缺血性壞死
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缺血性壞死的特征性病理學(xué)改變是由于血液供應(yīng)受阻而導(dǎo)致的骨細(xì)胞死亡。缺血性壞死的嚴(yán)重程度取決于循環(huán)系統(tǒng)的受損。股骨頭(髖部)是最常見(jiàn)的受損部位;其次為股骨膝關(guān)節(jié)端和肱骨頭(肩部).較少累及踝骨,腕舟骨和足舟骨。股骨頭缺血性壞死是由于不同病因破壞了股骨頭的血液供應(yīng)，造成股骨頭骨壞死，從而出現(xiàn)髖部疼痛、活動(dòng)受限等一系列臨床表現(xiàn)的一種疾病?？砂l(fā)生于各個(gè)年齡段群體，是臨床上非常常見(jiàn)的一種疾病。
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缺血性壞死的病因
很多情況都可以引起本?。?/p>
1、多種原發(fā)疾病與缺血性壞死有關(guān).有些已被證實(shí)是誘發(fā)因素.
2、最常見(jiàn)的外傷性缺血性壞死的部位是股骨頭,肱骨頭,踝骨,腕舟骨.外傷會(huì)因血液供應(yīng)受阻而導(dǎo)致缺血性骨壞死.與此同時(shí),在供應(yīng)股骨頭和肱骨頭的小動(dòng)脈之間會(huì)形成功能性的開(kāi)放吻合,這種現(xiàn)象在人群中比較多見(jiàn).
3、髖關(guān)節(jié)脫位會(huì)撕裂韌帶和關(guān)節(jié)囊,而受損的血管多位于關(guān)節(jié)囊的折反處.髖關(guān)節(jié)脫位超過(guò)12小時(shí)后,52%的患者出現(xiàn)缺血性壞死,而在12小時(shí)內(nèi)恢復(fù)的,骨壞死的發(fā)生率為22%.骨折后行固定術(shù)者,缺血性壞死和萎陷的發(fā)生率為11%~45%,與外科醫(yī)師的技術(shù)和固定裝置方式無(wú)關(guān).
4、缺血性壞死的最常見(jiàn)部位是髖關(guān)節(jié),其次是肱骨頭.關(guān)于發(fā)病機(jī)制主要有兩種理論：血管內(nèi)因素引起的終末血管阻塞(如脂肪栓塞,鐮狀細(xì)胞,患減壓病的深海潛水員血管中的氮?dú)鈿馀?a href="/w/%E6%A0%93%E5%A1%9E" title="栓塞">栓塞);血管外因素引起的如Gaucher細(xì)胞增生,骨髓脂肪細(xì)胞增生使骨髓壓力增高.自發(fā)性的膝關(guān)節(jié)缺血性壞死也較常見(jiàn)于老年婦女.
缺血性壞死的癥狀
1.早期主要臨床癥狀：
①最先出現(xiàn)的癥狀為髖部疼痛、酸脹不適，可呈持續(xù)性或間歇性，雙側(cè)病變可交替性出現(xiàn)疼痛。
②髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正?；蜉p微喪失，尤內(nèi)旋活動(dòng)受限明顯。
③間歇性跛行。
④大轉(zhuǎn)子叩痛，局部深壓痛，內(nèi)收肌止點(diǎn)壓痛，Thomas征陽(yáng)性，4字試驗(yàn)陽(yáng)性。
2.晚期髖關(guān)節(jié)各個(gè)活動(dòng)受限，肢體短縮，屈曲、內(nèi)收攣縮畸形，肌肉萎縮，患髖可出現(xiàn)半脫位體征，Trendelenburg征陽(yáng)性。
二、診斷
患者有股骨,膝關(guān)節(jié)或肩關(guān)節(jié)疼痛是早期診斷的有力指征.
診斷主要依賴疾病的程度,磁共振成像(MRI)(應(yīng)用于發(fā)病初期)是一項(xiàng)最具有特異性和敏感性的技術(shù),可以預(yù)防股骨頭或其他骨骼的萎陷.如果病程不明確,可進(jìn)行X線檢查,CT掃描以排除其他病變.骨掃描比X線檢查更為靈敏,但缺乏特異性,并且不如MRI應(yīng)用廣泛.
