肛管直腸周圍膿腫
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肛管、直腸周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染，并形成膿腫，稱為肛管、直腸周圍膿腫。其特點(diǎn)是易自行破潰，或在手術(shù)切開引流后易形成肛瘺。是常見的肛管直腸疾病，也是肛管、直腸炎癥病理過程的急性期，肛瘺是其慢性期。常見的致病菌有大腸埃希桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌和綠膿桿菌，偶有厭氧性細(xì)菌和結(jié)核桿菌，常是多種病菌混合感染。值得注意的是若膿液培養(yǎng)為大腸埃希桿菌或厭氧菌，則感染多來自直腸，術(shù)后多有肛瘺形成，常需再次手術(shù)，Eykyn報(bào)道占31%。若培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，則感染多來自皮膚，術(shù)后發(fā)生肛瘺的機(jī)會(huì)減少，很少需要再次手術(shù)。因此術(shù)中引流未找到內(nèi)口時(shí)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果可作為預(yù)后的參考。
目錄 |
肛管直腸周圍膿腫的病因
發(fā)病原因
約99%的肛周膿腫的發(fā)生與肛腺感染化膿有關(guān)。正常肛腺大部分位于肛門內(nèi)外括約肌之間，開口位于肛隱窩。當(dāng)糞便和細(xì)菌通過開口進(jìn)入肛腺時(shí)可引發(fā)肛竇炎及肛腺炎癥，這些炎癥可擴(kuò)散到肛管直腸周圍組織形成肛周膿腫。肛管直腸周圍存在的各間隙通常由脂肪組織和淋巴組織填充，組織疏松，感染時(shí)膿腫多發(fā)生在這些間隙。其他的病因還包括損傷、異物、直腸炎、皮膚疾病等。
但應(yīng)指出有些病灶其感染并不來源于肛腺，如有些肛管直腸周圍膿腫可直接來源于肛裂、血栓性外痔破裂、脫垂性血栓性內(nèi)痔、內(nèi)痔或直腸脫垂藥物注射后，也可來源于肛周皮膚感染、敗血癥、血液疾患或直接外傷，少數(shù)病例還可來源于結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病等。
肛管直腸周圍膿腫的癥狀
本病的一般表現(xiàn)是，患者先感肛門處墜脹痛或刺痛，可捫及一硬塊，壓痛，繼之疼痛加重，痛性腫塊增大，并可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱。在3～5天后局部可形成膿腫。低位膿腫局部癥狀重而全身癥狀輕;高位膿腫全身癥狀重而局部癥狀輕。膿腫可自行向肛管直腸內(nèi)破潰自發(fā)排出膿液，排膿后疼痛緩解，全身癥狀好轉(zhuǎn)或消失。形成肛瘺以后膿腫可反復(fù)發(fā)作。
由于膿腫發(fā)生部位不同，其癥狀體征也各有特點(diǎn)：
1.肛周皮下膿腫 占肛管直腸周圍膿腫的40%～45%，位于肛門、肛管下部的皮下組織內(nèi)，上方由筋膜與坐骨直腸間隙分隔。多發(fā)生于肛門后側(cè)方。肛門區(qū)腫脹疼痛是本病的主要癥狀。檢查時(shí)可見局部紅腫，壓痛及痛性硬塊，化膿后有波動(dòng)感，自行穿破者可見破口及膿液。本病診斷較易，如疑有膿腫形成，作穿刺即可證實(shí)。
