消化系統(tǒng)疾病伴發(fā)的精神障礙
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本世紀(jì)50年代以來(lái)有關(guān)肝病引起的腦癥狀屢有報(bào)道。我國(guó)學(xué)者自1963年以來(lái)也陸續(xù)報(bào)道了有關(guān)肝性腦病的早期和不同肝病的精神障礙。肝性腦病(hepatic encephalopathy)又稱肝腦綜合征，是由嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)，以嚴(yán)重的軀體癥狀和神經(jīng)精神癥狀為突出特征的綜合征。因?yàn)?a href="/w/%E8%82%9D%E5%8A%9F%E8%83%BD" title="肝功能">肝功能與腦的關(guān)系非常密切，一旦肝功能嚴(yán)重受損，臨床上便可出現(xiàn)精神癥狀。精神癥狀以意識(shí)障礙和昏迷為主要表現(xiàn)。
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消化系統(tǒng)疾病伴發(fā)的精神障礙的病因
(一)發(fā)病原因
本病病因迄今未完全闡明，大多認(rèn)為與循環(huán)障礙、神經(jīng)遞質(zhì)傳遞障礙、氨中毒、胺代謝障礙(5-HT增加可誘發(fā)昏迷)以及電解質(zhì)代謝障礙相關(guān)。首先，由于多種肝臟疾病晚期肝功能衰竭，解毒作用降低，使胃腸道內(nèi)攝入或產(chǎn)生的毒性物質(zhì)得不到肝臟的有效解毒，造成肝臟生成的維持腦功能的必需物質(zhì)減少;同時(shí)，肝功能損害導(dǎo)致血氨增高、低氧，電解質(zhì)代謝紊亂如缺鉀、低鎂，胺代謝障礙如一些擬神經(jīng)遞質(zhì)(羥苯乙醇胺、去甲新福林等)不能及時(shí)被清除，與NE和DA產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)作用，影響神經(jīng)沖動(dòng)傳遞等;其次，消化道出血、感染、發(fā)熱、飲酒和麻醉鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，這些因素均對(duì)精神障礙的發(fā)生有重要作用。
(二)發(fā)病機(jī)制
引起神經(jīng)精神癥狀的確切機(jī)制迄今尚來(lái)完全明了，目前認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)。
1.循環(huán)障礙說(shuō) 肝功能衰竭和門(mén)腔靜脈之間手術(shù)分流或自然形成的側(cè)支循環(huán)可能是其病理生理學(xué)基礎(chǔ)。肝內(nèi)及肝外門(mén)靜脈之間的分流，使門(mén)靜脈中的有毒物質(zhì)繞過(guò)肝細(xì)胞，經(jīng)側(cè)支進(jìn)入體循環(huán)而至腦部，引起腦功能紊亂。
2.神經(jīng)遞質(zhì)說(shuō) 肝功能不全或門(mén)-體側(cè)支循環(huán)的存在，使來(lái)自腸道的某些芳香胺類物質(zhì)，如羥苯乙醇胺或去甲新福林等不能被排除，這些物質(zhì)與去甲腎上腺素和多巴胺相似，產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性作用，使神經(jīng)突觸傳遞發(fā)生障礙，影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的活動(dòng)，以致引起昏迷。
3.氨中毒學(xué)說(shuō) 認(rèn)為肝性腦病是由血氨濃度增高引起。有人指出肝性腦病時(shí)腦脊液中的氨濃度比血液中的更高，氨可引起酸中毒，缺氧可使氨的毒素增加。有人觀察肝性腦病時(shí)腦電圖異常與氨的水平是同向的。但肝性腦病的發(fā)病機(jī)制僅用氨濃度增高來(lái)解釋顯然是不夠的，因?yàn)楦涡阅X病血氨增高者只占80%。
4.胺代謝障礙 胺代謝障礙與意識(shí)障礙有關(guān)，5-HT增加可誘發(fā)昏迷，5-HT減少也可引起腦代謝障礙，肝性腦病時(shí)注射5-HT后，腦電圖由慢波轉(zhuǎn)為快波，5-HT減少時(shí)出現(xiàn)慢波。
5.電解質(zhì)代謝障礙 肝性腦病前由于各種原因引起的血鉀降低，可使病人迅速陷入昏迷。低鎂也可出現(xiàn)精神障礙。其他也有人提出如氨基酸和硫醇代謝障礙對(duì)肝性腦病的影響。
6.肝性腦病的誘發(fā)因素 有消化道出血、感染、發(fā)熱、麻醉藥、抗精神病藥的應(yīng)用、流產(chǎn)、飲酒等。
消化系統(tǒng)疾病伴發(fā)的精神障礙的癥狀
