婦產(chǎn)科學(xué)/宮外孕
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凡孕卵在子宮腔以外的任何部位著床者，統(tǒng)稱為異位妊娠，習(xí)稱為宮外孕。根據(jù)著床部位不同，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見(jiàn)。約占90%以上。故本節(jié)以輸卵管妊娠為代表進(jìn)行講述。
輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥之一，當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂急性發(fā)作時(shí)，可引起腹腔內(nèi)嚴(yán)重出血，如不及時(shí)診斷、積極搶救，可危及生命。
輸卵管妊娠的發(fā)病部位以壺腹部最多，約占55～60%；其次為峽部，占20～25%；再次為傘端，占17%；間質(zhì)部妊娠最少，僅占2～4%（圖87）。
圖87 不同部位的宮外孕示意圖
A 壺腹部 B 間質(zhì)部 C 峽部 D 傘部 E 卵巢 F 闊韌帶 G 宮頸
一、病因
（一）慢性輸卵管炎
慢性輸卵管炎可使輸卵管粘膜皺襞粘連，導(dǎo)致管腔狹窄，粘膜破壞，上皮纖毛缺失，輸卵管周圍粘連，管形扭曲，以上情況影響孕卵在輸卵管的正常運(yùn)行和通過(guò)，是造成輸卵管妊娠的主要原因。
（二）輸卵管發(fā)育或功能異?！?a href="/w/%E8%BE%93%E5%8D%B5%E7%AE%A1%E5%8F%91%E8%82%B2%E5%BC%82%E5%B8%B8" title="輸卵管發(fā)育異常">輸卵管發(fā)育異常如輸卵管過(guò)長(zhǎng)、肌層發(fā)育不良、粘膜纖毛缺如、雙管輸卵管、額外傘部等，均可成為輸卵管妊娠的原因。
輸卵管的生理功能復(fù)雜，輸卵管壁的蠕動(dòng)、纖毛活動(dòng)以及上皮細(xì)胞的分泌均受雌、孕激素的調(diào)節(jié)，如兩種激素之間平衡失調(diào)，將會(huì)影響孕卵的運(yùn)送而發(fā)生輸卵管妊娠。
（三）輸卵管手術(shù)后 輸卵管絕育術(shù)不論采用結(jié)扎、電凝或環(huán)套法，如形成輸卵管瘺管或再通，均有導(dǎo)致輸卵管妊娠的可能。輸卵管絕育后復(fù)通術(shù)或輸卵管成形術(shù)，亦可因疤痕使管腔狹窄、通暢不良而致病。
（四）盆腔子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜異位癥引起的輸卵管妊娠主要由于機(jī)械因素所致。此外，異位于盆腔的子宮內(nèi)膜，對(duì)孕卵可能有趨化作用，促使其在宮腔外著床。
二、病理
（一）輸卵管妊娠的結(jié)局 輸卵管妊娠時(shí)，孕卵的種植與宮內(nèi)妊娠時(shí)有所不同。由于輸卵管粘膜不能形成完整的蛻膜層，以致抵御絨毛的侵蝕能力減弱，孕卵遂直接侵蝕輸卵管肌層，絨毛侵及肌壁微血管，引起局部出血，進(jìn)而由蛻膜細(xì)胞、肌纖維及結(jié)締組織形成包膜。輸卵管的管壁薄弱、管腔狹小，不能適應(yīng)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，當(dāng)輸卵管膨大到一定程度，可能發(fā)生下列后果：
1．輸卵管妊娠流產(chǎn) 孕卵如種植于輸卵管粘膜皺襞內(nèi)（圖88），發(fā)育中的胚囊易向管腔膨出，終至突破包膜而出血，胚囊也可與管壁分離而出血，結(jié)果如整個(gè)胚囊剝離，落入管腔，并經(jīng)輸卵管逆蠕動(dòng)排至腹腔，即形成輸卵管完全流產(chǎn)，腹腔內(nèi)出血一般不多。如胚囊剝離不完整，尚有部分絨毛附著于管壁，則為輸卵管不全流產(chǎn)。此時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)侵蝕輸卵管壁，使之反復(fù)出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫。由于輸卵管肌壁薄、收縮力差，開(kāi)放的血管不易止血，血液積聚在子宮直腸陷凹，形成盆腔血腫，甚或流向腹腔。
圖88 輸卵管妊娠流產(chǎn)
2．輸卵管妊娠破裂 孕卵如種植于輸卵管粘膜皺襞間，胚囊生長(zhǎng)時(shí)易向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，最后穿通漿膜，造成輸卵管妊娠破裂（圖89）。輸卵管肌層比粘膜處血管豐富而粗大，因此輸卵管妊娠破裂所致的出血遠(yuǎn)較輸卵管妊娠流產(chǎn)時(shí)為劇。如在短時(shí)間內(nèi)大量出血，患者迅即陷入休克；如為反復(fù)出血，則腹腔中積血形成血腫，周圍由大網(wǎng)膜、腸管包繞，日久后血腫可逐漸機(jī)化吸收，亦可繼發(fā)感染化膿。