2.坐骨直腸窩膿腫 占肛周膿腫的15%～25%，位于坐骨直腸窩內(nèi)。坐骨直腸間隙呈楔形，在肛提肌與坐骨之間，底向下是肛門和坐骨結(jié)節(jié)之間的皮膚，尖向上在閉孔內(nèi)肌筋膜與肛提肌的膜連接處。炎癥初起時(shí)常覺肛門部不適或微痛，繼之出現(xiàn)全身癥狀，如頭痛、體溫升高、脈搏加快、畏寒等，同時(shí)局部疼痛加重，坐臥不安，排便時(shí)疼痛尤重。有排尿困難，里急后重。查體時(shí)可見肛門旁腫脹，皮膚紫紅變硬，指診可捫及坐骨直腸窩飽滿隆起、觸痛。早期作坐骨直腸窩穿刺是發(fā)現(xiàn)膿腫的最簡(jiǎn)單有效辦法。
3.骨盆直腸間隙膿腫 約占肛周膿腫的2.5%～9%，骨盆直腸間隙位于盆腔內(nèi)，下為肛提肌，上為盆腔腹膜，后有直腸和側(cè)韌帶。前方男為膀胱和前列腺，女為子宮和闊韌帶。膿腫發(fā)生后主要表現(xiàn)為全身中毒癥狀，肛門局部表現(xiàn)不明顯，指診在肛提肌上方可摸到腫脹和觸痛。由于感染位置較深，早期診斷不易，故對(duì)全身性感染中毒癥狀，乃至感染性休克而找不到病灶者要考慮本病可能，B超或CT檢查可幫助診斷。
4.馬蹄形膿腫 馬蹄形膿腫是在肛門、肛管后方及兩側(cè)蔓延的膿腫，多數(shù)在后方，由后中肛腺感染所致或一側(cè)膿腫向?qū)?cè)蔓延所致，可分為高位馬蹄形膿腫和低位馬蹄形膿腫。臨床表現(xiàn)除全身感染癥狀外，局部表現(xiàn)為肛管后方腫脹及觸痛，后期破潰流膿。
1.臨床癥狀 肛周持續(xù)性劇痛、受壓或咳嗽時(shí)加重;可有全身乏力、發(fā)熱等感染表現(xiàn)。
2.體征 肛旁皮膚有明顯紅斑，伴硬結(jié)和觸痛，可以波動(dòng)感,為肛周膿腫;直腸指診，患側(cè)有壓痛性腫塊為坐骨直腸窩膿腫;直腸上部的前側(cè)壁外有壓痛、隆起為骨盆直腸膿腫;直腸指診在直腸后壁有壓痛、隆起和波動(dòng)感，為直腸后壁膿腫。高位肌間膿腫，肛周外觀無特殊，直腸指診在肛管上端或下端捫及表面光滑、卵圓形、邊緣整齊、質(zhì)硬、壓痛的腫塊，或有波動(dòng)者為高位肌間膿腫。
3.肛門鏡檢 有時(shí)可看到開口，若在周圍加壓，還可見到膿液自開口流出。
肛管直腸周圍膿腫的診斷
肛管直腸周圍膿腫的檢查化驗(yàn)
1.肛管超聲(AUS)檢查 對(duì)復(fù)雜的肛周膿性疾病，臨床無法明確的膿腫，可用肛管超聲檢查，有助于確定膿腫和瘺與括約肌的解剖關(guān)系，偶爾還能識(shí)別內(nèi)口。
3.穿刺抽吸。
4.排糞造影 可以顯示膿腫、瘺管的部位、數(shù)量、深度、大小、形態(tài)和走向。
肛管直腸周圍膿腫的鑒別診斷
肛周膿腫擴(kuò)張到坐骨直腸窩時(shí)，易與血栓性外痔相混淆，應(yīng)注意鑒別。
肛管直腸周圍膿腫的并發(fā)癥
由大腸埃希桿菌或厭氧菌等引起的肛管直腸周圍膿腫易并發(fā)肛瘺。
肛管直腸周圍膿腫的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：1.積極防治便秘與腹瀉 便秘時(shí)積存在直腸內(nèi)的糞塊易堵塞肛隱窩致急性肛隱窩炎，最終將形成肛周膿腫。此外，大便干燥硬結(jié)，在排便時(shí)易擦傷肛隱窩引起肛周感染。腹瀉日久，也可刺激肛隱窩發(fā)炎，稀便也易進(jìn)入肛隱窩，誘發(fā)肛周感染。因此防治便秘和腹瀉對(duì)預(yù)防肛周膿腫和肛瘺形成有重要意義。
