原發(fā)性支氣管肺癌
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 腫瘤 >> 原發(fā)性支氣管肺癌 |
原發(fā)性支氣管肺癌
目錄 |
疾病分類
疾病別名
疾病概述
原發(fā)性支氣管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）簡(jiǎn)稱肺癌（lung cancer），是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。世界上至少有35個(gè)國(guó)家的男性肺癌為各癌腫死因中第一位，女性僅次于乳腺癌的死亡人數(shù)。本病多在40歲以上發(fā)病，發(fā)病年齡高峰在60-79歲間。男女患病率為2.3:1。種族、家屬史與吸煙對(duì)肺癌的發(fā)病均有影響。在我國(guó)腫瘤死亡，肺癌在男性占常見惡性腫瘤的第四位，在女性中占第五位。病因迄今尚未明確。
癥狀
肺癌的臨床表現(xiàn)與其部位、大小、類型、發(fā)展的階段、有無(wú)并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系。主要癥狀包括以下幾方面。
一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀：（一）咳嗽。為常見的早期癥狀。（二）咯血。（三）喘鳴。（四）胸悶、氣急。（五）體重下降。消瘦為腫瘤的常見癥狀之一。（六）發(fā)熱。一般腫瘤可因壞死引起發(fā)熱，多數(shù)發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎所致，抗生素藥物治療療效不佳。
二、腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀：（一）胸痛。（二）呼吸困難。（三）咽下困難。（四）聲音嘶啞。
疾病描述
原發(fā)性支氣管肺癌簡(jiǎn)稱肺癌，肺瘤細(xì)胞源于粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進(jìn)展速度與細(xì)胞生物特性有關(guān)。肺癌為當(dāng)前世界各地最常見的惡性腫瘤之一，是一種安全威脅人民健康和生命的疾病。半個(gè)世紀(jì)以來(lái)世界各國(guó)肺癌的發(fā)病率得有明顯增高的趨勢(shì)。WHO1997年報(bào)告：肺癌居癌癥死因第一位，選世界每年有138萬(wàn)肺癌新病例，其中女性39萬(wàn)，男性99萬(wàn)。全世界每年98.9萬(wàn)人死于肺癌。1999天再次報(bào)告肺癌是癌癥第一位死亡原因。全世界幾乎所有國(guó)家，男性肺癌的發(fā)病率都在上升，然而，在吸煙率降低的芬蘭、英國(guó)、美國(guó)，近年肺癌發(fā)病率趨勢(shì)于下降。
我國(guó)1990－1992年癌癥死亡調(diào)查結(jié)果顯示：90年代肺癌死亡率為7.17/10萬(wàn)人口，90年代為15.19/10萬(wàn)人口。20年的變化，肺癌死亡率增加111.85％。在我國(guó)肺癌死亡占癌癥死亡病因的第三位，城市占第一位，農(nóng)村為第四位。
癥狀體征
肺癌的臨床表現(xiàn)與其部位、大小、類型、發(fā)展的階段、有無(wú)并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系。有5％－15％的患者于發(fā)現(xiàn)肺癌時(shí)無(wú)癥狀，主要癥狀包括以下幾方面。
一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀
（一）咳嗽
為常見的早期癥狀，腫瘤在氣管內(nèi)可有刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。腫瘤引起遠(yuǎn)端支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續(xù)性，且呈高音調(diào)金屬音，是一種特征性的阻塞性咳嗽。當(dāng)有繼發(fā)感染時(shí)，痰量增加，且呈粘液膿性。
（二）咯血
由于癌組織血管豐富常引起咯血。以中央型肺癌多見，多為痰中帶血或間斷血痰，常不遺引起患者重視而延誤早期診斷。如侵蝕大血管，可引起大咯血。
（三）喘鳴 由于腫瘤引起支氣管部分阻塞，約有2％的患者，可引起局限性喘鳴。
（四）胸悶、氣急
贅瘤引起支氣管狹窄，特別是中央型肺癌；或腫瘤轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突；或轉(zhuǎn)移至胸膜，發(fā)生大量胸腔積液；或轉(zhuǎn)移至心包，發(fā)生心包積液；或有膈肌麻痹、上腔靜脈阻塞以及肺部廣泛受累，均可影響肺功能，發(fā)生胸悶、氣促。如果原有慢性阻塞性肺疾病，或合并有自發(fā)性氣胸、胸悶、氣促更為嚴(yán)重。
（五）體重下降
消瘦為腫瘤的常見癥狀之一。腫瘤發(fā)展到晚期，由于腫瘤毒素和消耗的原因，抗生素藥物治療療效不佳。
（六）發(fā)熱
一般腫瘤可因壞死引起發(fā)熱，多數(shù)發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎所致，抗生素藥物治療療效不佳。
二、腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀
（一）胸痛