壺腹部妊娠，以上兩種結(jié)局均可發(fā)生，但以輸卵管妊娠流產(chǎn)為多。壺腹部管腔較大，一般在妊娠8～12周發(fā)病。
峽部妊娠時(shí)，因管腔狹小往往發(fā)生輸卵管破裂，且發(fā)病時(shí)間甚早，在妊娠6周左右。
間質(zhì)部妊娠雖少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重，其結(jié)局幾乎全為輸卵管妊娠破裂。輸卵管間質(zhì)部為通入子宮角的肌壁內(nèi)部分，管腔周圍肌層較厚，故破裂時(shí)間最晚，約在妊娠4個(gè)月時(shí)發(fā)病。間質(zhì)部為子宮血管和卵巢血管匯集區(qū)，血運(yùn)豐富，該部位破裂時(shí)癥狀極為嚴(yán)重，往往在極短時(shí)間內(nèi)發(fā)生致命性腹腔內(nèi)出血（圖90）。
圖89 輸卵管妊娠破裂
圖90 輸卵管間質(zhì)部妊娠
3．繼發(fā)性腹腔妊娠 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂發(fā)生后，隨血液排至腹腔中的胚胎，絕大多數(shù)迅速死亡而被吸收。偶爾胚胎存活，絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營(yíng)養(yǎng)，胚胎在腹腔中繼續(xù)生長(zhǎng)，可發(fā)展為繼發(fā)性腹腔妊娠。如破裂口在闊韌帶內(nèi)，可形成闊韌帶妊娠。
（二）子宮的變化 輸卵管妊娠具有與宮內(nèi)妊娠時(shí)相同的內(nèi)分泌變化，滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的hCG維持黃體生長(zhǎng)，使甾體激素分泌增加，子宮增大軟變，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。若胚胎死亡，蛻膜退行性變，可排出三角形蛻膜管型，如將排出的蛻膜置于清水中，肉眼見(jiàn)不到漂浮的絨毛，鏡檢也無(wú)滋養(yǎng)細(xì)胞。內(nèi)膜表現(xiàn)出增生期變化，有時(shí)可見(jiàn)Arias-stella（A-S）反應(yīng)。
輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與孕卵在輸卵管的著床部位、有無(wú)流產(chǎn)或破裂、腹腔內(nèi)血量多少及發(fā)病時(shí)間有關(guān)。
輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，癥狀和體征均不明顯，除短期停經(jīng)及妊娠表現(xiàn)外，有時(shí)出現(xiàn)一側(cè)下腹脹痛。檢查時(shí)輸卵管正?；蛴心[大。
輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，根據(jù)病情急緩一般分為急性和陳舊性兩種類型。
（一）急性宮外孕
1．癥狀
⑴停經(jīng) 除間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)外，大都停經(jīng)6～8周，一般在停經(jīng)后發(fā)生腹痛、陰道出血等癥狀。但20%左右患者主訴并無(wú)停經(jīng)史。
⑵腹痛 為患者就診時(shí)最主要癥狀。腹痛系由輸卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多種因素引起。破裂時(shí)患者突感一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，常伴惡心嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，表現(xiàn)為下腹局部疼痛；血液積聚在子宮直腸陷凹時(shí)，肛門(mén)有墜脹感；出血量過(guò)多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹擴(kuò)散；血液刺激膈肌時(shí)，可引起肩胛放射性疼痛。
⑶陰道出血 胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道出血，色深褐，量少，一般不超過(guò)月經(jīng)量，但淋漓不凈。
⑷暈厥與休克 由于腹腔內(nèi)急性出血，可引起血容量減少及劇烈腹痛，輕者常有暈厥，重者出現(xiàn)休克，其嚴(yán)重程度與腹腔內(nèi)出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，癥狀出現(xiàn)越迅速越嚴(yán)重，但與陰道出血量不成正比。
2．體征