2.及時(shí)治療肛隱窩炎和肛乳頭炎，以防止肛周膿腫及肛瘺的形成。
3.及時(shí)治療可引起肛周膿腫的全身性疾病，如克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎及腸結(jié)核等。
4.堅(jiān)持每次排便后坐浴，洗凈肛門，保持肛門部清潔，對(duì)預(yù)防肛周感染有重要意義。
5.如感肛門不適或灼熱感，應(yīng)立即行肛門坐浴并及時(shí)就醫(yī)診治。
肛管直腸周圍膿腫的西醫(yī)治療
1.非手術(shù)治療
(1)全身使用抗生素：主要針對(duì)革蘭陰性桿菌和厭氧菌。一般使用氨基糖苷類和青霉素類加甲硝唑或林可霉素，后二者對(duì)厭氧菌的療效較好。
(2)通便：肛周膿腫時(shí)常伴便秘，通便可減輕排便時(shí)的癥狀。
2.手術(shù)治療 肛周感染除非是早期，否則一般治療難以奏效。因此手術(shù)治療實(shí)際上是治療肛周感染的主要手段。有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)切開對(duì)治療肛周感染并不存在時(shí)機(jī)問題，因?yàn)榍虚_不僅僅可以排出膿液，還可以對(duì)并不完全化膿的化膿性感染有減壓引流作用，有利于炎癥的消除。也有學(xué)者對(duì)時(shí)機(jī)問題作出這樣評(píng)價(jià)，認(rèn)為多半是治療醫(yī)師對(duì)本病診斷不清和手術(shù)切開技術(shù)沒有把握的托詞而已。喻德洪等認(rèn)為所謂時(shí)機(jī)問題實(shí)際上還是存在的，這是因?yàn)椴⒎撬懈刂芨腥疽坏┌l(fā)生就需手術(shù)切開，這里還有個(gè)體化問題。以下幾點(diǎn)可作為手術(shù)切開時(shí)的參考：①感染癥狀持續(xù)2～3天經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)或進(jìn)一步加重，此時(shí)膿腫往往已開始形成，即使無波動(dòng)感也應(yīng)考慮切開;②經(jīng)穿刺抽出膿液者;③感染處有波動(dòng)感者;④深部膿腫B超或CT提示有液化者。
手術(shù)切開的原則是排出膿液，清除壞死組織，保持引流通暢。不同部位的膿腫，其手術(shù)操作不盡相同。
(1)肛周皮下膿腫：切開方式有2種，可在局部麻醉下進(jìn)行。①單純膿腫，做放射狀切口，排出膿液，沖洗膿腔，示指伸入膿腔分離間隙，最后放置碘仿或凡士林紗布條作引流;②膿腫與肛隱窩相通，膿腫切開后應(yīng)用探針仔細(xì)尋找內(nèi)口，敞開引流，如內(nèi)口較深可同時(shí)行掛線治療。
(2)坐骨直腸窩膿腫：手術(shù)一般在骶麻下進(jìn)行，穿刺抽得膿液后，距肛門約2.5cm作一前后方向的切口，切口要求有足夠的長(zhǎng)度，伸入示指分離膿腔間隔，置油紗布條引流。
(3)骨盆直腸間隙膿腫：手術(shù)切口如同坐骨直腸窩膿腫，術(shù)者用彎血管鉗經(jīng)坐骨直腸間隙穿過肛提肌進(jìn)入膿腔，手指分開肛提肌纖維，膿腔內(nèi)置入膠管引流。也可采用直腸內(nèi)徑路，用窺器顯露膿腫部腸壁并切開，置入蕈狀導(dǎo)尿管。術(shù)后用抗生素液沖洗膿腔，3～5天后拔除引流管。