約有30％的腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起程度的胸痛。戳腫瘤位于胸膜附近時(shí)，則產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛，疼痛于呼吸、咳嗽時(shí)加重。肋骨、脊柱受侵犯時(shí)，則有壓痛但，而與呼吸、咳嗽無(wú)關(guān)。腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸痛可累及其分布區(qū)。
（二）呼吸困難 腫瘤壓迫大氣道，可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。
（三）咽下困難 癌侵犯或壓迫史官可引起咽下困難，尚可引起支氣管－食管瘺，導(dǎo)致肺部感染。
（四）聲音嘶啞 癌直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)腫大后壓迫喉返神經(jīng)（多見左側(cè)），可發(fā)生聲音嘶啞。
（五）上腔靜脈壓迫綜合征
癌侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時(shí)，上腔靜脈回流受阻，產(chǎn)生頭面部、頸部和上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張，可引起頭痛和頭昏和眩暈。
（六）Horner綜合征
位于肺言部的肺癌稱上溝癌（Pancoast癌）可壓迫頸部交感神經(jīng)，引起并側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，側(cè)額部和胸壁無(wú)汗或少汗。也常有腫瘤壓迫臂叢造成以腋下為主、向上肢內(nèi)側(cè)分設(shè)的火灼樣疼痛，在夜間尤甚。
三、由癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀
（一）肺癌轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，可發(fā)生頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、一側(cè)肢體無(wú)力甚至半身不遂等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀。
（二）轉(zhuǎn)移至骨骼，特別是肋骨、脊柱骨、骨盆時(shí)，則有局部疼痛和壓痛。
（三）轉(zhuǎn)移至肝時(shí)，可有厭食、肝區(qū)疼痛、肝大、黃疸和腹水等。
（四）肺癌轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)
鎖骨上淋巴結(jié)陳是肺癌轉(zhuǎn)移的部位，可以毫無(wú)癥狀，患者自己發(fā)現(xiàn)而來(lái)就診。典型的多位于前斜角肌區(qū)，固定而堅(jiān)硬，逐漸增大、增多，可以融合。淋巴結(jié)大小不一定反映病程的早晚。多無(wú)痛感。皮下轉(zhuǎn)移時(shí)可觸及皮下結(jié)節(jié)。
四、癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)
包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱副癌綜合征。有下列幾種表現(xiàn)：
常見于肺癌，也見于胸膜局限性間皮瘤和肺轉(zhuǎn)移癌（胸腺、子宮、前列腺的轉(zhuǎn)移）。多侵犯上下肢長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端，發(fā)生杵狀指（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)病。前者具有發(fā)生快、指端疼痛、甲床著為環(huán)繞紅暈的特點(diǎn)。兩者常同時(shí)存在，多見于鱗癌。切除肺癌后，癥狀可減輕或消失，腫瘤復(fù)發(fā)又可出現(xiàn)。
2、分泌促性激素 引起男性乳房發(fā)育，常伴有肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病。
3、分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物 可引起Cushing綜合征，表現(xiàn)為肌力減弱、浮腫、高血壓、尿糖增高等。
4、分泌抗利尿激素
引起稀釋性低鈉血癥，表現(xiàn)為食欲不佳、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡、定向障礙等水中毒癥狀地稱抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SIADHS）。
5、神經(jīng)肌肉綜合征
包括小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無(wú)力和肌病等。發(fā)生原因不明顯。這些癥狀與腫瘤的部位有無(wú)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)它可以發(fā)生于腫瘤出現(xiàn)前數(shù)年，也可作為一癥狀與腫瘤同時(shí)發(fā)生；在手術(shù)切除后尚可發(fā)生，或原有癥狀無(wú)改變，它可發(fā)生于各型肺癌，但多見于小細(xì)胞未分化癌。
6、高鈣血癥