⑴一般情況 腹腔內(nèi)出血較多時(shí)，呈急性貧血外貌。大量出血時(shí)則有面色蒼白、四肢濕冷、脈搏快而細(xì)弱及血壓下降等休克癥狀。體溫一般正常，休克時(shí)略低，腹腔內(nèi)血液吸收時(shí)可稍升高，但不超過(guò)38℃。
⑵腹部檢查 下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為劇，但腹肌緊張較腹膜炎時(shí)之板狀腹為輕，出血較多時(shí)叩診有移動(dòng)性濁音，歷時(shí)較長(zhǎng)后形成血凝塊，下腹可觸及軟性肺塊，反復(fù)出血使腫塊增大變硬。
⑶盆腔檢查 陰道后穹窿飽滿，觸痛。宮頸有明顯舉痛，將宮頸輕輕上抬或向左右搖動(dòng)時(shí)，即可引起劇烈疼痛，子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)，子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或后方可觸及腫塊，質(zhì)似濕面粉團(tuán)，連界不清楚，觸痛明顯，間質(zhì)部妊娠與其他部位輸卵管妊娠表現(xiàn)不同，子宮大小與停經(jīng)月份基本符合，但子宮輪廓不相對(duì)稱，患側(cè)宮角部突出，破裂所致的征象極象妊娠子宮破裂。
（二）陳舊性宮外孕 指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后病程長(zhǎng)，經(jīng)反復(fù)內(nèi)出血病情漸趨穩(wěn)定。此時(shí)胚胎死亡，絨毛退化，內(nèi)出血停止，腹痛有所減輕，但所形成的血腫逐漸機(jī)化變硬，且與周圍組織及器官粘連。陳舊性宮外孕患者可詢及停經(jīng)后反復(fù)內(nèi)出血發(fā)作史，其臨床特點(diǎn)為陰道不規(guī)則出血、陣發(fā)性腹痛、附件腫塊及低熱。低熱為腹腔內(nèi)血液吸收過(guò)程引起，如合并繼發(fā)感染，則表現(xiàn)為高熱。聯(lián)
四、診斷
急性宮外孕癥狀、休征典型，多數(shù)病人能及時(shí)作出診斷，診斷有困難時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要的輔助檢查。
（一）后穹窿穿刺 由于腹腔內(nèi)血液最易積聚在子宮直腸陷凹，即使血量不多，也能經(jīng)后穹窿穿刺吸出。用18號(hào)長(zhǎng)針自陰道后穹窿刺入子宮直腸陷凹，抽出暗紅色不凝血為陽(yáng)性結(jié)果，說(shuō)明有腹腔內(nèi)積血存在（圖91）。
圖91 陰道后穹窿穿刺
（二）妊娠試驗(yàn) 胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞具有活力時(shí)，合體細(xì)胞分泌hCG，妊娠試驗(yàn)可呈陽(yáng)性。由于異位妊娠患者體內(nèi)的hCG水平較正常妊娠時(shí)為低，故一般的hCG測(cè)定方法，陽(yáng)性率較低，須采用更為敏感的β－h(huán)Cg 放射免疫法或單克隆抗體酶標(biāo)法進(jìn)行檢測(cè)。
（三）超聲診斷 早期輸卵管妊娠時(shí)，B超顯象可見(jiàn)子宮增大，但宮腔空虛，宮旁有一低回聲區(qū)。此種圖象并非輸卵管妊娠的聲象特征，需排除早期宮內(nèi)妊娠伴有妊娠黃體的可能。用超聲檢測(cè)妊娠囊和胎心搏動(dòng)對(duì)診斷異位妊娠十分重要，如妊娠位于宮外，即可診斷為宮外妊娠；妊娠囊位于宮內(nèi)，則多可排除宮外妊娠。B超早期診斷間質(zhì)部妊娠有重要臨床意義，可顯示一側(cè)子宮角突出，局部肌層增厚，內(nèi)有明顯的妊娠囊。
（四）腹腔鏡檢查 有條件及必要時(shí)可采用腹腔鏡檢查。
（五）子宮內(nèi)膜病理檢查 診斷性刮宮僅適用于陰道出血較多的患者，目的是排除宮內(nèi)妊娠。宮腔排出物應(yīng)常規(guī)送病理檢查，切片中如見(jiàn)到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠，如僅見(jiàn)蛻膜而無(wú)絨毛，雖應(yīng)考慮為異位妊娠，但不能確診。
五、鑒別診斷
輸卵管妊娠應(yīng)與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別，見(jiàn)附表。
六、治療
