腸傷寒穿孔
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腸傷寒穿孔(intestinal typhoid with perforation)是傷寒病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為2%～6%。接受手術(shù)治療的患者即使在穿孔后得到及時(shí)的手術(shù)治療，但因正處于疾病發(fā)展的高峰期，機(jī)體十分虛弱、抵抗力低下、一般情況較差，加之手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后傷寒病繼續(xù)存在，致使死亡率仍然較高(20%～30%)因此仍需對(duì)本病有所認(rèn)識(shí)和警惕。
目錄 |
腸傷寒穿孔的病因
(一)發(fā)病原因
傷寒桿菌僅寄存于人體，成為本病的傳染源，食用被污染的水或食物、直接或間接接觸病人和帶菌者大小便而患病。腸傷寒穿孔是傷寒的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病機(jī)制 隨污染的水或食物進(jìn)入消化道的傷寒桿菌大部分被胃酸殺滅。當(dāng)進(jìn)入機(jī)體的細(xì)菌數(shù)超過10萬，或因某些疾病造成胃酸減少時(shí)，都有可能使一部分傷寒桿菌存活。通過胃酸屏障未被殺滅的腸寒桿菌進(jìn)入小腸后，穿過小腸黏膜的上皮細(xì)胞或細(xì)胞間隙侵入腸壁淋巴組織，被吞噬細(xì)胞吞噬并在其中繁殖增生。部分細(xì)菌通過淋巴管進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)大量繁殖，經(jīng)由胸導(dǎo)管進(jìn)入血液引起菌血癥。傷寒桿菌隨血流進(jìn)入全身各器官，如肝、脾、腎、膽囊等，并在其中繁殖，被吞噬細(xì)胞吞噬的細(xì)菌再次入血引起第2次菌血癥，激活已被致敏淋巴細(xì)胞而產(chǎn)生強(qiáng)烈的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。細(xì)菌崩解所釋放的內(nèi)毒素可刺激組織細(xì)胞出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，釋放多種炎性介質(zhì)，如腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素1(IL-1)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、血小板活化因子(PAF)等，造成急性炎癥組織改變。劇烈的炎癥反應(yīng)和單核細(xì)胞浸潤(rùn)可引起腸黏膜壞死、脫落、形成潰瘍，病變部位累及血管可造成腸出血，潰瘍侵及腸壁肌層和漿膜層可引起腸穿孔。
2.病理 腸傷寒的病理變化主要發(fā)生在距回盲瓣100cm以內(nèi)的末段回腸，集合淋巴結(jié)因充血、水腫及增生而腫脹，隨淋巴集結(jié)壞死脫落而出現(xiàn)腸壁潰瘍，潰瘍侵犯血管可引起腸道出血。當(dāng)潰瘍深達(dá)肌層和漿膜層時(shí)，一旦腸腔內(nèi)壓力增高或腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，即易引起急性穿孔。結(jié)合臨床表現(xiàn)及病理特點(diǎn)，可將腸傷寒病理過程分為4期，即增生期、壞死期、潰瘍期和愈合期。
(1)增生期：病程的第1周。腸壁上的淋巴結(jié)充血水腫，有大量巨噬細(xì)胞增生，淋巴細(xì)胞明顯腫脹，傷寒桿菌被單核細(xì)胞-巨細(xì)胞吞噬后大多仍在細(xì)胞內(nèi)繼續(xù)繁殖，并隨淋巴-單核細(xì)胞散布至全身。在這一階段，傷寒桿菌和毒素不斷進(jìn)入血液引起全身癥狀。
(2)壞死期：病程的第2周。由于細(xì)菌毒素的作用，以及巨噬細(xì)胞過度增生壓迫血管，局部缺血，導(dǎo)致腫脹的腸壁淋巴組織發(fā)生小灶性壞死，并融合擴(kuò)大成片狀。
