中醫(yī)內(nèi)科學/便秘
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便秘是指由于大腸傳導功能失常導致的以大便排出困難，排便時間或排便間隔時間延長為臨床特征的一種大腸病證。
便秘既是一種獨立的病證，也是一個在多種急慢性疾病過程中經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀，本節(jié)僅討論前者。中醫(yī)藥對本病證有著豐富的治療經(jīng)驗和良好的療效。
《內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)認識到便秘與脾胃受寒，腸中有熱和腎病有關，如《素問.厥論篇》曰：“太陰之厥，則腹?jié)M臏脹，后不利?！薄端貑?舉痛論篇》曰：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣。”《靈樞.邪氣臟腑病形》曰：“腎脈微急，為不得前后?！敝倬皩Ρ忝匾延辛溯^全面的認識，提出了寒、熱、虛、實不同的發(fā)病機制，設立了承氣湯的苦寒瀉下，麻子仁丸的養(yǎng)陰潤下，厚樸三物湯的理氣通下，以及蜜煎導諸法，為后世醫(yī)家認識和治療本病確立了基本原則，有的方藥至今仍為臨床治療便秘所常用。李東垣強調(diào)飲食勞逸與便秘的關系，并指出治療便秘不可妄用瀉藥，如《蘭室秘藏.大便結燥門》謂：“若饑飽失節(jié)，勞役過度，損傷胃氣，及食辛熱厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便燥結?！薄按蟮种尾。豢梢桓庞?a href="/w/%E5%B7%B4%E8%B1%86" title="巴豆">巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結愈甚，復下復結，極則以至引導于下而不通，遂成不救?！背嚏婟g的《醫(yī)學心悟.大便不通》將便秘分為“實秘、虛秘、熱秘、冷秘”四種類型，并分別列出各類的癥狀、治法及方藥，對臨床有一定的參考價值。
西醫(yī)學中的功能性便秘，即屬本病范疇，腸易激綜合征，腸炎恢復期、直腸及肛門疾病所致之便秘，藥物性便秘，內(nèi)分泌及代謝性疾病所致的便秘，以及肌力減退所致的便秘等，可參照本節(jié)辨證論治。
【病因病機】
便秘的病因是多方面的，其中主要的有外感寒熱之邪，內(nèi)傷飲食情志，病后體虛，陰陽氣血不足等。本病病位在大腸，并與脾胃肺肝腎密切相關。脾虛傳送無力，糟粕內(nèi)停，致大腸傳導功能失常，而成便秘；胃與腸相連，胃熱熾盛，下傳大腸，燔灼津液，大腸熱盛，燥屎內(nèi)結，可成便秘；肺與大腸相表里，肺之燥熱下移大腸，則大腸傳導功能失常，而成便秘；肝主疏泄氣機，若肝氣郁滯，則氣滯不行，腑氣不能暢通；腎主五液而司二便，若腎陰不足，則腸道失潤，若腎陽不足則大腸失于溫煦而傳送無力，大便不通，均可導致便秘。其病因病機歸納起來，大致可分如下幾個方面：
1．腸胃積熱素體陽盛，或熱病之后，余熱留戀，或肺熱肺燥，下移大腸，或過食醇酒厚味，或過食辛辣，或過服熱藥，均可致腸胃積熱，耗傷津液，腸道干澀失潤，糞質(zhì)干燥，難于排出，形成所謂“熱秘”。如《景岳全書.秘結》曰：“陽結證，必因邪火有余，以致津液干燥?！?/p>
