食管克羅恩病
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克羅恩病(Crohn’s disease)是一種胃腸道的慢性、非特異性的全壁層肉芽腫性炎癥，病變呈節(jié)段性分布，可累及從口腔到肛門(mén)整個(gè)消化道的一段或可同時(shí)侵犯若干段，病變部位分布中小腸、回腸末段約占90%。食管克羅恩病(Crohn’s disease of esophagus)廣義地講，是指克羅恩病累及食管，食管病變是整個(gè)克羅恩病的一部分，大多數(shù)伴發(fā)有廣泛的胃腸道克羅恩病，并有胃腸道外表現(xiàn)。
目錄 |
食管克羅恩病的病因
(一)發(fā)病原因
克羅恩病的病因迄今未明?？赡芘c下列因素有關(guān)：
1.感染 由于其病理學(xué)表現(xiàn)類(lèi)似結(jié)核病，過(guò)去有人認(rèn)為本病可能由結(jié)核桿菌引起，現(xiàn)在多認(rèn)為克羅恩病是由病毒感染而引起的。但未證明任何病毒和本病的發(fā)病有關(guān)。
2.遺傳 臨床資料顯示在同一家族成員中的發(fā)病率本病較高，在不同種族間的發(fā)病率有明顯差別，提示其發(fā)生可能和遺傳因素有關(guān)。但尚未發(fā)現(xiàn)遺傳規(guī)律，可能與多基因或多因子控制的遺傳有一定關(guān)系。
3.免疫反應(yīng) 因本病主要病理改變是肉芽腫性炎癥，屬于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)常見(jiàn)的組織學(xué)變化，目前有人認(rèn)為克羅恩病的發(fā)病與免疫反應(yīng)有關(guān)。并且在組織培養(yǎng)中，其循環(huán)淋巴細(xì)胞對(duì)自體或同種(包括胎兒)結(jié)腸上皮細(xì)胞有細(xì)胞毒作用;約半數(shù)病人的血清中發(fā)現(xiàn)抗結(jié)腸上皮細(xì)胞抗體或出現(xiàn)循環(huán)免疫復(fù)合物，提示存在體液免疫異常。本病常出現(xiàn)腸外損害，如關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、硬化性膽管炎等，且經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素治療后能使病情緩解，提示存在細(xì)胞免疫異常。上述特點(diǎn)表明克羅恩病可能是自體免疫性疾病。但在克羅恩病的發(fā)生與發(fā)展中，免疫反應(yīng)的作用、地位和確切的發(fā)病機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。
(二)發(fā)病機(jī)制
所有部位的克羅恩病均具有相似的病理解剖學(xué)特征。
1.大體標(biāo)本所見(jiàn) Madden等(1969)認(rèn)為食管克羅恩病在大體標(biāo)本上最為突出的特點(diǎn)是病變累及食管壁的全層，即病變過(guò)程呈透壁性，病變浸潤(rùn)肌層并導(dǎo)致受累食管黏膜層缺血性壞死，繼而糜爛、脫落，形成淺表性潰瘍。Gad(1989)報(bào)告的食管克羅恩病病例中，33%在顯微鏡下可見(jiàn)典型的微小肉芽腫。如無(wú)肉芽腫性改變，則其他組織學(xué)改變?nèi)?a href="/w/%E9%BB%8F%E8%86%9C" title="黏膜">黏膜水腫、糜爛、潰瘍形成、淋巴管擴(kuò)張以及炎癥等表現(xiàn)，可作為食管克羅恩病的診斷依據(jù)。
2.鏡下所見(jiàn) 食管克羅恩病最顯著的組織學(xué)改變亦為非干酪性上皮樣肉芽腫。這種肉芽腫由上皮樣組織細(xì)胞聚集而成，可伴有Langhans多核巨細(xì)胞，其邊緣有淋巴細(xì)胞環(huán)繞，中心無(wú)干酪性壞死;可見(jiàn)于管壁全層，但以黏膜下層最多見(jiàn)。其鏡下特點(diǎn)為：病變呈透壁性改變，表現(xiàn)為肉芽腫或微小肉芽腫形成，多位于食管黏膜下、外膜下、肌間隙和引流區(qū)的淋巴結(jié)中，約60%的病例具有這一特點(diǎn)。另外還表現(xiàn)為局灶性淋巴細(xì)胞集聚，黏膜下層明顯增厚(組織水腫、淋巴管和血管擴(kuò)張及淋巴組織增生所致)。
