克雷伯氏菌感染
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克雷伯氏菌感染(infection due to Klebsiella)，克雷伯氏菌屬引起的感染?？死撞暇鷮贋?a href="/w/%E8%82%A0%E6%9D%86%E8%8F%8C%E7%A7%91" title="腸桿菌科">腸桿菌科中一類有莢膜的革蘭氏陰性桿菌，本屬中肺炎克雷伯氏菌(又稱肺炎桿菌)、臭鼻克雷伯氏桿菌和鼻硬結(jié)克雷伯氏菌與人類關(guān)系密切。其中尤以肺炎克雷伯氏菌最為重要，其所致疾病占克雷伯氏菌屬感染的95％以上。也有人認為以上三個種均為產(chǎn)氣克雷伯氏菌的生物化學(xué)型。肺炎克雷伯氏菌為呼吸道感染的重要病原體，常引起重癥肺炎，還可引起泌尿道感染、膽道感染、敗血癥和化膿性腦膜炎等嚴重疾病。感染多發(fā)生于住院的衰弱患者。病原體往往從上呼吸道吸入，或通過污染的人工呼吸器、霧化器或各種導(dǎo)管侵入人體，醫(yī)務(wù)人員的雙手在交叉感染中亦起重要作用。肺炎桿菌已成為醫(yī)院內(nèi)感染的重要致病菌之一，在某些國家中占院內(nèi)感染的首位。頭孢菌素和慶大霉素等氨基糖苷類抗生素聯(lián)合應(yīng)用能控制克雷伯氏菌感染。因細菌常對多種抗生素耐藥，故本病預(yù)后較差，病死率高（嚴重病例達50％）。
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病原學(xué)
克雷伯氏菌是德國病理學(xué)家E.弗里德蘭德于1882年首先描述，故舊稱弗里德蘭德氏桿菌。屬腸桿菌科，為革蘭氏染色陰性的粗短桿菌。單個或呈短鏈，不運動，有明顯莢膜?？死撞暇鷮ν饨?a href="/w/%E6%8A%B5%E6%8A%97%E5%8A%9B" title="抵抗力">抵抗力強，對多數(shù)抗生素易產(chǎn)生耐藥性。與腸桿菌科其他細菌一樣，具O抗原和 K抗原（即菌體抗原和莢膜抗原）。在健康人的呼吸道和腸道正常菌叢中、自然界水和谷物中均能分離到克雷伯氏菌。一般情況下克雷伯氏菌不致病，發(fā)病與寄主防御功能缺陷及誘發(fā)因素有關(guān)。增加易感性的因素有：①各種降低免疫功能的慢性病，如慢性支氣管炎、肝硬變、糖尿病和惡性腫瘤等。②腎上腺皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑的應(yīng)用。③廣譜抗生素的使用致正常菌群變化。④各種器械操作和創(chuàng)傷性診療技術(shù)（如各種導(dǎo)管、氣管切開等，為細菌入侵創(chuàng)造了條件）。
病理變化及臨床表現(xiàn)
肺炎桿菌肺炎占細菌性肺炎的1～2％，其病理變化與肺炎鏈球菌肺炎相似，導(dǎo)致肺葉或肺段實變（肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物）。不同之處為肺炎桿菌生長繁殖快，有破壞性，滲出液粘稠而重，內(nèi)含大量帶莢膜的肺炎桿菌；常引起肺泡壁和肺組織壞死、液化及胸膜受累，故肺膿腫和膿胸的發(fā)生率高于肺炎鏈球菌肺炎。臨床特點為突然起病，有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咯痰和嚴重胸痛，甚至出現(xiàn)意識障礙伴躁動不安、譫語等嚴重中毒癥狀。