2．氣機郁滯憂愁思慮，脾傷氣結；或抑郁惱怒，肝郁氣滯；或久坐少動，氣機不利，均可導致腑氣郁滯，通降失常，傳導失職，糟粕內(nèi)停，不得下行，或欲便不出，或出而不暢，或大便干結而成氣秘。如《金匱翼.便秘》曰：“氣秘者，氣內(nèi)滯而物不行也?！?/p>
3．陰寒積滯恣食生冷，凝滯胃腸；或外感寒邪，直中腸胃；或過服寒涼，陰寒內(nèi)結，均可導致陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸，傳導失常，糟粕不行，而成冷秘。如《金匱翼.便秘》日：“冷秘者，寒冷之氣，橫于腸胃，凝陰固結，陽氣不行，津液不通?！?/p>
4．氣虛陽衰飲食勞倦，脾胃受損；或素體虛弱，陽氣不足；或年老體弱，氣虛陽衰；或久病產(chǎn)后，正氣未復；或過食生冷，損傷陽氣；或苦寒攻伐，傷陽耗氣，均可導致氣虛陽衰，氣虛則大腸傳導無力，陽虛則腸道失于溫煦，陰寒內(nèi)結，便下無力，使排便時間延長，形成便秘。如《景岳全書，秘結》曰：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行則不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結也。”
5．陰虧血少素體陰虛；津虧血少；或病后產(chǎn)后，陰血虛少；或失血奪汗，傷津亡血；或年高體弱，陰血虧虛；或過食辛香燥熱，損耗陰血，均可導致陰虧血少，血虛則大腸不榮，陰虧則大腸干澀，腸道失潤，大便干結，便下困難，而成便秘。如《醫(yī)宗必讀.大便不通》說：“更有老年津液干枯，婦人產(chǎn)后亡血，及發(fā)汗利小便，病后血氣未復，皆能秘結?！?/p>
上述各種病因病機之間常常相兼為病，或互相轉(zhuǎn)化，如腸胃積熱與氣機郁滯可以并見，陰寒積滯與陽氣虛衰可以相兼；氣機郁滯日久化熱，可導致熱結；熱結日久，耗傷陰津，又可轉(zhuǎn)化成陰虛等等。然而，便秘總以虛實為綱，冷秘、熱秘、氣秘屬實，陰陽氣血不足所致的虛秘則屬虛。虛實之間可以轉(zhuǎn)化，可由虛轉(zhuǎn)實，可因虛致實，而虛實并見。歸納起來，形成便秘的基本病機是邪滯大腸，腑氣閉塞不通或腸失溫潤，推動無力，導致大腸傳導功能失常。
本病主要臨床特征為大便排出困難，排便時間或／及排便間隔時間延長，糞質(zhì)多于硬。其表現(xiàn)或糞質(zhì)干硬，排出困難，排便時間、排便間隔時間延長，大便次數(shù)減少，常三五日、七八日，甚至更長時間解一次大便，每次解大便常需半小時或更長時間，常伴腹脹腹痛，頭暈頭脹，噯氣食少，心煩失眠等癥；或糞質(zhì)干燥堅硬，排出困難，排便時間延長，常由于排便努掙導致肛裂、出血，日久還可引起痔瘡，而排便間隔時間可能正常；或糞質(zhì)并不干硬，也有便意，但排便無力，排出不暢，常需努掙，排便時間延長，多伴有汗出、氣短乏力、心悸頭暈等癥狀。由于燥屎內(nèi)結，可在左下腹捫及質(zhì)地較硬的條索狀包塊，排便后消失。本病起病緩慢，多屬慢性病變過程，多發(fā)于中老年和女性。
【診斷】
1．大便排出困難，排便時間或／及排便間隔時間延長，糞質(zhì)多干硬。起病緩慢，多屬慢性病變過程。
2．常伴有腹脹腹痛，頭暈頭脹，噯氣食少，心煩失眠，肛裂、出血、痔瘡，以及汗出，氣短乏力，心悸頭暈等癥狀。
