氣性壞疽病
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氣性壞疽是由梭狀芽胞桿菌(產(chǎn)氣莢膜桿菌是其代表)所引起的一種嚴(yán)重急性特異性感染。多見(jiàn)于肌肉豐富部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷后，常以傷口劇烈脹痛開始，隨后出現(xiàn)皮膚、肌肉的大片壞死，患處因組織水腫、積氣而腫脹，分泌物惡臭，并有嚴(yán)重的毒血癥表現(xiàn)。根據(jù)病變范圍的不同;芽孢桿菌感染分為芽孢菌性肌壞死和和芽孢菌性蜂窩織炎兩類，通常所說(shuō)的氣性壞疽即芽孢菌性肌壞死，主要發(fā)生在肌組織廣泛損傷的病人，少數(shù)發(fā)生在腹部或會(huì)陰部手術(shù)后的傷口處。
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氣性壞疽病的病因
由于各種氣性壞疽桿菌侵入傷口后引起的廣泛性的肌肉壞死，迅速發(fā)展為嚴(yán)重性感染。伴隨著肌肉廣泛性壞死，可有氣體或無(wú)氣體產(chǎn)生和嚴(yán)重的毒血癥，通常發(fā)生于開放性骨折、深層肌肉廣泛性挫傷，傷口內(nèi)有死腔和異物存在或伴有血管損傷以至局部組織血供不良的傷病員，偶也可發(fā)生于擇期手術(shù)，尤其是下肢、結(jié)腸和膽囊手術(shù)后。主要致病菌是梭狀芽胞桿菌為革蘭氏染色陽(yáng)性厭氧桿菌，以產(chǎn)氣莢膜菌、惡性水腫桿菌和腐敗菌為主要，其次為產(chǎn)芽胞桿菌和溶組織桿菌等，臨床上見(jiàn)到的氣性壞疽，常是兩種以上致病菌的混合感染。
梭狀芽胞桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，易進(jìn)入傷口但并不一定致病。氣性壞疽的發(fā)生，不但因?yàn)楦腥練庑詨木覘U菌，更關(guān)系到人體抵抗力和傷口的情況，氣性壞疽桿菌的生長(zhǎng)繁殖需要在缺氧環(huán)境下。因此，失水、大量失血或休克，而又有傷口大片組織壞死、深層肌肉損毀，尤其是大腿和臀部損傷，彈片存留、開放性骨折或伴有主要血管損傷，使用止血帶時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等情況，容易發(fā)生氣性壞疽。
產(chǎn)氣夾膜桿菌產(chǎn)生α毒素、透明質(zhì)酸酶、膠原酶、溶纖維酶和脫氧核糖核酸酶等，紅細(xì)胞破壞引起溶血、尿少、血紅蛋白尿、腎組織壞死、水腫、液化，肌肉大片壞死，導(dǎo)致病變迅速擴(kuò)散、惡化。除糖類分解而產(chǎn)生大量氣體，使組織膨脹外，蛋白質(zhì)的分解和明膠的液化，會(huì)產(chǎn)生硫化氫，進(jìn)一步使傷口發(fā)生惡臭。且由于局部組織缺血，血漿滲出，及各種毒素的作用，導(dǎo)致傷口內(nèi)的組織和肌肉會(huì)進(jìn)一步壞死和腐化，更為細(xì)菌的繁殖提供了一個(gè)有利的環(huán)境，最終導(dǎo)致病變更為惡化。除此之外，大量的組織壞死及外毒素的吸收，可引起嚴(yán)重的毒血癥。某些毒素甚至直接侵犯心、肝和腎，造成局灶性壞死，引起這些器官的功能減退。由此可見(jiàn)，氣性壞疽的病原菌主要在傷口內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，很少侵入血液循環(huán)引起敗血癥。
氣性壞疽病的癥狀
本病依據(jù)病史、局部和全身表現(xiàn)以及有關(guān)檢查即可明確診斷。氣性壞疽必有創(chuàng)傷及傷口污染病史，見(jiàn)于嚴(yán)重軟組織開放性損傷。早期診斷和及時(shí)治療是保存?zhèn)屯炀壬年P(guān)鍵。所以，要盡早作出診斷。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、傷口分泌物檢查和X線檢查。
1. 損傷或手術(shù)后，傷口出現(xiàn)不尋常的疼痛，局部腫脹迅速加劇，傷口周圍皮膚有捻發(fā)音，并有嚴(yán)重的全身中毒癥狀，如脈搏加速、煩躁不安進(jìn)行性貧血，即應(yīng)考慮有氣性壞疽的可能;
2. 如傷口內(nèi)的分泌物涂片檢查有大量革蘭染色陽(yáng)性桿菌
3. X線檢查傷口肌群間有氣體
厭氧細(xì)菌培養(yǎng)和病理活檢雖可肯定診斷，但需一定時(shí)間，故不能等待其結(jié)果，以免延誤治療。
潛伏期可短至6～8h，但一般為1～4天。
