耳鼻咽喉外科/鼻竇創(chuàng)傷
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鼻竇創(chuàng)傷（traumatic injuries of the nasalsinus ）因上頜竇及額竇位置較表淺，受創(chuàng)傷的機(jī)會較多，以上頜竇最多，額竇次之，篩竇較少，蝶竇因位于深處更為少見。平時以工傷及交通事故；戰(zhàn)時各種火器傷，以槍彈及彈片傷多見。由于鼻竇的解剖、生理特點，損傷時有下列特點：
（二）幾個鼻竇常同時受損傷。
（三）鼻竇對彈片有緩沖作用，除沖力過大，形成貫通傷外，常使彈片留于鼻竇內(nèi)。
（六）常致面部畸形。
鼻竇損傷隨暴力或彈片的距離、速度、形狀和侵犯位置及角度等不同所造成的損傷各異并視有無鄰近器官的損傷而不同。因此，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，主要表現(xiàn)為：
（一）出血：出血量視損傷部位而不同。閉合性骨折，僅損傷鼻竇粘膜時出血較少，合并鼻腔粘膜損傷時出血量較多。槍彈或彈片損傷上頜動脈或蝶腭動脈時，不但出血多，且不易止血，常導(dǎo)致休克。有些病人初期出血不多，合并感染后可于傷后一周左右發(fā)生繼發(fā)性大出血。篩竇及額竇損傷時可發(fā)生腦脊液鼻漏，混于血液中，早期不易區(qū)別，須特別注意及時處理。
（二）面部變形：隨暴力大小、方向、彈片體積及距離等可引起頜骨骨折，鼻骨骨折而造成面部變形。最多見為上頜竇前壁及額竇前壁凹隱生骨折，常合并鼻骨、眼眶、顴骨、上頜骨、上牙槽等骨折。表現(xiàn)前額、上頜區(qū)及鼻梁塌陷，局部可摸到凹陷骨折線。如顴弓骨折陷入上頜竇內(nèi)造成張口受限，合并上頜骨骨折時，則牙列錯位，上下牙咬合異常。
（三）眶底爆折：眼眶前方受鈍器擊傷時，眶內(nèi)壓驟增致使眶底壁骨折，稱眶底爆折。眶底骨折片和眶骨摸、脂肪、下直肌、下斜肌等組織陷入上頜竇內(nèi)，出現(xiàn)眼球塌陷、上下運動障礙及復(fù)視。如伴有眼球和視神經(jīng)損傷則視力減退或失明。（圖13-6）。
圖13-6 眶底爆折
（四）腦脊液鼻漏：額竇后壁損傷可發(fā)生硬腦膜外血腫、腦脊液鼻漏及氣腦。篩骨篩板與顱底硬腦膜粘連甚緊，篩板骨折也易發(fā)生硬腦膜撕裂致腦脊液鼻漏。
（五）損傷表現(xiàn)：鼻竇損傷根據(jù)表面皮膚有無傷口分開放性損傷和閉合性損傷。
開放性損傷由于致傷物不同局部表現(xiàn)亦不同。如槍彈傷或小塊彈片傷常為盲管傷或貫通傷。致傷物穿過軟組織后，再穿透竇的骨壁，經(jīng)竇腔的緩沖作用。使致傷物（彈片等）留于竇內(nèi)，或穿過竇腔到其他部位。往往入口很小，軟組織和骨組織破壞較輕，而深部組織損傷較重。大塊彈片傷時出現(xiàn)明顯局部軟組織缺損，常伴有粉碎性骨折，傷后也易合并鼻竇炎或骨髓炎。
閉合性損傷表現(xiàn)局部皮膚完整，但皮膚腫脹、瘀血、皮下血腫。如鼻竇有骨折，骨折縫與鼻腔相通時，擤鼻后可出現(xiàn)局部皮下氣腫，觸診有捻發(fā)音。如因軟組織腫脹而不能查清有無骨折時，可作鼻竇X線攝片即可明確診斷。