食管克羅恩病的癥狀
一些患者急性突發(fā)起病(flare-up)，急性期食管克羅恩病因有食管炎或食管潰瘍常引起吞咽疼痛，疼痛多位于胸骨后。口腔、咽部可見(jiàn)潰瘍，會(huì)陰部亦可出現(xiàn)潰瘍。經(jīng)皮質(zhì)類(lèi)固醇治療可能使食管潰瘍愈合。一些患者可發(fā)展為慢性病變，這種全壁層的炎癥和狹窄可導(dǎo)致吞咽困難和吞咽疼痛、惡心，患者常伴有食欲不振、倦怠、體重減輕?？砂橛?a href="/w/%E5%8F%91%E7%83%AD" title="發(fā)熱">發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、結(jié)節(jié)性紅斑、貧血、口眼皮膚舍格倫綜合征(干燥綜合征)等胃腸道外表現(xiàn)。急性期血沉增快。
少數(shù)食管克羅恩病患者無(wú)癥狀，往往經(jīng)內(nèi)鏡或X線(xiàn)檢查才發(fā)現(xiàn)和進(jìn)一步進(jìn)行檢查確診。
在診斷思路和診斷程序上，對(duì)于有原因未明的吞咽疼痛、吞咽困難、胸骨后疼痛、惡心、嘔吐、嘔血癥狀的患者應(yīng)考慮到食管炎癥性病變和腫瘤的可能性。一般均應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的食管X線(xiàn)檢查和內(nèi)鏡檢查(包括經(jīng)內(nèi)鏡活檢病理組織學(xué)檢查)。如活檢病理檢查未提示食管癌或其他惡性腫瘤時(shí)，除應(yīng)考慮其他食管炎外，尚應(yīng)考慮食管克羅恩病。對(duì)于疑似病例，若能追查到食管外克羅恩病累及的其他部位，尤其是小腸、回腸末段、口腔、肛門(mén)病變時(shí)，這對(duì)食管克羅恩病的診斷是很有意義的旁證和依據(jù)。但由于病變好發(fā)于黏膜固有層或黏膜下層，所以經(jīng)內(nèi)鏡活檢難以達(dá)到深部組織，有時(shí)對(duì)黏膜深層炎性病變不能作出診斷。手術(shù)前診斷食管克羅恩病的可能較小。
食管克羅恩病的診斷
食管克羅恩病的檢查化驗(yàn)
外周血象呈輕、中度貧血;白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，病情活動(dòng)特別是存在并發(fā)癥時(shí)可升高;血小板計(jì)數(shù)明顯升高，且與炎癥活動(dòng)程度相關(guān)。病變活動(dòng)時(shí)血清第Ⅷ凝血因子升高，血沉增快，C反應(yīng)蛋白及其他急性時(shí)相性反應(yīng)物如α1抗胰蛋白酶、α1抗糜蛋白酶、α2球蛋白、β2微球蛋白、A淀粉樣蛋白等均可升高。新蝶呤是單核巨噬細(xì)胞受活化T淋巴細(xì)胞分泌的γ干擾素誘導(dǎo)后釋放的物質(zhì)，當(dāng)細(xì)胞免疫改變時(shí)，尿新蝶呤增多，其水平與病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。血清溶菌酶活力在CD及其他肉芽腫病變時(shí)均可升高。血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶亦為肉芽腫病變的標(biāo)志物，但在CD時(shí)其活力正?；蚪档?。近年還發(fā)現(xiàn)，抗釀酒酵母抗體可能是CD的特異性標(biāo)志物。
