤(rùn)。
診斷的困難可通過(guò)不斷探索研究、對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的繼續(xù)完善、再加上分子生物學(xué)基因方面的發(fā)展，使診斷準(zhǔn)確性提高。作為臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)內(nèi)膜增生性病變?cè)\斷及鑒別診斷所面臨的困難要有足夠的認(rèn)識(shí)和重視，遇到診斷問(wèn)題，應(yīng)與病理醫(yī)師密切配合，供給詳細(xì)的有關(guān)臨床資料，作為診斷的參考。必要時(shí)，與病理醫(yī)師協(xié)同商討診斷問(wèn)題?，F(xiàn)在，有不少醫(yī)院已形成常規(guī)，即接受任何轉(zhuǎn)院會(huì)診治療的患者，其刮宮內(nèi)膜的診斷必須經(jīng)過(guò)復(fù)核審定，以避免誤診，特別要防止過(guò)分診斷，過(guò)分處理。
2.臨床特點(diǎn)的鑒別 當(dāng)組織學(xué)鑒別診斷遇到困難時(shí)，可結(jié)合臨床特點(diǎn)綜合考慮。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院的臨床資料與病理材料相結(jié)合的分析，對(duì)于子宮內(nèi)膜不典型增生與內(nèi)膜腺癌的鑒別，以下兩點(diǎn)有參考價(jià)值。
(1)年齡：年齡有重要的鑒別意義。內(nèi)膜腺癌患者中年齡小于40 歲者非常少見(jiàn)。挪威癌瘤登記中心收集的1566 例子宮內(nèi)膜樣癌中，平均年齡62 歲(36～91歲)，其中0.6%＜40 歲，8.4%＜50 歲。所以，對(duì)于年輕的婦女，特別是切盼生育的婦女，如果刮宮材料不能肯定見(jiàn)到間質(zhì)浸潤(rùn)的特點(diǎn)，雖有腺體明顯增生及細(xì)胞異型性，仍應(yīng)傾向于不典型增生的診斷。但是，這種年齡的規(guī)律是對(duì)子宮內(nèi)膜樣癌而言。那些較少見(jiàn)的其他組織類型的子宮內(nèi)膜癌，即非雌激素依賴性的Ⅱ型內(nèi)膜癌，包括漿液性乳頭狀癌及透明細(xì)胞癌等，并不具備年齡輕的特點(diǎn)。有學(xué)者曾報(bào)道5 例較年輕的非雌激素依賴性內(nèi)膜癌的患者，其年齡分別為28、34、37、41、43 歲。
(2)藥物治療的反應(yīng)：對(duì)藥物治療的反應(yīng)也有助于子宮內(nèi)膜不典型增生和內(nèi)膜腺癌的鑒別診斷。前者對(duì)藥物治療的反應(yīng)較敏感，在用藥后短時(shí)間內(nèi)其內(nèi)膜即有明顯逆轉(zhuǎn)，而且用藥劑量也可偏小。北京協(xié)和醫(yī)院的病例中，輕度不典型增生者，如果用小劑量孕激素周期性治療(每個(gè)周期用藥8～10 天)，一般在3 個(gè)月內(nèi)顯出療效。中度或重度不典型增生者，所用孕激素劑量須要增加并且須不間斷的連續(xù)應(yīng)用3～6 個(gè)月。停藥后，雖然可能復(fù)發(fā)，但多數(shù)經(jīng)過(guò)相當(dāng)一段時(shí)間緩解后才會(huì)復(fù)發(fā)。而內(nèi)膜腺癌患者一般對(duì)藥物治療反應(yīng)慢，并需要更大劑量才能使內(nèi)膜有轉(zhuǎn)化反應(yīng)。一旦停藥亦有很快復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。所以藥物治療的反應(yīng)可作鑒別診斷的參考?！ ?/p>
治療方案