(3)潰瘍期：病程的第3周。位于腸壁黏膜下淋巴集結(jié)發(fā)生組織壞死、脫落，形成沿淋巴集結(jié)長(zhǎng)徑并與腸管長(zhǎng)軸平行橢圓形潰瘍。潰瘍多位于腸系膜對(duì)側(cè)，深淺不一，一般達(dá)黏膜下層，但也有的深達(dá)肌層，甚至累及漿膜。
(4)愈合期：病程的第4周。潰瘍形成后，黏膜下層出現(xiàn)新的肉芽組織，并被再生的腸黏膜上皮覆蓋而愈合。
在病程第3周，即潰瘍期，小腸容易在橢圓形潰瘍的炎癥浸潤(rùn)中心發(fā)生穿孔。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約90%的穿孔發(fā)生在距回盲瓣100cm以內(nèi)，但也有個(gè)別病例的穿孔發(fā)生在空腸、闌尾、盲腸等處。腸傷寒穿孔大多為單發(fā)，直徑多在0.5～1.0cm，約10%的患者有2～4個(gè)部位出現(xiàn)穿孔，個(gè)別可達(dá)10個(gè)以上。在單發(fā)穿孔的周圍有時(shí)可見到潰瘍病變已使腸壁十分菲薄，形成臨迫穿孔。因腸傷寒極少引起腹膜反應(yīng)及粘連，所以穿孔后往往造成彌漫性腹膜炎，很少能被包裹局限或形成內(nèi)瘺，腹腔內(nèi)可有很多游離液體，在右下腹或盆腔形成膿腫。
腸傷寒穿孔的癥狀
腸傷寒穿孔也伴隨著傷寒病多在夏、秋季發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，傷寒病中腸傷寒穿孔發(fā)生率一般在5%左右，有60%～70%的穿孔發(fā)生在病程的第2或第3周內(nèi)，10%～20%發(fā)生在第1周，個(gè)別的發(fā)生在第4周或第4周以后。典型的臨床表現(xiàn)包括：
1.傷寒病癥狀 典型的腸傷寒有持續(xù)高熱、腹痛、便秘或腹瀉、肝脾腫大、相對(duì)緩脈和白細(xì)胞減低。典型的臨床經(jīng)過可分為5期，即：
(1)潛伏期：在3～60天，一般為8～14天。潛伏期長(zhǎng)短隨感染劑量大小和機(jī)體免疫能力強(qiáng)弱而異，細(xì)菌的數(shù)量多、毒力強(qiáng)、機(jī)體免疫功能低下者潛伏期短。水源性感染攝入的細(xì)菌量較少，潛伏期較長(zhǎng)。
(2)初期：相當(dāng)于病程的第1周。通常起病較隱匿，最早癥狀是發(fā)熱，體溫呈階梯型上升，5～9天內(nèi)達(dá)39℃～40℃，常伴有全身不適、畏寒、肌肉酸痛、食欲減退、腹脹、便秘或輕度腹瀉、咽痛、咳嗽等。
(3)極期：相當(dāng)于病程的第2～3周。常出現(xiàn)傷寒的典型表現(xiàn)。這時(shí)期有5%左右的患者出現(xiàn)腸穿孔、腸出血。
①高熱：多呈稽留熱型，高熱持續(xù)不退，尤其在耐藥性傷寒病人中稽留熱十分常見。少數(shù)患者表現(xiàn)為弛張熱型或不規(guī)則型，發(fā)熱持續(xù)10～14天。
②相對(duì)緩脈：傷寒患者的體溫在38℃～39℃出現(xiàn)相對(duì)緩脈，這是傷寒患者有代表性的表現(xiàn)之一。健康人隨著體溫的上升脈搏也相應(yīng)加快，一般按體溫每升高1℃，脈搏每分鐘加快10次的簡(jiǎn)單方法估計(jì)。
③消化系統(tǒng)癥狀：傷寒患者可出現(xiàn)所謂傷寒舌，表現(xiàn)為舌質(zhì)紅、苔厚膩、舌尖及舌緣無苔，呈楊梅狀。伴隨食欲不振同時(shí)可有腹部不適或腹脹，右下腹輕度壓痛，嚴(yán)重的可出現(xiàn)腸麻痹。多數(shù)患者訴有便秘，部分可有腹瀉，大便每天2～3次，呈黃綠色或棕黃色伴腥臭味。
④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：在發(fā)病第1周末，患者常有表情淡漠反應(yīng)遲鈍等無欲貌表現(xiàn)，可出現(xiàn)疲勞和中毒癥狀，多有耳鳴和聽力下降，大多數(shù)病人伴隨持續(xù)發(fā)熱上述癥狀逐漸惡化。在發(fā)熱的第2周，病人神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，以至對(duì)周圍環(huán)境不感興趣，精神錯(cuò)亂，不安和失眠。嚴(yán)重者可有瞻妄、昏迷或出現(xiàn)腦膜刺激征。