痰量多，呈黃綠色膿痰，常帶血，約25～50％病例呈典型棕紅色或紅葡萄醬樣膠凍痰，痰極粘稠不易咯出。病情進展較快，若不治療，病變可由一肺葉擴展到另一肺葉，很快出現(xiàn)紫紺和呼吸困難，還可有黃疸、嘔吐等消化道癥狀。肺部可僅有濕啰音或有實變體征(患側(cè)呼吸運動減弱，叩診濁音，語顫增強，聽到管狀呼吸音)。血白細胞增多。X射線胸片常顯示右上肺大片不均勻陰影，內(nèi)有不規(guī)則透亮區(qū)，葉間裂下墜。少數(shù)病例表現(xiàn)為支氣管肺炎。經(jīng)治療恢復(fù)后可有肺纖維化。常有復(fù)發(fā)。半數(shù)病人可于發(fā)病4天內(nèi)迅速形成膿腫，約1/4病例并發(fā)膿胸。故本病若未得及時治療，預(yù)后較差。
克雷伯氏菌肺外感染并非少見。在尿路感染中僅次于大腸桿菌而居第2位，臨床表現(xiàn)和發(fā)病機理與大腸桿菌感染相似。有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征，尿培養(yǎng)陽性。更常見于原有夾雜病或有排尿不暢（前列腺肥大、尿道狹窄、膀胱輸尿管反流等）的患者，保留導(dǎo)尿和尿路器械檢查常為誘因?？死撞暇鷶⊙Y好發(fā)于原有他病的患者，多發(fā)生于住院病人。病情兇險，多有高熱、寒戰(zhàn)、大汗等內(nèi)毒素血癥的中毒癥狀?？沙霈F(xiàn)感染性休克表現(xiàn)，如四肢厥冷、脈搏細速、皮膚發(fā)花及血壓下降等，休克發(fā)生率有時高達63％。還可伴神志改變及彌漫性血管內(nèi)凝血、皮膚及消化道出血、靜脈穿刺部位滲血不止等。約13％病例并發(fā)心、肺、腎、腦的遷徙性病灶，病死率為37～50％，死因多為感染未控制或嚴重毒血癥。克雷伯氏菌腦膜炎具有一般化膿性腦膜炎的癥狀和體征：高熱、頭痛、意識不清和頸項強直，腦脊液呈化膿性改變（白細胞數(shù)和蛋白質(zhì)明顯增高、糖低）。
診斷
急性肺炎伴嚴重中毒癥狀和棕紅色膠凍痰，痰涂片發(fā)現(xiàn)大量帶莢膜的革蘭氏陰性桿菌或 2次以上痰培養(yǎng)獲肺炎桿菌，即可確診肺炎桿菌肺炎。敗血癥的確診有賴于血液中檢出肺炎桿菌，宜在抗菌治療前或寒戰(zhàn)、高熱時抽出血液作培養(yǎng)。受累組織器官的膿液或分泌物發(fā)現(xiàn)或培養(yǎng)出本菌可確診本菌肺外感染。
治療
抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)臨床感染的嚴重程度而定。大多數(shù)肺炎桿菌對慶大霉素等氨基糖苷類抗生素、頭孢菌素類諸如頭孢唑啉和頭孢呋肟（西力欣）、氧哌嗪青霉素較敏感，氯霉素及多粘菌素亦有一定療效。嚴重病例多主張用第二代或第三代頭孢菌素 +慶大霉素或丁胺卡那霉素，或頭孢菌素+氧哌嗪青霉素聯(lián)合治療，療程至少 2周。若有膿胸、化膿性腦膜炎等應(yīng)及時穿刺排膿，并在全身抗菌治療的基礎(chǔ)上局部應(yīng)用適當?shù)目股?。此外，必須積極治療基礎(chǔ)病和并發(fā)癥，消除可削弱機體免疫功能的因素。加強支持療法如供給足夠熱量，維持水、電解能平衡等均不可忽視。
參考書目
戴自英等主編：《實用內(nèi)科學(xué)》，第8版，人民衛(wèi)生出版社，北京，1986。
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