閉式二尖瓣交界分離術(shù)
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1.根據(jù)心臟功能五級分級方法，閉式二尖瓣交界分離術(shù)的適應證選擇如下：
0級病人不必考慮手術(shù)治療。
一級病人，一般也不需要手術(shù)治療。但X線檢查顯示有較明顯的肺淤血和心臟擴大，或心電圖示有較明顯的右心室肥大，作二尖瓣球囊擴張失敗者，可以考慮手術(shù)治療。
二級和三級病人都有明顯的二尖瓣狹窄癥狀，如果球囊擴張失敗，又無手術(shù)禁忌，都適于手術(shù)治療。
四級病人有明顯的充血性心力衰竭，完全喪失勞動力。這類病人，迫切需要手術(shù)治療；但術(shù)前必須先經(jīng)內(nèi)科治療，將心力衰竭控制以后，才能進行手術(shù)。
2.二尖瓣狹窄伴有輕度二尖瓣關(guān)閉不全和輕度主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全者，可考慮本手術(shù)治療；如這些合并存在的多瓣膜病變已使左心室明顯肥厚擴大者，則禁忌本手術(shù)。
3.單純性二尖瓣狹窄病，發(fā)生急性肺水腫或大咯血，經(jīng)內(nèi)科治療不能有效控制時，金屬重度狹窄，應及早施行甚至急癥手術(shù)治療。年齡不應太受限制，主要決定于病情發(fā)展。
4.二尖瓣狹窄合并妊娠不是手術(shù)的禁忌證，但必須慎重對待。如在決定于病情發(fā)展。明顯加重，或能維持在臨床分級的一級或二級者，可以待分娩后再考慮手術(shù)。如在妊娠期間，癥狀明顯加重，內(nèi)科積極治療不能控制者，無論在妊娠何期，都應考慮手術(shù)治療。
5.二尖瓣狹窄適合手術(shù)治療，但有風濕活動的臨床或化驗檢查變化者，應先控制風濕活動，待被控制3個月后才能手術(shù)。需要緊急手術(shù)搶救的病例除外。
6.二尖瓣狹窄并有亞急性細菌性心內(nèi)膜炎者，應先積極治療心內(nèi)膜炎，待治愈后才能手術(shù)。但如心內(nèi)膜炎經(jīng)長期治療仍不能控制，而二尖瓣病變不手術(shù)已無法等待時，只得勉強手術(shù)，不過必須有敏感的抗生素作保證。
7.單純二尖瓣狹窄伴心房纖顫，有栓塞病史，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左心房內(nèi)有血栓形成者，應在體外循環(huán)下作直視二尖瓣交界分離術(shù)。但如病人拒絕接受體外循環(huán)，也可慎重進行閉式分離術(shù)，注意避免手術(shù)中血栓脫落?！ ?/p>
目錄 |
術(shù)前準備
1.做好思想工作，解除病人顧慮，積極配合治療和護理。
2.控制心力衰竭，改善心功能，爭取在代償期手術(shù)，必要時可用洋地黃治療，但應在術(shù)前2日停用，以便在術(shù)中、術(shù)后需要用洋地黃時比較確切計算體存量。
3.消除全身各處存在的感染灶，術(shù)前1日開始用青霉素治療。
4.積極糾正可能存在的電解質(zhì)紊亂。進低鹽飲食者應在術(shù)前3～5日恢復普通飲食?！ ?/p>
麻醉
快速氣管內(nèi)插管，靜脈復合或靜脈吸入復合麻醉?！ ?/p>
手術(shù)步驟
1.體位 病人稍偏右側(cè)臥，左胸和左肩部墊高30°，左上肢前伸，懸吊固定在頭架上。
2.切口 沿第5肋間隙（女病人沿乳房下緣）作左胸前外側(cè)切口。切斷第5肋軟骨（必要時可再切斷第4肋軟骨）。注意勿損傷胸廓內(nèi)血管。
3.切開心包 心包切口可根據(jù)心耳位置的前后，在膈神經(jīng)前方1cm處作與該神經(jīng)平行的縱切口，上端起自肺動脈部位，下達膈肌，既使心耳部充分顯露，又便于左心尖部的操作。心包切口上的出血點，均須由凝止血，將心包切口前緣縫合固定在胸壁內(nèi)側(cè)切口皮下組織。再將一塊薄紗布墊縫在后切緣，向后鋪開，既可牽引心包，又可擋住左肺，不致擠出胸腔，影響手術(shù)操作。
