十二指腸瘺
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十二指腸瘺是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，它引起一系列全身和局部病理生理紊亂，處理上十分棘手。至今病死率仍高達(dá)25%以上 。
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十二指腸瘺的病因
一、病因：
引起腸瘺最常見原因，醫(yī)源性約占80%，其次是創(chuàng)傷，包括開放性 和閉合性損傷約占10%，再者腫瘤、結(jié)核、Crohn病及放射性等病理因素約低于10% 。十二指腸瘺分內(nèi)瘺和外瘺，外瘺又可分為殘端瘺和側(cè)壁瘺，臨床上常見的B-Ⅱ式胃切除術(shù)后十二指腸殘端瘺尤為重要。
致病的有關(guān)因素有 :①十二指腸嚴(yán)重瘢痕使殘端閉合不完善。②十二指腸殘端游離過長或縫合過密或結(jié)扎過緊而導(dǎo)致組織壞死。③十二指腸床周圍積留血凝塊或炎性滲出物可誘發(fā)感染 而影響愈合。④輸入袢急性梗阻引起十二指腸端爆裂。 ⑤營養(yǎng)不良，低蛋白血癥同樣是影響殘端愈合的重要因素。
二、發(fā)病機(jī)制：
異常通道底部為膽囊黏膜，頸部為十二指腸腺體上方0.5cm可見膽囊腺體與十二指腸腺體相移行證實(shí)為先天性異常。王元和譚衛(wèi)林(1988)報(bào)道2例手術(shù)證實(shí)的先天性十二指腸結(jié)腸瘺均為成年女性。內(nèi)瘺瘺管都發(fā)生在十二指腸第三部與橫結(jié)腸之間。鑒于消化系統(tǒng)發(fā)生的胚胎學(xué)研究，十二指腸后1/3與橫結(jié)腸前2/3同屬中腸演化而來。因此從胚胎發(fā)生學(xué)的角度來分析，如果中腸在胚胎發(fā)育過程中發(fā)生異常，則形成這類疾病是完全有可能的。
十二指腸瘺的癥狀
十二指腸瘺發(fā)生以后，病人是否出現(xiàn)癥狀，應(yīng)視與十二指腸相通的不同的空腔臟器而異。與十二指腸相交通的器官不同，內(nèi)瘺給機(jī)體帶來的后果亦不同，由此產(chǎn)生的癥狀常因被損害的器官的不同而差異較大，如十二指腸膽道瘺是以膽道感染為主要病變，故臨床以肝臟損害癥狀為主;而十二指腸結(jié)腸瘺則以腹瀉、嘔吐、營養(yǎng)不良等消化道癥狀為主。
十二指腸內(nèi)瘺是指在十二指腸與腹腔內(nèi)的其他空腔臟器之間形成的病理性通道，開口分別位于十二指腸及相應(yīng)空腔臟器。
1.胃十二指腸瘺 對機(jī)體的生理功能干擾不大，一般多無明顯癥狀，絕大部分病人都因長期嚴(yán)重的潰瘍癥狀而掩蓋了瘺的臨床表現(xiàn);少數(shù)病人偶爾發(fā)生胃輸出道梗阻。
2.十二指腸膽囊瘺 癥狀頗似膽囊炎，如噯氣、惡心嘔吐、厭食油類、消化不良，有時有寒戰(zhàn)高熱、腹痛，出現(xiàn)黃疸而酷似膽管炎、膽石癥的表現(xiàn)。有時表現(xiàn)為十二指腸梗阻，也有因膽石下行到腸腔狹窄的末端回腸或回盲瓣處而發(fā)生梗阻，表現(xiàn)為急性機(jī)械性腸梗阻癥狀，如為癌癥引起，則多屬晚期，其癥狀較重，且很快出現(xiàn)惡病質(zhì)。
3.十二指腸膽總管瘺 通常只出現(xiàn)潰瘍病的癥狀，有少數(shù)可發(fā)生急性化膿性膽管炎而急診入院。
4.十二指腸胰腺瘺 十二指腸胰腺瘺發(fā)生之前常先有胰腺膿腫或胰腺囊腫的癥狀，故可能追問出有上腹部腫塊的病史。其次，多數(shù)有嚴(yán)重的消化道出血癥狀。
5.十二指腸結(jié)腸瘺 良性十二指腸結(jié)腸瘺常有上腹部疼痛、體重減輕、乏力、胃納增大，大便含有未消化的食物或嚴(yán)重的水瀉。有的病人伴有嘔吐，可聞到嘔吐物中的糞臭。結(jié)合既往病史有診斷意義。內(nèi)瘺發(fā)生的時間，據(jù)統(tǒng)計(jì)從1周到32周不等，多數(shù)(70%以上)病人至少在內(nèi)瘺發(fā)生3個月才被確診而手術(shù)。內(nèi)瘺存在時間愈長，癥狀就愈突然，后果也愈嚴(yán)重。
6.十二指腸腎盂(輸尿管)瘺 臨床上可先發(fā)現(xiàn)有腎周圍膿腫，即病側(cè)腰痛，局部有腫塊。疼痛向大腿或睪丸放射，腰大肌刺激征陽性。以后尿液可有氣泡，或者尿液混濁，或有食物殘?jiān)?，以?a href="/w/%E5%B0%BF%E9%A2%91" title="尿頻">尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。
十二指腸外瘺(external duodenal fistula)是一種十分常見的腸外瘺，也是上腹部手術(shù)和腹部外傷后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。
①近期有胃十二指腸或十二指腸附近的腹部手術(shù)，或上腹部外傷。