1.治療原則 子宮內(nèi)膜不典型增生的治療，首先要明確診斷，查清不典型增生的原因，是否有多囊卵巢、卵巢功能性腫瘤或其他內(nèi)分泌功能紊亂等。有上述任何情況者應(yīng)作針對(duì)性的治療。同時(shí)對(duì)子宮內(nèi)膜不典型增生即可開(kāi)始對(duì)癥治療，采用藥物治療或手術(shù)治療。這兩種治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)年齡、內(nèi)膜增生的類型、對(duì)生育的要求等而有不同的處理方案。
(1)不同的年齡不同的考慮：
①年輕切盼生育者，要防止過(guò)分診斷，過(guò)分處理。內(nèi)膜增生這一組病變的過(guò)分診斷為腺癌以至過(guò)分處理并非罕見(jiàn)，診斷未能肯定即切除其子宮將是非常錯(cuò)誤的。在臨床實(shí)踐中，這種錯(cuò)誤卻不乏其例。如果病理醫(yī)師并不知道患者有生育要求，臨床醫(yī)師也未加強(qiáng)調(diào)，則誤診誤治的情況可能在所難免。所以，對(duì)于年輕未育婦女內(nèi)膜活檢的診斷，如發(fā)現(xiàn)有可疑，應(yīng)有多位專家會(huì)診，在盡可能的范圍內(nèi)，明確內(nèi)膜增生或內(nèi)膜腺癌的鑒別診斷。
②圍絕經(jīng)或已絕經(jīng)婦女，要警惕子宮內(nèi)膜不典型增生有合并癌同時(shí)存在的可能性，應(yīng)多考慮子宮切除。注意不要過(guò)分保守，在沒(méi)有排除癌存在的可能時(shí)，不要僅作內(nèi)膜切割術(shù)而造成不良后果。因內(nèi)膜不典型增生而切除子宮時(shí)，應(yīng)在手術(shù)臺(tái)上將切下的子宮檢查是否有同時(shí)存在的癌，并注意有無(wú)癌肌層浸潤(rùn)的情況而選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)范圍。
(2)不同的內(nèi)膜增生的類型，有不同的處理原則：
①子宮內(nèi)膜單純?cè)錾皬?fù)雜增生：
A.年輕患者：多為不排卵性功血，應(yīng)測(cè)基礎(chǔ)體溫，確為單相不排卵者，可采用促排卵治療。
B.生殖期：一般刮宮一次即可控制出血，如刮宮后仍有出血，應(yīng)行宮腔鏡檢及B 超以除外黏膜下肌瘤或其他器質(zhì)性病變。生殖期也可能有不育并臨床表現(xiàn)為不排卵的多囊卵巢綜合征者，則按多囊卵巢綜合征治療。
C.絕經(jīng)過(guò)渡期：常屬不排卵功血，若刮宮止血后月經(jīng)稀發(fā)且血量多或流血時(shí)間長(zhǎng)，則每?jī)蓚€(gè)月周期性孕酮治療，共3 個(gè)周期后隨診觀察。
D.絕經(jīng)后期：應(yīng)詢問(wèn)是否用單純雌激素替代療法。刮宮后可暫停替代療法或加用孕激素。
②內(nèi)膜不典型增生：
A.絕經(jīng)過(guò)渡期或絕經(jīng)后期：子宮切除。既然年齡是內(nèi)膜增生惡變的主要高危因素，對(duì)于這一組年齡患者以切除子宮為宜。
B.年輕或生殖期盼生育者：藥物治療。不典型增生是潛在惡性的癌前病變，如果不治療，20%將發(fā)展癌。但癌發(fā)生在年輕患者較為少見(jiàn)，而且，對(duì)年輕及生殖期患者，藥物治療效果好。故可選擇藥物治療，以保留生育機(jī)能。
2.藥物治療
(1)促排卵藥物：促排卵藥物有舒經(jīng)酚及絨促性素。一般多用于子宮內(nèi)膜輕度不典型增生患者。氯米酚用量50～100mg，1 次/d，周期第5～9 天服用，必要時(shí)用藥期也可延長(zhǎng)2～3 天。
(2)孕激素類藥物：孕激素類藥物可以抑制雌激素引起的子宮內(nèi)膜增生。其作用機(jī)制：
①通過(guò)下丘腦及垂體而抑制排卵及垂體促性腺激素的分泌，使血清E2 水平下降相當(dāng)于早濾泡期。
②減少子宮內(nèi)膜的雌激素核受體水平。
③抑制子宮內(nèi)膜DNA 合成。