4.心臟外檢查 先進行心臟外檢查，注意由于肺動脈高壓所引起的肺動脈主干膨大或右心室肥大情況，并順序用手指觸膜左心室、右心室、左心房及主動脈根部，檢查有無收縮期或舒張期震顫，以進一步明確二尖瓣狹窄的診斷及判明各瓣膜的情況。同時，還應檢查左心耳的大小、形態(tài)、硬度，充分估計手指進入有無困難、術(shù)中可能發(fā)生的意外等，以便事先作好相應的預防措施。
5.置心耳鉗，作荷包縫合 用無損傷性心耳鉗夾住心耳根部（須注意勿夾住房室溝內(nèi)的左冠狀動脈回旋支），然后沿心耳鉗的上方，用液體石蠟滑潤過的7號絲線作一荷包縫合?？p線應從心耳內(nèi)側(cè)面上緣開始，線頭要留在心耳的上方?？p線過淺容易撕脫，過深則又可能將對側(cè)心耳壁縫住。針距不宜過密，約1cm，進針及出針之間以0.5～0.6cm為合適。然后，用帶鉤鋼絲將荷包縫線兩端套入一段8±cm長的細膠管（可用12號導尿管），用止血鉗夾住穿出膠管另一端的線頭，以便切開心耳、插入示指后，收緊荷包線，控制出血。
6.左心室作褥式縫合 在左室心尖部無血管區(qū)，用4號絲線作一┌┐形褥式縫合，以備切開心室壁、插入擴張器時收緊控制出血。兩針的針距及間距要合適，均以1cm為妥?？p線兩端套入一膠管，以備收緊縫線。
7.切開心耳，檢查心房 切開心耳前手術(shù)人員應查對小圓刃刀擴張器、縫針、縫線等用具，必要時將手術(shù)臺重新調(diào)整，使體位最有利于心耳的顯示及擴張時的心內(nèi)操作。
在完成以上所有步驟以后，才用剪刀剪除心耳尖部，并按照術(shù)者手指的粗細擴大心耳切口，將橫跨在心耳內(nèi)壁的肌小梁一一剪斷，以便手指進入探查。心耳內(nèi)的凝血塊，應用生理鹽水沖凈。術(shù)者更換剪去示指的右手手套；更換前，右手示指應先用碘酒消毒，再用酒精脫碘及生理鹽水反復沖洗。準備妥當以后，術(shù)者左手放開心耳鉗，同時將右手示指伸入心房內(nèi)。如切口漏血，第二助手可輕輕收緊荷包縫合線，控制出血。
手指進入心房以后，檢查二尖瓣瓣孔的大小，瓣膜活動度，邊緣有無纖維結(jié)節(jié)或鈣化，有無回噴及其程度等，以判定有無二尖瓣關(guān)閉不全及其嚴重程度。最后，確定是否適合進行擴張分離，決定大小相應的擴張器。如發(fā)現(xiàn)心房內(nèi)有血栓形成，應特別小心，仔細從血栓和心房壁之間的空隙將手指輕輕旋轉(zhuǎn)探入心房腔內(nèi)探查，注意切勿分破血栓，以免脫落碎塊，并隨血流進入主動脈，造成腦或其他部位動脈栓塞，危及生命或影響栓塞部位的血運和功能。
8.切開心室，分離二尖瓣交界 第一助手右手提起心尖部褥式縫合線作牽引，右手用小圓刃刀在褥式縫線內(nèi)作一小切口。切口長度應與擴張器閉合時的直徑相稱，約0.6cm；深度以切開心肌層的一半為度，不必切透。在第一助手幫助下，術(shù)者用左手持擴張器由切口輕柔插入，穿透心肌進入心室內(nèi)，循流入道方向，并在左心房內(nèi)的右手示指引導下，將擴張器準確插入二尖瓣孔內(nèi)。插入深度，以擴張器的頭部側(cè)翼中部適在二尖瓣孔位置為宜。隨后左手立即用力捏攏擴張器手柄，使擴張器的葉片張開，擴開二尖瓣交界的粘連。當二尖瓣交界被擴張分離時，術(shù)者左手即可感到阻力突然消失。一次擴張以后，應立即閉合擴張器葉片，并退回左心室內(nèi)。右手示指檢查擴張效果，了解分離程度和有無血流回噴。一器葉片，并退回左心這到內(nèi)。右手示指檢查擴張效果，了解分離程度和有無血流回噴。一般一次擴張即可完成二尖瓣交界分離；如果檢查發(fā)現(xiàn)分離不滿意，可重復進行擴張；或可用在心房內(nèi)的示指加壓分離，使手術(shù)達到更好的效果。如果擴張后產(chǎn)生關(guān)閉不全，應不再進行擴張，以免加重關(guān)閉不全。擴張完畢，應及早退出擴張器，收緊心室褥式縫合線以控制出血。心室切口用1號絲線間斷縫合2～3針，并將已收緊的褥式縫合線結(jié)扎。心室縫線的邊距以離切口邊緣0.5cm較為合適，深度不必穿透心室壁，但也不宜縫合過淺，以防撕裂出血或日后形成假性心室壁瘤。