肺癌可因轉(zhuǎn)移而致骨骼破壞，或由異生性甲狀旁腺樣激素引起。高血鈣可與嘔吐、惡心、嗜睡、煩渴、多尿和精神紊亂等癥狀同時(shí)發(fā)生，多見于鱗癌。肺癌手術(shù)切除，血鈣可恢復(fù)正常，腫瘤復(fù)發(fā)又可引起血鈣增高。
此外在燕麥細(xì)胞癌和腺癌追還可見到因5-羥色胺分泌過(guò)多造成的類癌綜合征，表現(xiàn)為哮鳴樣支氣管痙攣、陣發(fā)展形成心動(dòng)過(guò)速、水樣腹瀉、皮膚潮紅等。還可有黑色棘皮癥及皮肌炎、掌跖皮膚過(guò)度狡化癥、硬皮癥，以及栓塞性靜脈炎、非細(xì)菌性栓塞性心內(nèi)膜炎、血小板減少性紫癲、毛細(xì)血管病性滲血性貧血等肺外表現(xiàn)?！ ?/p>
病理生理
一、按解剖學(xué)部位分類
（一）中央型肺癌
發(fā)生在段支氣管以上至主支氣管的癌稱為中央型，約占3/4，以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞未分化癌較多見。
（二）周圍型肺癌 發(fā)生在段支氣管以下的癌稱為周圍型，約占1/4，以腺癌較為多見。
二、按組織病理學(xué)分類
目前國(guó)內(nèi)外對(duì)癌組織學(xué)分類仍不十分統(tǒng)一，但豆薯按細(xì)胞分化程度和形態(tài)特征分為鱗狀上皮細(xì)胞癌、小細(xì)胞未分化癌、大細(xì)胞未分化癌和腺癌。
（一）鱗狀上皮細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱鱗癌）
包括梭形細(xì)胞癌，是最常見的類型，約占原發(fā)性肺癌40％－50％。多見于老年男性，與吸煙關(guān)系非常密切。以中央型肺癌多見，并有向管腔內(nèi)生長(zhǎng)的傾向，常早期引起支氣管狹窄，導(dǎo)致肺不張，或阻塞性肺炎。癌組織易變性、壞死，形成空洞或癌性肺膿腫。鱗癌生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)切除的機(jī)會(huì)相對(duì)多，5年生存率較高，但對(duì)放射治療（簡(jiǎn)稱放療）、化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱化療）不如小細(xì)胞未分化癌敏感。
由于支氣管粘膜柱狀上皮細(xì)胞受慢性刺激和損傷、纖毛喪失、基底細(xì)胞鱗狀化生、不典型增生和發(fā)育不全，最易突變成癌。典型的鱗癌細(xì)胞大，呈多形性，胞漿豐富，有角化傾向，核畸形，染色深，細(xì)胞間橋多見，常呈鱗狀上皮樣排列。電鏡檢查，癌細(xì)胞間有大量核粒和張力纖維束相連接。
（二）小細(xì)胞未分化癌（簡(jiǎn)稱小細(xì)胞癌）
包括燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、符合燕麥細(xì)胞型。是肺癌中惡性程度最高的一種，占原發(fā)性肺癌的10％－15％。患者年齡較輕，多在40－50歲左右，多有吸煙史。多發(fā)生于肺門附近的大支氣管，傾向于粘膜小層生長(zhǎng)，常侵犯管外肺實(shí)質(zhì)，易與肺門、縱隔淋巴結(jié)融合成團(tuán)塊。癌細(xì)胞生長(zhǎng)快，侵襲力強(qiáng)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早。手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)60％－100％血管受侵犯，尸檢證明80％－100％有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常轉(zhuǎn)移至腦、肝、骨、腎上腺等臟器。本型對(duì)放療和化療比較敏感。
癌細(xì)胞多為類圓形和棱形，胞漿少，類似淋巴細(xì)胞。燕麥細(xì)胞型和中間型可能起源于神經(jīng)外胚層的Kulchitsky為細(xì)胞或嗜銀細(xì)胞。核細(xì)、胞漿內(nèi)含有神經(jīng)分泌型顆粒，具有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)，可引起副癌綜合征。
（三）大細(xì)胞未分化癌（大細(xì)胞癌）
包括巨細(xì)胞癌和透明細(xì)胞?？砂l(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管。細(xì)胞較大，但大小不一，常呈多角形或不規(guī)則性形，呈實(shí)行巢狀排列，常見大片出血性壞死；癌細(xì)胞核大，核仁明顯，核分裂象常見，胞漿豐富，可分巨細(xì)胞型和透明細(xì)胞性。巨細(xì)胞型癌細(xì)胞團(tuán)周圍常德有關(guān)多核巨細(xì)胞核炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。透明細(xì)胞型易被誤診為轉(zhuǎn)移性腎腺癌。大細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞未分化癌晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較大。
（四）腺癌
包括眼泡狀、乳頭狀、細(xì)支氣管－肺泡癌和實(shí)體瘤伴粘液形成。女性多見，災(zāi)難性亦有增多趨勢(shì)。與吸煙關(guān)系不大，多生長(zhǎng)在肺邊緣小支氣管的粘液腺，因此在周圍型肺癌中以腺癌為最常見。腺癌約占原發(fā)性肺癌25％。腺癌傾向于管外生長(zhǎng)，但也可循泡壁蔓延，常在肺邊緣部形成直徑2-4cm的腫塊。腺癌富血管，故局部浸潤(rùn)和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早。易轉(zhuǎn)移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。