發(fā)病數(shù)月到5年內(nèi)X線檢查無(wú)明顯差別.早期X線表現(xiàn)是輕度的骨質(zhì)硬化.在股骨頭,除伴隨上述現(xiàn)象外還出現(xiàn)新月征,同時(shí)還會(huì)有骨萎陷(如股骨頭變平),最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔變窄和骨壞死.
缺血性壞死的診斷
缺血性壞死的檢查化驗(yàn)
本病的檢查方法有：
1.X線檢查：是確診的主要依據(jù)，有時(shí)甚至不需要其他的影像學(xué)手段即可做出明確的診斷，經(jīng)典的Ficat分期將其分為以下五期：0期 無(wú)任何臨床表現(xiàn)，X線檢查正常，骨掃描示攝入減少。 Ⅰ期 無(wú)或僅有輕微表現(xiàn)，X線檢查正常，骨掃描示股骨頭出現(xiàn)冷區(qū)，病理發(fā)現(xiàn)股骨頭負(fù)重區(qū)梗死，活檢可見(jiàn)大量死骨髓細(xì)胞、骨母細(xì)胞、成骨細(xì)胞。Ⅱ期臨床表現(xiàn)輕微，X線檢查出現(xiàn)股骨頭密度變化(ⅡA期出現(xiàn)硬化或囊腫，股骨頭輪廓正常;ⅡB期出現(xiàn)新月征)，骨掃描示攝入增加，病理發(fā)現(xiàn)梗死區(qū)自發(fā)修復(fù)，活檢可見(jiàn)壞死骨小梁間有新骨沉積。Ⅲ期 輕到中度臨床表現(xiàn)，X線檢查可見(jiàn)股骨頭失去球形輪廓、塌陷，骨掃描示攝入增加，病理發(fā)現(xiàn)軟骨下骨折，塌陷區(qū)壞死塊碎裂，活檢在骨折線兩側(cè)均可見(jiàn)骨小梁和骨髓細(xì)胞。Ⅳ期臨床表現(xiàn)明顯，X線檢查見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼也有改變，骨掃描示攝入增加，病理發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎改變，活檢可見(jiàn)髖臼軟骨也發(fā)生退行性改變。
股骨頭的X線斷層掃描對(duì)發(fā)現(xiàn)早期病變，特別是對(duì)新月征得檢查有重要價(jià)值，因此對(duì)已有早期有股骨頭缺血壞死者，可做X線斷層檢查。
2.CT檢查：CT較X線片可以早期發(fā)現(xiàn)微小的病灶和鑒別是否有骨塌陷存在及其延伸的范圍，從而為手術(shù)或治療方案的選擇提供信息。骨壞死早期，在股骨頭內(nèi)，初級(jí)壓力骨小梁和初級(jí)張力骨小梁的內(nèi)側(cè)部分相結(jié)合形成一個(gè)明顯的骨密度增強(qiáng)區(qū)，在軸位像上呈現(xiàn)為放射狀的影像，稱之為星狀征，是早期骨壞死的診斷依據(jù)。晚期軸位CT掃描中可見(jiàn)中間或邊緣的局限的環(huán)形的密度減低區(qū)。CT掃描所顯示的三維圖像，可為評(píng)價(jià)股骨頭缺血性壞死的程度提供較準(zhǔn)確的資料。
3.磁共振成像(MRI)：磁共振成像是一種有效的非創(chuàng)傷性的早期診斷方法，它對(duì)骨壞死有明顯的敏感性和特異性，較CT更能早期發(fā)現(xiàn)病變，能區(qū)分正常的、壞死的骨質(zhì)和骨髓，以及修復(fù)區(qū)帶，T1和T2加權(quán)像中壞死的骨質(zhì)與骨髓都有高信號(hào)強(qiáng)度，而關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)表現(xiàn)為黑暗的條紋，形成有波狀或鋸齒狀圖形。
4.骨的血流動(dòng)力學(xué)檢查：通常認(rèn)為對(duì)于X線片表現(xiàn)正?；騼H有輕度骨質(zhì)疏松，臨床無(wú)癥狀或有輕度疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者，做骨的血流動(dòng)力學(xué)檢查可以幫助確診有無(wú)早期股骨頭缺血性壞死，其準(zhǔn)確率達(dá)99%。
5.動(dòng)脈造影：目前股骨頭缺血性壞死的病因，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是供應(yīng)股骨頭的血液循環(huán)受到損害所致，動(dòng)脈造影中所發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈的異常改變，可為早期診斷股骨頭缺血性壞死提供依據(jù)。