9.退出手指，結(jié)扎、縫合心耳切口 退出示指之前，應將示指通過已擴大的二尖瓣孔伸至瓣膜下，檢查腱索和乳頭肌情況。如有瓣下粘連，可用指尖分開。在心耳切口以下用左手放好心耳鉗以后，邊逐漸退出手指，邊將心耳鉗夾住心耳；第二助手同時輕輕收緊荷包縫合線，然后用10號絲線在鉗下結(jié)扎心耳。結(jié)扎心耳及荷包縫合線時用力要合適，太緊可能將心耳勒斷或撕裂，太松則又可能脫落出血。心耳殘端再用4號絲線間斷8形縫合2～4針。
10.縫合心包及胸壁切口 心包縫合以前，應先將術(shù)中積聚在心包內(nèi)的血液及凝塊沖洗，吸盡，在心包下方近心尖處（一般在膈神經(jīng)后面）作2～3cm長的心包引流小切口；然后，拆除固定心包切緣的縫線及紗布，將心包縫合。在第7肋間腑后線置胸腔引流管，吸盡胸腔內(nèi)積液，徹底止血以后，逐層縫合胸壁。
術(shù)中注意事項
1.無心耳、小心耳或心耳已纖維機化，不能經(jīng)左心耳進入手指者，可采取以下辦法處理：
⑴經(jīng)左心房途徑：在左心房壁作雙層荷包縫合（或作一層荷包縫合，再在其外作相反方向的兩針或3針大褥式縫合），然后在荷包縫合中間作切口進入手指。
⑵經(jīng)左上肺靜脈途徑：如該靜脈直徑粗細足以插入術(shù)者示指，可先用無損傷性血管鉗夾住，阻斷血流，然后作切口進入手指。
2.在剪斷心耳內(nèi)肌小梁時，注意不要剪斷心耳的荷包縫線。如不慎剪斷，應即重新縫好。
3.心耳組織脆弱，有撕裂可能者，可在心耳荷包縫合線的近心側(cè)，再輔加互為相反方向的兩針大褥式縫合線，以備萬一發(fā)生撕裂時收緊縫線，控制大出血。
4.在示指進入心耳或退出心耳作結(jié)扎過程中，心耳可能被荷包線或結(jié)扎線撕裂或割斷；或因荷包縫線拉斷；或因心耳過小，切口不夠大，手指勉強插入時引起心耳切口撕裂至心房；也可因二尖瓣高度狹窄，手指進入心房太快，心房內(nèi)壓力突然增加，心房壁脹破，以致發(fā)生大出血。此時，術(shù)者必須保持鎮(zhèn)靜，決不可用止血鉗亂夾，以免裂口更大，增加出血，甚至造成不能挽救的嚴重后果。正確處理的方法是：①如心耳或心房撕裂發(fā)生在手指尚未退出以前，可用手指在心耳或心房內(nèi)輕輕堵住裂縫，再用絲線間斷縫合。②如心耳或心房撕裂發(fā)生在手指退出以后，應用左手拇指和示指（或示指和中指）捏住整個心耳，暫時控制出血，吸盡積聚血液，在直視下再夾上心耳鉗；或直接用縫針間斷縫合。
5.心室切口撕裂或褥式縫線被切斷，擴張器退出時大出血，術(shù)者應立即用左手手指（或右手拇指）堵住，由第一助手用縫針間斷縫合止血。
6.在手術(shù)操作過程中，尤其在手指探查二尖瓣孔和分離二尖瓣時，常會發(fā)生心律紊亂，心動過速或心率減慢，故每次操作時間要短，如出現(xiàn)心律異常，應暫停手術(shù)操作，將心房內(nèi)探查二尖瓣孔的手指尖退離瓣孔，恢復血流，待心律恢復正常后再繼續(xù)操作，一般不需藥物處理。
7.切心室切口前，縫心尖部褥式縫線和取出擴張器、間斷縫合切口時，注意不要損傷或縫扎冠狀血管分支，以免影響心肌血液供應。
8.從心尖切口插入擴張器，并按方位尋找二尖瓣孔的動作必須輕柔，勿施暴力，不然即有可能將擴張器送入腱索后面，穿破二尖瓣瓣膜，甚至穿透二尖瓣根部的心室壁，引起出血。遇到穿破瓣膜時，應即拔出擴張器，中止手術(shù)，改在體外循環(huán)下進行心內(nèi)直視手術(shù)。遇到心室壁穿破時，可緩慢退回擴張器（或退出擴張器），同時用右手示指堵住破口，由助手作間斷褥式縫線縫合破口（必要時加墊），注意切勿損傷冠狀血管。
9.重癥病人，手術(shù)過程中麻醉不滿意，或手術(shù)操作刺激，均可發(fā)生血壓過低、心動過速、急性肺水腫等危象。此時，除采取相應急救處理外，術(shù)者應加快手術(shù)步驟，迅速用手指擴大二尖瓣口，然后予以擴張分離。一般在二尖瓣交界分離完成以后，情況即可很快好轉(zhuǎn)。