（六）感染：鼻竇與鼻腔相通，粘膜互相連接，病菌容易通過鼻腔進(jìn)入損傷的鼻竇引起感染。因此，閉合性鼻竇損傷也應(yīng)視為開放性損傷。開放性損傷時，泥土、布片等可隨彈片或致傷物進(jìn)入鼻竇引起感染。若有異物或死骨存留，創(chuàng)口可經(jīng)久不愈，形成慢性瘺管。額竇前壁骨髓豐富，感染后容易形成骨髓炎。
（七）功能障礙：單純鼻竇骨折，無合并鼻腔損傷或發(fā)生感染時，多不影響功能。篩竇損傷到嗅神經(jīng)可發(fā)生嗅覺障礙。鼻腔發(fā)生瘢痕粘連或狹窄時，可發(fā)生呼吸功能障礙，影響鼻腔共鳴功能。
【治療】
（一）止血：受傷初期可有大量出血，感染后可發(fā)生繼發(fā)性出血。出血多時可發(fā)生休克。昏迷病人血液向后鼻孔流向咽喉進(jìn)入氣管，可發(fā)生窒息應(yīng)特別注意。單純鼻竇線形骨折，流血量較少，多可自止，可不必處理。流血量多時，可用前鼻孔填塞止血及局部填壓止血。如疑有動脈損傷或繼發(fā)性大出血不易止血時，可行頸外動脈結(jié)扎，或篩前、篩后、頜內(nèi)動脈結(jié)扎。如疑有腦脊液鼻漏時，盡可能避免填塞，可采用麻黃素或腎上腺素棉片止血，若仍流血不止時，方行前鼻孔填塞，但不宜過緊，以防顱內(nèi)感染。如出血過多應(yīng)給予輸血輸液，預(yù)防休克。
（二）清創(chuàng)：早期徹底清創(chuàng)很重要，可避免發(fā)生感染，又可防止瘢痕造成畸形。條件許可時，盡可能于24h內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)。
頜面部血供豐富，抗感染能力強(qiáng)，清創(chuàng)時除已壞死組織及完全游離的骨片外，應(yīng)盡量保留組織。去除易取出的異物，清除血塊，止血完善，通暢引流，骨折復(fù)位，竇腔內(nèi)填入碘仿紗條或凡士林紗條，自鼻腔內(nèi)引出，縫合創(chuàng)口。若軟組織缺損不易對合，可將周圍組織游離后，減張縫合。組織缺損過多，可以用周圍組織移植修補(bǔ)。如竇腔已有感染必須開放創(chuàng)口，將創(chuàng)口皮膚卷入竇腔與粘膜對位縫合，以利后期整形。
（三）抗感染：凡鼻竇創(chuàng)傷應(yīng)作為開放性骨折處理。傷后即給予抗生素或磺胺藥物治療。有腦脊液鼻漏時，選用能透過血腦屏障的抗生素及磺胺藥，如氯霉素、磺胺嘧啶等，并加大全身用量，鼻腔不宜填塞，以防發(fā)生腦膜炎及其地顱內(nèi)并發(fā)癥。
（四）異物處理：異物處理必須按照先易后難，先急后慢，既積極又慎重的原則，正確掌握手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)時機(jī)。對某些接近顱底、眼球、咽側(cè)及頸部大血管等處的異物應(yīng)與有關(guān)科合作，以防發(fā)生意外。
異物取出時機(jī)：開放性創(chuàng)口，異物位置淺，估計易于取出者，在清創(chuàng)同時取出。如進(jìn)口小，感染輕微者，可將原傷口擴(kuò)大取出。傷口感染重，可待感染控制后取出。全身合并傷嚴(yán)重，如休克、腦外傷、胸外傷等可待合并傷好轉(zhuǎn)后取出。病情尚穩(wěn)定，異物位置深，首先應(yīng)作定位，后進(jìn)行手術(shù)。
做好異物定位的診斷是取出異物成敗的關(guān)鍵。對開放性損傷可通過傷道或在透視下使用探針探查觸診，有顱內(nèi)感染或腦脊液鼻漏者不用。對于不同鼻竇內(nèi)異物根據(jù)鼻竇解剖特點進(jìn)行常規(guī)拍片、斷層照片或在X線透視下，轉(zhuǎn)動體位透視，使定位更為準(zhǔn)確。
