鏈球菌中毒性休克綜合征
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鏈球菌中毒性休克綜合征(streptococcal toxic shock syndrome，Strep TSLS)是由于鏈球菌引起的急性嚴重綜合征，以局部疼痛、高熱、低血壓及多器官受累等為特征?？捎葾群鏈球菌、緩癥鏈球菌(S.mitis)或草綠色鏈球菌(S.viridans)引起，病菌主要經(jīng)黏膜或皮膚侵入人體，大多數(shù)患者在輕微局部創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上發(fā)生感染，部分患者系術(shù)后感染所致?！?a href="/w/%E6%BD%9C%E4%BC%8F%E6%9C%9F" title="潛伏期">潛伏期短，起病急，少數(shù)患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛和腹瀉等前驅(qū)期癥狀。多見于50歲以下成人，以冬春季多見。本病女性發(fā)病率顯著高于男性，占95%，其中90%的發(fā)病與月經(jīng)來潮有關(guān)。使用陰道塞者的TSS 發(fā)病率約為非使用者的18 倍。
目錄 |
鏈球菌中毒性休克綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
由A群鏈球菌、緩癥鏈球菌(S.mitis)或草綠色鏈球菌(S.viridans)引起多種癥狀。病菌侵入人體主要經(jīng)黏膜或皮膚，大多數(shù)患者在輕微局部創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上發(fā)生感染，部分患者系術(shù)后感染所致。
(二)發(fā)病機制
以鏈球菌性中毒性休克綜合征(TSLS)病人中分離出的A族鏈球菌(GAS)絕大部分屬M1、M3、M6和T3型。它們可產(chǎn)生SPE(致熱毒素)A、B、C，均屬超抗原。超抗原激活T細胞的能力至少比一般抗原強2000倍。SAg與T細胞受體(TCR)結(jié)合后通過激活大量T細胞、吞噬細胞和肥大細胞等迅速產(chǎn)生白介素-2和4(IL-2、IL-4)、腫瘤壞死因子(TNF) γ-干擾素等細胞因子，可誘發(fā)休克。研究還發(fā)現(xiàn)：引起多臟器組織損傷的原因可能與SPE-B(一種鏈球菌蛋白酶)相關(guān)。而SAg的M或T蛋白不僅起SAg作用，且具有抗吞噬作用，可增強細菌的侵襲力。
日本于1997年報道TSLS的發(fā)病與GAS感染宿主的遺傳易感性和抗體反應(yīng)性有關(guān)。當宿主被侵襲力較弱的M4型GAS菌株感染時，體內(nèi)既無抗M4抗體，又無致熱性外毒素抗體時，則臨床常表現(xiàn)為咽峽炎和猩紅熱;當侵襲力強的M1、M3、M6型GAS進入體內(nèi)，若宿主早有相應(yīng)的M抗體，則不會發(fā)生感染;若宿主無特異性的M抗體，GAS則能克服黏膜或上皮屏障侵入組織并可造成菌血癥(菌血癥是病原微生物侵入機體后，在一定的器官和組織內(nèi)繁殖，并周期性進入血液的現(xiàn)象。病人常有惡寒、高熱、全身疼痛、血中白細胞增多等表現(xiàn)。)當該入侵株產(chǎn)生SPE A、B、C的同時，抗體屏障失控或細胞因子調(diào)節(jié)失衡，就會出現(xiàn)典型的TSLS;若宿主原有相應(yīng)的致熱性外毒素抗體，則也僅發(fā)生菌血癥。其轉(zhuǎn)歸取決于病人的遺傳特性，基礎(chǔ)疾病，年齡和是否正在接受免疫抑制治療等。新生兒、老年人和免疫缺陷患者發(fā)生TSLS時易導致死亡。有關(guān)流感病毒(含禽流感變異病毒)引起的TSLS的發(fā)病機制，是否也與SAg有關(guān)，尚缺乏資料。