典型的腺癌細(xì)胞，呈腺體或乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞大小比較一致，圓形或橢圓形，胞漿豐富，常含有粘液，核大，染色深，常有核仁，核膜比較清楚。
（五）其他 類癌、支氣管腺體癌等。
治療方案
肺癌的治療是根據(jù)患者的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯的范圍和發(fā)展趨向，合理地、有計(jì)劃地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和患者的生活質(zhì)量。
根據(jù)肺癌的生物學(xué)特點(diǎn)及預(yù)備后，大多數(shù)臨床腫瘤學(xué)家將肺癌分為非小細(xì)胞肺癌（包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌）和小細(xì)胞肺癌兩大類。非小細(xì)胞肺癌與小細(xì)胞肺癌的治療原則不同。非小細(xì)胞肺癌治療原則：I－IIIa期以手術(shù)為主的綜合治療，IIIb期放療為主的綜合治療，IV期化療為主。小細(xì)胞肺癌的治療原則：以化療為主，輔助以手術(shù)和（和）放療。
一、手術(shù)治療
局限性腫瘤切除術(shù)可取得相當(dāng)于廣泛切除者的療效，一般推薦肺葉切除術(shù)。肺段切除術(shù)和楔形切除等范圍更小的手術(shù)，一般僅用于外周性病變患者或肺功能不良者。因此，今近年來(lái)有擴(kuò)大手術(shù)治療的適應(yīng)證，縮小手術(shù)切除的范圍以及氣管隆凸成型術(shù)等技術(shù)的新進(jìn)展。
非小細(xì)胞肺癌I期和II期患者應(yīng)行以治愈為目標(biāo)的手術(shù)切除治療，對(duì)以同側(cè)縱隔淋巴結(jié)受累為特征的III期患者應(yīng)行原發(fā)病灶及受累淋巴結(jié)手術(shù)切除治療。Narke報(bào)告對(duì)819例N2者采用其創(chuàng)造的胸內(nèi)淋巴結(jié)圖逐個(gè)清除淋巴結(jié)，術(shù)后5年生存率可高達(dá)48％。胸壁受侵犯亦行手術(shù)治療，術(shù)后5年生存率可達(dá)17％-20％。對(duì)肺上溝癌尚無(wú)縱隔淋巴結(jié)或全身轉(zhuǎn)移者應(yīng)行手術(shù)前放療及整體手術(shù)切除。對(duì)T4N2或M1認(rèn)為是擴(kuò)大手術(shù)的禁忌證。一般N0者手術(shù)后5年生存率33.7％-53.7％，N1者為17.4％-31％，N2者為8.9-23％。鱗癌比腺癌和大細(xì)胞癌術(shù)后效果好，腫瘤直徑小于3.5cm者，術(shù)后5年生存率為50％左右，把包膜完整的比穿破者效果好。
小細(xì)胞肺癌90％以上在就診時(shí)已有胸內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在確診時(shí)11％-47％有骨髓轉(zhuǎn)移，14％-51％有腦轉(zhuǎn)移。此外，尚有潛在性血道、淋巴道微轉(zhuǎn)移灶。因此，國(guó)內(nèi)主張先化療、后手術(shù)，5年生存率28.9％-51％，而單一手術(shù)的5年生存率僅8％-12％。
肺功能為評(píng)估患者是否應(yīng)行手術(shù)紙老時(shí)需要考慮的另一重要因素。若用力肺活量超過(guò)2L，且第一用力呼氣量（FEV1）占用肺活量的50％以上，可考慮行手術(shù)治療。
二、化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱化療）
小細(xì)胞肺癌對(duì)于化療有高度的反應(yīng)性，有較多的化療藥物能提高小細(xì)胞肺癌的緩解率，如依托泊苷，足葉乙甙、替尼泊苷、卡鉑及異環(huán)磷酰胺等，其單藥的緩解率約為60％-77％；還有洛莫司汀、順鉑、長(zhǎng)春地辛、表阿霉素、甲氨蝶呤等亦均被認(rèn)為對(duì)小細(xì)胞肺癌有效，使小細(xì)胞化療有新的發(fā)展，緩解率提高到50％-90％。因此，化療成為治療小細(xì)胞肺癌的主要方法，尤其對(duì)IV期小細(xì)胞肺癌的價(jià)值更大。
化療獲得緩解后，約25％-50％出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。由于小細(xì)胞肺癌有3個(gè)亞型，即純化小細(xì)胞肺癌型、小細(xì)胞-大細(xì)胞和混合型，后兩種因混有非小細(xì)胞肺癌，化療只殺傷小細(xì)胞肺癌型，剩下的對(duì)化療不敏感的非小細(xì)胞肺癌是構(gòu)成復(fù)發(fā)的原因之一。因此，化療緩解后局部治療亦很重要。
化療結(jié)合局部治療后，尚殘存微轉(zhuǎn)移灶，因此繼續(xù)全身化療有其重要性如一組59例小細(xì)胞肺癌化療緩解后作手術(shù)切除，術(shù)后11例未用化療，均于13個(gè)月內(nèi)死亡，而余48例術(shù)后化療者5年生存率達(dá)33.2％。
