神經(jīng)性厭食

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神經(jīng)性厭食（anonexia nervosa）一詞系1874年首創(chuàng)，亦稱神經(jīng)性食欲不振，以長(zhǎng)期原因不明的厭食，顯著的體重減輕為其特征。發(fā)病年齡在10歲以上，女性青少年為多見，若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良與極度衰竭，影響青少年的身心健康與發(fā)育。原因還未完全查明的精神障礙﹐特征是為保持體型瘦削而長(zhǎng)期過分節(jié)食或拒食﹐以致造成體重銳減﹑營(yíng)養(yǎng)缺乏﹑代謝和內(nèi)分泌功能紊亂﹐嚴(yán)重時(shí)可危及生命。多見於青少年期﹐女性患病率遠(yuǎn)高於男性。經(jīng)適當(dāng)治療可以康復(fù)。臨床上要與軀體疾病引起的消瘦相鑒別。由于患者并不缺乏食欲﹐不是厭食﹐而是主動(dòng)拒食﹐因此神經(jīng)性厭食一詞名實(shí)不符。發(fā)病頻率因時(shí)因地而異﹐西方工業(yè)化國(guó)家中發(fā)病率較高﹐1970年代的年平均發(fā)病率為每10萬人～1.6例?？v向調(diào)查顯示﹐近20～30年來發(fā)病率上升。多為女性﹐男性只占總病例數(shù)的4～6％。英國(guó)寄宿學(xué)校的12～18歲女生中﹐神經(jīng)性厭食的患病率為0.5％。首次發(fā)病年齡一般在10～30歲間﹐約80％的病例始發(fā)於13～20歲間。美﹑英等國(guó)的調(diào)查表明﹐經(jīng)濟(jì)富裕的上﹑中層家庭中﹐以及像芭蕾舞演員這類強(qiáng)調(diào)身材苗條的職業(yè)中﹐本病的發(fā)病率較高。中國(guó)目前尚無流行學(xué)調(diào)查資料。

病因及發(fā)病機(jī)理

病因迄今尚未完全弄清楚。病人的神經(jīng)系統(tǒng)﹑消化系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)均無原發(fā)性器質(zhì)改變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)與攝食有關(guān)的部位(下丘腦)是否存在著分子水平的變化﹐抑或完全是心因性障礙則都還不能肯定。目前多認(rèn)為﹐神經(jīng)性厭食的發(fā)病﹐是生物學(xué)易感素質(zhì)與社會(huì)─心理因素綜合作用的結(jié)果﹐生物學(xué)因素起素因作用﹐心理學(xué)因素起誘因作用﹐而社會(huì)影響起病理塑型作用。支持生物學(xué)素因假說的證據(jù)主要有﹕

女病人100％有月經(jīng)停止﹐約20％的病例在病程早期體重還在正常范圍時(shí)﹐便出現(xiàn)月經(jīng)停止和中樞性體溫調(diào)節(jié)障礙﹐提示下丘腦有原發(fā)的功能失調(diào)。
有間接證據(jù)表明﹐患本病時(shí)下丘腦多巴胺受體有抑制性反饋控制缺陷﹐導(dǎo)致該處兒茶酚胺類神經(jīng)介質(zhì)活動(dòng)增強(qiáng)。
神經(jīng)性厭食與特納氏綜合癥(XO綜合癥)和泌尿生殖系統(tǒng)畸形同時(shí)存在的頻度﹐遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過機(jī)遇的頻度﹐推測(cè)染色體畸變可增加神經(jīng)性厭食的易病性。

支持心理學(xué)誘因假說的證據(jù)是﹕不少病人在發(fā)病之前遭遇過創(chuàng)傷性的生活事件﹐受過精神刺激。行為學(xué)派認(rèn)為﹐神經(jīng)性厭食是一種習(xí)得性障礙﹐是對(duì)進(jìn)食的恐怖─回避反應(yīng)。精神分析學(xué)派認(rèn)為神經(jīng)性厭食是一種心因性障礙﹐與口欲期心理發(fā)育失調(diào)有關(guān)。支持社會(huì)性病理塑型作用的證據(jù)是﹕本病患者的父母中﹐有相當(dāng)一部分人在年青時(shí)有力求體型瘦削并節(jié)食減肥的經(jīng)歷﹔本病姊妹同病率也較高。由於雙生子研究表明本病的發(fā)病與遺傳因素無關(guān)﹐因此上述發(fā)現(xiàn)主要反映了家庭環(huán)境的示范性影響。此外﹐本病多見於經(jīng)濟(jì)富裕的家庭和芭蕾舞演員之類的職業(yè)﹐表明家庭和社會(huì)環(huán)境中以瘦削苗條為美的審美觀和節(jié)食減肥的習(xí)慣﹐對(duì)神經(jīng)性厭食的發(fā)生﹐有著肯定的病理塑形性影響。　

臨床表現(xiàn)