（一）手術(shù)治療 輸卵管妊娠的治療原則以手術(shù)治療為主。一般在確診后即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方式一般采用全輸卵管切除術(shù)。有絕育要求者可同時(shí)結(jié)扎對(duì)側(cè)輸卵管。對(duì)有生育要求的年輕婦女，如對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變，可行保守性手術(shù)，以保留輸卵管及其功能。根據(jù)患者全身情況、孕卵著床部位及輸卵管病變程度選擇術(shù)式，如傘端妊娠時(shí)行孕卵壓出術(shù)，壺腹部妊娠行切開(kāi)術(shù)取出孕卵，峽部妊娠可行病灶切除及斷端吻合術(shù)，采用顯微外科技術(shù)可提高妊娠率。輸卵管間質(zhì)部妊娠的處理，可根據(jù)病變情況行患側(cè)子宮角切除或全子宮切除術(shù)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外開(kāi)展腹腔鏡診斷和治療輸卵管妊娠。
異位妊娠的鑒別診斷
| 輸卵管妊娠 | 流產(chǎn) | 急性輸卵管炎 | 急性闌尾炎 | 黃體破裂 | 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) | |
| 停經(jīng) | 多有 | 有 | 無(wú) | 無(wú) | 多無(wú) | 無(wú) |
| 腹痛 | 突然撕裂樣劇痛,自下腹一側(cè)開(kāi)始向全腹擴(kuò)散 | 下腹中央陣發(fā)性墜痛 | 兩下腹持續(xù)性疼痛 | 持續(xù)性疼痛,從上腹部開(kāi)始經(jīng)臍周轉(zhuǎn)至右下腹 | 下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛 | 下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛 |
| 陰道出血 | 量少，暗紅色，可有蛻膜組織或管型排出 | 先量少，后無(wú)增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出 | 無(wú) | 無(wú) | 無(wú)或有如月經(jīng)量出血 | 無(wú) |
| 休克 | 多有 | 無(wú) | 無(wú) | 無(wú) | 無(wú)或有輕度休克 | 無(wú) |
| 體溫 | 正常，有時(shí)稍高 | 正常 | 升高 | 升高 | 正常 | 稍高 |
| 盆腔檢查 | 舉宮頸時(shí)一側(cè)下腹疼痛，宮旁或子宮直腸陷凹有腫塊 | 宮口稍開(kāi),子宮增大變軟 | 舉宮頸時(shí)兩側(cè)下腹疼痛,僅在輸卵管積液時(shí)觸及腫塊 | 無(wú)腫塊,直腸指檢右側(cè)高位壓痛 | 無(wú)腫塊一側(cè)附件壓痛 | 宮頸舉痛，卵巢腫塊邊緣清晰，蒂部觸痛明顯 |
| 白細(xì)胞計(jì)數(shù) | 正?；蛏愿?/td> | 正常 | 增高 | 增高 | 正?；蛏愿?/td> | 稍高 |
| 白紅蛋白 | 下降 | 正常 | 正常 | 正常 | 下降 | 正常 |
| 后穹窿穿刺 | 可抽出不凝血液 | 陰性 | 可抽出滲出液或膿液 | 陰性 | 可抽出血液 | 陰性 |
| 妊娠試驗(yàn) | 多為陽(yáng)性 | 多為陽(yáng)性 | 陰性 | 陰性 | 陰性 | 陰性 |
| 超聲顯象 | 一側(cè)附件低回聲區(qū)，其內(nèi)或有妊娠囊 | 宮內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊 | 兩側(cè)附件低回聲區(qū) | 子宮附件區(qū)無(wú)異常圖象 | 一側(cè)附件低回聲區(qū) | 一側(cè)附件低回聲區(qū)，邊緣清晰，有條索狀蒂 |
自體輸血是搶救急性宮外孕的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情況下更為重要?；厥崭骨粌?nèi)血液必須符合以下條件：妊娠< 12周，胎膜未破，出血時(shí)間 <24小時(shí)，血液未受污染，鏡下紅細(xì)胞破裂率< 30%。
（二）藥物治療 中醫(yī)治療仍是我國(guó)目前治療輸卵管妊娠手段之一。優(yōu)點(diǎn)是免除了手術(shù)創(chuàng)傷，保留患側(cè)輸卵管，還可治療并存的炎癥及粘連，從而恢復(fù)輸卵管功能，中醫(yī)根據(jù)八綱辨證論治，本病屬于瘀阻下腹，不通則痛的實(shí)征，故以活血祛瘀、消止血為治則。主方為丹參、赤芍、桃仁，再隨癥加減。急性出血型加用獨(dú)參湯或參附湯；血腫包塊型則加用三棱、莪術(shù)。中西醫(yī)結(jié)合治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，凡間質(zhì)部妊娠、嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血、保守治療效果不佳或胚胎繼續(xù)生長(zhǎng)者均應(yīng)及早手術(shù)。
目前有用氨甲喋呤、5-氟脲嘧啶治療早期宮外孕。
參考
 流產(chǎn) | 妊娠高血壓綜合征  |
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