局部表現(xiàn) 病人自覺(jué)患部沉重，有包扎過(guò)緊感。突然出現(xiàn)患部“脹裂樣”劇痛，一般止痛劑無(wú)法緩解?；疾棵黠@感腫脹，壓痛劇烈。傷口周圍皮膚水腫、緊張，蒼白、發(fā)亮，迅速變?yōu)樽霞t色，之后變?yōu)樽虾谏霈F(xiàn)大小不等的水泡。傷口內(nèi)肌肉由于壞死，呈暗紅色或土灰色，失去彈性，刀割時(shí)猶如煮熟的肉，即不收縮也不出血。由于組織間有氣體存在，傷口周圍常捫到捻發(fā)音。輕輕擠壓患部，常有氣泡從傷口逸出，并有稀薄、惡臭的漿液樣血性分泌物流出。
全身癥狀 患者初、中期表現(xiàn)為發(fā)熱，口渴，煩躁，全身不適感脈搏快速(100～120次/min)，呼吸迫促，并有進(jìn)行性貧血。后期則表現(xiàn)出極度虛弱，表情淡漠或煩躁不安，高熱，出冷汗，脈數(shù)，呼吸急促，以后可出現(xiàn)譫妄，甚至昏迷，亦可出現(xiàn)黃疸和明顯貧血，血壓下降，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克。脈象多為頻數(shù)或細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅，苔黃膩。
氣性壞疽病的診斷
氣性壞疽病的檢查化驗(yàn)
1.有開放性創(chuàng)傷史，特別是肌肉豐富的下肢廣泛性損傷。
2. 傷口分泌物或水泡抽出物涂片作革蘭氏染色，如發(fā)現(xiàn)很多粗大的革蘭氏陽(yáng)性桿菌結(jié)合臨床表現(xiàn)，本癥可確診。但僅傷口分泌物有梭狀芽胞桿菌，無(wú)局部和全身本癥表現(xiàn)，則不能診斷，僅能說(shuō)明傷口有氣性壞疽病原菌污染，但應(yīng)高度警惕發(fā)展成本癥的可能性。
3. 在X線片上，在未能檢查出捻發(fā)音前，即可見(jiàn)皮下、肌束或肌肉纖維之間有透亮的氣體影象。
4. 血象。紅細(xì)胞引起氣性壞疽的梭狀芽孢桿菌是一種厭氧菌，深的、空氣難經(jīng)達(dá)到的傷口較易發(fā)生氣性壞疽。另一方面1克的血紅蛋白可與1.39ml氧經(jīng)合。失血過(guò)多又沒(méi)有得到糾正，而成貧血則血液的氧合量降低，亦有利于厭氧菌的生長(zhǎng)繁殖。
5. 白細(xì)胞。白細(xì)胞計(jì)數(shù)常正?；蜉p度增加和分類左移。
6.尿液。因溶血，可出現(xiàn)醬油色的血紅蛋白尿，尿液中含膽紅素。血液中檢得的膽紅素亦可高于正常值。
7.全身中毒證狀明顯，高熱可達(dá)40℃，呼吸脈搏加快，煩燥不安，嚴(yán)重貧血，黃疸。甚至神志不清，昏迷。
8.厭氧細(xì)菌培養(yǎng)和病理活檢可肯定診斷。
氣性壞疽病的鑒別診斷
1.大腸桿菌性蜂窩織炎會(huì)出現(xiàn)組織間氣腫和高熱和譫妄等毒血癥狀。但局部腫脹發(fā)展較慢，膿液稀薄，呈漿液性。膿液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)革蘭染色陰性桿菌。
2.芽胞菌性蜂窩織炎一般起病較慢，潛伏期為3～5天。感染主要局限于皮下蜂窩組織，沿筋膜間隙迅速擴(kuò)散，但不侵犯肌肉。雖然也以傷口疼痛開始，傷口周圍也有捻發(fā)音，但局部疼痛和全身癥狀及水腫較輕，皮膚亦少變色。
3.厭氧性鏈球菌性蜂窩織炎傷后3天才出現(xiàn)癥狀，發(fā)病較緩慢。疼痛、毒血癥、局部腫脹和皮膚改變均較輕。雖同樣有氣腫和捻發(fā)音出現(xiàn)，但氣腫僅局限于皮下組織和筋膜。傷口周圍有一般的炎性表現(xiàn)。滲出液呈漿液膿性，涂片檢查有鏈球菌。
氣性壞疽病的并發(fā)癥
氣性壞疽感染發(fā)展迅速急劇，預(yù)后嚴(yán)重。 晚期有嚴(yán)重中毒，血壓下降等癥狀，最后會(huì)出現(xiàn)黃疸、譫妄和昏迷等現(xiàn)象。
氣性壞疽病的預(yù)防和治療方法
氣性壞疽病只是一般性傳染病，并非國(guó)家法定傳染病，只要對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)清創(chuàng)救治且注意隔離消毒，就不會(huì)引發(fā)大面積的傳染疫情。此外，災(zāi)后的重大傳染病主要指霍亂、病毒性肝炎等高致病性傳染病，氣性壞疽病并不在其內(nèi)。
一般情況下，氣性壞疽病的潛伏期是1至4天，最短在6到8小時(shí)內(nèi)會(huì)有相關(guān)癥狀出現(xiàn)，雖然此病傳染速度較快，但若能夠及時(shí)采取有效的治療就可以控制病情發(fā)展。一般情況下，如果患者在6小時(shí)之內(nèi)得到救治，就不會(huì)有生命危險(xiǎn)，但隨著感染病菌在傷口處的深入，如不能及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)或注射相應(yīng)的抗生素的話，則會(huì)死亡。