⑤玫瑰疹：病程的第1周后，患者肩、胸、腹部及背部分批出現(xiàn)淡紅色、稍隆起于皮膚的玫瑰疹，直徑2～4mm，壓之退色，數(shù)目一般在10個(gè)以下，多在2～3天消退。因皮疹色較淡、數(shù)目少、出現(xiàn)時(shí)間短，常易被忽視。
⑥肝脾腫大：有40%～70%的患者從病程第2周開始可有肝脾腫大，質(zhì)軟且有輕度壓痛，可出現(xiàn)肝功能異常。出現(xiàn)黃疸，肝功能有明顯改變者應(yīng)想到有中毒型肝炎的可能。
(4)緩解期：相當(dāng)于病程的第4周。從第3周末開始體溫逐漸下降至第4周后達(dá)到正常。病情開始好轉(zhuǎn)，呈弛張熱型體溫。逐漸下降，各種癥狀逐漸減輕，食欲好轉(zhuǎn)。
(5)恢復(fù)期：約在病程的第5周進(jìn)入恢復(fù)期。臨床癥狀先于病理恢復(fù)?；颊唧w溫恢復(fù)正常，癥狀逐漸減輕或消失，食欲明顯增加，出現(xiàn)饑餓感，可有多汗現(xiàn)象。除了上述典型的發(fā)病形式之外，還有些患者的表現(xiàn)不典型。有的以肺炎形式起病，在發(fā)病的1～2天出現(xiàn)敗血癥癥狀，可有大葉肺炎的癥狀和體征，痰中可找到傷寒桿菌。有的以關(guān)節(jié)炎的形式起病，類似風(fēng)濕熱的早期。也有的以胸膜炎、傷寒腎炎、膽囊炎、深度黃疸起病。
2.腸傷寒穿孔癥狀 腸穿孔是傷寒病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常發(fā)生在出現(xiàn)癥狀的第2～3周，多發(fā)生在有較嚴(yán)重的腹痛、腹脹、腹部壓痛患者。也有的發(fā)生在治療幾天以后，當(dāng)病人已開始出現(xiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)突然出現(xiàn)穿孔。穿孔發(fā)生后，患者主訴右下腹疼痛，伴有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、出冷汗、體溫暫時(shí)下降(休克期)等。經(jīng)過1～2h后，腹痛和其他癥狀可稍緩解(平靜期)。不久，患者出現(xiàn)腹部持續(xù)性疼痛，表情痛苦，體溫又迅速上升，查體發(fā)現(xiàn)遍及全腹的腹膜炎癥狀，仍以右下腹明顯，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張、肝濁音界縮小或消失。
腸傷寒潰瘍的數(shù)目、大小、深度并不一定與傷寒癥狀的嚴(yán)重程度一致。在發(fā)生腸傷寒穿孔以前，有的患者出現(xiàn)消化道出血、腹部隱痛等前驅(qū)癥狀，也有的病人因長(zhǎng)期臥床身體衰弱、反應(yīng)遲鈍，并不一定有腹脹不適，待突然發(fā)生穿孔才逐漸感到腹痛加重。還有一種較少見類型的傷寒病人有輕度發(fā)熱、頭痛、全身不適、四肢酸痛、食欲減退等，但癥狀輕微，仍能正?；顒?dòng)與工作，至來院時(shí)已經(jīng)發(fā)生穿孔，所謂逍遙型傷寒。逍遙型腸傷寒病人發(fā)生穿孔常被誤診為闌尾炎、闌尾穿孔。有些患者穿孔前有服用瀉藥、接受鋇灌腸或飲食不節(jié)史。
診斷腸傷寒穿孔常受一些因素的影響。多數(shù)患者就診較晚，穿孔時(shí)間較長(zhǎng)，有嚴(yán)重的腹膜炎表現(xiàn)，中毒癥狀明顯或已有中毒性休克，反應(yīng)比較遲鈍。因精神因素的影響，患者常不能明確敘述病情，體檢時(shí)僅發(fā)現(xiàn)輕度的腹壁壓痛和輕度的肌緊張，難于做出傷寒診斷。逍遙型傷寒所出現(xiàn)的右下腹部體征，常容易與急性闌尾炎混淆，穿孔的癥狀和體征表現(xiàn)不典型。
1.了解穿孔前的病史 已確診為腸傷寒，且在診療過程中發(fā)生腹膜炎癥者診斷為腸傷寒穿孔比較容易，反之需進(jìn)一步了解。
(2)原因不明的持續(xù)高熱(38℃～40℃)并伴有頭痛、食欲不振、腹脹、絞痛、腹瀉時(shí)考慮腸傷寒的可能。
(3)是否具有傷寒病的特征性臨床表現(xiàn)和特異性化驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)較低、肥達(dá)反應(yīng)陽性。
2.剖腹探查診斷 對(duì)缺乏典型病史、臨床癥狀不典型、診斷比較困難的患者可依據(jù)其具有腹膜炎體征進(jìn)行手術(shù)探查，如可發(fā)現(xiàn)典型的傷寒潰瘍穿孔、腹腔積液檢出傷寒桿菌即可在術(shù)中及術(shù)后做出診斷。