對(duì)小細(xì)胞肺癌有活力的化療藥物，要求它們對(duì)未用過(guò)化療患者的緩解率為20％，已治者要求＞10％，以往經(jīng)常采用的環(huán)磷酰胺＋阿霉素＋長(zhǎng)春新堿組成的CAV方案，其緩解率高達(dá)78.6％，也有用CVA＋VP－16者，對(duì)病變超過(guò)同側(cè)胸腔和所有N2，即廣泛期患者有較好作用。VP－16取代CAV方案的ADM，廣泛期患者者的中樞期得到改善。對(duì)未經(jīng)治療的小細(xì)胞肺癌患者CAV＋VP－16，二者的緩解率分別為53％和48％，近年國(guó)外在研究VM－26或CBP為主的聯(lián)合治療方案。
三、放射治療（簡(jiǎn)稱放療）
放射線對(duì)癌細(xì)胞有殺傷作用。癌細(xì)胞受照射后，射線可直接作用于DNA分子，引起斷裂；射線引起的電離物質(zhì)又可使癌細(xì)胞發(fā)生變性，被吞噬細(xì)胞吞噬，最后被成纖維細(xì)胞所代替。但放療的生物效應(yīng)受細(xì)胞群的增殖動(dòng)力學(xué)的影響。
放療可分為根治性和姑息性兩種。根治性對(duì)于病灶局限、因解剖原因不變手術(shù)或患者不愿意手術(shù)者，有報(bào)道少部分患者5年無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。若輔以化療，可提高療效。姑息性放療目的在于抑制腫瘤的發(fā)展，延遲腫瘤擴(kuò)散和緩解癥狀對(duì)控制骨專一性疼痛、骨髓壓迫、上腔靜脈壓迫綜合征和支氣管阻塞及腦轉(zhuǎn)移引起的癥狀有肯定的療效，可使60％－80％咯血癥狀和90％的腦轉(zhuǎn)移癥狀獲得緩解。
放療對(duì)小細(xì)胞癌效果較好，其次為鱗癌和腺癌，其放射劑量以腺癌最大，小細(xì)胞癌最小。一般40-70Gy為宜，肺鱗癌50-65Gy，肺腺癌60-70Gy，小細(xì)胞肺癌50-60Gy，分-7周照射。常用的放射線有直線加速器產(chǎn)生的高能X線和60鈷機(jī)產(chǎn)生的γ四弦。精心制定照射方案嚴(yán)密觀察病情動(dòng)態(tài)變化，照射劑量和療程，?？蓽p少和防止放射反應(yīng)如白細(xì)胞減少、放射性肺炎、放射性肺纖維化和放射性食管炎。
對(duì)全身情況太差，有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者應(yīng)列禁忌。重癥阻塞性肺氣腫患者，易并發(fā)放射性肺炎、使肝功能受損害，宜慎重應(yīng)用。放射性肺炎可用糖皮質(zhì)激素治療。
四、其他局部治療方法
近幾年來(lái)用許多余步治療分子來(lái)緩解患者的癥狀和控制腫瘤的發(fā)展。如經(jīng)支氣管動(dòng)脈（或）肋間動(dòng)脈灌注加栓塞治療、經(jīng)纖支鏡用電刀切割瘤體、激光燒灼及血卟啉衍生物（HPD）靜脈注射后，用Nd：YAG激光局部照射產(chǎn)生光動(dòng)力方面，使瘤組織變性壞死。此外，經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)腔內(nèi)置入放療作近距離照射也取得較好的效果。
五、生物緩解調(diào)解劑（BRM）
BRM為小細(xì)胞肺癌提供了一種新的治療手段，如小劑量干擾素（2×106U）每周3次間歇療法。轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（CSF）在肺癌的治療中都能增加機(jī)體對(duì)化療、放療的耐受性，提高療效。
六、中醫(yī)藥治療
祖國(guó)醫(yī)學(xué)也許多單方、方劑在肺癌的治療，其中中成藥有益肺清化顆粒，扶正消癥膠囊等，可以與西藥治療起協(xié)同作用，減少患者對(duì)放療、化療的反應(yīng)，提高機(jī)體抗病能力，在鞏固療效，促進(jìn)、恢復(fù)機(jī)體功能中起到輔助作用。中醫(yī)在治療肺癌上的根本方法為“扶正賠本發(fā)”，其主旨思想是“抑扶平衡”?！ ?/p>
診斷檢查
一、胸部X線檢查
本項(xiàng)檢查是發(fā)現(xiàn)腫瘤的最重要的一種方法?？赏ㄟ^(guò)X線透視，正、側(cè)位胸部X線攝片，發(fā)現(xiàn)塊影或可以腫塊陰影。進(jìn)一步選用高電壓攝片、體層攝片、CT、磁共振顯像（MRI）、支氣管或血管造影等檢查，以明顯腫塊的形態(tài)、部位范圍及與心臟大血管的關(guān)系，了解肺門的縱隔淋巴結(jié)的腫大情況，支氣管阻塞、變形的程度以及肺癌有無(wú)轉(zhuǎn)移性病灶以提供診斷和治療的依據(jù)。肺癌的胸部X線檢查表現(xiàn)有如下幾種主要形式。
（一）中央型肺癌
多為一側(cè)肺門類圓形陰影，邊緣多多毛糙，有始有分葉表現(xiàn)；或?yàn)閱蝹?cè)性不規(guī)則的肺門部腫塊，癌與專一性肺門或縱隔淋巴結(jié)融合而成的表現(xiàn)；也可以肺不張或阻塞性肺炎并存，形成所謂“S”型的典型肺癌的X線征象。肺不張、阻塞性肺炎、預(yù)先性肺氣腫皆由于癌對(duì)氣管完全阻塞或部分阻塞引起的間接征象。在體層攝片、支氣管造影可見到支氣管部分不規(guī)則增厚、狹窄、中斷或腔內(nèi)腫物；視支氣管阻塞的不同程度可見有師尾狀、杯口狀況或者截平狀中斷。腫瘤發(fā)展至晚期侵犯鄰近器官和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫大，可見得有關(guān)肺門淋巴結(jié)腫大、縱隔塊狀影和氣管向健側(cè)移位；隆凸下淋巴結(jié)腫大可引起左右支氣管的壓跡、氣管分叉的高度變鈍和增寬以及食管中段局部受壓等；壓迫膈神經(jīng)引起膈麻痹，可出現(xiàn)膈高位和矛盾運(yùn)動(dòng)；侵犯心包時(shí)，可引起心包積液等晚期征象。
