肺弓形體病
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肺弓形體病(pulmonary toxoplasmosis；PT)系由剛地弓形體(Toxoplasma gondii)所致的肺部炎癥。該原蟲侵入人體產(chǎn)生血行播散最易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，肺部亦可受累。弓形體累及肺部雖早有報道，但直至在細(xì)胞免疫功能缺損宿主中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)該原蟲時才引起人們的重視。
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肺弓形體病的病因
(一)發(fā)病原因
剛地弓形體屬孢子綱、球蟲目。是由Nicolle等首先于1908年在突尼斯的一種叫剛地梳趾鼠體內(nèi)發(fā)現(xiàn)。其終末宿主為貓或某些貓科動物，中間宿主很廣泛，包括哺乳動物 (豬、羊、狗、牛、鼠、兔)，禽類(雞、鴨、鴿為主)和人。其發(fā)育階段有5種不同的形態(tài)，即滋養(yǎng)體、包囊、裂殖體、配子體和囊合子。前兩者主要見于中間宿主，亦可見于終末宿主。后3者僅見于終末宿主貓的小腸黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)。典型滋養(yǎng)體呈香蕉形、新月形或弓形，一端尖，另一端鈍圓，(3.5～8)μm×(1.5～4)μm大小，吉姆薩或瑞特染色胞漿呈藍(lán)色，核呈紅色，主要見于急性感染期。包囊呈圓形或橢圓形，內(nèi)含數(shù)百至數(shù)千個囊殖體，主要出現(xiàn)在慢性感染期。裂殖體及配子體在終末宿主貓的小腸黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行有性繁殖，產(chǎn)生囊合子，通過貓糞排出體外，內(nèi)含兩個孢子囊，而每個孢子囊內(nèi)含4個子孢子，呈長形，一端尖、一端鈍，2～8μm大小。
(二)發(fā)病機制
本病為人畜共患疾病。貓是最主要的傳染源，其次為豬和綿羊。隨貓糞排出的囊合子，可在外界存活較長時間。豬、羊等動物的肉或內(nèi)臟含有包囊。人食了貓糞污染的水或食物或未經(jīng)煮熟的肉類而被感染。孕婦感染后可通過胎盤感染胎兒稱為先天性弓形體病。免疫功能抑制，如腫瘤化療，器官移植，尤其是AIDS患者易患此病。免疫功能正常者患本病罕見。若機體被感染后，囊合子中的子孢子或包囊中的囊殖體溢出，并穿過腸壁黏膜，隨血液或淋巴播散至全身組織，其中腦、心、淋巴結(jié)、肺是最易受侵犯的組織和器官。初次感染，因宿主尚未建立免疫反應(yīng)，弓形體很快到達(dá)器官組織細(xì)胞內(nèi)，迅速繁殖成為速殖體，使細(xì)胞破裂，速殖體從細(xì)胞內(nèi)逸出再進(jìn)入新的細(xì)胞。而宿主具有免疫力時，弓形體在細(xì)胞內(nèi)增殖變慢成為緩殖體，包囊可以長期存活而不為機體所消滅。若機體免疫功能下降時，則包囊破裂，蟲體再次逸出，即可形成新的播散，故包囊是宿主體內(nèi)潛在的感染來源。
宿主的防御機制主要通過：①特異性抗體來促進(jìn)溶酶體融合、破壞弓形體;②氧介導(dǎo)的呼吸暴發(fā)作用來殺傷弓形體;③γ干擾素經(jīng)增強巨噬細(xì)胞內(nèi)的殺傷作用以破壞或消滅弓形體;④單核細(xì)胞產(chǎn)生氮氧化物調(diào)節(jié)或促進(jìn)氧介導(dǎo)的殺傷機制。一旦宿主由于不同環(huán)節(jié)的防御機制異常而導(dǎo)致清除弓形體的功能下降，則最終可導(dǎo)致全身和肺部感染。
肺弓形體病肉眼可見受累的肺堅實、充血，切面是棕紅色，胸膜有出血點，支氣管旁淋巴結(jié)中度腫大。光鏡下可見肺泡腔內(nèi)漿液滲出，偶有透明膜形成或纖維蛋白膿性滲出物，少量中性粒細(xì)胞浸潤，肺泡壁細(xì)胞增生和脫落，上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi)可見弓形體滋養(yǎng)體和(或)包囊。肺間質(zhì)可有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，并可見成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。肺組織內(nèi)亦可見肉芽腫改變，其中央為帶狀或局部性壞死，周圍有淋巴細(xì)胞和少量多核巨細(xì)胞。肉芽腫內(nèi)很難發(fā)現(xiàn)弓形體，邊緣及附近正常組織內(nèi)卻可見到游離的弓形體。