6.放射性核素掃描：該檢查是一種安全、簡(jiǎn)便、靈敏度高、無(wú)痛苦、無(wú)創(chuàng)傷的檢查方法，對(duì)于股骨頭缺血性壞死的早期診斷具有很大價(jià)值，特別是當(dāng)X線檢查尚無(wú)異常所見(jiàn)，而臨床又高度懷疑有骨壞死之可能者作用更大。通常可比X線片早3-6個(gè)月。
7.病理組織檢查：只限于手術(shù)病例，骨壞死的病理診斷依據(jù)是骨髓纖維化，脂肪細(xì)胞壞死，骨小梁壞死，還有一些修復(fù)所見(jiàn)，如微血管再生及肉芽組織。
缺血性壞死的鑒別診斷
本病需與以下疾病進(jìn)行鑒別：
1、腰椎間突出癥：腰椎間盤突出癥是骨科常見(jiàn)疾病，也是股骨頭壞死診斷中最常見(jiàn)的誤診疾病。本病是由于外傷或勞損后導(dǎo)致腰椎間盤的纖維環(huán)破裂和髓核組織突出，壓迫和刺激神經(jīng)根所引起的以腰腿疼痛為主的疾病。股骨頭壞死的疼痛癥狀也可以出現(xiàn)在患者的腰腿部，癥狀相似。由于腰椎間盤突出癥的發(fā)病率較高，臨床醫(yī)生首先考慮到腰椎間盤突出癥的發(fā)生，而忽視了股骨頭壞死，出現(xiàn)漏診和誤診現(xiàn)象 。
2、髖關(guān)節(jié)滑膜炎：本病發(fā)病與外傷有關(guān)，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的疼痛，嚴(yán)重時(shí)可有局部的腫脹，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。核磁共振檢查可提示髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液。本病是與兒童股骨頭壞死早期易發(fā)生混淆。
3、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：本病是一種非特異性炎癥，表現(xiàn)為多發(fā)性和對(duì)稱性慢性關(guān)節(jié)炎，其特點(diǎn)是關(guān)節(jié)痛和腫脹反復(fù)發(fā)作逐漸至關(guān)節(jié)破壞、強(qiáng)直、畸形。本病若侵犯髖關(guān)節(jié)，引起的臨床癥狀與股骨頭壞死的臨床癥狀相似，應(yīng)加以鑒別。
4、強(qiáng)直性脊柱炎：本病為脊椎的慢性進(jìn)行性炎癥，侵及骶髂關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突、附近韌帶和近軀干的大關(guān)節(jié)，導(dǎo)致纖維性或骨性強(qiáng)直和畸形。本病屬結(jié)締組織的血清陰性反應(yīng)疾病。同類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類似，本病也可侵犯髖關(guān)節(jié)，出現(xiàn)與股骨頭壞死相似的癥狀表現(xiàn)，臨床醫(yī)生容易誤診和漏診。
5、骨性關(guān)節(jié)?。菏且环N退行性的骨關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)軟骨變性、損傷及骨性增生為特點(diǎn)，始發(fā)部位在關(guān)節(jié)軟骨。多發(fā)生于中年及老年人，以負(fù)重關(guān)節(jié)和多動(dòng)關(guān)節(jié)發(fā)生率高，如脊柱、髖、膝、指間關(guān)節(jié)，主要臨床表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫大畸形伴活動(dòng)受限。由于股骨頭壞死的疼痛癥狀可表現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)疼痛，所以臨床上較常見(jiàn)與本病混淆。
缺血性壞死的并發(fā)癥
股骨頭缺血性壞死晚期容易并發(fā)患者跛行，且逐漸加重，表現(xiàn)為明顯感覺(jué)腿短，行走困難，疼痛，X片會(huì)看到股骨頭扁平，塌陷，關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，囊狀改變明顯，骨質(zhì)硬化面積較大.股骨頭軟骨完全斷裂，關(guān)節(jié)面粗糙.CT檢查，股骨頭內(nèi)出現(xiàn)大面積的囊狀透光區(qū)，囊狀透光區(qū)邊緣模糊不清，股骨頭內(nèi)大面積高密度硬化性死骨。股骨頭軟骨面不規(guī)則的斷裂變形或軟骨消失，股骨頭塌陷變形，髖臼外緣增生，髖臼骨質(zhì)硬化或囊狀改變，髖關(guān)節(jié)間隙變窄或消失。