肛管直腸周圍膿腫的治療在于早期切開引流，這是控制感染及減少肛瘺形成的關(guān)鍵。術(shù)中注意：①定位要準(zhǔn)確：一般在膿腫切開引流前應(yīng)先穿刺，抽出膿液后，再行切開引流。②切口：淺部膿腫行放射狀切口，深部膿腫行直切口，避免損傷括約肌。③引流要徹底：切開膿腫后要用手指去探查膿腔，分開膿腫內(nèi)的纖維間隔，以利引流。④預(yù)防肛瘺形成：術(shù)中應(yīng)仔細(xì)尋找有無內(nèi)口，即原發(fā)性肛隱窩，若能同時(shí)切開，?？煞乐垢丿浶纬?，但此方法應(yīng)限于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行。⑤術(shù)中應(yīng)行膿液培養(yǎng)，協(xié)助判斷有無肛瘺，若為白色葡萄球菌，肛瘺機(jī)會(huì)極少，若為大腸埃希桿菌及混合感染，則肛瘺機(jī)會(huì)多。對(duì)復(fù)雜的肛周化膿性疾病，臨床無法明確的膿腫，可用肛管超聲(AUS)檢查，有助于確定膿腫和瘺與括約肌的解剖關(guān)系，偶爾還能識(shí)別內(nèi)口。Ferguson醫(yī)院(1987～1990)對(duì)24例術(shù)前診斷為直腸周圍膿腫和瘺者，術(shù)中采用AUS檢查，采用的儀器為焦距2～5cm的7MHz的肛內(nèi)超聲儀。24例中術(shù)中發(fā)現(xiàn)19例直腸周圍膿腫，其中12例(63%)AUS提供了膿腔與括約肌之間的關(guān)系，都經(jīng)手術(shù)證實(shí)。5例AUS未發(fā)現(xiàn)有膿腫，其后在麻醉下檢查也未發(fā)現(xiàn)。說明AUS對(duì)復(fù)雜的肛周感染，提供了重要的輔助手段。
(4)直腸后膿腫：切開引流與坐骨直腸窩膿腫基本相同，但其切口更偏向后方。經(jīng)皮膚穿刺抽出膿液后，用彎血管鉗經(jīng)切口向直腸后方插入膿腔排凈膿液。沖洗膿腔后置橡皮管或卷煙引流。
(5)高位肌間膿腫：在腰麻或骶麻下，用兩葉張開式肛門鏡顯露膿腫，一般不直接在膿腫處切開引流，以防出血。最好在齒狀線上先找到內(nèi)口，然后自內(nèi)口處插入一有槽探針，向上約2～2.5cm，自黏膜外穿出;再用另一細(xì)探針，一端先系緊兩根粗絲線，沿有槽探針處進(jìn)入，用該絲線將兩側(cè)的黏膜及肌層結(jié)扎，這可致組織壞死。約4～5天膿腫完全開放。若內(nèi)口未找到，則在膿腫下端黏膜處作一小的刺傷，然后用上法切開。若膿腫已破裂，開口能容納一指尖，常已達(dá)到引流目的，若開口小則需擴(kuò)大引流。
肛管直腸周圍膿腫的護(hù)理
發(fā)病機(jī)制
1.病理 肛管直腸周圍感染可分為3個(gè)階段：①肛腺感染階段;②肛管直腸周圍膿腫階段;③肛瘺形成階段。
肛腺感染后在內(nèi)外括約肌之間生成膿腫，然后沿聯(lián)合纖維向各方面蔓延，發(fā)生各類膿腫。向下達(dá)肛周皮下形成肛周皮下膿腫;向內(nèi)至肛管皮下組織內(nèi)形成膿腫或破潰;向外穿過外括約肌至坐骨直腸窩形成坐骨直腸窩膿腫，有時(shí)繼續(xù)向上穿過肛提肌形成骨盆直腸間隙膿腫。膿腫可圍繞肛管及直腸的下部由一側(cè)蔓延到另一側(cè)形成馬蹄形膿腫。
2.分類
(1)按感染病菌分類：①非特異性肛周膿腫：由大腸埃希桿菌、厭氧菌等混合感染引起;②特異性感染：臨床較為少見，以結(jié)核性膿腫為主。