腸傷寒穿孔的診斷
腸傷寒穿孔的檢查化驗(yàn)
1.血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)在原有基礎(chǔ)上增高，1/3以上的病人超過10×109/L，個(gè)別可達(dá)20×109/L以上(腹膜炎期)。
2.血清傷寒凝集試驗(yàn)(肥達(dá)氏試驗(yàn)) O抗體效價(jià)1∶80以上、 H抗體效價(jià)1∶160以上具有診斷價(jià)值。
3.細(xì)菌學(xué)培養(yǎng) 發(fā)現(xiàn)傷寒桿菌。
1.X線檢查 有70%以上的病人可見膈下游離氣體。
2.診斷性腹腔穿刺可協(xié)助診斷。
腸傷寒穿孔的鑒別診斷
腸傷寒穿孔后出現(xiàn)的腹膜炎癥狀和體征與常見腹內(nèi)空腔臟器穿孔無明顯差異，因此在鑒別診斷時(shí)除與各具典型臨床過程的疾病，如闌尾炎、潰瘍病穿孔、急性化膿性膽囊炎伴穿孔、出血壞死性腸炎穿孔等進(jìn)行鑒別外，更重要的是要依照傷寒病特有的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查，如持續(xù)高熱、腹痛、便秘或腹瀉、肝脾腫大、相對(duì)緩脈和白細(xì)胞減低作為與其他疾病進(jìn)行鑒別的基礎(chǔ)。在化驗(yàn)檢查中，血清肥達(dá)反應(yīng)O抗體效價(jià)1∶80以上、H抗體效價(jià)1∶160以上具有診斷價(jià)值，特別是從病人血、骨髓、糞便中分離到傷寒桿菌具有與其他疾病鑒別的決定性意義。
腸傷寒穿孔的并發(fā)癥
傷寒桿菌引起毒血癥的中毒癥狀明顯，容易導(dǎo)致中毒性休克、多臟器功能不全。
腸傷寒穿孔的預(yù)防和治療方法
傷寒患者在接受外科治療時(shí)恰在疾病感染的高峰階段，患者的身體、衣物以及患者的排泄物等均有較強(qiáng)的傳染性，應(yīng)做好消毒隔離工作。按照腸道傳染病的隔離原則徹底消毒病人的排泄物，直到解除隔離期為止。同時(shí)要預(yù)防和治療傷寒的復(fù)發(fā)和再燃。
及時(shí)發(fā)現(xiàn)和檢出帶菌者，防止慢性帶菌者從事其不應(yīng)當(dāng)從事工作，對(duì)密切接觸傷寒患者的人群應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，減少疾病的傳播。
改善環(huán)境，保護(hù)水源，防止帶有傷寒桿菌的糞便污染水源引起急性水型爆發(fā)。食品在制作、加工、運(yùn)輸、銷售過程中，要防止帶菌者或患者的排泄物污染，發(fā)生食物型傳播。注意飲食衛(wèi)生和飲水的消毒，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，提高衛(wèi)生水平。
傷寒疫苗的接種可降低發(fā)病率，每年堅(jiān)持接種和補(bǔ)種，使易感人群成為主動(dòng)免疫對(duì)象。
腸傷寒穿孔的西醫(yī)治療
(一)治療
1.手術(shù)治療 傷寒穿孔是傷寒的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生在病程的第2～3周，在此階段腸壁的淋巴組織炎性反應(yīng)最顯著，一旦因腸功能不好、腸腔內(nèi)壓增加或蛔蟲擾動(dòng)很容易誘發(fā)穿孔。
腸傷寒穿孔一經(jīng)診斷即應(yīng)在條件許可的情況下積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)進(jìn)行剖腹探查和手術(shù)治療。因患者體質(zhì)較差，病情嚴(yán)重，手術(shù)宜采取用時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、對(duì)機(jī)體干擾小、對(duì)組織的破壞少的術(shù)式，穿孔修補(bǔ)和腹腔引流手術(shù)操作簡(jiǎn)單，多能達(dá)到以上要求，不要輕易進(jìn)行腸切除。如患者病情已極為嚴(yán)重，不具備手術(shù)條件，可采取床旁腹腔引流術(shù)，同時(shí)給予足量高效的抗生素控制感染，加強(qiáng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)行必要的對(duì)癥治療，爭(zhēng)取病情穩(wěn)定再行手術(shù)。