目前，徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。在傷后6h內(nèi)清創(chuàng)，幾乎可完全防止氣性壞疽的發(fā)生。若受傷已超過(guò)6h，在大量抗生素的使用下，清創(chuàng)術(shù)仍能起到良好的預(yù)防作用。故對(duì)一切開放性創(chuàng)傷，特別是有泥土污染和損傷嚴(yán)重、無(wú)生活力的肌肉者，都應(yīng)及時(shí)進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)，戰(zhàn)傷傷口，在清創(chuàng)后，一般應(yīng)敞開引流，不作縫合。
對(duì)疑有氣性壞疽的傷口，可用3%過(guò)氧化氫或 1:1000高錳酸鉀等溶液沖洗、濕敷;對(duì)已縫合的傷口，應(yīng)將縫線拆去，敞開傷口。
可根據(jù)創(chuàng)傷情況在清創(chuàng)前后使用青霉素和四環(huán)素族抗菌素，青霉素和四環(huán)素族抗菌素在預(yù)防氣性壞疽方面有較好的作用，但不能代替清創(chuàng)術(shù)。
已經(jīng)感染氣性壞疽病的患者應(yīng)該及明隔離，病人用過(guò)的一切衣物、敷料、器材均應(yīng)單獨(dú)收集，進(jìn)行1個(gè)小時(shí)以上的煮沸消毒。最好用高壓蒸氣滅菌，換下的敷料應(yīng)行銷毀，以防交叉感染 。
氣性壞疽病的西醫(yī)治療
氣性壞疽發(fā)展迅速，如不及時(shí)處理，病人常喪失肢體，甚至死亡。故一旦確診，應(yīng)立即積極治療。
1.緊急手術(shù)處理 在搶救嚴(yán)重休克或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的同時(shí)，須緊急進(jìn)行局部手術(shù)處理，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后肌肉或靜滴大劑量抗生素往往以青酶素G為首選，毒血癥和局部情況好轉(zhuǎn)后減量應(yīng)用，如青酶素過(guò)敏可改用紅酶素，必要時(shí)可選用先鋒酶素，先鋒必等頭孢類抗生素。通過(guò)藥敏選擇抗生素。同時(shí)認(rèn)真糾正水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡，大量維生素，能量合劑。每次輸入新鮮血，給予高蛋白，高熱量飲食，加強(qiáng)支援療法。
傷肢各層組織均已受累且發(fā)展迅速和肢體損傷嚴(yán)重，合并粉碎性開放骨折或伴大血管損傷，經(jīng)清創(chuàng)處理感染仍不能控制，有嚴(yán)重毒血癥者，應(yīng)考慮截肢。截肢部位應(yīng)在肌肉未受累的健康組織處。截肢殘端不縫合，用過(guò)氧化氫液濕敷，待傷口愈合后再修整。
2.抗生素 為控制化膿性感染，減少傷處因其他細(xì)菌繁殖消耗氧氣所造成的缺氧環(huán)境，可使用四環(huán)素(2g/d) 和青霉素(1000萬(wàn)U/d)。待毒血癥狀和局部情況好轉(zhuǎn)后，即可減少劑量或停用。紅霉素，1.5～1.8g/d，靜脈滴注適用于青霉素過(guò)敏者。
3.全身支持療法 少量多次輸血，糾正水與電解質(zhì)代謝失調(diào)，給予高蛋白、高熱量飲食，止痛、鎮(zhèn)靜、退熱等。
4.高壓氧療法 非常有效的治療方法，通過(guò)這種治療方法，不少患肢的功能可得以保留。但需要有高壓氧艙的設(shè)備，野戰(zhàn)條件下難于應(yīng)用。在3個(gè)大氣壓純氧下，以物理狀態(tài)溶解在血內(nèi)的氧比平時(shí)增加20倍左右，可提高組織的氧含量，抑制氣性壞疽桿菌的生長(zhǎng)繁殖，并使其停止產(chǎn)生α毒素，一般在3天內(nèi)進(jìn)行7次治療，1次/2h，間隔6～8h。其中第一天作3次，第二、第三天各2次，在第1次治療后，檢查傷口，并將已壞死的組織切除，但不作廣泛的清創(chuàng)或切除至健康組織。以后，根據(jù)病情需要，可重復(fù)進(jìn)行清創(chuàng)。凡能完成最初48h內(nèi)5次高壓氧治療的病人，幾乎都能存活。
由于氣性壞疽抗毒血清對(duì)氣性壞疽的防治僅能起到暫時(shí)緩解毒血癥的作用，而且還有使病人發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn)，現(xiàn)已很少應(yīng)用。
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