3．發(fā)病常與外感寒熱，內(nèi)傷飲食情志，臟腑失調(diào)，坐臥少動，年老體弱等因素有關。
4．纖維結腸鏡等有關檢查，常有助于便秘的診斷和鑒別診斷。
【鑒別診斷】
積聚積聚、便秘均可在腹部出現(xiàn)包塊。但便秘者，常出現(xiàn)在左下腹，而積聚的包塊在腹部各處均可出現(xiàn)；便秘多可捫及條索狀物，積聚則形狀不定；便秘之包塊排便后消失，積聚之包塊則與排便無關。
【辨證論治】
辨證要點
辨寒熱虛實糞質(zhì)干結，排出艱難，舌淡苔白滑，多屬寒；糞質(zhì)干燥堅硬，便下困難，肛門灼熱，舌苔黃燥或垢膩，則屬熱；年高體弱，久病新產(chǎn)，糞質(zhì)不干，欲便不出，便下無力，心悸氣短，腰膝酸軟，四肢不溫，舌淡苔白，或大便于結，潮熱盜汗，舌紅無苔，脈細數(shù)，多屬虛；年輕氣盛，腹脹腹痛，噯氣頻作，面赤口臭，舌苔厚，多屬實。
治療原則
根據(jù)便秘實證邪滯大腸，腑氣閉塞不通；虛證腸失溫潤，推動無力，導致大腸傳導功能失常的基本病機，其治療當分虛實而治，原則是實證以祛邪為主，據(jù)熱、冷、氣秘之不同，分別施以瀉熱、溫散、理氣之法，輔以導滯之品，標本兼治，邪去便通；虛證以養(yǎng)正為先，依陰陽氣血虧虛的不同，主用滋陰養(yǎng)血、益氣溫陽之法，酌用甘溫潤腸之藥，標本兼治，正盛便通。六腑以通為用，大便干結，解便困難，可用下法，但應在辨證論治基礎上以潤下為基礎，個別證型雖可暫用攻下之藥，也以緩下為宜，以大便軟為度，不得一見便秘，便用大黃、芒硝、巴豆、牽牛之屬。
分證論治
『實秘』
.腸胃積熱-
癥狀：大便于結，腹脹腹痛，面紅身熱，口干口臭，心煩不安，小便短赤，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)。
治法：瀉熱導滯，潤腸通便。
方藥：麻子仁丸。
方中大黃、枳實、厚樸通腑泄熱，火麻仁、杏仁、白蜜潤腸通便，芍藥養(yǎng)陰和營。此方瀉而不峻，潤而不膩，有通腑氣而行津液之效。若津液已傷，可加生地、玄參、麥冬以養(yǎng)陰生津；若兼郁怒傷肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；若燥熱不甚，或藥后通而不爽者，可用青麟丸以通腑緩下，以免再秘。
.氣機郁滯
癥狀：大便于結，或不甚干結，欲便不得出，或便而不暢，腸鳴矢氣，腹中脹痛，胸脅滿悶，噯氣頻作，飲食減少，舌苔薄膩，脈弦。
治法：順氣導滯。
方藥：六磨湯。
方中木香調(diào)氣，烏藥順氣，沉香降氣，大黃、檳榔、枳實破氣行滯?？杉雍駱?、香附、柴胡、萊菔子、炙枇杷葉以助理氣之功。若氣郁日久，郁而化火，可加黃芩、梔子、龍膽草清肝瀉火；若氣逆嘔吐者，可加半夏、旋覆花、代赭石；若七情郁結，憂郁寡言者，加白芍、柴胡、合歡皮疏肝解郁；若跌仆損傷，腹部術后，便秘不通，屬氣滯血瘀者，可加桃仁、紅花、赤芍之類活血化瘀。
.陰寒積滯
癥狀：大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按，脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊。
治法：溫里散寒，通便導滯。
方藥：大黃附子湯。；
方中附子溫畢散寒，大黃蕩除積滯，細辛散寒止痛?？杉予讓?、厚樸、木香助瀉下之力，加干姜、小茴香以增散寒之功。