②有明確的腹腔或腹膜后感染癥狀，如腹痛、腹部壓痛與反跳痛和發(fā)熱與白細(xì)胞升高。
③有時可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。
④腹腔穿刺抽出黃色或草綠色的腸液。
⑤腹腔引流管內(nèi)引流出腸液，或發(fā)現(xiàn)剛剛進(jìn)食的食物殘?jiān)?/p>
⑥病人口服亞甲藍(lán)溶液、甲紫溶液和骨碳粉，可經(jīng)腹腔引流排出。
二、檢查：
十二指腸內(nèi)瘺診斷的確定常需要借助影像學(xué)檢查，如X線檢查、彩超或B超、CT、MRI、ERCP等，能提供直接的或間接的影像學(xué)診斷依據(jù)，或內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃腸道異常通道的開口等即可明確診斷。
十二指腸瘺的診斷
十二指腸瘺的檢查化驗(yàn)
可行以下檢查以明確診斷：
實(shí)驗(yàn)室檢查： 選擇做血、尿、便、常規(guī)生化及電解質(zhì)檢查。
其它輔助檢查：
(1)腹部透視和腹部平片：有時可見膽囊內(nèi)積氣健康搜索，是診斷十二指腸內(nèi)瘺的間接依據(jù)但要與產(chǎn)氣桿菌引起的氣性膽囊炎相鑒別。十二指腸腎盂(輸尿管)瘺時，腹部平片可見腎區(qū)有空氣陰影和不透X線的結(jié)石(占25%～50%)。
(2)消化道鋇劑造影：消化道鋇劑造影能提供內(nèi)瘺存在的直接依據(jù)，可顯示十二指腸內(nèi)瘺瘺管的大小、走行方向、有無岔道及多發(fā)瘺。
①上消化道鋇劑造影：可見影像有：A.胃十二指腸瘺，胃幽門管畸形及與其平行的幽門管瘺管。B.十二指腸膽囊瘺，膽囊或膽道有鋇劑和(或)氣體，瘺管口有黏膜征象。以前者更具診斷意義此外，膽囊造瘺時不顯影也為間接證據(jù)之一。C.十二指腸結(jié)腸瘺，結(jié)腸有鋇劑充盈。D.十二指腸胰腺瘺，鋇劑進(jìn)入胰腺區(qū)域。
②下消化道鋇劑灌腸：可發(fā)現(xiàn)鋇劑自結(jié)腸直接進(jìn)入十二指腸或膽道系統(tǒng)，對十二指腸結(jié)腸瘺健康搜索的正確診斷率可達(dá)90%以上做結(jié)腸氣鋇雙重造影，可清楚地顯示瘺管的位置，結(jié)合觀察顯示的黏膜紋，有助于鑒別十二指腸結(jié)腸瘺、空腸結(jié)腸瘺、結(jié)腸胰腺瘺和結(jié)腸腎盂瘺。
(3)靜脈腎盂造影：十二指腸腎盂(輸尿管)瘺病人行此檢查時，因病腎的功能遭到破壞，常不能顯示瘺的位置，但從病腎的病變可提供瘺的診斷線索;并且治療也需要通過造影來了解健腎的功能，所以仍有造影的意義。
2.超聲、CT、MRI檢查 可從不同角度不同部位顯示肝內(nèi)外膽管結(jié)石及消化道病變的部位、范圍及膽管的形態(tài)學(xué)變化，而對十二指腸內(nèi)瘺的診斷只能提供間接的診斷依據(jù)。如膽道積氣、結(jié)腸瘺浸潤十二指腸等
3.ERCP檢查 內(nèi)鏡可直接觀察到十二指腸內(nèi)瘺的瘺口，同時注入造影劑，可顯示瘺管的走行大小等全貌，確診率可達(dá)100%，是十二指腸內(nèi)瘺最可靠的診斷方法。
十二指腸瘺的并發(fā)癥
可發(fā)生以下并發(fā)癥：
1、感染是最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥。
2、合并水電解質(zhì)紊亂。
十二指腸瘺的預(yù)防和治療方法
十二指腸瘺治療十分困難，如何預(yù)防其發(fā)生就顯得更為重要。如對擇期手術(shù)病人，術(shù)前手術(shù)方案的周密設(shè)計(jì)，良好的術(shù)前準(zhǔn)備和細(xì)致的手術(shù)操作等均不容忽視。
十二指腸瘺的西醫(yī)治療
十二指腸外瘺的治療原則是：
①盡快控制腹腔內(nèi)感染，有效引流，防止殘余膿腫形成;②糾正脫水，補(bǔ)充電解質(zhì)，維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;③按不同階段選擇最佳補(bǔ)充營養(yǎng)途徑;④注意瘺口處理，使之成為能被控制的瘺，促進(jìn)自愈;⑤注意對重要臟器的監(jiān)測并維護(hù)其功能;⑥對未能自愈的十二指腸瘺，選擇有利時機(jī)施行手術(shù)治療。
十二指腸內(nèi)瘺的治療分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。
1.非手術(shù)治療 包括糾正水電解質(zhì)紊亂、選用有效足量的抗生素控制感染、積極的靜脈營養(yǎng)支持，必要時可加用生長激素。嚴(yán)密觀察生命體征及腹部情況，如臨床表現(xiàn)不好轉(zhuǎn)，應(yīng)轉(zhuǎn)手術(shù)治療。
2.手術(shù)治療 在輸液(建立兩條輸液通道)、輸血、抗感染等積極抗休克與監(jiān)護(hù)下施行剖腹探查術(shù)。
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