病歷書寫/（二）體格檢查
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體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統(tǒng)順序進行，既有所側重，又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應，冷天 要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細檢查；不要過多搬動，以免加重病情。其具體內容如下：
1．生命體征
體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa ）。
2.一般情況
發(fā)育（正常與異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫或輾轉不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合作。
3.皮膚及粘膜
顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等；如有，應記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。
4．淋巴結
全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、疤痕等）。
5．頭部及其器官
（1）頭顱：大小，形態(tài)，有無壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。
（2）眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節(jié)反應）。
（4）鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。
（5） 口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標明位置，如：齲齒3+4 ），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。
6．頸部
是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。
7．胸部
（1）胸廓（對稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。
（2）肺臟：
視診：呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。
叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動度。
聽診：呼吸音（性質、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導（注意對稱部位）等。
（3）心臟：
視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有無心前區(qū)隆起。
觸診：心尖搏動（性質、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。
叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離（表1）。
聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質、時期、強度、傳導方向）和心包摩擦音。
| 右側（cm） | 肋間 | 左側（cm） |
| Ⅱ | ||
| Ⅲ | ||
| Ⅳ | ||
| Ⅴ |
鎖骨中線距前正中線cm
8.血管檢查
（1）橈動脈：脈率，節(jié)律（規(guī)則或不規(guī)則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，左、右橈動脈脈搏的比較，動脈壁的性質、緊張度。
9．腹部
（1）視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動，臍，有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波、上腹部搏動。
（2）觸診：
腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度）。有腹水或腹部包塊時應測量腹圍。
肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。
膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛。
脾臟：大小，硬度，表面，邊緣狀態(tài)，有無壓痛。巨脾以三線法表示（圖1）。
腎臟：大小，形狀，硬度，移動度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。
（3）叩診：肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。
（4）聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。
有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時應注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內痔、壓痛，前列腺大小、硬度；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動度等）。指檢退出時應注意指套便染的顏色。
11．外生殖器
根據病情需要做相應檢查。
（1）男性：陰毛分布，有無發(fā)育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睪丸，附睪，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。
（2）女性：必要時請婦科檢查。男醫(yī)師檢查必有女醫(yī)護人員陪同。
12．脊柱及四肢
（1） 脊柱：有無畸形、壓痛、叩擊痛，活動度 。
（2）四肢：有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強，關節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直）。
13．神經系統(tǒng)
（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睪反射，肱二頭肌反射 ，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。
（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。
（3）腦膜刺激征：頸項強直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。
（4）必要時做運動、感覺及神經系統(tǒng)其他檢查。
14．?？魄闆r
記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、眼科情況、婦科情況等（參見各?？撇v書寫要點）。
（三）實驗室及器械檢查
記錄與診斷有關的實驗室及器械檢查結果。如系入院前所做的檢查，應注明檢查地點及日期。
（四）摘 要
將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點突出陽性發(fā)現，以提示診斷的根據。
（五）初步診斷
寫在病歷最后的右半側。按疾病的主次列出，與主訴有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。
（六）入院診斷
入院診斷由主治醫(yī)師在病人入院后72小時內作出。用紅墨水筆書寫在病歷最后的左半側（與初步診斷同高處），標出診斷確定日期并簽名。
（七）記錄審閱者簽名
簽名應寫在病歷最后的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級醫(yī)師審閱、修改后簽名。
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