『虛秘』
.氣虛
癥狀：糞質(zhì)并不干硬，也有便意，但臨廁排便困難，需努掙方出，掙得汗出短氣，便后乏力，體質(zhì)虛弱，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱。
方藥：黃芪湯。
方中黃芪大補脾肺之氣，為方中主藥，火麻仁、白蜜潤腸通便，陳皮理氣。若氣虛較甚，可加人參、白術，“中氣足則便尿如?！保瑲馓撋跽撸蛇x用紅參；若氣虛下陷脫肛者，則用補中益氣湯；若肺氣不足者，可加用生脈散；若日久腎氣不足，可用大補元煎。
.血虛
癥狀：大便干結，排出困難，面色無華，心悸氣短，健忘，口唇色淡，脈細。
治法：養(yǎng)血潤腸。
方藥：潤腸丸。
方中當歸、生地滋陰養(yǎng)血，火麻仁、桃仁潤腸通便，枳殼引氣下行?？杉有?、何首烏、枸杞子養(yǎng)血潤腸。若兼氣虛，可加白術、黨參、黃芪益氣生血，若血虛已復，大便仍干燥者，可用五仁丸潤滑腸道。
.陰虛
癥狀：大便干結，如羊屎狀，形體消瘦，頭暈耳鳴，心煩失眠，潮熱盜汗，腰酸膝軟，舌紅少苔，脈細數(shù)。
治法：滋陰潤腸通便。
方藥：增液湯。
方中玄參、麥冬、生地滋陰潤腸，生津通便。可加芍藥、玉竹、石斛以助養(yǎng)陰之力，加火麻仁、柏子仁、瓜蔞仁以增潤腸之效。若胃陰不足，口干口渴者，可用益胃湯；若腎陰不足，腰酸膝軟者，可用六味地黃丸。
.陽虛
癥狀：大便或干或不干，皆排出困難，小便清長，面色觥白，四肢不溫，腹中冷痛，得熱痛減，腰膝冷痛，舌淡苔白，脈沉遲。
治法：溫陽潤腸。
方藥：濟川煎。
方中肉蓯蓉、牛膝溫補腎陽，潤腸通便；當歸養(yǎng)血潤腸；升麻、澤瀉升清降濁；枳殼寬腸下氣。可加肉桂以增溫陽之力。
若老人虛冷便秘，可用半硫丸；若脾陽不足，中焦虛寒，可用理中湯加當歸、芍藥；若腎陽不足，尚可選用金匱腎氣丸或右歸丸。
便秘尚有外導法，如《傷寒論》中的蜜煎導法，對于大便干結堅硬者，皆可配合使用。
【轉(zhuǎn)歸預后】
由于腑氣不通，濁氣不降，便秘常可引起腹脹，腹痛，頭暈頭脹，食欲減退，睡眠不安等癥，便秘日久，可引起肛裂、痔瘡。便秘一病，若積極治療，并結合飲食、情志、運動等調(diào)護，多能在短期內(nèi)治愈，年老體弱及產(chǎn)后病后等體虛便秘；，多為氣血不足，陰寒凝聚，治療宜緩緩圖之，難求速效。
【預防與調(diào)攝】
應注意飲食調(diào)節(jié)，便干量少者，適當多食富含纖維素的粗糧、蔬菜、水果、避免辛辣燥火之食。增加體力活動，加強腹肌鍛煉，避免久坐少動。應保持心情舒暢，戒憂思惱怒。養(yǎng)成定時排便的習慣。
【結語】
便秘是臨床上的常見病證，以大便排出困難，排便時間或／及排便間隔時間延長，大多糞質(zhì)干硬為臨床特征。診斷時應與積聚相鑒別。便秘的病因主要有外感寒熱之邪，內(nèi)傷飲食情志，病后體虛，陰陽氣血不足等。本病病位在大腸，并與脾胃肺肝腎密切相關。形成便秘的基本病機是邪滯大腸，腑氣閉塞不通或腸失溫潤，推動無力，導致大腸傳導功能失常。辨證以寒熱虛實為要點。其治療當分虛實而治，原則是實證以祛邪為主，據(jù)熱、冷、氣秘之不同，分別施以瀉熱、溫散、理氣之法，輔以導滯之晶；虛證以養(yǎng)正為先，依陰陽氣血虧虛的不同，主用滋陰養(yǎng)血，益氣溫陽之法，酌用甘溫潤腸之藥。大便干結，解便困難，可用下法，但注意應在辨證論治基礎上輔以下法，并以潤下為基礎，個別證型雖可暫用攻下之藥，也以緩下為宜，以大便軟為度，不得—見便秘，便用大黃，芒硝、巴豆、牽牛之屬，以防愈下愈結。