剖腹探查一般采用右下腹切口，探查必須以徹底為原則。80%的穿孔在回盲瓣50cm以內(nèi)的末端回腸的對(duì)系膜緣，該部小腸的血液循環(huán)最差，腸壁相對(duì)較薄，承受的壓力較大而易于穿孔。腸傷寒穿孔多為圓形或橢圓形，周圍腸管充血腫脹，表面覆蓋纖維素膿苔，小腸系膜淋巴結(jié)腫大。
修補(bǔ)手術(shù)面臨的問題是傷寒穿孔部位的腸壁已經(jīng)充血腫脹、組織脆弱，容易被縫線切斷。為了減少腸瘺的發(fā)生在全層內(nèi)翻縫合時(shí)，進(jìn)針的部位要稍遠(yuǎn)離穿孔的斷緣，最少要離邊緣0.5～1.0cm。行漿肌層縫合時(shí)，間斷縫合的間距應(yīng)在0.5cm以上，進(jìn)針時(shí)先在漿肌層之間有一段潛行以防止腸壁被撕裂。注意縫合線結(jié)的松緊，既不切割腸管也不要過松。如僅為一處穿孔，臨近的腸壁的組織基本正常，單純穿孔修補(bǔ)后多能良好愈合。如穿孔較大，周圍的腸壁水腫、質(zhì)脆，估計(jì)縫合后難以愈合，可在修補(bǔ)穿孔后加用近端腸造瘺術(shù)。不應(yīng)滿足于一處穿孔的發(fā)現(xiàn)，探查必須涉及全部腸道，要注意多發(fā)性穿孔。不具備一次縫合條件的，可以選用回腸近端造瘺術(shù)進(jìn)行腸腔引流。對(duì)臨迫穿孔者要進(jìn)行漿肌層縫合。
為了提高手術(shù)療效，除需進(jìn)行可靠的縫合之外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)必須吸除腹腔內(nèi)凹陷和隱窩可能殘存的膿汁，以減少細(xì)菌的殘存。放置腹腔引流以減少細(xì)菌感染和毒素的吸收，給予有效的抗生素和支持治療提高機(jī)體的抗病能力。
由于腸傷寒病人難于耐受較大手術(shù)創(chuàng)傷，原則上應(yīng)以最簡(jiǎn)單的手術(shù)方式盡快完成手術(shù)，但合并有不易控制的大出血時(shí)應(yīng)考慮腸切除、吻合。如采用右下腹斜切口暴露不充分，可以改換腹部探查切口，原切口部分縫合，余作腹腔引流用。凡采用開腹探查大切口者可以進(jìn)行腹腔沖洗，進(jìn)一步清除腹腔內(nèi)污染物，減少細(xì)菌和毒素吸收而引起的周身反應(yīng)。腹腔沖洗液可使用生理鹽水、慶大霉素及甲硝唑液。
2.一般治療
(1)隔離治療：手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)按腸道傳染病進(jìn)行隔離，并每隔5～7天進(jìn)行糞便培養(yǎng)1次，經(jīng)2次培養(yǎng)陰性后解除隔離。
(2)護(hù)理：入院后應(yīng)立即分病室隔離和消毒，做好宣教工作，進(jìn)行心理護(hù)理。嚴(yán)格觀察病情，做好記錄。對(duì)重癥病人應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持皮膚清潔，定時(shí)更換體位，防止褥瘡發(fā)生，防止肺部感染，高熱時(shí)可采取物理降溫。
(3)注意水和電解質(zhì)及酸堿平衡的維持：及時(shí)補(bǔ)充含鈉、鉀、鈣等離子的液體，通過血?dú)鈾z測(cè)及時(shí)調(diào)整體內(nèi)酸堿平衡紊亂，糾正代謝性酸中毒，改善機(jī)體供氧狀況。
(4)飲食：術(shù)后恢復(fù)順利，腸鳴音恢復(fù)，有排氣、排便即可開始進(jìn)食。開始應(yīng)給予含有足夠熱量和蛋白質(zhì)的流質(zhì)或細(xì)軟無渣的飲食，少量多餐，以后漸過渡到正常飲食。成人每天供應(yīng)熱量6688KJ(1600kcal)左右，同時(shí)供應(yīng)足夠維生素B、維生素C。