缺血性壞死的預(yù)防和治療方法
由于缺血性壞死較常見(jiàn)的是股骨頭缺血性壞死，故現(xiàn)以股骨頭壞死為例闡述其治療方法：
股骨頭缺血性壞死的治療方法很多，但還沒(méi)有能阻止軟骨下骨塌陷之前病程進(jìn)展或延緩軟骨下骨塌陷后的股骨頭破壞及髖關(guān)節(jié)退變的有效治療方法，目前主要是根據(jù)其分期來(lái)選擇合適的治療措施。
1.非手術(shù)治療：適用于青少年病人，因其有較好的潛在的自身修復(fù)能力，隨著青少年的生長(zhǎng)發(fā)育，股骨頭?？傻玫礁慕?，獲得滿意結(jié)果，對(duì)于成年人病變屬Ⅰ、Ⅱ期，范圍較小者也可采用非手術(shù)療法：①單側(cè)髖關(guān)節(jié)病變，嚴(yán)格限制患側(cè)負(fù)重、可扶拐、呆坐骨支架、用助行器行走;②雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病變，應(yīng)臥床或坐輪椅;③如髖部疼痛嚴(yán)重，可臥床同時(shí)行下肢牽引可緩解癥狀;④理療;⑤中藥如骨愈靈膠囊。保守治療的同時(shí)應(yīng)定期拍攝X線片，至病變完全愈合后才能持重。
2.手術(shù)治療：根據(jù)病變分期不同采用不同方法。①股骨頭鉆孔及植骨術(shù)：適用于Ⅱ期，通過(guò)股骨頭壞死區(qū)減壓，有利于重建股骨頭血運(yùn)，術(shù)后病人盡早開(kāi)始用下肢持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練器練習(xí)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，離床活動(dòng)時(shí)應(yīng)扶雙拐，術(shù)側(cè)避免負(fù)重至少半年。②經(jīng)轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)：適用于Ⅱ期，通過(guò)改變股骨頭的負(fù)重面，使股骨頭的正常軟骨承受應(yīng)力，緩解癥狀，改善功能。③多條血管束或帶血供髂骨移植術(shù)：適用于Ⅱ、Ⅲ期，清除股骨頭缺血壞死區(qū)病灶，采用帶旋髂深血管髂骨、縫匠肌髂骨瓣等方法充填壞死區(qū)，以改善股骨頭的血供，促使塌陷的股骨頭盡可能恢復(fù)原來(lái)的形狀，從而使髖關(guān)節(jié)功能得到一定程度的改善。④人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于Ⅲ、Ⅳ期，又分為人工股骨頭置換和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可以消除疼痛，改善甚至完全恢復(fù)功能。⑤髖關(guān)節(jié)融合術(shù)：多用于長(zhǎng)時(shí)間站立、經(jīng)常走動(dòng)的工作，以及不適合做其他手術(shù)的病人，常使關(guān)節(jié)活動(dòng)完全喪失，并且術(shù)后不愈合或延遲愈合的機(jī)會(huì)較多，故應(yīng)非常慎重。
缺血性壞死的護(hù)理
具體預(yù)防措施有：
①骨折后要立即制動(dòng)。在就診之前不要試圖站起及活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，以防加重血管損傷。搬動(dòng)病人時(shí)要平穩(wěn)，避免過(guò)度牽拉髖關(guān)節(jié)。
②骨折后要盡早治療，時(shí)間越長(zhǎng)，頭壞死率越高。
③復(fù)位要準(zhǔn)確。復(fù)位質(zhì)量越高，頭壞死率越低。
④爭(zhēng)取一次復(fù)位，反復(fù)復(fù)位增加血管損傷。
⑤爭(zhēng)取閉合復(fù)位，失敗時(shí)可手術(shù)復(fù)位。手術(shù)時(shí)應(yīng)減少軟組織剝離，防止進(jìn)一步損傷血運(yùn)。
⑥選擇損傷性小，穩(wěn)定性好的固定方法。多針固定損傷最小，是較好的固定方法。
⑦年齡大的頭下型骨折病人可直接行人工關(guān)節(jié)置換，以縮短治療周期。
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