(2)按膿腫部位分類：①肛提肌下膿腫(低位膿腫)：包括肛周皮下膿腫、坐骨直腸間隙膿腫、低位馬蹄形膿腫等;②肛提肌上膿腫(高位膿腫)：包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫和高位馬蹄形膿腫等。
(3)按膿腫的最后結(jié)局分類： Eisenhammer(1978)將肛管直腸周圍膿腫分成瘺管性膿腫及非瘺管性膿腫2大類。①非瘺管性膿腫：凡與肛竇、肛腺無關(guān)，最終不殘留肛瘺者，均屬非瘺管性膿腫;②瘺管性膿腫：即為經(jīng)肛竇、肛腺感染而致，最后遺留肛瘺者。
肛管直腸周圍膿腫吃什么好？
一、肛管直腸周圍膿腫食療方(下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢醫(yī)生)
【花生赤豆棗蒜湯】
配方： 帶衣花生米90克，赤小豆、紅棗各60克;大蒜30克。
制法： 以上諸物加水共煮湯。
功效： 益氣養(yǎng)血，除濕解毒。
用法： 早晚分服。
配方： 蚌肉30克，金針菜15克，絲瓜絡(luò)10克。
制法： 以上三物，加水適量煎湯，加鹽調(diào)味。
功效： 益氣養(yǎng)陰，清熱通絡(luò)。
用法： 飲湯吃肉，每日1次，連用10日。
【魚腥豆帶湯】
制法： 以上三味加水煎湯，去魚腥草，加白糖適量調(diào)味。
功效： 清熱解毒。
用法： 飲湯食豆和海帶。每日1次，連服7日。
【綠豆百合薏米粥】
配方： 薏米50克，綠豆25克，鮮百合100克。
制法： 將百合掰成瓣，去內(nèi)膜，綠豆、薏米加水煮至五成熟后加入百合，用文火熬粥，加白糖調(diào)味。
功效： 養(yǎng)陰清熱，除濕解毒。
用法： 每日～2次。
【莧菜蕹菜湯】
配方： 馬齒莧、生蕹菜各30克。
制法： 上二味加水煎煮，取汁。
功效： 清熱除濕，涼血解毒。
用法： 飲服，每日1次。
配方： 大棗、土茯苓各30克。
制法： 以上二味加水煎湯。
功效： 清熱解毒涼血。
用法： 飲湯，每日2次。
【荷葉粥】
制法： 將荷葉先煮20分鐘，去渣后放入粳米煮粥。
功效： 清熱泄?jié)帷?/p>
用法： 早晚隨量服食。
二、肛管直腸周圍膿腫吃哪些對(duì)身體好?
1、患者在飲食上應(yīng)以清淡并含有較多纖維素的食品為宜，如菠菜、芹菜、冬瓜、絲瓜、南瓜、綠豆、黃豆、油菜、黃花菜、木耳、海帶、蘿卜、茭白等。經(jīng)常食用這些菜肴如綠豆芽冷拼香干絲，芹菜炒豆腐干，肉片炒木耳，炒絲瓜等，均有清熱解毒的功效，能緩解肛門局部腫痛、流膿流水等癥狀。
2、選用綠豆粥、芹菜粥、雞蛋面、素菜粥等，有潤(rùn)腸通便作用。
3、水果類如西瓜、蘋果、菠蘿、桶子、梨等;可選綠茶、菊花茶、金銀花茶、綠豆湯等飲料，也能預(yù)防肛門直腸周圍膿腫的形成，緩解肛門直腸周圍膿腫的癥狀。
三、肛管直腸周圍膿腫最好不要吃哪些食物?
①禁忌酒、辣椒、生姜、大蒜、肉桂等，這些均屬辛辣之品，可刺激局部發(fā)炎，加重肛門直腸周圍膿腫的病情。
②服用藥物治療肛門直腸周圍膿腫時(shí)，一些藥物須忌某些飲食。服清熱解毒之劑，應(yīng)忌魚、蝦、羊肉、香菜、韭菜等，包括竹筍、海鮮、狗肉等發(fā)物;服氣血雙補(bǔ)之劑，應(yīng)忌蘿卜、桃子、李子等，否則會(huì)影響療效。
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