手術(shù)進(jìn)路一般在清創(chuàng)時從原傷道進(jìn)入。對篩、額或蝶竇異物如原傷道已愈合，可自外鼻徑路取出。手術(shù)野較大，可在直視下進(jìn)行。較為安全。鼻腔內(nèi)可探到異物，均從鼻內(nèi)徑路取出，上頜竇異物及少數(shù)蝶、篩竇異物如傷道已愈，可按上頜竇根治術(shù)進(jìn)路取出。
（五）鼻竇創(chuàng)傷整復(fù)原則：鼻竇單純線性骨折，未造成畸形，不影響功能者，鼻竇保持引流通暢，軟組織損傷給予清創(chuàng)縫合，骨折可以不予以處理。凡骨折造成畸形，或愈合后可能有功能障礙者，根據(jù)傷情處理原則如下：
1．上頜竇骨折處理
開放性骨折可自創(chuàng)口伸入鈍鉤或剝離器將骨片復(fù)位，徹底清創(chuàng)，去除異物及碎屑，并于下鼻道前下鑿一對孔通入上頜竇，填入碘仿紗條，自對孔引出，縫合傷口。3~5d后自鼻腔抽出紗條。閉合性前壁塌陷骨折，顴弓或眶底骨折者，可自顴弓上或眶下作切口，進(jìn)行骨折復(fù)位。也可按照上頜竇根治手術(shù)作切口進(jìn)入竇內(nèi)，用鈍性器械將骨折復(fù)位，清理竇內(nèi)異物及碎骨片，自下鼻道行對孔引流，竇內(nèi)填入碘仿紗條固定下陷的骨折。3~5d后，自前鼻孔內(nèi)抽出紗條（圖13-7，13-8）。
圖13-7 顴骨骨折經(jīng)上頜竇復(fù)位法
圖13-8 上頜竇上壁骨折的復(fù)位法
2．額竇骨折處理
額竇骨折根據(jù)傷情不同有以下處理方法：
①額竇前壁塌陷或粉碎骨折者，自原創(chuàng)口進(jìn)入，或自眉弓下作切口，從額竇底部放入彎血管鉗，掀起塌陷的骨折片，清除異物及碎骨片，放置引流條，縫合傷口。
②額竇后壁無損傷，竇內(nèi)粘膜大部分完整，篩竇及鼻額管也未受傷者，充分止血，縫合前壁傷口，保持鼻額管引流通暢。
③竇內(nèi)粘膜大部分損傷，傷口污染嚴(yán)重，或疑有感染，應(yīng)把竇內(nèi)粘膜刮凈，咬去污染的額竇前壁，以防感染發(fā)生骨髓炎，將鼻額管粘膜向下剝離，翻轉(zhuǎn)堵塞鼻額管，便與鼻腔隔絕，再用脂肪組織或額肌瓣填塞竇腔，縫合傷口。
④額竇后壁骨折，有腦膜撕裂者，去除額竇后壁骨質(zhì)及竇內(nèi)粘膜，取顳肌肌膜修補(bǔ)腦膜，竇內(nèi)填塞顳肌，放置引流條，縫合傷口。
⑤前壁骨質(zhì)缺損過多，將前壁骨壁完全去除，去凈竇內(nèi)粘膜，然后將前壁皮膚貼于后壁，縫合切口，放置引流條，加壓包扎。
3．篩竇及蝶竇骨折處理：
篩竇及蝶竇骨折多發(fā)生于較嚴(yán)重的顱底骨折。顱前窩底骨折時，可損傷篩竇頂部及篩板。顱前窩及顱中窩骨折亦可侵入蝶竇。如損傷后，發(fā)生嚴(yán)重腦脊液鼻漏，X線照片檢查顱內(nèi)顯有氣囊腫，提示有腦膜裂傷，鼻腔感染很容易循損傷裂口侵入顱內(nèi)，發(fā)生腦膜炎的危險，應(yīng)行手術(shù)修補(bǔ)。修補(bǔ)方法有顱內(nèi)、顱外進(jìn)路，用筋膜或肌肉移植于腦膜破裂處進(jìn)行修補(bǔ)。
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