肺弓形體病的癥狀
后天獲得性肺弓形體病的臨床表現(xiàn)可呈急性發(fā)病或慢性經(jīng)過。急性發(fā)病時，多數(shù)初始有類似上感癥狀如頭痛、肌痛、干咳等，咳嗽為陣發(fā)性，少數(shù)咳多量黏液痰或黏液血痰。慢性經(jīng)過可有類似慢性支氣管炎、喘息性支氣管炎或支氣管哮喘發(fā)作的臨床表現(xiàn)。肺部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎、非典型肺炎、胸膜炎和合并心血管病變4種類型。支氣管肺炎型：病變?yōu)檠?a href="/w/%E6%94%AF%E6%B0%94%E7%AE%A1" title="支氣管">支氣管分布于兩中、下肺野，密度不均勻，邊緣模糊的斑片狀炎癥陰影、肺門影增寬。此型多見于兒童和老年患者;非典型肺炎型：支氣管周圍間質(zhì)的片絮狀影，密度較淡，邊緣模糊，主要位于中、下肺野;胸膜炎型：呈胸腔積液征象;合并心血管病變型：可有心力衰竭(急性肺水腫)，心包積液的X線征象。
獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)合并肺弓形體病，幾乎均是由于播散性弓形體病累及肺部所致，常為彌漫性肺部炎癥，癥狀嚴(yán)重，可有高熱，咳嗽，發(fā)紺和呼吸困難，或出現(xiàn)皮疹、淋巴結(jié)腫大、腦膜炎癥狀。胸部X線表現(xiàn)有彌漫性模糊或細(xì)小結(jié)節(jié)狀浸潤影。弓形體?；旌峡ㄊ戏捂咦酉x、巨細(xì)胞病毒感染，使其臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜和嚴(yán)重。
先天性肺弓形體病多由于母體妊娠晚期急性感染所致。新生兒出生時可出現(xiàn)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎，腦積水或小腦畸形，大腦畸形、抽搐、精神運動障礙、肝脾腫大。若出生后呈帶蟲狀態(tài)，則經(jīng)過數(shù)周至數(shù)月逐漸出現(xiàn)癥狀，以神經(jīng)系統(tǒng)異常為主，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎，斜視、失眠、癲癇、精神運動或智力遲鈍或伴發(fā)肺炎。
鑒于PT臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷較為困難。診斷應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、染色試驗、免疫學(xué)檢查以及皮內(nèi)試驗等結(jié)果予以判斷。痰液、胸腔積液、腦脊液及其他體液，或活組織病理檢查找到弓形體蟲體，可以確診。染色試驗，補體結(jié)合試驗，皮內(nèi)試驗或血清抗體測試陽性，均有診斷參考價值。
肺弓形體病的診斷
肺弓形體病的檢查化驗
1.病原學(xué)檢測 直接光鏡檢查：血液、腦脊液、骨髓、前房水、痰、尿、唾液、其他滲液，以及淋巴結(jié)、肌組織或其他活組織等標(biāo)本可采用直接涂片或印片。吉姆薩或瑞特染色，于細(xì)胞內(nèi)外可見到典型新月形的弓形體滋養(yǎng)體。在組織細(xì)胞內(nèi)弓形體亦可呈梨形或卵圓形;動物接種：標(biāo)本接種于大鼠、棉鼠或金地鼠腹腔內(nèi)和(或)腦內(nèi)。潛伏期4天左右，動物出現(xiàn)不活潑、閉目、弓背、腹部膨大、呼吸窘迫癥狀，解剖取肺、腹水、腦等組織作涂片染色檢查可見弓形體滋養(yǎng)體和包囊;原蟲培養(yǎng)：有雞胚培養(yǎng)和組織培養(yǎng)法。前者標(biāo)本接種于10～12天的雞胚絨毛尿囊膜上，孵育6～7天(35℃)，若陽性則尿囊膜水腫混濁，有黃白色壞死灶。
2.免疫學(xué)檢查 染色試驗(Sabin-Feldman dyetest)：Sabin于1948年根據(jù)新鮮弓形體與正常血清混合后堿性亞甲藍(lán)(美藍(lán))染色蟲體很深，而與免疫血清混合后染色很淺或不著色，提示本試驗敏感性與特異性高。其他如間接熒光抗體、間接血凝、補體結(jié)合試驗，均具有一定的診斷參考價值;皮內(nèi)試驗亦具有很高的特異性，對慢性病例有篩選作用，在流行病學(xué)調(diào)查上有診斷價值。