（二）周圍型肺癌
常呈預(yù)先性小斑片狀陰影，邊緣不清，密度較淡，易誤診為炎癥或結(jié)核。如動(dòng)態(tài)觀察腫塊增大呈圓形或類圓形時(shí)，密度增高，邊緣清楚常呈分葉狀，有切跡或毛刺，尤其是細(xì)毛刺或長(zhǎng)短不等的毛刺。如癌向肺門淋巴結(jié)蔓延，可見其間的引流淋巴干增粗呈套索狀，伊可引起肺門淋巴結(jié)腫大。如發(fā)生癌性空洞，其特點(diǎn)為口動(dòng)壁較厚，多偏心，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平，也可伴有液平面。易侵犯胸膜，引起胸腔積液，也易侵犯肋骨，引起骨質(zhì)破壞。
（三）細(xì)支氣管－肺泡癌
有兩種類型的表現(xiàn)。結(jié)節(jié)型與周圍型肺癌的圓型病灶不易區(qū)別。彌漫型者為兩肺大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚，密度較深，隨病情發(fā)展增多和增大。常伴有增深和網(wǎng)織狀陰影。表現(xiàn)頗似血行播散型肺結(jié)核，應(yīng)予鑒別。
二、電子計(jì)算X線機(jī)體層顯象（CT）
CT的優(yōu)點(diǎn)在于能發(fā)現(xiàn)X線進(jìn)差不能顯示的解剖結(jié)果，特別對(duì)于位于在心臟后、脊柱旁溝和在肺尖、近膈面下及肋骨頭部位極有幫助。還可辨認(rèn)有無(wú)肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。如縱隔淋巴結(jié)直徑大于20mm，腫瘤侵入最個(gè)脂肪間隙或包繞大血管，則基本不能手術(shù)。CT還能腫瘤有無(wú)直接侵犯鄰近器官。螺旋CT對(duì)病灶大于3mm者多能發(fā)現(xiàn)。它對(duì)轉(zhuǎn)移癌的發(fā)現(xiàn)率比普通斷層高。
三、磁共振顯像（MRI）
MRI在肺癌的診斷價(jià)值基本與CT相似，在某些方面優(yōu)于CT，但有些方面又不如CT。如MRI在明確腫瘤與大血管之間關(guān)系明顯優(yōu)于CT，在發(fā)現(xiàn)小病灶（＜5mm）方面由遠(yuǎn)不如螺旋CT。在鈣化灶顯示方面也很困難，且MRI易受呼吸偽影干擾，一些維持生命的設(shè)施如氧氣瓶、呼吸機(jī)等不能代入磁場(chǎng)。因此，病情為重或嚴(yán)重呼吸困難者，一般不宜選用MRI檢查。有心臟起搏器者為絕對(duì)禁證。因此，MRI只適用于如下幾種情況：臨床上確診為肺癌，需進(jìn)一步了解腫瘤部位、范圍，特別是了解肺癌與心臟大血管、支氣管胸壁的關(guān)系，評(píng)估手術(shù)切除可能性者；疑為肺癌而胸片及CT均為陰性者；了解肺癌放療后腫瘤復(fù)發(fā)與肺纖維化的情況。
四、放射性核素掃描檢查
利用腫瘤細(xì)胞攝取放射性核素的數(shù)量與正常組織之間的差異，進(jìn)行腫瘤的定位、定性診斷，方法簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)新目前應(yīng)用的方法有兩種，一種是放射性核樹腫瘤陽(yáng)性顯像，另一種是分設(shè)免疫腫瘤顯像。前者以腫瘤的標(biāo)記化合物作為顯像劑進(jìn)行腫瘤顯像，雖性能穩(wěn)定，但特異性差。后者以放射性核素標(biāo)記腫瘤抗原或其新管抗原制備的特異抗體為顯像劑進(jìn)行腫瘤定位診斷，它的特異性高，但制備過(guò)程復(fù)雜，影響因素多，穩(wěn)定性不如前者。近年發(fā)展了正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描技術(shù)（PET），采用18C乙酸等可以較準(zhǔn)確地對(duì)＜1cm的肺癌及肺癌最個(gè)淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移進(jìn)行診斷。
五、痰脫落細(xì)胞檢查
當(dāng)懷疑肺癌時(shí)，胸部X線檢查之后的下一個(gè)診斷步驟，為獲取組織標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查痰細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率取決于標(biāo)本是否符合要求、細(xì)胞學(xué)家的水平高低、腫瘤類型以及送標(biāo)本的次數(shù)（以3-4年為宜）等因素，非小細(xì)胞癌的陽(yáng)性率較小細(xì)胞肺癌的陽(yáng)性率高，一般在70％－80％左右。
六、纖維支氣管鏡檢查
無(wú)對(duì)明確腫瘤的存在和獲取組織供組織學(xué)診斷均具有重要意義。對(duì)位于近端氣道內(nèi)的腫瘤經(jīng)纖支鏡刷檢結(jié)合鉗夾活檢陽(yáng)性率為90％-93％。對(duì)位于遠(yuǎn)端氣道內(nèi)而不能直接窺視的病變，可在熒光屏透視指導(dǎo)下經(jīng)纖支鏡肺活檢。對(duì)于直徑小于2cm的腫瘤組織學(xué)陽(yáng)性診斷率為25％，對(duì)于較大腫瘤陽(yáng)性率為65％。也采用經(jīng)支氣管真此吸引。對(duì)外周病灶可在多面熒光屏透視或CT引導(dǎo)下采用經(jīng)胸壁穿刺進(jìn)行吸引，成功率可達(dá)90％。此外還可用血卟啉衍化物結(jié)合激光或用亞甲藍(lán)支氣管內(nèi)膜染色后活檢，以提高早期診斷的陽(yáng)性率。有肺動(dòng)脈高壓、低氧血癥伴有CO2潴留和出血體制者應(yīng)列為肺活檢禁忌證?？v隔鏡下進(jìn)行組織活檢的應(yīng)用，增加了肺癌的診斷率。
