副霍亂
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霍亂、副霍亂是由霍亂弧菌古典生物型和艾爾托（ElTor）生物型所引起的烈性腸道傳染病。弧菌產(chǎn)生的腸毒素是致病的主要因素。臨床表現(xiàn)輕重不一，病情嚴(yán)重者有劇烈瀉吐、米泔樣便、大量水和電解質(zhì)的迅速丟失、低容量休克、代謝性酸中毒和急性腎功能衰竭等。未經(jīng)治療或治療不及時(shí)者病死率較高。
發(fā)病多在夏秋季節(jié)，流行地區(qū)全年均可發(fā)生，多見于沿海、江河、水網(wǎng)地區(qū)。
【診斷要點(diǎn)】
一，流行病學(xué)資料
夏秋季節(jié)，在流行區(qū)有無密切接觸史1周內(nèi)有喝生水、食物不潔、聚餐史、周圍環(huán)境及個(gè)人衛(wèi)生條件差有助診斷。
二、臨床表現(xiàn)
潛伏期短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者3d--5d，一般為1d--2d。
（一）典型臨床癥狀先瀉后吐，全身中毒癥狀不明顯，多數(shù)病人無發(fā)熱。也無明顯腹痛、里急后重癥狀，排便次數(shù)常不大多（個(gè)別病人大便失禁，無法計(jì)數(shù)），但排泄量大，初為泥漿樣或稀水樣便，有糞質(zhì)，而后很快呈米泔樣或無色水樣、洗肉水樣便，無明顯糞臭，病人很快出現(xiàn)脫水。電解質(zhì)紊亂、酸中毒、循環(huán)衰竭。病人煩躁不安、口渴、聲音嘶啞、耳鳴、呼吸增快、神志不清或表情淡漠，皮膚皺縮、眼窩凹陷、面頰深凹、四肢濕冷、尿量減少、尿閉等癥狀，也可出現(xiàn)肌肉痙攣、疼痛、肌張力減低、鼓腸、心律不齊等。
（二）非典型癥狀病人輕微不適，每日腹瀉數(shù)次，大便稀薄，有糞質(zhì)，偶有惡心、嘔吐。一般48h內(nèi)腹瀉即止。
（一）血液檢查由于失水，周圍末梢血液濃縮，白細(xì)胞及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高。脫水期血清鉀、鈉、氯化物降低，肌苷及尿素氮增加，二氧化碳結(jié)合力降低。
（三）細(xì)菌學(xué)檢查霍亂病人糞便中含有弧菌，未接受抗生素治療者排菌時(shí)間可持續(xù)5d--8d，5d后菌量迅速減少；使用有效抗生素后lh，細(xì)菌即很快減少。
1.懸滴檢查取糞便標(biāo)本在暗視野顯微鏡下作懸滴檢查，可見細(xì)菌呈穿梭狀（或流星狀）運(yùn)動(dòng)。
2.直接涂片檢查取糞便標(biāo)本直接涂片，革蘭染色后鏡檢，可見排列成魚群狀的霍亂弧形菌。
3.增菌培養(yǎng)將標(biāo)本接種于pH8.4的堿性蛋白胨水中培養(yǎng)37℃培養(yǎng)6h--8h，涂片鏡檢易檢出細(xì)菌。
（四）血清學(xué)檢查
1.血清凝集試驗(yàn)病程6d左右血清凝集效價(jià)在1：1100以上為陽(yáng)性。
2.免疫熒光試驗(yàn)標(biāo)本經(jīng)增菌培養(yǎng)，加入特異性熒光杭體，培養(yǎng)4h--6 h后，用熒光顯微鏡觀察，可見特殊的熒光菌球。
3.鑒定試驗(yàn)分離后作糖發(fā)酵試驗(yàn)、霍亂紅試驗(yàn)、血清凝集試驗(yàn)，培養(yǎng)出O1群霍亂弧菌，或O139弧菌可確診。
4.制動(dòng)試驗(yàn)將暗視野顯微鏡下見穿梭運(yùn)動(dòng)的標(biāo)本，用O1抗血清與標(biāo)本混合后，穿梭運(yùn)動(dòng)受到抑制，說明此菌是O1群，提示為霍亂弧菌。l992年以來，在印度東南部及孟加拉有O139 弧菌引起成人典型霍亂流行，所以如果動(dòng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，而制動(dòng)試驗(yàn)陰性，若與O139 抗血清制動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)典型，仍應(yīng)診斷為霍亂。
【治療】
一、一般治療
對(duì)患者應(yīng)嚴(yán)格隔離，臥床休息，流質(zhì)飲食，切忌停食。
二、補(bǔ)液療潔
霍亂病人，特別是重型病人及時(shí)而適當(dāng)?shù)囊后w和電解質(zhì)的補(bǔ)充是治療取得滿意療效的關(guān)鍵。