【文獻摘要】
《傷寒論.辨脈法》：“問曰：脈有陽結陰結者，何以別之?答曰：其脈浮而數(shù)，能食不大便者，此為實，名曰陽結也，期十七日當劇；其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結也，期十四日當劇?！?/p>
《金匱要略.五臟風冷積聚病脈證并治》：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約，麻子仁丸主之?！?/p>
《蘭室秘藏.大便結燥門》：“治病必究其源，不可一概以牽牛、巴豆之類下之。損其津液，燥結愈甚，復下復結，極則以至導引于下而不通，遂成不救。”
《重訂嚴氏濟生方.秘結論治》：“夫五秘者，風秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘是也。更發(fā)汗利小便，及婦人新產(chǎn)亡血，陡耗津液，往往皆令人秘結。”
《景岳全書.秘結》：“秘結證，凡屬老人、虛人、陰臟人及產(chǎn)后、病后、多汗后，或小水過多，或亡血失血大吐大下之后，多有病為燥結者，蓋此非氣血之虧，即津液之耗。凡此之類，皆須詳察虛實，不可輕用芒硝、大黃、巴豆、牽牛、芫花、大戟等藥，及承氣、神芎等劑。雖今日暫得痛快，而重虛其虛，以致根本日竭，則明日之結，必將更甚，愈無可用之藥矣。”
《萬病回春.大便閉》：“身熱煩渴，大便不通者，是熱閉也；久病人虛，大便不通者，是虛閉也；因汗出多大便不通者，精液枯竭而閉也；風證大便不通者，是風閉也；老人大便不通者，是血氣枯燥而閉也；虛弱并產(chǎn)婦及失血、大便不通者，血虛而閉也；多食辛熱之物，大便不通者，，實熱也?！?/p>
《謝映廬醫(yī)案.便閉門》：“治大便不通，僅用大黃、巴霜之藥，奚難之有?但攻法頗多，古人有通氣之法，有逐血之法，有疏風潤燥之法，有流行肺氣之法，氣虛多汗，則有補中益氣之法；陰氣凝結，則有開冰解凍之法，且有導法、熨法。無往而非通也，豈僅大黃、巴霜哉?！?/p>
【現(xiàn)代研究】
.便秘的臨床研究
近年來在過去辨證論治的基礎上，對專方專藥治療便秘的研究比較多，并取得了一定的成績。如高氏等用通便達康口服液（黃芪、當歸、何首烏、大麻仁、肉蓯蓉等）治療中老年人便秘300例，并與麻仁滋脾丸治療組對照。10天為1療程，一般治療1-3療程。治療后統(tǒng)計，治療組治愈271例（90．3％），有效21例（7％），無效8例（2．7％），與對照組相比有明顯差異（P<0．05）。藥理實驗證實通便達康口服液能顯著促使胃腸蠕動加快，使腸內(nèi)滓液增多，糞便變軟，易排出［中國中西醫(yī)結合雜志1995；3（1）：29）。
丁氏等用當歸芍藥湯治療習慣性便秘56例。基本方用《傅青主男科》的當歸芍藥湯：當歸、白芍各45-60g，滑石12g，枳殼6g，檳榔、萊菔子各5g，木香、甘草各3g，氣虛甚者，加生白術30-45g，黃芪25g；血虛甚者，加何首烏20g。大便通暢后，改為3-6日劑，3-4周為一療程。結果治愈49例（占87．5％），有效7例（占12．5％）［四川中醫(yī)1995；（2）：26）。