七、開胸肺活檢
若經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查和針刺活檢均未蒙確立細(xì)胞學(xué)診斷，則考慮開胸肺活檢，但必須根據(jù)患者年齡、肺功能、手術(shù)并發(fā)癥等仔細(xì)權(quán)衡利弊后決定。
此外在某些情況下，組織學(xué)診斷可對(duì)轉(zhuǎn)移病灶施行活檢而作出，如肝、淋巴結(jié)、骨骼或骨髓等。腫瘤累及胸膜時(shí)胸腔穿刺結(jié)合胸膜活檢診斷率可高達(dá)90％。
八、其他檢查
癌相關(guān)抗原，如癌胚抗原，神經(jīng)肽類和神經(jīng)元類等檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)肺癌均缺乏特異性，對(duì)判斷轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)均無(wú)肯定的應(yīng)用價(jià)值。
診斷：肺癌的治療效果取決于肺癌的早期明確診斷，一般依靠詳細(xì)的病史詢問、體格檢查和有關(guān)的輔助檢查，進(jìn)行綜合判斷，約80％－90％的患者可以得到確診。
肺癌的早診斷包括兩方面的重要因素，其一是患者對(duì)肺癌的防治知識(shí)應(yīng)得到普及，得任何可以的肺癌癥狀及時(shí)進(jìn)一步檢查；其二是醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺癌的早期征象提高警惕，避免漏診、誤診。對(duì)高發(fā)癌區(qū)有高危因素的人群宜定期或有可以征象時(shí)進(jìn)行防癌或排除癌腫的有關(guān)檢查。特別對(duì)40歲以上長(zhǎng)期重度吸煙（吸煙指數(shù)＞400年支）有下列情況者作為可以肺癌對(duì)于進(jìn)行有關(guān)排癌檢查：無(wú)明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2-3周，治療無(wú)效；或原則有關(guān)慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者；持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無(wú)其他原因可解釋者；反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎；原因不明的肺膿腫，無(wú)中毒癥狀，無(wú)大量膿痰，無(wú)異物吸入史，抗感染治療效果不綿竹者；原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）；X線的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張，鼓勵(lì)性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者；原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者；無(wú)中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性、進(jìn)行性增加者；尚有一些上述的肺外表現(xiàn)的癥狀、若有懷疑時(shí)，需進(jìn)行比要的輔助檢查。影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價(jià)值的方法，細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查是肺癌確診的必要手段。
預(yù)后：肺癌的預(yù)后取決于早期發(fā)現(xiàn)，及早治療。隱蔽形成肺癌早期治療可獲痊愈。一般認(rèn)為鱗癌預(yù)備后面較好，腺癌次之，小細(xì)胞未分化癌較差。近年來(lái)采用綜合治療后小細(xì)胞未分化癌的預(yù)后有很大改善。
鑒別診斷
肺癌的鑒別診斷是將肺癌與某些肺部相關(guān)疾病加以區(qū)分,以更好的診斷肺癌,取得最佳的治療方法.因?yàn)榉伟┏Ｅc某些肺部疾病共存，或其影像學(xué)形態(tài)表現(xiàn)與某些疾病相類似，故常易誤診或漏診，必須及時(shí)進(jìn)鑒別，以利早期診斷，應(yīng)與下列疾病鑒別。
一、肺結(jié)核
1. 肺結(jié)核球 好發(fā)于年輕患者，一般無(wú)明顯癥狀，多位于結(jié)核好發(fā)部位,上葉后段和下葉背段。病灶邊界清，可有包膜，內(nèi)容密度高，可能含有鈣化點(diǎn)，周圍有纖維結(jié)核灶，在一般觀察中多無(wú)明顯改變。如有空洞形成，多為中心性空洞，洞壁規(guī)則、較薄，常需與周圍型肺癌相鑒別。
2. 肺門淋巴結(jié)結(jié)核 易與中央型肺癌相混淆，應(yīng)當(dāng)加以區(qū)分。肺門淋巴結(jié)結(jié)核一般常見于兒童或老年人，多有發(fā)熱,咳嗽,咳血,胸悶,氣急等結(jié)核癥狀，結(jié)核真菌試驗(yàn)多呈強(qiáng)陽(yáng)性?？菇Y(jié)核藥物治療一般有效。中央型肺癌其特殊的X線征象，可通過(guò)體層攝片、CT、MRI和纖支鏡檢查等加以鑒別。