(5)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素在迅速降溫、緩解中毒癥狀、減輕臟器損害、降低死亡率等方面有一定的效果。但其不能縮短病程，甚至可增加并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，所以不應(yīng)常規(guī)使用，對(duì)病情危重者在抗生素的配合下慎用。原則上可應(yīng)用于：①病情重，表現(xiàn)高熱，物理降溫1～2h無效;②高熱伴神經(jīng)癥狀;③中毒癥狀嚴(yán)重、中毒性心肌炎、肝腎損害較嚴(yán)重、腎上腺皮質(zhì)功能減退;④應(yīng)用抗生素時(shí)出現(xiàn)藥疹。短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不增加腸出血、腸穿孔的發(fā)生率。一般常靜脈給藥，氫化可的松100～200mg/d，或地塞米松5mg/d，用后毒血癥現(xiàn)象會(huì)很快改善。出現(xiàn)療效以后需鞏固療效1～2天。
(6)提高免疫力：傷寒患者有一定的免疫抑制現(xiàn)象，可選用人血丙種球蛋白、胸腺素、泛癸利酮(輔酶Q10)、轉(zhuǎn)移因子、干擾素和黃芪等提高體液免疫和細(xì)胞免疫能力。
3.病原治療 對(duì)病原治療必須根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r因地制宜合理使用抗生素，治療首選藥物包括：
(1)氯霉素(chloromycin)：自1948年應(yīng)用氯霉素治療傷寒病以來已有50年的歷史，目前仍是治療傷寒病的最成功的藥物。氯霉素通過抑菌作用可以降低傷寒病死率，縮短傷寒的自然病程，減少嚴(yán)重的并發(fā)癥。其缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率高，耐氯霉素的傷寒桿菌菌株增加，療效有逐漸降低的趨勢(shì)，不能減少帶菌狀態(tài)，對(duì)慢性帶菌者無效。氯霉素常見的副作用是服后有惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、口腔炎，少數(shù)有神經(jīng)癥狀。嚴(yán)重的藥物反應(yīng)主要表現(xiàn)為再生障礙性貧血和粒細(xì)胞缺乏癥。因偶有首次應(yīng)用大劑量藥物后因細(xì)菌在短期內(nèi)迅速大量死亡和溶解，大量釋放內(nèi)毒素使毒血癥狀加重、體溫下降，出現(xiàn)治療性休克者，故不主張首次使用沖擊量。對(duì)新生兒、孕婦、肝功能損害明顯者忌用或慎用?？诜?a href="/w/%E9%9D%99%E8%84%89%E6%B3%A8%E5%B0%84" title="靜脈注射">靜脈注射用藥，成人2～4次/d，每次g，體溫降至正常后1～2天可減半用量，1個(gè)療程14～21天。小劑量的氯霉素治療1g/d，當(dāng)體溫降至正常后再用3天，停藥5～7天，再用半量約1周，總療程14～21天。
(2)磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方新諾明,SMZ-TMP)：磺胺甲噁唑/甲氧芐啶是殺菌劑、易于使用、毒性小、胃腸道反應(yīng)小、腸道菌群失調(diào)程度輕、中毒癥狀消失快、復(fù)發(fā)率低、很少發(fā)生毒性危象。經(jīng)磺胺甲噁唑/甲氧芐啶治療后帶菌率低。成人2次/d，每次片(每片含磺胺甲噁唑400mg，甲氧芐啶 80mg)，總療程不超過14天?；前芳讎f唑/甲氧芐啶的副作用是服用后有惡心、嘔吐、皮疹，偶有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭昏、頭痛、乏力、眩暈以及感覺異常。對(duì)造血系統(tǒng)也有影響，可使白細(xì)胞下降、血小板減少及貧血。偶有肝腎功能損害，對(duì)磺胺過敏、肝腎功能損害及孕婦應(yīng)當(dāng)慎用。
(3)氨芐西林(氨芐青霉素)：4～6g/d，分～4次加至5%葡萄糖液內(nèi)靜滴，常與氯霉素配合使用。氨芐西林治療傷寒病始于1962年，其毒性小、價(jià)格不高，可應(yīng)用于孕婦、嬰幼兒、白細(xì)胞過低及肝、腎功能受損者。本藥的療效遠(yuǎn)低于氯霉素，臨床有效反應(yīng)慢，失敗率高達(dá)30%,出現(xiàn)藥疹的機(jī)會(huì)多。
