細菌性肝膿腫
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常見的肝膿腫有細菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫兩大類。顧名思義，細菌性肝膿腫是指肝膿腫的病因為細菌，最常見是大腸桿菌。主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)腫痛等，細菌性肝膿腫是一種嚴重的疾病，必須早期診斷，盡早治療。
目錄 |
病因學
全身各部化膿性感染，尤其腹腔內(nèi)感染，可通過下述途徑進入肝臟：
①膽道：據(jù)報道，約22～52%細菌性肝膿腫來自膽道炎癥，包括膽石、膽囊炎、膽道蛔蟲、其他原因所致膽管狹窄與阻塞等。
②門靜脈：所有腹腔內(nèi)、胃腸道的感染均可通過門靜脈進入肝臟。過去細菌性肝膿腫最常見來源為化膿性闌尾炎，可占30～50%，近年已被膽道感染所取代。其他還有潰瘍病、憩室炎、潰瘍性結腸炎、大腸癌伴感染、痔核感染等。
③肝動脈：全身性或其他全身各部化膿性疾病，如敗血癥、化膿性骨髓炎、癰癤、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、呼吸道感染等均可通過肝動脈進入肝臟。這種途徑約占細菌性肝膿腫的10%左右。
④鄰近組織器官化膿性炎癥的直接蔓延：包括膽囊、右腎、潰瘍病穿孔、胰腺、膈下膿腫等。
⑤其他尚有創(chuàng)傷、異物等所引起者，亦有來源不明者。膿液培養(yǎng)提示，革蘭氏陰性菌多干革蘭氏陽性菌，常見者為大腸桿菌、鏈球菌和葡萄球菌。其他如副大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌、傷寒桿菌、霉菌等均曾有報道。混合感染多于單一細菌感染。細菌性肝膿腫可多發(fā)或單發(fā)，以多發(fā)常見，但右肝遠多左肝。機體抵抗力減弱也是本病發(fā)病的重要內(nèi)因?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
由于肝臟血供豐富，一旦發(fā)生化膿性感染，可迅速導致明顯的全身癥狀，并在短期內(nèi)明顯加重。臨床常見先有某些先驅化膿性感染，如膽道炎癥、化膿性闌尾炎，繼而寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝迅速腫大、白細胞增高，并伴乏力、納差、惡心、嘔吐重者出現(xiàn)全身膿毒癥狀。肝痛乃較有定位價值的癥狀，大多由于肝臟迅速腫大、肝包膜膨脹，故鈍痛較多，呈持續(xù)性；但亦有表現(xiàn)為脹痛、灼痛、跳痛、甚或絞痛者；如膿腫刺激右膈可出現(xiàn)右肩、背痛。發(fā)熱常為馳張型中等偏高，多伴寒戰(zhàn)出汗但亦有15%左右無發(fā)熱。多發(fā)性膿腫癥狀常明顯重于單個膿腫。重癥病人可出現(xiàn)黃疸。肝膿腫尚可穿破進入鄰近腔隙導致胸腔或肺部感染、膈下膿腫、腹膜炎、盆腔膿腫等。如就診時已出現(xiàn)并發(fā)癥?；煜\斷。右肝上部膿肝出現(xiàn)右側胸腔反應性積液者并不不見。
細菌性肝膿腫體征有：重病容，可有輕度黃疸，肝腫大并有壓痛或叩痛，如膿腫位于上方則示肝上界抬高，或有右側胸腔積液征，肝膿腫部位局部皮膚可有凹陷性水腫，甚或局部隆起?；灴梢姲准毎@著增高，中性比例達90%左右，甚者出現(xiàn)左移。
診斷
- 有菌血癥，敗血癥，膽道感染等病史。
- 突起寒戰(zhàn)，高熱或不規(guī)則熱，出汗，厭食，嘔吐，逐漸消瘦，貧血，乏力等。肝腫大，肝區(qū)叩擊痛，上腹肌緊張明顯，黃疸。
- 血白細胞總數(shù)高達(20～30)×109 /L或更高，中性粒細胞增多，明顯核左移?？捎胸氀?。
- X 線檢查可見右膈升高，活動度減少及右側反應性胸膜炎。
- B超可見肝內(nèi)無回聲區(qū)，或局部彌漫性低回聲，后壁回聲增強，膿腫外壁可光滑或模糊，可以確定膿腫的數(shù)目、大小、位置等。