3. 急性粟粒性肺結(jié)核 應(yīng)與彌漫性肺泡癌相鑒別。粟粒性肺結(jié)核發(fā)病年齡多見于年輕人，有發(fā)熱,咳嗽,咳血,體重下降等全身中毒癥狀。進(jìn)行X光診斷時(shí)在X片上會(huì)發(fā)現(xiàn)病灶為大小一致，分布均勻，密度較淡的粟粒結(jié)節(jié)。而肺泡癌兩肺多有大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊緣清析、密度較深、進(jìn)行性發(fā)展和擴(kuò)散，常伴有進(jìn)行性呼吸困難,胸悶氣促。根據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)室等資料進(jìn)行綜合判斷可以鑒別。
二、肺炎
肺炎發(fā)病比較急,一般是先寒戰(zhàn)、高熱、全身酸痛等毒血癥狀，然后出現(xiàn)呼吸道癥狀，抗菌藥物治療效果很明顯，病灶吸收迅速而完全，而癌性阻塞性肺炎炎癥吸收較緩慢，或炎癥吸收后出現(xiàn)塊狀陰影，且多為中央型肺癌表現(xiàn)，纖支鏡檢查、細(xì)胞學(xué)檢查等有助于鑒別。癌性阻塞性肺炎應(yīng)與肺炎相鑒別。
三、肺膿腫
肺膿腫應(yīng)與癌性空洞繼發(fā)感染相鑒別。原發(fā)性肺膿腫發(fā)病比較急，中毒癥狀很明顯，常有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咽喉腫痛、咳大量膿臭痰，周圍血象白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)較高。X線診斷胸片上空洞壁薄，內(nèi)有液平，周圍有炎癥改變。癌性空洞常先有咳嗽，咯血,身體無(wú)力等腫瘤癥狀，然后出現(xiàn)咳膿痰、發(fā)熱等繼發(fā)感染的癥狀。胸片可見癌腫塊影有偏心空洞，壁厚，內(nèi)壁較凹凸不平。結(jié)合纖支鏡檢查和痰脫落細(xì)胞檢查可以鑒別。
胸腔積液以滲出性胸膜炎最為常見,一般發(fā)生于中輕年患者,以結(jié)核癥狀最為常見.中老年胸腔積液,尤其是血性胸液,要慎重考慮惡性病變與惡性腫瘤向胸膜或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可引起胸腔積液.結(jié)核性胸膜炎常有發(fā)熱,咳嗽,咽部不適等全身癥狀,抗結(jié)核藥物效果比較明顯.惡性腫瘤胸腔積液為胸液多成血性,大量,增長(zhǎng)迅速,常有肺癌,乳腺癌轉(zhuǎn)移至胸膜所致.
早期癥狀
1、聲音嘶啞
這是原發(fā)性支氣管肺癌的最重要的一個(gè)早期特征，也是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外專家們?cè)谔綄ぶ械囊粋€(gè)發(fā)現(xiàn)．
聲音嘶啞可發(fā)生于咽喉炎、感冒和急性支氣管炎；甲狀腺手術(shù)，咽部手術(shù)后；也可發(fā)生于發(fā)聲不當(dāng)和講話過(guò)度甚至大量吸煙飲酒之后．但是，這類嘶啞一般均可對(duì)癥處理或經(jīng)休息而自愈。肺癌、甲狀腺癌和喉癌引起的嘶啞與上類嘶啞絕然不同，尤其以肺癌更為突出．
肺痛的其他早期癥狀如咳嗽，胸痛，咯血等，均缺乏特征性，而聲音嘶啞則有一定的特異性．據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有20％一30％的肺癌患者可在疾病的不同時(shí)期包括早期內(nèi)出現(xiàn)聲音嘶啞，其中中央型肺癌可高達(dá)40％。肺癌引起聲音嘶啞的病理是癌腫侵犯和壓迫了支配聲帶的神經(jīng)，這種嘶啞常突然發(fā)生、進(jìn)展迅速、甚至完全失聲，同時(shí)大多數(shù)病人伴有胸痛等，經(jīng)休息和抗炎對(duì)癥治療兩周以上仍無(wú)效果．
2、發(fā)熱
原發(fā)性支氣管肺癌在支氣管內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)展到管腔半阻塞或全阻塞時(shí)，可產(chǎn)生阻塞性肺炎。發(fā)熱一般在38℃左右，經(jīng)抗炎治療易退熱。但如阻塞病變未除，則不久之后肺炎又會(huì)重現(xiàn)，形成反復(fù)性肺炎。
3、咳血
這在早期原發(fā)性支氣管肺癌病例中有特殊性，如系中心型肺癌，咳血常出現(xiàn)在病程的早中期，血量不多，質(zhì)鮮紅或與泡沫混為一體．出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因是腫瘤表面血管豐富?？人該p及表層，導(dǎo)致血管破裂所致。如偶有咳血較多者，常呈反復(fù)狀或只持續(xù)較長(zhǎng)一段時(shí)間。
4、咳嗽
原發(fā)性支氣管肺癌由于其所處的位置不同和功能損害不同，所產(chǎn)生的癥狀也各不相同。由于腫瘤多在大支氣管上生長(zhǎng)，刺激性強(qiáng)，故易產(chǎn)生咳嗽。但咳嗽程度有所不同，約有50％的病人有刺激性嗆咳，無(wú)痰或少許白色泡沫痰。在繼發(fā)感染后，痰的質(zhì)量也隨之改變。原有的慢性咳嗽者如發(fā)現(xiàn)咳嗽性質(zhì)與平時(shí)不同，應(yīng)引起警惕。高發(fā)年齡病人，在咳嗽經(jīng)治療無(wú)效或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)及早就診．有伴咳血者更應(yīng)早診。
參看
|
|||||||||||||||||||||||
| 關(guān)于“原發(fā)性支氣管肺癌”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無(wú)留言 | |
| 添加留言 | |