李氏等用芪蓉潤腸口服液治療氣陰兩虛，脾腎不足，腸失濡潤的習慣性便秘300例，并設對照組100例，進行了臨床對比觀察。芪蓉潤腸口服液由黃芪、肉蓯蓉、當歸、生地、白術、郁李仁等藥提制成口服液。每日3次，每次ml，兩周為一療程。對照組口服益氣潤腸膏。治療結果：治療組有效率93．9％，顯效率82．6％。對照組有效率89．0％，顯效率49，0％。兩組比較，治療組療效明顯優(yōu)于對照組（P<0．01）。經(jīng)Ridit分析，治療組內(nèi)不同年齡，不同病程，不同病情之間的療效比較無顯著性差異（P<0．05）［中醫(yī)雜志1997；38（7）：424）。
蔣氏經(jīng)驗，用生牛蒡子15-30g，治療實熱內(nèi)結及陰虛便秘，通便作用頗佳。瀉下作用乎和，便質(zhì)多稀軟，久服不因過涼而傷胃［中醫(yī)雜志1997；38（10）：583）。
余氏經(jīng)驗，萊菔子降氣除脹之功，類似枳、樸，而其通便之力則勝之，故可用于實秘。又因其降氣通便而不傷陰，亦可用于腸燥津乏之便秘。臨床時見有小兒便秘者，大便堅如羊矢，便時啼哭，又難于服湯藥。治此者，可將萊菔子炒熟，軋為細末。1-3歲，每服3g；4-7歲，每服5g。開水調(diào)成糊狀，兌人少許白糖，每餐飯前頓服，3-4日即見效。萊菔子必須炒熟用之，若生用，小劑量可致嘔逆，大劑量（30g以上）則嘔吐［中醫(yī)雜志1998；39（8）：455］。
宋氏經(jīng)驗，用大劑量車前子治療頑固性便秘，獲得滿意療效。方法：車前子50-100g清水洗凈，加水500mi，文火熬煮30分鐘，一次口服［中醫(yī)雜志1998；39（11）：648L邵氏經(jīng)驗，決明子降脂通便效佳。治療方法：決明子每劑20g，每日劑，水煎服2次，1個月為一療程，一般服兩個療程［中醫(yī)雜志1998；39（12）：710］。
崔氏經(jīng)驗，用單味決明子煎劑及決明子蜜治療便秘，尤其是老年人習慣性便秘效果甚佳。治療方法是：決明子煎劑：取決明子20-40g，水煎，清晨及睡前分2次空腹服；決明子蜜：取決明子500g，蜂蜜1000g，冰糖50g。將決明子用冷水浸沒，再加水400ml，用小火慢煎1個小時，濾出頭汁400ml；再加水700ml，濾出二汁300ral；將頭汁、二汁加蜂蜜、冰糖，小火共煎半小時，離火，冷卻，裝瓶，蓋緊。每晚臨睡前開水沖服2匙，或早、晚各1匙。以上二方具有潤腸通便、清肝明目等功能，并有降血壓、降低膽固醇作用，對老年習慣性便秘、血壓偏高者，十分相宜［中醫(yī)雜志1998；39（12）：713］。
.便秘的實驗研究
彭氏對麻仁丸的藥理作用進行了一系列的研究，并設果導片為對照組。小鼠致瀉實驗結果表明：給藥．4h后治療組糞便粒數(shù)、重量與對照組及給藥前比較具有非常顯著的意義（P<0．01）；小鼠小腸、大腸推進實驗，炭木移動的長度、推進率，與對照組、給藥前比較均具有非常顯著的意義（P<0．01）；豚鼠離體回腸平滑肌活動實驗結果表明，不論是在生理狀況下或是低溫狀況下，二者均能增加豚鼠離體回腸的頻率、最大振幅和平均振幅，對平滑肌的收縮力有增強作用；對家兔在體腸實驗結果表明，能增加兔在體腸最大振幅和平均振幅，與對照組、治療前比較亦同樣具有顯著性意義［湖南中醫(yī)學院學報1992；12（3）：44］。
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