- 血沉增快。血培養(yǎng)或肝穿刺膿液涂片、培養(yǎng)可找到致病菌。
超聲顯像對肝膿腫的診斷、定位與動態(tài)觀察有重要價值，并可了解膿腫數(shù)。一旦膿腫形成，出現(xiàn)液化，超聲常示邊界不清的液性占位。但尚未液化的膿腫與小于2cm者超聲難以一次確診，而有待多次復測。
診斷一般并不困難，凡有化膿性疾病者，突然出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛伴叩壓痛，肝腫大，白細胞增高提示細菌性感染者，應考慮細菌性肝膿腫。如超聲示邊界不清的液性占位，診斷已可成立。如超聲導引下經(jīng)皮肝穿刺獲得膿液則可確診，膿液尚可培養(yǎng)以指導治療。
鑒別診斷
①阿米巴性肝膿腫：常有阿米巴痢疾史；起病較慢，病程較長，病情較輕，少見明顯毒血癥；膿液似巧克力，一般無細菌，但?？梢?a href="/w/%E9%98%BF%E7%B1%B3%E5%B7%B4" title="阿米巴">阿米巴滋養(yǎng)體；大便亦可查出阿米巴滋養(yǎng)體；抗阿米巴治療有效。
②右膈下膿瘍：常有潰瘍病穿孔、闌尾穿孔等腹膜炎史，或腹部手術后，通常全身癥狀略輕于細菌性肝膿腫，仔細的超聲顯像當不難鑒別肝內(nèi)抑或肝外膿腫。
③肝內(nèi)膽管結石合并感染：頗難鑒別，但通常臨床癥狀較輕，超聲檢查常有助于肝內(nèi)結石的診斷。
④伴癌性高熱的肝癌：早期細菌性肝膿腫尚未完全液化者有時需與伴癌性高熱的肝癌作鑒別，而伴癌性高熱的肝癌有癌壞死液化者又需與單個細菌性肝膿腫鑒別。通常肝癌引起癌熱多無寒戰(zhàn)，肝局部多無明顯炎癥表現(xiàn)（如凹陷水腫、明顯壓痛），白細胞值雖可增高但中性不顯著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（AFP）高于正常值；超聲可見有明顯邊界、有包膜的實質性占位；其他定位診斷方法亦有助鑒別。右下肺炎亦可出現(xiàn)與肝膿腫相似癥狀，但通過胸部X線與肝超聲檢查不難鑒別。
治療措施
根據(jù)研究材料顯示，細菌性肝膿腫經(jīng)各種方法治療的死亡率約為：單純抗菌藥物治療者20%左右，抗菌藥物合并穿刺抽膿或切開引流者15%左右。但多發(fā)膿腫死亡率顯著高于單個膿腫。
本病應視為全身性病變加以治療，其要點：
- 結合原發(fā)感染灶的分析，選用合適抗菌藥物，獲細菌培養(yǎng)結果后加以調(diào)整。
- 十分重視全身性支持療法。
- 適當配合中藥治療。
- 對已液化成熟的膿腫，小而多發(fā)者宜單純藥物治療，單個較大或其中有較大的膿腫者，可在超聲指引下反復穿刺抽膿，膿腔內(nèi)注入抗菌藥物?；蚪?jīng)皮穿刺置入導管作引流。
- 在目前已有較好的抗菌藥物與較準確的超聲定位條件下，外科切開引流術已較少用。但對全身毒性癥狀嚴重、膿腫較大且有穿破危險者，或鄰近多個膿腫而穿刺不能達到充分引流者，或藥物治療未能控制其迅速發(fā)展者，可酌情作切開引流。
- 原發(fā)化膿灶的相應治療。
抗菌藥物可首先針對大腸桿菌、鏈球菌與葡萄球菌，待細菌培養(yǎng)有結果后再選用合適藥物。通常可供選用的抗菌物有氨基糖甙類藥物、先鋒霉素、林可霉素、卡那霉素、氨芐青霉素、羧芐青霉素、滅滴靈等。全身性支持必要時可小量多次輸血。中藥治療宜辨證論治，對重癥者宜清熱解毒與扶正兼顧。
超聲指引下穿刺抽膿關鍵在于準確定位，穿刺點應避免進入胸腔，穿刺針粗細適度；有時可經(jīng)皮穿置入硅膠管或塑料管作持續(xù)引流。
切開引流目前多經(jīng)腹進行，通常取右肋緣下斜切口，在嚴密保護腹腔與臟器條件下切開膿腔，迅速吸凈膿液，以有側孔的乳膠管作引流，有時可將一小塑料管扎附于膠管，以便術后由此注入抗菌藥物。對右肝后方膿肝，亦可經(jīng)腹膜外途徑作切開引流，通常由右側第十二肋床切口進入，在腹膜外以手指經(jīng)右腎上極的腹膜后間隙進入膿腔，此法目前已少用。慢性局限性肝膿瘍久治愈亦可手術切除。
參看
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