(4)阿莫西林：阿莫西林的抗菌作用與氨芐西林相似，在退熱、改善癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)、對(duì)骨髓造血方面可能優(yōu)于氯霉素。口服給藥后血漿濃度較氨芐西林高2倍。一般劑量為50～100mg/(kg.d)，分4次口服。
(5)呋喃唑酮(痢特靈)：成人800mg/d、兒童10～15mg/(kg.d)，分4次服用，使用不超過2周，需同時(shí)服用維生素B。常見的副作用是服后上腹部不適、惡心、嘔吐、食欲不振，少數(shù)病人可發(fā)生周圍神經(jīng)炎。
(6)依諾沙星(氟啶酸)：為含氟喹諾酮類抗生素，是第三代喹諾酮類藥物，可以抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻止染色體分離、DNA復(fù)制、轉(zhuǎn)錄及其他功能，最終破壞DNA達(dá)到殺菌的目的。本藥的抗菌活性強(qiáng)，口服吸收好，對(duì)傷寒桿菌有強(qiáng)大的殺菌作用，而且易滲入細(xì)胞內(nèi)，膽汁內(nèi)的藥物濃度高。成人0.6g/d，分3次服，連用14天。
(7)慶大霉素(gentamycin)：對(duì)傷寒有一定療效，常用劑量成人為16～24萬U，兒童4000～6000U/(kg.d)，分次肌注或靜脈滴注，療程2周。主要毒副作用是對(duì)患者聽神經(jīng)和腎臟的損害，孕婦及腎功能不全者忌用。
(8)甲砜霉素 (thiamphnicol)：甲砜霉素是人工合成的廣譜抗生素，結(jié)構(gòu)和氯霉素相似，副作用較少，適用于治療耐藥性氯霉素菌株引起的傷寒。成人1～2g/d，分～3次口服，14天為1個(gè)療程。有10%～20%的患者可發(fā)生白細(xì)胞減少。
長(zhǎng)期以來，氯霉素被用作治療傷寒的首選藥。出現(xiàn)耐氯霉素的傷寒桿菌后，氨芐西林、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶組為治療耐氯霉素傷寒桿菌的首選藥物。繼而又出現(xiàn)由質(zhì)粒介導(dǎo)的對(duì)氯霉素、氨芐西林和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶等多種抗生素耐受的傷寒桿菌。對(duì)多元耐藥傷寒桿菌治療可選用以下藥物：
(9)環(huán)丙沙星(ciprofloxacin)：為新型喹諾酮類衍生物，具有理想的藥代動(dòng)力學(xué)、良好的細(xì)胞滲透性及廣譜抗菌活性。抗菌譜與諾氟沙星(氟哌酸)相似，環(huán)丙沙星的抗菌活性比諾氟沙星高4～8倍，與青霉素類、頭孢霉素類、氨基糖甙類抗生素?zé)o交叉耐藥性。成人0.3g/次，1次/12h，口服，10～14天為1個(gè)療程。
(10)諾氟沙星 (norfloxacin)：諾氟沙星是目前治療傷寒的高效低毒抗生素之一，其療效明顯超過氯霉素、氨芐西林和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶，且使用方便，副作用小，在傷寒流行地區(qū)可作為首選藥。諾氟沙星屬喹諾酮類新型抗生素，通過抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶活性而殺滅細(xì)菌。諾氟沙星的抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)，對(duì)革蘭陰性菌具有更強(qiáng)抗菌活性，口服迅速吸收，血清蛋白結(jié)合率低，血濃度高，半衰期為3～6天。一次口服400mg，血峰濃度為1.5μl/L，超過對(duì)傷寒桿菌的最小抑菌濃度?？诜舅幒蠼M織內(nèi)濃度高，尤其是膽汁濃度更高，適合治療并發(fā)膽囊炎和減少帶菌者。諾氟沙星與抗生素或同類藥物之間無交叉耐藥性，可用于氨基糖甙類和頭孢菌素抗生素耐藥株以及用氯霉素?zé)o效的患者。諾氟沙星的毒副作用輕微，可能出現(xiàn)消化道反應(yīng)、皮疹、白細(xì)胞減少等。對(duì)嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用。本藥使用方法：①單用諾氟沙星0.4g，3次/d，口服，體溫正常改為0.4g，2次/d;②諾氟沙星加磷霉素聯(lián)合治療，諾氟沙星給藥方法同前，磷霉素8～12g/d，分2次靜脈滴注;③諾氟沙星加頭孢孟多(頭孢羥唑)聯(lián)合治療，諾氟沙星給藥方法同前，頭孢孟多(頭孢羥唑)3～4g/d，分2次靜滴;④諾氟沙星加氨基糖甙類抗生素，諾氟沙星給藥方法同前，慶大霉素16～24萬U/d，肌注或靜滴，12～14天為1個(gè)療程。