鏈球菌中毒性休克綜合征的癥狀
潛伏期短，起病急是這種病的癥狀，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛和腹瀉是少數(shù)患者等前驅(qū)期癥狀。低血壓休克幾乎是所有患者的共同點，早期為低血壓，數(shù)小時后發(fā)展為休克。在這種狀態(tài)下，全身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導致重要的生命器官缺血缺氧。即是身體器官需氧量與得氧量失調(diào)。經(jīng)使用抗生素、白蛋白、電解質(zhì)溶液及多巴胺后約10%患者血壓回升，其余患者仍處于持續(xù)休克狀態(tài)達2～3天。
多系統(tǒng)器官受累癥狀中以腎功能不全最常見，多隨休克出現(xiàn)，持續(xù)2～3天，嚴重者需行透析治療10～20天，少數(shù)患者腎功能不全可先于休克出現(xiàn)。低血壓之后，部分患者出現(xiàn)神志恍惚，重者發(fā)生狂躁或昏迷，甚至出現(xiàn)ARDS。
據(jù)了解，約85%的患者常于某一肢體突發(fā)局部劇烈疼痛起病，但也可位于胸腹部，酷似腹膜炎、盆腔炎、急性心肌梗死或心包炎。部分患者雖有疼痛，但無局部壓痛等陽性體征。80%患者有軟組織感染表現(xiàn)，常見局部紅腫和紅斑，少數(shù)發(fā)展為水皰及紫色或藍色大皰。有軟組織感染的患者中，70%發(fā)展為壞死性筋膜炎或肌炎;無軟組織感染表現(xiàn)的患者中，20%可有多種臨床表現(xiàn)，如內(nèi)眼炎、肌炎、肝周炎、腹膜炎及嚴重膿毒血癥。國外病例與國內(nèi)不同，國外病例中少見猩紅熱樣皮疹及恢復期脫皮，一般亦無咽紅、草莓舌及眼結(jié)膜充血，而在國內(nèi)病例中上述表現(xiàn)十分常見。
主要診斷依據(jù)有：
2.起病急，表現(xiàn)為局部疼痛、發(fā)熱、低血壓及多系統(tǒng)器官受累，部分病例有猩紅熱樣皮疹及恢復期脫皮。
3.實驗室檢查有外周血白細胞增加、腎功能不全等多系統(tǒng)器官受累征象。身體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂。局部感染灶或通過血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)鏈球菌為確診依據(jù)。
鏈球菌中毒性休克綜合征的診斷
鏈球菌中毒性休克綜合征的檢查化驗
沒有特異的檢查方法診斷中毒休克綜合癥。在急診科，醫(yī)生們一般通過詢問患者過去幾天的病史，特別是發(fā)現(xiàn)身體內(nèi)有無感染灶，以及目前的生命體征和實驗室檢查來作出判斷。
1.檢查包括：血白細胞增加、腎功能不全等多系統(tǒng)器官受累征象。局部感染灶或血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)鏈球菌為確診依據(jù)。
2.要做婦科檢查，發(fā)現(xiàn)是否有生殖系統(tǒng)的感染。
3.的X光檢查發(fā)現(xiàn)肺部有無積液。
4.有無異常。
鏈球菌中毒性休克綜合征的鑒別診斷
注意與金葡菌引起的中毒性休克綜合征(TSS)相鑒別，TSS的誘因多為月經(jīng)期使用陰道塞或局部金葡菌感染，無局部疼痛表現(xiàn)。
由金黃色葡萄球菌引起的嚴重感染性疾病。TSST-1具有超抗原作用，它不是直接作用于臟器，而是作用于T淋巴細胞，使T淋巴細胞過度活化，產(chǎn)生多種細胞因子，作用于相應(yīng)部位而引起發(fā)熱、惡寒、戰(zhàn)栗、發(fā)疹、嘔吐、腹瀉、血壓下降，血小板減少等一系列癥狀，死亡率為3.3%