1.X線(xiàn)檢查 食管鋇劑造影在食管克羅恩病的不同時(shí)期可有不同征象。其特征為典型的潛行性潰瘍及管壁增厚。這些潰瘍的表現(xiàn)與皰疹性食管炎中所見(jiàn)相似，即孤立的、散在的多處潰瘍。病變?cè)缙谑彻莛つこ?a href="/w/%E6%85%A2%E6%80%A7%E6%BA%83%E7%96%A1" title="慢性潰瘍">慢性潰瘍性食管炎表現(xiàn)，即食管黏膜不規(guī)則增粗、變平及管腔狹窄;隨著病變進(jìn)一步進(jìn)展，在食管腔內(nèi)可見(jiàn)縱行裂隙狀潰瘍形成的條狀存鋇區(qū)，并有橫行竇道與之交錯(cuò)，呈“鵝卵石征”(cobblestones);在病變后期，由于局部食管壁組織纖維化而導(dǎo)致管腔明顯狹窄，管壁僵硬。上述病變初見(jiàn)于食管下段，以后逐漸向上蔓延，直至累及整個(gè)食管。偶有克羅恩病的主要X線(xiàn)表現(xiàn)為病變局部食管腔狹窄，食管黏膜中斷或充盈缺損，管壁僵硬，不易與食管癌相鑒別。
2.內(nèi)鏡檢查 食管克羅恩病的食管黏膜以炎性改變?yōu)橹鳌?nèi)鏡檢查特征性表現(xiàn)：最早期食管黏膜變化為多發(fā)性、邊界清晰的隆起性小紅斑，其周?chē)?a href="/w/%E9%BB%8F%E8%86%9C" title="黏膜">黏膜正常。隨著病情進(jìn)展，在上述病變基礎(chǔ)上形成口瘡樣潰瘍，單個(gè)或多個(gè)，大小不一，直徑為0.1～1.5cm，鄰近黏膜外觀可完全正常;病情進(jìn)一步發(fā)展，食管黏膜潰瘍?cè)龃蟪示€(xiàn)形，長(zhǎng)0.5～3.0cm，寬0.5～1.0cm，深0.1～0.5cm，邊緣呈挖掘狀，有些潰瘍表面覆蓋有壞死組織形成的膜。由于炎癥侵犯食管黏膜下層，使其表面的黏膜層高低不平;以后病變部位可見(jiàn)多發(fā)性口瘡樣潰瘍和(或)線(xiàn)狀潰瘍，潰瘍底部覆蓋白色纖維素，潰瘍邊緣呈紅色;嚴(yán)重時(shí)受累食管壁因組織纖維化、增厚和狹窄而呈“花園澆水管”(garden hose)狀;病變局部的食管黏膜可有不規(guī)則息肉樣結(jié)節(jié)，呈“鵝卵石”樣外觀。食管腔中心的狹窄性病變組織構(gòu)成炎性腫塊與食管癌易混淆。
食管克羅恩病的鑒別診斷
食管克羅恩病是一種肉芽腫性食管炎，如作為克羅恩病的一部分，與其他消化道炎癥疾病容易鑒別。如單獨(dú)存在，則需要與食管結(jié)節(jié)病、食管真菌病和食管結(jié)核病進(jìn)行鑒別診斷，前者較難鑒別，后者可通過(guò)細(xì)菌和真菌培養(yǎng)或涂片染色檢查作出鑒別診斷。有些食管疾病酷似食管克羅恩病的表現(xiàn)，其中食管貝赫切特病(Behcet病)與克羅恩病的鑒別診斷尤為困難。食管肉瘤樣變、食管靜脈曲張、反流性食管炎有時(shí)也易與食管克羅恩病混淆。文獻(xiàn)中有食管癌與克羅恩病并存及食管克羅恩病癌變的報(bào)道。
食管克羅恩病的并發(fā)癥
食管克羅恩病合并有食管梗阻、穿孔、瘺管形成、癌變、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。
食管克羅恩病的預(yù)防和治療方法
適當(dāng)臥床休息。預(yù)防上呼吸道、腸道等感染，因感染可促使病情加重或復(fù)發(fā)。避免應(yīng)用NSAID，以避免病情惡化。
食管克羅恩病的西醫(yī)治療
(一)治療
食管克羅恩病的治療原則基本上同克羅恩病總的治療原則。目標(biāo)是及時(shí)控制急性發(fā)作，維持疾病緩解，努力推遲手術(shù)時(shí)間，縮小手術(shù)范圍，提高生活質(zhì)量。除了有致命性的并發(fā)癥如食管高度狹窄、化膿性的瘺管或竇道外，基本采用內(nèi)科治療。治療方法主要包括皮質(zhì)類(lèi)固醇、氨基水楊酸、免疫抑制藥等藥物的應(yīng)用和營(yíng)養(yǎng)支持治療。
1.藥物治療