(11)氧氟沙星(氟嗪酸)(ofloxacin)：氧氟沙星(氟嗪酸)為喹諾酮類第三代衍生物，抗菌譜與諾氟沙星相似?？诜笪湛欤?a href="/w/%E8%A1%80%E6%B6%B2" title="血液">血液濃度高而持久，半衰期平均為6h，臨床療效高，副作用少，使用安全方便。大多數(shù)病例在5天內(nèi)退熱，臨床有效率和細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率為100%。劑量為300mg，每12小時(shí)口服1次，10～14天為1個(gè)療程。
(12)磷霉素 (fosfomycinum)：磷霉素能阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，具有殺菌作用，臨床上常與諾氟沙星聯(lián)合應(yīng)用。磷霉素是細(xì)菌繁殖期殺菌劑，能高濃度地進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)阻礙細(xì)胞壁的早期合成。諾氟沙星能拮抗細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻斷DNA復(fù)制，起快速殺菌作用。與諾氟沙星聯(lián)合應(yīng)用后從細(xì)菌的不同部位破壞細(xì)菌，起雙重殺菌作用有效地阻止L型細(xì)菌的產(chǎn)生。磷霉素能進(jìn)入骨髓、血、肝、脾、腎等組織殺死殘余傷寒桿菌，提高療效減少?gòu)?fù)發(fā)。也可以和氨芐西林、阿莫西林(羥氨芐青霉素)或甲氧芐啶(TMP)聯(lián)合應(yīng)用。常用劑量成人為4～16g/d，分次靜滴，連續(xù)應(yīng)用2周。
(13)利福平(rifampicinum)：利福平是對(duì)難治性傷寒的首選藥物之一，對(duì)多種革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌均有殺菌作用，對(duì)耐藥傷寒桿菌也有效。利福平的價(jià)格低廉，使用方便，毒副作用小。成人0.6g/d，空腹服用，熱退后至少用藥3周，總療程不少于2周。應(yīng)用中需定期查肝功能。
(14)頭孢菌素類：第二、三頭孢菌素治療耐藥傷寒的效果好，在膽道內(nèi)藥物濃度高，毒副作用少，退熱快，復(fù)發(fā)率低。常用的藥物為：①頭孢羥唑(cefamandole)劑量為4～8g/d，分2次肌注或靜滴;②頭孢哌酮 (cefoperazone)，成人4～6g/d，分4次肌注或靜滴;③頭孢他啶(頭孢羧甲噻肟)適用于使用多種抗菌藥物治療未見效，高熱不退的成人病例，劑量為2g/次，2次/d，體溫降至正常后劑量減半。上述藥物10～14天為1個(gè)療程。
藥物治療傷寒時(shí)應(yīng)注意：①宜做血培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)選擇抗生素。②抗菌藥物療程一般為2～3周，觀察一種藥物應(yīng)宜為7～10天，如仍沒有效果再換藥。③血液中要持續(xù)保持藥物濃度。
(二)預(yù)后
一般說來，傷寒穿孔的預(yù)后與手術(shù)治療早晚、病人全身情況等密切相關(guān)。據(jù)報(bào)道，穿孔后24h內(nèi)手術(shù)，病死率為10%;48～72h為30%;已呈現(xiàn)休克者則高達(dá)50%。今后，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，診斷水平的提高，本病的預(yù)后將可以得到明顯的改善。現(xiàn)已有報(bào)道手術(shù)死亡率在10%以下。
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