鏈球菌中毒性休克綜合征的并發(fā)癥
并發(fā)癥有休克、昏迷、DIC 腎衰竭、心力衰竭、腦水腫等多種癥狀，但軟組織感染的患者中，70%并發(fā)壞死性筋膜炎或肌炎。其中：
DIC：DIC疾病(disseminated intravascular coagulation),即彌散性血管內(nèi)凝血，指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，從而引起一個以凝血功能失常為主要特征的病理過程。
腎衰竭：腎衰竭是各種慢性腎臟病發(fā)展到后期引起的腎功能部分或全部喪失的病理狀態(tài)。
心力衰竭：也稱充血性心力衰竭或心功能不全。心臟因疾病、過勞、排血功能減弱，以至排血量不能滿足器官及組織代謝的需要、
腦水腫：腦內(nèi)水分增加、導致腦容積增大的病理現(xiàn)象
鏈球菌中毒性休克綜合征的預(yù)防和治療方法
預(yù)防
應(yīng)避免黏膜、皮膚軟組織及上呼吸道感染，特別是局部創(chuàng)傷和術(shù)后應(yīng)注意傷口的處理;宜及早發(fā)現(xiàn)感染灶，并選用適當抗生素治療。
在月經(jīng)期女性要避免使用高吸附能力的衛(wèi)生棉條，要使用低吸附能力的衛(wèi)生棉條，做到4-6小時更換一次，并盡可能使用衛(wèi)生巾。在更換衛(wèi)生棉條前后要洗手，衛(wèi)生巾和衛(wèi)生棉條要放在干燥的地方，不要放在陰涼潮濕的衛(wèi)生間內(nèi)。不要一次放兩個衛(wèi)生棉條，睡覺前要更換新的棉塞。
身體內(nèi)的填塞物和引流條要及時更換。
避免皮膚損傷，同時要注意皮膚的清潔衛(wèi)生，防止感染。
此癥病情兇險，病死率較高，因此要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，阻止病情發(fā)展。
鏈球菌中毒性休克綜合征的西醫(yī)治療
(一)治療
1.對癥治療 對低血壓、休克的治療基本同中毒性休克，包括采取頭低足高位、吸氧;有肺功能衰竭的人要氣管插管迅速補充血容量，先用生理鹽水，再用低分子右旋糖酐，嚴重者可輸血漿及人血白蛋白(白蛋白)增強抵抗力等;如血壓仍不升，可用多巴胺等升壓藥。此外，應(yīng)積極防治ARDS、心功能不全、急性腎衰、腦水腫、代謝性酸中毒及DIC等。嚴重病例可早期、短程使用腎上腺皮質(zhì)激素治療，糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，透析(如果有嚴重的腎功能障礙)。
2.病原治療 對局部感染，應(yīng)根據(jù)病情去除感染源：檢查體內(nèi)有無異物，并清除異物(如衛(wèi)生棉條、女用避孕套、引流條或鼻腔填塞物等)。找到感染灶(如手術(shù)切口或皮膚感染等)，手術(shù)清除被感染的皮膚和壞死的組織截肢等。抗菌治療常用青霉素、頭孢菌素、紅霉素或林可霉素，在血液培養(yǎng)和藥敏結(jié)果出來后再做調(diào)整。嚴重感染可選用頭孢曲松或亞胺培南/西司他丁鈉(泰能)。
鏈球菌中毒性休克綜合征的護理
預(yù)后
本病預(yù)后較差，國外報告病死率高達30%，國內(nèi)報道的病死率僅約1%。
病后1-2周表層皮膚脫落。
50%的患者病后2-3個月脫發(fā)和脫指甲，頭發(fā)和指甲隨后會長出。
50%的患者病后4-6個月再發(fā)，但不如開始嚴重，不過仍要認真對待并住院治療。一旦發(fā)生了中毒性休克綜合癥，死亡率將增高。
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