肺部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎、非典型肺炎、胸膜炎和合并心血管病變4種類型。支氣管肺炎型：病變?yōu)檠?a href="/w/%E6%94%AF%E6%B0%94%E7%AE%A1" title="支氣管">支氣管分布于兩中、下肺野，密度不均勻，邊緣模糊的斑片狀炎癥陰影、肺門影增寬。此型多見于兒童和老年患者;非典型肺炎型：支氣管周圍間質(zhì)的片絮狀影，密度較淡，邊緣模糊，主要位于中、下肺野;胸膜炎型：呈胸腔積液征象;合并心血管病變型：可有心力衰竭(急性肺水腫)，心包積液的X線征象。
肺弓形體病的鑒別診斷
臨床常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥和支原體肺炎相鑒別。
肺弓形體病的并發(fā)癥
肺弓形體病的預(yù)防和治療方法
加強家畜、家禽的糞便管理，防止水源被畜(禽)糞污染，避免人畜(禽)混住;徹底治療病人;不吃未煮熟的動物肉類;血清試驗陽性孕婦應(yīng)予預(yù)防性治療。
肺弓形體病的中醫(yī)治療
處方〕黃芪(10～30g) 白術(shù)(10～20g) 青蒿(10～15g) 草果(5～10g) 檳榔(5～10g)
〔用法〕每日劑，水煎成150～300ml，依年齡大小頻頻飲服或早、中、晚三次服完。
本方以青蒿、草果、檳榔等藥抗弓形蟲祛邪以治標(biāo)，法截瘧七寶飲青蒿抗原蟲之功;用黃芪、白術(shù)等提高人體免疫力，扶正以固本，并根據(jù)不同證型，適當(dāng)加用對癥之藥。
肺弓形體病的西醫(yī)治療
(一)治療
乙胺嘧啶和磺胺嘧啶，均可干擾弓形體體內(nèi)的葉酸代謝，從而抑制弓形體滋養(yǎng)體的分裂繁殖，藥物對包囊無效。兩藥均可通過血腦屏障，故對潛在或癥狀性弓形體腦膜炎均有肯定效果。兩藥常聯(lián)合使用，亦可單獨應(yīng)用。乙胺嘧啶劑量第1、2天為75mg/d，分2次口服，以后25mg/d，嬰幼兒治療第1～3天每天為1mg/kg，以后改用每天0.5mg/kg。本藥有致畸作用，故對孕婦，尤其妊娠早期禁用?；前粪奏┝?g/d，分4次口服，兒童每天100～150mg/kg，亦為4次分服。兩藥療程均為1月。磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方磺胺甲噁唑)亦可選用。螺旋霉素、克林霉素可單獨應(yīng)用，亦可與乙胺嘧啶或磺胺嘧啶聯(lián)合應(yīng)用。
(二)預(yù)后
重癥PT因病情復(fù)雜、生前診斷困難，機體免疫機制往往十分低下，病死率高。慢性TP預(yù)后好，可完全治愈或自然恢復(fù)，亦可呈慢性帶蟲狀態(tài)。
肺弓形體病的護(hù)理
(1)傳染源：動物是本病的主要傳染源，貓及貓科動物是重要傳染源。人經(jīng)胎盤的垂直傳播具有傳染源的意義。
(2)傳播途徑：包括經(jīng)胎盤垂直傳播、經(jīng)消化道、經(jīng)損傷的皮膚粘膜、節(jié)肢動物以及經(jīng)輸血或器官移植等途徑傳播。食入未熟的含各個發(fā)育期弓形蟲的肉制品、蛋品、奶類或被卵囊污染的食物和水可致感染;肉類加工人員、弓形蟲實驗室工作人員有可能經(jīng)口、鼻、眼結(jié)合膜或破損的皮膚、粘膜感染;輸血或器官移植也可能引起感染。節(jié)肢動物攜帶卵囊也具有一定的傳播意義。
(3)易感人群：人類對弓形蟲普遍易感。胎兒和嬰幼兒的易感性比成人高，腫瘤和免疫功能缺陷或受損患者比正常人更易感。人通常無性別上的易感差異，但有隨接觸機會增多而上升的趨勢。
肺弓形體病吃什么好？
最好避免吃羊肉，半生半熟的涮羊肉和羊肉串，如此吃法會將羊肉含有的弓形蟲也吃進(jìn)體內(nèi)，羊肉在通過消化道的過程中，所含有的弓形蟲也趁機侵入了淋巴組織與血液，從而散布到全身，包括子宮。如果孕婦正值懷孕期，子宮內(nèi)的胎兒便受感染。
不吃未未煮熟的肉、蛋、乳類等食物，飯前洗手。
最好吃十成熟的肉類。
含纖維素高的食物有谷類、堅果，以及新鮮蔬菜和水果，如芹菜、韭菜、菠菜等。
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