(1)皮質(zhì)類(lèi)固醇：為中、重度患者活動(dòng)期首選藥。作用機(jī)制是抑制磷脂酶A2，減少白細(xì)胞介素1(IL-1)、白三烯(LT)和血小板活化因子(PAF)等炎性介質(zhì)的生成，消除炎癥反應(yīng)，減輕中毒癥狀。常用制劑為潑尼松(prednisone)或潑尼松龍prednisolone)，0.25～0.75mg/(kg.d)。療程6～8周。布地奈德(布地縮松)是新型皮質(zhì)類(lèi)固醇制劑，抗炎作用強(qiáng)，為潑尼松龍的15倍，用量為9mg/d。由于不良反應(yīng)發(fā)生率低，故療程可以較前二者療程長(zhǎng)，尤為適于兼作維持治療用藥。不像回腸或結(jié)腸克羅恩病后緩解慢、難以痊愈，食管克羅恩病對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇治療反應(yīng)較好，食管潰瘍病灶愈合能力相對(duì)較強(qiáng)。D’Haens等報(bào)道的一組14例患者，經(jīng)皮質(zhì)類(lèi)固醇治療后12例均隨訪(fǎng)5.3年，其中痊愈8例，病變持續(xù)者3例，復(fù)發(fā)者3例。
(2)免疫抑制藥：包括硫唑嘌呤(azathioprine)、巰嘌呤(6-巰基嘌呤)和甲氨蝶呤(氨甲喋呤)，作為特異性核糖核酸合成抑制劑，可抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)而起抗炎作用。由于此類(lèi)藥物作用慢，一般用藥3～6個(gè)月起效，故主要用于：
①經(jīng)皮質(zhì)類(lèi)固醇等治療無(wú)效者或長(zhǎng)期依賴(lài)此類(lèi)藥物或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。
②并發(fā)食管瘺管或食管克羅恩病受累部位的病灶。
③單用或與皮質(zhì)類(lèi)固醇制劑聯(lián)合應(yīng)用，作為維持治療用藥。
④作為手術(shù)前后用藥。
(3)氨基水楊酸類(lèi)制劑：包括柳氮磺吡啶(sulfasalazine)、美沙拉秦(5-氨基水楊酸)、美沙拉秦(4-氨基水楊酸)。此類(lèi)藥物主要用于局限于小腸的克羅恩病，而且與潑尼松聯(lián)用并不優(yōu)于單用潑尼松的療法。鑒于此類(lèi)藥物療效尚不確定，故很少用于治療食管克羅恩病。
近年，William等根據(jù)循證醫(yī)學(xué)，薈萃分析，評(píng)價(jià)治療克羅恩病的主要常用藥物，建議：對(duì)于輕、中度的克羅恩病患者，可選用潑尼松、潑尼松龍或布地奈德(布地縮松)中任一種，療程8～16周，復(fù)發(fā)者(6～12周內(nèi))再用一療程，以后可用硫唑嘌呤、巰嘌呤(6-巰基嘌呤)或甲氨蝶呤(氨甲喋呤)維持治療。需長(zhǎng)期治療者可用布地奈德(布地縮松)(6～9mg/d)，作為免疫抑制藥的替代治療，尤其是已中斷免疫抑制藥或?qū)娔崴捎幸蕾?lài)者。
2.對(duì)癥及支持治療
(1)抗分泌劑：為減輕食管炎癥癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合，治療食管克羅恩病常并用抗分泌劑如質(zhì)子泵抑制劑或H2-受體拮抗藥，以減少胃酸分泌和緩解胃食管酸反流。尤其是在應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇期間和合并有克羅恩病累及胃十二指腸者，并用抗分泌劑甚為有效。
(2)營(yíng)養(yǎng)支持治療：多數(shù)食管克羅恩病患者均有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，系因吞咽疼痛、進(jìn)食困難、畏食、攝入不足以及炎癥性疾病本身引起的消耗增加。營(yíng)養(yǎng)支持治療十分重要。應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充少渣的要素飲食，進(jìn)食困難、有食管瘺管形成、不能保證熱量需求者，應(yīng)予全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)。
(二)預(yù)后
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