1.急性肝性腦病 急性肝性腦病是指原發(fā)性肝疾病引起肝實(shí)質(zhì)損害、急劇發(fā)生嚴(yán)重肝功能不全伴發(fā)的精神障礙和神經(jīng)癥狀。多見(jiàn)于重癥肝炎如急性重型肝炎和亞急性重型肝炎。以意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)。
(1)精神障礙：
①抑郁狀態(tài)：病初多表現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、沉默少語(yǔ)、活動(dòng)減少等。
②興奮狀態(tài)：少數(shù)病人出現(xiàn)焦慮不安、興奮躁動(dòng)、多言、哭鬧喊叫或輕躁狂表現(xiàn)。
③意識(shí)障礙：嗜睡及意識(shí)朦朧、昏睡、譫妄或錯(cuò)亂。
④幻覺(jué)或錯(cuò)覺(jué)：重者可出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，隨后進(jìn)入昏迷。
⑤智力障礙：少數(shù)病人在疾病后期可出現(xiàn)短暫或不可逆的遺忘，甚至癡呆。
(2)神經(jīng)癥狀：多發(fā)生在精神癥狀之后出現(xiàn)，如構(gòu)音不清，撲翼樣震顫等。眼球震顫多發(fā)生在昏迷先兆時(shí)，這常是昏迷前兆。并可有痙攣發(fā)作、肌陣攣、肌張力增高的病理反射等。
2.慢性肝性腦病 慢性肝性腦病是指繼發(fā)性或門(mén)體循環(huán)性腦病在病程中，由于肝組織損害，急劇出現(xiàn)肝功能不全伴發(fā)的精神障礙和神經(jīng)癥狀。意識(shí)障礙是慢性肝性腦病的主要癥狀之一，臨床上多為嗜睡、昏睡、錯(cuò)亂狀態(tài)或昏迷。也可表現(xiàn)為持續(xù)性精神障礙。
(1)精神障礙：常以人格及智力改變較為明顯，如脾氣變得急躁、情感冷淡和乖戾，做事輕率、幼稚，易怒、缺乏禮貌，行為障礙與意識(shí)障礙常同時(shí)出現(xiàn)且不易分割，常見(jiàn)行為紊亂，如倒穿衣褲、當(dāng)眾便溺等;智力方面則表現(xiàn)為記憶力減退、注意力不集中、領(lǐng)悟遲鈍、思維困難、言語(yǔ)單調(diào)、判斷力及理解力差，甚至連一般簡(jiǎn)單工作都難以完成，后期進(jìn)入癡呆狀態(tài);偶見(jiàn)幻覺(jué)妄想狀態(tài)。病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月至數(shù)年。
(2)神經(jīng)癥狀：主要為撲翼樣震顫、手足徐動(dòng)癥、肌陣攣、構(gòu)音障礙、錐體束征、小腦癥狀、帕金森綜合征等。
(3)腦電圖所見(jiàn)：早期多顯示彌漫性兩側(cè)同步高幅θ波，后可有同步高幅δ波。昏迷加深可有特征性三相波、多在額葉，左右對(duì)稱。
3.癥狀分期 以急性肝性腦病為例：
第1期：呈現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)抑制。遲鈍、少動(dòng)、少言、有的欣快、多言易怒等。偶可有輕度撲翼樣震顫。
第2期：多見(jiàn)睡意或嗜睡或喊叫、不安等。并有撲翼震顫、錐體束征等。
第3期：昏睡、譫妄或錯(cuò)亂狀態(tài)。撲翼樣震顫明顯。肌陣攣、痙攣發(fā)作等。
首先，根據(jù)肝病史及實(shí)驗(yàn)室嚴(yán)重肝功能檢查異常，明確原發(fā)肝臟疾病的診斷;同時(shí)結(jié)合精神癥狀的性質(zhì)、特點(diǎn)、轉(zhuǎn)歸和病期分布，做出肝性腦病診斷。
1.在肝大、黃疸、口臭、腹水或撲翼樣震顫，嚴(yán)重肝功能異常情況時(shí)。
2.如發(fā)現(xiàn)抑制狀態(tài)或思睡、嗜睡或躁動(dòng)不安或欣快多言等時(shí)，應(yīng)考慮為肝性腦病的早期征象。
3.若出現(xiàn)興奮、躁動(dòng)加重或寡言、少動(dòng)或嗜睡時(shí)，應(yīng)視為肝性腦病緊張狀態(tài)。
4.出現(xiàn)嗜睡、昏迷或由興奮向譫妄演變時(shí)。
5.排除引起意識(shí)障礙的其他疾病。
消化系統(tǒng)疾病伴發(fā)的精神障礙的診斷
消化系統(tǒng)疾病伴發(fā)的精神障礙的檢查化驗(yàn)
符合原發(fā)病實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性檢查結(jié)果。
符合原發(fā)病輔助檢查結(jié)果。
消化系統(tǒng)疾病伴發(fā)的精神障礙的鑒別診斷
消化系統(tǒng)疾病伴發(fā)的精神障礙的并發(fā)癥
消化系統(tǒng)疾病伴發(fā)的精神障礙的預(yù)防和治療方法
肝臟病變并發(fā)肝性腦病，多有誘因。如能積極治療原發(fā)病，及時(shí)去除和避免誘發(fā)因素，一般可防止發(fā)病。