術(shù)后處理
1.適量輸血 一般可不輸血，但如失血超過300～400ml，可輸血200ml或更多。術(shù)后不需大量輸液，僅在飲水不多時少量補液，以補充口服量的不足。如出汗不多，一般手術(shù)當天補10%葡萄糖溶液1000ml即可。補液過多反而增加心臟負擔。
2.控制心率，預防心力衰竭 術(shù)后心率在120次/次以下者，可以不用洋地黃藥物治療。如心率超過120次/分，則宜靜脈內(nèi)緩慢注入西地蘭0.4mg；必要時，4～6小時后再注射0.2～0.4mg，預防心衰。
如術(shù)前心功能較差，或有心房纖顫或已用洋地黃作準備者，術(shù)后早期應使用洋地黃控制心率和預防心力衰竭。術(shù)前心功能嚴重下降，或長期服用洋地黃的病人，術(shù)后更應有一個較長的時期服用洋地黃。
3.及時處理低血壓 二尖瓣手術(shù)后，可能發(fā)生低血壓，常出現(xiàn)在術(shù)后1～2小時。發(fā)生原因，可能是手術(shù)中或手術(shù)后失血過多，未得到相應的補充；瓣孔分離不滿意，造成中度以上關(guān)閉不全，而手術(shù)本身又加重了心臟的負擔，使心功能減退，產(chǎn)生術(shù)后心排血量不足的現(xiàn)象；也可能是瓣孔徹底分離以后，左心室一時未能適應血液動力學的突然改變；或小動脈、毛細血管未能適應而發(fā)生擴張現(xiàn)象，引起有效血液循環(huán)量相對不足。如系失血量過多，應予適當輸血；對其他原因所引起的低血壓，都應及時用多巴胺緩慢靜脈滴入（一般每200～250ml液體中加入1mg），即可使血壓回升。
4.繼續(xù)激素治療 凡術(shù)前已長期使用激素治療者，除術(shù)中宜靜脈內(nèi)滴入地塞米松或氫化考的松外，術(shù)后早期也應加大劑量，待一般情況穩(wěn)定后再逐漸減量和停藥。
5.預防呼吸道并發(fā)癥 二尖瓣狹窄病人由于肺內(nèi)瘀血，術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生機會較多；尤其有肺動脈高壓和肺瘀血顯著者，更應注意。除應用抗生素外，需鼓勵和幫助病人及時將痰液咯出。
6.保持胸腔引流通暢 胸腔引流的目的是將胸腔內(nèi)積液和積血及時排出，并觀察胸腔內(nèi)有無繼續(xù)出血，因此必須保持引流通暢。一般如引流量不多，在術(shù)后24小時左右即可拔管。引流管保留時間過長，由于疼痛刺激，對于病人心率及術(shù)后恢復，都有一定的影響。
7.觀察術(shù)后體溫 二尖瓣分離術(shù)后，可出現(xiàn)體溫升高，除極偶然的感染原因以外，尚有以下幾種可能：
⑴術(shù)后反應：可能由于組織損傷，胸內(nèi)積血、積液等吸收以后的反應。臨床表現(xiàn)為術(shù)后2～3日內(nèi)體溫升高（一般在38℃上下），精神萎靡，白細胞計數(shù)可達20,000/mm左右。在術(shù)后常規(guī)應用抗生素條件下，不需特別處理，即可自行逐漸恢復。
⑵心包切開綜合征：這是心包損傷后對于心包內(nèi)積液的一種反應。臨床表現(xiàn)為術(shù)后1～2周出現(xiàn)持續(xù)性高熱（38℃～39℃），病人有胸前區(qū)悶痛感，聽診有心包摩擦音，X線透視可見心臟陰影增大，心搏減弱。這種體溫一般能在1～2周內(nèi)消退。除繼續(xù)應用抗生素外，可采用水楊酸或激素類藥物進行治療。
⑶風濕活動：臨床表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)性微熱，有咽部或關(guān)節(jié)痛、心率輕度增快等癥狀，或有血沉增快現(xiàn)象。對這種病人，應采用水楊酸類藥物或適量的激素治療；退熱后，再維持用藥2周，以鞏固療效。
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