④增加雌二醇脫氫酶及異檸檬酸脫氫酶活性，從而增加雌二醇向雌酮等活性較弱的雌激素轉(zhuǎn)化。
常用的孕激素有黃體酮、己酸羥孕酮、甲羥孕酮(安宮黃體酮)和醋甲孕酮。
用藥方法及用藥劑量根據(jù)內(nèi)膜不典型增生的程度不同而有區(qū)別，輕度不典型增生可以黃體酮30mg 肌注，周期第18 天或20 天開(kāi)始，共用藥5～7 天，使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期。以后徹退出血行經(jīng)時(shí)，使增生的內(nèi)膜脫落。中度或重度不典型增生者，不取周期性用藥方法，而連續(xù)性應(yīng)用。各作者所報(bào)道的激素用量不一致，甲羥孕酮(安宮黃體酮)劑量小者僅有10～30mg/d，劑量大者為200～800mg/d。醋甲孕酮40～160mg/d、己酸羥孕酮125mg/隔天1 次。必須堅(jiān)持持續(xù)用藥，斷斷續(xù)續(xù)的間隔用藥將極大的影響效果。
(3)達(dá)那唑是一種乙炔基睪丸酮(ethinyl-testosterone)的衍生物，是治療內(nèi)膜異位癥的常用藥物。對(duì)子宮內(nèi)膜有較強(qiáng)的抗增殖作用。以200mg/d 的劑量治療3 個(gè)月，對(duì)子宮內(nèi)膜增生有明顯效果。
(4)棉酚是我國(guó)用來(lái)治療子宮內(nèi)膜增生性功能性子宮出血及子宮內(nèi)膜異位癥的有效藥物。其作用機(jī)制是抑制卵巢，而且對(duì)子宮內(nèi)膜也有特異的抑制作用。治療后，內(nèi)膜病理形態(tài)呈高度萎縮，超微結(jié)構(gòu)有明顯退性變。北京協(xié)和醫(yī)院用棉酚治療內(nèi)膜不典型增生已觀察到初步效果。有1 例不典型增生，用舒經(jīng)酚后內(nèi)膜不典型增生有所好轉(zhuǎn)，但仍有反復(fù)。用棉酚治療8 個(gè)月，內(nèi)膜萎縮，以后很快受孕，順產(chǎn)一男孩。
(5)GnRH 促效劑先導(dǎo)致血液促性腺激素水平大幅度升高，繼之垂體中促性腺激素庫(kù)存衰竭，而抑制垂體，使雌二醇水平降至絕經(jīng)后水平。故也可用于子宮內(nèi)膜不典型增生。
以上諸藥，均以三個(gè)月為一療程。每完成一個(gè)療程即刮宮或取子宮內(nèi)膜作組織學(xué)檢查，根據(jù)對(duì)藥物的反應(yīng)，或停止治療，或?qū)λ幬锏膭┝孔昧吭鰷p。治療期限不一致。3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、12 個(gè)月不等，平均9 個(gè)月。其區(qū)別與發(fā)病的潛在病因的輕重有關(guān)?？筛鶕?jù)定期內(nèi)膜活檢的結(jié)果指導(dǎo)藥物的劑量及用藥的期限。
3.藥物治療過(guò)程中的病情監(jiān)測(cè) 在藥物治療時(shí)，必須重視在治療過(guò)程中對(duì)內(nèi)膜不典型增生的監(jiān)測(cè)。
(1)病情的監(jiān)測(cè)可指導(dǎo)用藥方案：有些內(nèi)膜不典型增生的年輕患者，其不排卵或黃體不足等現(xiàn)象是由于下丘腦垂體卵巢軸中某些環(huán)節(jié)有所欠缺或不平衡。這種情況多延續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，北京協(xié)和醫(yī)院有些病例，病程長(zhǎng)達(dá)8 年、10 年及15 年不等。經(jīng)過(guò)治療后，排卵功能及增生的內(nèi)膜，雖然會(huì)有所好轉(zhuǎn)，甚至有些不育的病例得以受孕生育，但停藥后，又復(fù)不正常，經(jīng)屢次刮宮，內(nèi)膜均有不典型增生表現(xiàn)，需要階段性或經(jīng)年累月的長(zhǎng)期不斷的治療。