（一）靜脈補(bǔ)液輸液量和輸入速度應(yīng)根據(jù)失水程度而定。
1.輕度脫水24h輸液量應(yīng)為2000ml--4000ml，先輸入生理鹽水或平衡鹽液，后輸葡萄糖溶液。
2.中度脫水24h輸液量4000ml--8000ml ，先快速滴人生理鹽水或平衡鹽液。血壓恢復(fù)正常后酌情減速，改為3：2：1液體（5%葡萄糖溶液3份，生理鹽水2份，11.2%M乳酸鈉或1．4%碳酸氫鈉1份）靜脈滴人。
3，重度脫水24h輸液量8000ml--12000ml，先用生理鹽水或平衡鹽液，在輸液的開始階段快速、足量補(bǔ)液是糾正虛脫的關(guān)鍵，補(bǔ)液量的不足和時(shí)間的拖延，可促使急性腎功能衰竭的發(fā)生。補(bǔ)液量過多或速度過快易招致肺水腫的發(fā)生。因此，補(bǔ)液時(shí)注意觀察頸靜脈充盈情況和肺部反復(fù)聽診可避免肺水腫的發(fā)生，血壓正常后改用3：2：1液。
迅速糾正代謝性酸中毒，也是治療成功的重要條件，碳酸氫鈉的補(bǔ)充能迅速糾正酸中毒。乳酸鹽和醋酸鹽可代替碳酸氫鈉。
在補(bǔ)液、糾酸的同時(shí)，也應(yīng)重視鉀鹽的補(bǔ)充，可由靜脈或口服給予，靜脈補(bǔ)液500ml加10ml--15ml的氯化鉀液。
（二）口服補(bǔ)充口服補(bǔ)液配方可按每公斤水內(nèi)加葡萄糖20g、氯兒鈉3．5g,碳酸氫鈉2.5g和氯化鉀1.5g。由于急性霍亂病人口服氯化鈉溶液不能吸收，但鉀和碳酸氫鹽可以吸收，葡萄糖溶液則可促進(jìn)氯化鈉和水分的吸收。因此，對(duì)輕癥或中度病人可以僅給予口服補(bǔ)液治療。因其使用方便，效果好，價(jià)格低，世界衛(wèi)生組織推薦使用口服補(bǔ)液，特別是在發(fā)展中國(guó)家更為適用。口服液體量為:在第一個(gè)h成人每小時(shí)約700ml ，兒童每小時(shí)15ml/kg--25ml/kg，腹瀉嚴(yán)重時(shí)，液量可適當(dāng)增加。以后每6h口服量為前一個(gè)6h出液量的l.5倍計(jì)算。每6h的出入液量應(yīng)予記錄。
三、抗菌治療
雖然及時(shí)而適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液可使所有病人基本上獲愈，但抗菌藥物的應(yīng)用可明顯地使腹瀉時(shí)間縮短和糞便量減少，使弧菌較早地自糞便中消失。必須指出，抗菌藥物的應(yīng)用不能代替補(bǔ)液治療，只能作為有效的輔助治療之一。
（一）四環(huán)素族抗生素霍亂弧菌對(duì)四環(huán)素族藥物敏感，四環(huán)素為治療霍亂的首選藥物之一。成人每6h口服0．5g，兒童每6h口服12．5mg／kg，連服4d。由于霍亂弧菌已有部分對(duì)四環(huán)素耐藥，強(qiáng)力霉素和二甲胺四環(huán)素可以應(yīng)用，強(qiáng)力霉素頓服200mg--300mg或首日200mg，次日100mg，療效與四環(huán)素相仿，而且對(duì)有腎功能衰竭者比較安全。
（二）痢恃靈痢特靈的臨床療效與四環(huán)素相仿，但排菌時(shí)間較長(zhǎng)。成人劑量為O.2g,每日3次，連服3日。
（三）磺胺類藥物復(fù)方新諾明每次片，每日2次，療程3d～4d，療效與四環(huán)素相似。
（四）氟哌酸成人0.2g，每日3次口服，療程為3d。亦可用毗哌酸，或環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類藥物。
四、其他治療
GM1神經(jīng)節(jié)各個(gè)感苷酯-活性炭制劑可中和霍亂腸毒素，使腹瀉癥狀得到改善，休克病人補(bǔ)液后血壓仍未上升可加用血管活性藥物如多巴胺及阿拉明等。
劇烈吐瀉者可給阿托品0．5mg，皮下注射，或胃復(fù)安10 mg，肌內(nèi)注射。
補(bǔ)液12 h后仍劇烈腹瀉且中毒癥狀嚴(yán)重者，可酌給地塞米松10mg--40mg，小兒10mg--20mg,靜脈滴注。
五、隔離期限及出院標(biāo)準(zhǔn)
臨床癥狀消失6d，糞便隔日培養(yǎng)1次，連續(xù)3次陰性，可解除隔離出院。慢性帶菌者糞便連續(xù)7次培養(yǎng)陰性，膽汁培養(yǎng)每周1次，連續(xù)2次陰性，可解除隔離。
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