1.限制高蛋白飲食 高蛋白飲食是最常見(jiàn)誘因之一，以往有肝性腦病發(fā)作史者，蛋白<70g/d;發(fā)作期<20g/d，病情恢復(fù)后，才能每3～5天增加10g左右，最高要低于50g。
2.保持大便通暢 糞便含有氨、胺類及其他毒素，便秘時(shí)大量毒素被吸收可誘發(fā)腦病。必要時(shí)可服乳果糖或稀醋灌腸。
3.及時(shí)發(fā)現(xiàn)控制消化道出血。肝硬化因食管靜脈曲張、門(mén)脈高壓，易致食管及胃出血，血中的蛋白在腸內(nèi)產(chǎn)生的氨可誘發(fā)腦病，故應(yīng)經(jīng)常注意大便顏色，大量出血時(shí)大便呈柏油樣，小量出血大便顏色變化不大，應(yīng)及時(shí)送檢做潛血試驗(yàn)。
4.預(yù)防和控制感染、發(fā)熱;改善電解質(zhì)和酸堿平衡;禁飲酒和慎用麻醉藥、鎮(zhèn)靜、安眠藥等。
5.對(duì)患者支持性心理治療為主，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，要給予針對(duì)性指導(dǎo)，輔以安慰、支持及疏導(dǎo),消除其緊張不安心理。消除不良的情緒因素可以使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能保持正常狀態(tài)，有助于預(yù)防精神障礙發(fā)生。
消化系統(tǒng)疾病伴發(fā)的精神障礙的西醫(yī)治療
(一)治療
肝性腦病目前尚無(wú)特效療法，需采用綜合措施。治療要點(diǎn)為祛除誘因，降低血氨，保肝和支持療法。
1.消除誘因 消除和控制肝性腦病的誘發(fā)因素，如防止和及時(shí)處理消化道出血;預(yù)防和控制感染;發(fā)熱;改善電解質(zhì)和酸堿平衡;限制高蛋白飲食;禁飲酒和慎用麻醉藥、鎮(zhèn)靜、安眠藥等。
2.清除對(duì)大腦有害物質(zhì)是重要的搶救措施。主要降低血氨，有助于病人的意識(shí)恢復(fù)和精神癥狀的改善。常用谷氨酸鹽(23～46g/d)。鈉鹽與鉀鹽之比為3∶1，靜脈點(diǎn)滴。也可選用精氨酸(10～20g)或醋谷胺(乙酰谷氨酰胺)(1g)等;亦可用左旋多巴以取代腦內(nèi)假性神經(jīng)介質(zhì)，開(kāi)始試用0.5g，以觀察有無(wú)副作用，然后每天2.5～5g加入100ml生理鹽水中鼻飼或灌腸。但需注意左旋多巴可能對(duì)肝細(xì)胞有損害作用。控制氨的產(chǎn)生還可采用巴龍霉素，服用半乳糖、果糖可改變腸道pH值，減少氨的吸收。其他尚可用換血方法、全身灌流療法、異體肝與肝性昏迷患者進(jìn)行體外肝臟灌流等。同時(shí)，還要排除腸道積血和積食，以抑制腸道細(xì)菌的繁殖，減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收，酸化腸道和降低血氨等。
3.精神障礙的處理 由于肝功能損壞，對(duì)鎮(zhèn)靜、安眠藥物的耐受性減低，所以在控制興奮、幻覺(jué)、抑郁和各種意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)慎用或禁用催眠藥、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥和抗精神病藥。這些藥不僅對(duì)肝臟有害，而且使網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)水平降低，更可促使意識(shí)障礙的發(fā)生、發(fā)展和加重，甚至誘發(fā)昏迷死亡。如必須要用時(shí)，應(yīng)注意選擇藥種和劑量。對(duì)興奮躁動(dòng)者可肌注苯二氮卓類藥如地西泮(安定)、奮乃靜及副醛等。禁用或慎用氯丙嗪等抗精神病藥。
4.治療并發(fā)癥 如繼發(fā)感染、出血、腦水腫等。
5.促進(jìn)細(xì)胞代謝 可用輔酶A或三磷腺苷(ATP)、細(xì)胞色素C、谷氨酸等。
(二)預(yù)后
誘因明確且容易消除者(例如出血、缺鉀等)的預(yù)后較好。肝功能較好，分流手術(shù)后由于進(jìn)食高蛋白而引起門(mén)體分流性腦病者預(yù)后較好。有腹水、黃疸、出血傾向的患者提示肝功能很差，其預(yù)后也差。暴發(fā)性肝功能衰竭伴發(fā)的肝性腦病預(yù)后最差。肝性腦病的意識(shí)障礙一般是逐步加深，多數(shù)病例經(jīng)8～12天陷入昏迷，持續(xù)時(shí)間最短10h左右，最長(zhǎng)10h。病死率：急性肝性腦病為80%左右;慢性肝性腦病約30%～50%。
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