堅(jiān)持長(zhǎng)期藥物治療尚有預(yù)防癌變的作用。在這漫長(zhǎng)的過(guò)程中，藥物劑量及用藥期限的選擇，必須有所遵循。一般用藥3 個(gè)月為一療程，每完成一個(gè)療程即刮宮或取子宮內(nèi)膜作組織學(xué)檢查，以監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)，作為用藥的根據(jù)。如果用藥效果好，內(nèi)膜腺體將表現(xiàn)分泌期或萎縮性改變，間質(zhì)細(xì)胞蛻膜樣變以及鱗狀上皮化生。內(nèi)膜既已轉(zhuǎn)化正常，即可停用孕激素類藥物。對(duì)于不育患者，立刻換用促排卵藥物增加受孕機(jī)會(huì)。如果內(nèi)膜對(duì)藥物反應(yīng)不好，需加大藥物劑量，繼續(xù)治療。忽略了對(duì)藥物反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，有可能治療過(guò)分或治療不足。
(2)病情的監(jiān)測(cè)可協(xié)助鑒別診斷內(nèi)膜不典型增生與高分化腺癌：子宮內(nèi)膜癌與內(nèi)膜不典型增生雖然在組織病理形態(tài)上各有其特點(diǎn)，但重度不典型增生與高分化腺癌的鑒別，單憑刮宮所取內(nèi)膜的病檢結(jié)果，有時(shí)很難做出正確判斷。而這兩種情況對(duì)藥物治療反應(yīng)會(huì)有所不同，可作為鑒別診斷的參考。
(3)病情的監(jiān)測(cè)可以及早發(fā)現(xiàn)頑固性病例并注意癌變：內(nèi)膜不典型增生的癌變率雖然僅僅10%～15%左右，但對(duì)于長(zhǎng)期不愈的頑固型病例，更應(yīng)提高警惕，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。
4.藥物療效 Lindahl(1990)報(bào)道89 例子宮內(nèi)膜增生，經(jīng)大劑量孕激素治療后，96.7%內(nèi)膜恢復(fù)正常。藥物治療內(nèi)膜不典型增生及高分化腺癌的病變消失率見(jiàn)表4。孕激素治療后內(nèi)膜病變的消失率以孕激素治療不典型增生的反應(yīng)較好，病變消失率可達(dá)70%～94%。高分化癌的反應(yīng)較差；但其病變消失率亦可達(dá)60%～75%。
5.孕激素治療后的妊娠 孕激素治療后，當(dāng)內(nèi)膜有好轉(zhuǎn)而停用孕激素后，應(yīng)及時(shí)考慮促排卵或其他醫(yī)療技術(shù)助孕，防止內(nèi)膜增生或高分化癌再度復(fù)發(fā)。據(jù)表4 所示的6 組病例，治療后均有受孕分娩的報(bào)道。Kimmig(1995)與Keike 曾各報(bào)道以孕激素治療內(nèi)膜高分化癌后，行試管嬰兒或配子種植助孕而成功受孕，其中1 例并為三胎分娩。Kurman 組(1985)40 歲以下患者經(jīng)治療后，25%有足月分娩。北京協(xié)和醫(yī)院治療后有8 例妊娠，占保留子宮的30%。內(nèi)膜增生的嚴(yán)重程度對(duì)受孕率有一定的影響。復(fù)合增生者受孕成功率高，輕度不典型增生次之，中度不典型增生及重度不典型增生受孕率較低。
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給子宮內(nèi)膜增生條目的留言--114.38.228.25 2014年5月22日 (四) 00:37 (CST) 留言：請(qǐng)問(wèn)一下飲食有沒(méi)有什麼要忌口又要吃什麼對(duì)增生有益處的 | |
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