明顯的厭食是本病的首見癥狀，每日進(jìn)食量較發(fā)病前減少2/3以上，患者水瘦，體重下降超過原體重的20%，除厭食外并可見惡心、嘔吐及頑固性便秘。由于長(zhǎng)期的進(jìn)食過少，患者可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良及低代謝癥狀，例如：身涼、畏冷、心動(dòng)徐緩，低血壓，皮膚粗糙等。已有月經(jīng)的女孩，可出現(xiàn)繼發(fā)性閉經(jīng)。多數(shù)病例尚能支持一般室內(nèi)活動(dòng)、能上學(xué)念書等。但容易疲乏無力，少數(shù)病例精神抑郁，反應(yīng)淡漠，雖然已極度消瘦，但仍不思飲食，諱疾忌醫(yī)?！　　?/p>

診斷

目前國(guó)外學(xué)者仍沿用1972年Feighner提出的診斷六條標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為其發(fā)病年齡約在10～30歲。根據(jù)我國(guó)神經(jīng)性厭食病例的特點(diǎn)，少年神經(jīng)性厭食診斷應(yīng)為：①年齡10歲以上。②多因精神刺激或?qū)W習(xí)、工作壓力過大而發(fā)病。③體重減輕20%以上或同年齡身高標(biāo)準(zhǔn)體重減輕15%以上。④伴有嚴(yán)重病及精神疾病而引起的厭食、消瘦。⑤排除器質(zhì)性疾病及精神疾病而引起的厭食。⑥少數(shù)患者以身材保持苗條為美，唯恐長(zhǎng)胖而有意識(shí)地控制飲食，而寧愿挨餓瘦者。

神經(jīng)性厭食病例應(yīng)住院進(jìn)一步檢查，詳問病史，必須排除內(nèi)科器質(zhì)性病變引起的繼發(fā)性厭食，肝、腎、胃腸的檢查以及蝶鞍體層像及/或顱腦CT的檢查（注意垂體惡病質(zhì)）都是必不可少的。住院病例還應(yīng)進(jìn)行內(nèi)分泌腺功能的檢查，如垂體甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能，生長(zhǎng)激素分泌功能等檢查?！　?/p>

治療措施

神經(jīng)性厭食應(yīng)采用綜合性治療方法。①精神心理治療一首先醫(yī)生護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心體貼病人，講明該病的可治性及危害性，并對(duì)引起本病的明顯誘因，力爭(zhēng)予以解決。取得病人的信任與合作。②飲食治療：鼓勵(lì)病人少吃多餐，主動(dòng)進(jìn)食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)豐富的食物及維生素，患者不僅是體重明顯下降，而且全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)極差，對(duì)進(jìn)食困難者應(yīng)采用靜脈或胃內(nèi)插管點(diǎn)滴營(yíng)養(yǎng)液，以糾正營(yíng)養(yǎng)不良，在住院的第一周要注意患兒的心血管系統(tǒng)改變及水電解質(zhì)紊亂。③藥物治療：可先用抗抑郁藥物如阿米替林（Amitriptyline）以改善病人的情緒，提高病人的食欲，一般在6～12天后出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，若見有副反應(yīng)，呆改用抗組織胺和抗5-羥色胺藥物賽庚啶（cyproheptadine）作為食欲的興奮劑，服藥2～3周，可以改善病兒的癥狀及體征，但需定期復(fù)查血皮質(zhì)醇量，因該藥有使皮質(zhì)醇下降的副作用。北京兒童醫(yī)院曾用中藥為主治療少年神經(jīng)性厭食癥4例，取得較好效果，病兒平均年齡13歲，原因不明厭食三月以上，體重減輕20%或與同年齡標(biāo)準(zhǔn)體重減輕15%以上，住院時(shí)間平均1.8月，每日服中藥一劑，治療結(jié)束時(shí)體重平均增加5.3kg，治療中食欲逐漸恢復(fù)，食量增加，臨床癥狀消失，最后體重完全恢復(fù)，中藥治則是健脾脾養(yǎng)胃、疏肝化滯，主要藥方有建曲、焦術(shù)、草蔻、砂仁黃精、紫草等。補(bǔ)鋅可以使口腔唾液中味覺素含鋅量增高，恢復(fù)味蕾的敏感度，從而增進(jìn)食欲。常用的補(bǔ)鋅制劑為蛋白鋅、新稀寶等?！　?　　

預(yù)防

慢性的精神刺激主要因素，以身材苗條為美，而有意節(jié)食者，僅占少數(shù)（13%）。因此解除慢性刺激和負(fù)擔(dān)過重是預(yù)防或減少發(fā)病的主要措施。①情緒預(yù)防：本病女性發(fā)病較多，表明這一時(shí)期性格的不穩(wěn)定，易受外界刺激，或家中不睦，父母之間的矛盾，家中親友重病或死亡者，意外的受挫折者等等，均易發(fā)生本病，因此保持精神的樂觀、心胸開闊是至關(guān)重要的。②勞逸結(jié)合/使腦力勞動(dòng)與適當(dāng)?shù)捏w質(zhì)鍛煉、體力勞動(dòng)相結(jié)合、適當(dāng)安排娛樂活動(dòng)與休息，可以防止因過分勞累引起下丘腦功能的紊亂。③進(jìn)行正確人體美的教育，少數(shù)病例對(duì)進(jìn)食與肥胖體重具有頑固的偏見與病態(tài)心理，以致出現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼變胖而節(jié)制飲食，保持所謂體形的“美”，因此對(duì)正確的健康的“美”的教育，也是不可少的?！?/p>